Laser, LED (photothérapie) et radiofréquence du vagin pour le traitement de l’atrophie vaginale, de l’incontinence urinaire, du prolapsus et de la béance vaginale : que dit la littérature ?

30 juin 2021

Auteurs : X. Deffieux, C. Louis-Vahdat, S. Vieillefosse
Référence : Progrès FMC, 2021, 2, 31, F33
Introduction

Lors de la dernière décennie, de nouveaux dispositifs de thérapie vaginale non invasive ont fait leur apparition et ont ensuite pris un essor important en dermatologie et en médecine esthétique et elles commencent à s’appliquer en urologie et en gynécologie dans le cadre de la pelvi-périnéologie. Il s’agit des techniques utilisant la radiofréquence, le laser ou la photothérapie (photobiomodulation). Différentes applications se dessinent et sont en cours d’évaluation (hyperactivité vésicale dans le cadre du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM), incontinence urinaire à l’effort, béance vaginale).

Méthode

Revue exhaustive de la littérature en utilisant les mots-clés : laser ; vagina ; radiofrequency ; Low Level Laser Therapy, urinary incontinence ; pelvic organ prolapse . Nous avons étudié la méthodologie et les résultats des études comparatives (avec groupe contrôle et les essais randomisés).

Résultats

Le laser et la radiofréquence appliqués au vagin semblent améliorer l’hyperactivité vésicale de certaines patientes présentant un syndrome génito-urinaire de la ménopause. Le laser CO2 semble plus efficace que la procédure simulée pour traiter à court terme les symptômes d’incontinence urinaire à l’effort et l’atrophie vaginale. Un essai randomisé a observé que le laser Er. semblait inefficace dans le traitement du prolapsus. Un essai randomisé a montré une efficacité significative de la radiofréquence vaginale dans les symptômes de béance vaginale.

Conclusion

Ces nouvelles énergies appliquées à la pelvi-périnéologie pourraient permettre de prendre en charge de façon non invasive certaines patientes souffrant de diverses pathologies (vulvodynies, incontinence urinaire à l’effort, hyperactivité vésicale, SGUM, béance vaginale, etc). Toutefois, nous sommes dans l’attente de résultats d’essais randomisés de plus grande ampleur et à long terme. Jusqu’à présent, très peu de complications ont été rapportées avec ces techniques.




 




Introduction


De nouveaux dispositifs de thérapie vaginale non invasive ont fait leur apparition depuis une dizaine d'années. Ils commencent à s'appliquer en urologie et en gynécologie dans le cadre de la pelvi-périnéologie. Il s'agit des techniques utilisant la radiofréquence, le laser ou la photothérapie (photobiomodulation). Différentes applications se dessinent et sont en cours d'évaluation (hyperactivité vésicale dans le cadre du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM), incontinence urinaire à l'effort, béance vaginale). Les résultats des premières études contrôlées commencent à être publiés. Même s'il faut rester prudent avant de diffuser largement ces techniques (peu d'études contrôlées, indépendance rare des évaluateurs des résultats, suivi limité) [1], elles pourraient offrir des alternatives aux Å“strogènes locaux, à la rééducation périnéale et à la chirurgie.


Photothérapie (L.E.D.)


Les thérapies « LED » (Light Emitting Diode pour diode électroluminescente) sont des sources lumineuses « froides », agissant par des effets non thermiques dans le domaine du visible (proche infrarouge, UVA et B). Dans ces longueurs d'onde, la lumière déclenche un mécanisme appelé « photobiomodulation » (PBM). Ces « LED » sont des lasers à faible énergie (« Low Level Laser Therapy (LOT) » ou « soft laser » dans la littérature anglo-saxonne). Cette technologie utilise les propriétés biologiques de la lumière sur les différents tissus : les photons sont absorbés et sont censés agir sur les mitochondries, en particulier en stimulant une enzyme clé de la chaîne respiratoire, la cytochrome C oxydase. Les effets biologiques attendus sont la réparation tissulaire, et un effet anti-inflammatoire et antalgique. Les résultats obtenus dépendent des longueurs d'onde utilisées, de la puissance et du temps d'application. La pièce à main utilisée doit être au plus près de la zone à traiter pour éviter une perte de puissance. Les lasers à faible énergie comme le « MILTA-GYNECO® » sont des lasers froids nano-pulsés (NPCL). Ils utilisent de façon synergique trois types d'énergies : le laser froid nano-pulsé (NPCL), la lumière non cohérente de type LED (diodes à émission monochromatiques rouges, bleues et infra rouge) et un champ magnétique censé permettre une concentration de l'émission photonique.


Depuis quelques années, la photothérapie est utilisée pour tenter de diminuer les phénomènes douloureux et inflammatoires et favoriser la cicatrisation du vagin et du périnée, en particulier dans le contexte du post-partum. Il s'agit par ailleurs d'un traitement dont l'innocuité est démontrée par l'absence d'effets secondaires significatifs rapportés dans la littérature à ce jour. Certaines contre-indications (infection vaginale ou vulvaire en cours) sont à respecter.


De nombreuses applications ont été décrites en dermatologie, odontologie et une des indications majeures de la photothérapie est le traitement de la muqueuse jugale directement ou par voie transcutanée dans la prise en charge des mucites post-chimiothérapie ou radiothérapie.


Dans notre équipe, nous avons proposé à une vingtaine de femmes (en post-partum ou après traitement d'un cancer pelvien) cette procédure de luminothérapie vaginale et nous avons observé une nette diminution de la symptomatologie douloureuse vaginale après traitement, ainsi qu'une amélioration de la fonction sexuelle. Par ailleurs, on observait une amélioration des symptômes d'hyperactivité vésicale.


Deux études randomisées ont montré l'efficacité de la luminothérapie dans la prise en charge des dysménorrhées et un essai randomisé récent a évalué l'efficacité de la photothérapie (LT deux fois par semaine pendant 6 semaines, versus placebo) dans les vestibulodynies [2]. Cet essai a montré une amélioration globale rapportée par les patientes avec 78 % des patientes améliorées dans le groupe traité par LOT contre 44 % dans le groupe placebo (p =0,042). Cependant, aucune différence significative en termes de paramètres objectivement mesurés tels le Q-tip test, l'EVA de la douleur quotidienne et au cours des rapports sexuels, le test au tampon, l'intensité quotidienne de la vulvodynie, la fréquence des rapports sexuels et les dyspareunies n'était observée.


Un autre essai randomisé contrôlé en double aveugle n'a pas observé de différence par rapport au groupe contrôle pour le traitement des douleurs post-épisiotomie, mais le groupe LOT ne comportait qu'une seule séance de traitement [3].


On attendra donc de nouveaux essais portant sur des effectifs plus importants et des suivis prolongés avant de conclure concernant l'efficacité de cette technologie.


Laser


Les différentes technologies de laser (CO2 et Erbium-YAG)


L'énergie photonique émise via le rayon infrarouge du LASER est absorbée par les molécules d'eau présentes dans la majorité des tissus et cette énergie est transformée en chaleur. Cette chaleur focalisée sur les muqueuses génitales est censée engendrer la stimulation et la prolifération d'un épithélium sain pluristratifié et riche en glycogène, la formation de collagène au niveau de la lamina propria et une néovascularisation.


Les technologies de laser fractionné au CO2 (Monalisa® de Deka par exemple) sont applicables en consultation, sans anesthésie ni prémédication, en général en trois séances séparées chacune d'un mois. La séance de traitement en elle-même ne dure que quelques minutes (5-15min). Avant toute séance de traitement par laser, la patiente doit être informée des principes et risques de cette technique (quelques cas de brûlure). Lors de la séance, le praticien et la patiente doivent porter systématiquement les lunettes de protection avant d'allumer le laser. La sonde ou pièce à main vaginale est ensuite raccordée à la source laser et à un système de ventilation. Les différents paramètres d'utilisation du laser vaginal sont sélectionnés manuellement sur l'appareil (validation du mode de traitement, sélection de la pièce à main, réglage de la puissance du tir laser, de la profondeur de vaporisation, du temps d'exposition ou d‘impulsion, du mode et du type d'impulsion et de la distance entre les tirs. Une fois les réglages effectués, un anneau circulaire est placé au niveau du vestibule et la sonde vaginale graduée est introduite dans le vagin jusqu'au fond. Les tirs laser sont déclenchés par appui sur une pédale et l'opérateur retire progressivement (millimètre par millimètre) la sonde en effectuant à chaque fois 2 tirs avec une rotation du poignet de 45° entre les deux tirs, afin de couvrir parfaitement les 360° du vagin. Avec les sondes à 360°, il n'est pas nécessaire d'effectuer cette rotation La puissance peut être diminuée à 25W au niveau du vestibule par certains praticiens. La procédure doit être arrêtée en cas de douleurs. Après la séance, les bains et rapports sexuels pourront reprendre au bout de 3jours. La patiente est avertie des effets secondaires potentiels dans les jours suivants la procédure (saignement vaginal minime, douleurs).


Pour le laser Erbium YAG, la source lumineuse utilisée est l'Erbium, les photons sont émis en mode pulsé avec une longueur d'onde de 2940nm. Il s'agit d'un laser non ablatif avec une action photothermique permettant un contrôle et une distribution de la chaleur à travers le tissu. La grande différence avec le CO2 vient du fait que la chaleur qu'il dégage est moindre, de sorte qu'il pénètre beaucoup moins profondément dans la muqueuse.


Utilisation des lasers pour le traitement du syndrome génito-urinaire de la ménopause et de l'atrophie vaginale


Dans cette indication, le traitement par laser pourrait être une alternative intéressante aux Å“strogènes locaux et à l'acide hyaluronique (en topique ou en injections). En effet, pour les femmes ayant eu un cancer du sein et étant ménopausées, l'utilisation des Å“strogènes locaux vaginaux est souvent contre indiquée (tumeurs du sein fréquemment hormono-dépendante), au moins en contre-indication « relative » et au moins pendant quelques années après la fin des traitements oncologiques.


Le premier essai randomisé a été publié en 2018 par Cruz et al. [4]. Dans cet essai, 45 femmes ont été randomisées en 3 bras (laser, Å“strogènes locaux et laser+Å“strogènes locaux). Les femmes des groupes « laser » et « laser+Å“strogènes » ont noté une amélioration des dyspareunies, de la sécheresse et des brûlures vaginales. Le seul symptôme à être amélioré significativement dans le groupe « Å“strogènes locaux » était la sécheresse vaginale.


Politano et al. ont publié un essai comparant un traitement laser CO2 fractionné (3 séances), des Å“strogènes vaginaux (promestriène crème vaginale 10mg trois fois par semaine) et des lubrifiants [5]. Cet essai a porté sur 72 femmes ménopausées. À 3 mois, le score VHI (reflétant l'atrophie vaginale) était significativement meilleur après traitement laser qu'après les autres traitements. L'amélioration des symptômes de sexualité (FSFI) était également significativement mieux améliorés dans le groupe laser.


Paraiso et al. ont publié un essai randomisé (VeLVET trial) portant sur 60 femmes et comparant un traitement par laser fractionné Co2 (dot power 30W, dwelltime 1000ms, dotspacing 1000mm ; smartstack 1 pour la première séance puis smartstack 3 pour les autres séances (6 semaines et 3 mois après)) et des Å“strogènes locaux (crème Premarin=Å“strogènes conjugués) 0,5 g par voie vaginale, quotidiennement pendant 2 semaines puis deux fois par semaine pendant 6 mois) [6]. Le critère d'inclusion était une gêne par sécheresse vaginale de 7/10 ou plus sur une échelle visuelle analogique. Après un suivi de 6 mois, l'amélioration des symptômes de SGUM, d'incontinence urinaire et les symptômes sexuels, était similaire dans les deux groupes. Le critère de jugement principal était un score de sécheresse vaginale sur une échelle visuelle analogique. Globalement, 75 % des patientes étaient satisfaites et aucun effet secondaire important n'a été observé. Ces résultats demandent à être confirmés dans d'autres essais portant sur un plus grand nombre de femmes.


Utilisation des lasers pour le traitement de l'incontinence urinaire à l'effort


Un essai randomisé est paru en 2018, comparant une séance de laser Erbium vaginal à une procédure simulée dans un groupe de 112 femmes présentant une incontinence urinaire à l'effort [7]. Cette étude a montré une amélioration du score ICIQ-UI-SF significativement supérieure dans le groupe « laser » (une seule séance de 20min) par rapport au groupe « procédure simulée » et un taux de guérison (patientes « sèches ») également significativement supérieur dans le groupe « laser » (12/56 (21 %) vs 2/56 (3 %) p =0,006). Certes, il ne s'agit que de résultats à court terme (3 mois), mais il s'agit d'un premier pas important dans l'évaluation de ces techniques. Si ces résultats se voient reproduits dans d'autres équipes, ce taux de succès de 20 % du laser vaginal sur l'IUE, certes modeste, pourrait être intéressant en alternative à une chirurgie... si ces résultats sont durables dans le temps.


La physiopathologie d'action de cette technologie demeure indéterminée : pas de preuve d'une modification tissulaire spécifique, pas de modification du débit urinaire, de la mobilité cervico-urétrale ou de la pression de clôture urétrale maximale et nous attendons encore des résultats comparatifs entre la technique laser et les traitements de référence que sont la rééducation périnéale et la chirurgie (bandelettes sous urétrales, suspensions, agents comblants, etc). Des essais randomisés sont en cours : laser versus rééducation périnéale ou laser versus procédure simulée).


Concernant les études sur le laser et l'incontinence urinaire, la prévalence des effets secondaires semble faible (5 %) et il s'agit de complications transitoires (sensations de brûlures légères, douleurs, symptômes d'hyperactivité vésicale, dysurie). Il faudra toutefois attendre les résultats de séries menées par des groupes indépendants de l'industrie et ceux de larges cohortes pour être certain de cette faible prévalence des effets secondaires. Par ailleurs, un suivi à long terme sera nécessaire.


Utilisation des lasers pour le traitement des prolapsus génitaux


Un seul essai randomisé a été mené jusqu'à présent, uniquement sur le laser Erbium-YAG et les résultats sont en défaveur du laser. Athanasiou et al. ont testé l'efficacité d'un traitement par laser Er-YaG sur des femmes présentant des prolapsus génitaux et ils ont comparé les résultats à un groupe contrôle (expectative simple) [8]. Ils n'ont observé aucun effet sur les prolapsus génitaux que ce soit sur l'examen clinique ou les symptômes associés [8].


Il n'y a pas encore d'essai randomisé mené sur les lasers CO2 dans cette indication.


Radiofréquence vaginale


Technique


La radiofréquence est une onde électromagnétique provoquant un échauffement des tissus plus ou moins en profondeur. À dose thermique élevée, la radiofréquence a un effet ablatif (nécrose de tissus) mais à intensité plus faible, une stimulation des processus de restauration et de régénération tissulaire est espérée. Il existe différents types de radiofréquences non fractionnées, non invasives : monopolaires (cône de chaleur sous l'électrode positive, l'électrode négative étant placée sur une autre zone) ; bipolaires (volume chauffé entre les électrodes, la profondeur dépendant de la distance entre les électrodes) ; multipolaires.


Dans nos équipes, nous utilisons actuellement trois types de radiofréquence : le VIVEVE©, le MATMATECH© et le WINBACK©. La seule technologie ayant mené à des études randomisées publiés est celle de VIVEVE©. La technique d'application est différente pour ces différents procédés. Pour certains comme la technologie MATMATECH©, la sonde est placée dans le vagin puis elle n'est plus mobilisée, alors que pour le VIVEVE©, c'est l'opérateur qui va déplacer la sonde d'application progressivement au cours de la séance de traitement. Pour le MATMATECH© il faut en général 3 séances espacées d'un mois et pour le VIVEVE© une seule séance est recommandée. Aucune anesthésie n'est nécessaire. Après la séance, il est recommandé aux patientes de s'abstenir de rapports sexuels et de bains pendant 3jours en raison de la réaction locale suivant l'utilisation de la radiofréquence. Le WINBACK© permet, grâce à différentes tailles de sondes et en particulier un mode mains libres où l'énergie est délivrée à l'aide d'un bracelet placé sur le poignet de l'opérateur, de délivrer le courant de façon ciblée pour traiter des brides ou des cicatrices douloureuses. Ce type de radiofréquence est censé diminuer l'inflammation et la douleur et avoir une action favorisant la cicatrisation. Le VIVEVE© qui est radiofréquence monopolaire avec un refroidissement au cryogène, permet un temps d'application plus long sur les tissus. Ce type de radiofréquence a une profondeur de pénétration d'environ 5mm permettant de traiter la profondeur totale de la paroi vaginale. Une seule séance sans anesthésie préalable est suffisante.


Radiofréquence pour le traitement du relâchement vaginal (béance vaginale)


Un essai randomisé (VIVEVE I) a été mené par Krychman et al. sur une population de 186 femmes non ménopausées se plaignant d'une hyperlaxité vaginale (béance vaginale) [9]. Cet essai a été mené dans 9 centres (Canada, Espagne, Italie, Japon). Il s'agissait d'une technologie de radiofréquence vaginale monopolaire avec refroidissement de surface. Une application circonférentielle était réalisée sur l'introitus (à l'exception de la zone en regard de l'urètre). Une seule séance de 30min était réalisée. Il y avait un groupe « traitement actif » (dose de 90j/cm2) et un groupe « traitement simulé » (dose≤1j/cm2). Après 6 mois de suivi, les auteurs ont observé une différence significative en faveur du traitement actif par radiofréquence : le score VQL (« comment quantifiez-vous votre degré de laxité vaginale ? ») objectivait une absence d'hyperlaxité dans 43 % des cas dans le groupe « traitement actif » versus 19 % dans le groupe « procédure simulée » (p =0,002). Il n'y a pas eu d'effet secondaire rapporté dans la littérature, mais dans notre expérience nous avons observé deux cas de brûlures vaginales mineures mais qui ont mis 3 semaines à cicatriser complètement. Il s'agissait de zones érythémateuses et Å“dématiées et les femmes avaient reconsulté pour des leucorrhées claires abondantes dans les jours suivants la séance de radiofréquence.


Radiofréquence pour le traitement du SGUM, de la sécheresse vaginale, des douleurs périnéales et de l'incontinence urinaire à l'effort


Des études observationnelles ont fait état d'une amélioration de nombreux symptômes pelvi-périnéaux après traitement par radiofréquence vaginale [10], mais la plupart de ces études ne comportaient pas de groupe contrôle. Ces résultats potentiellement encourageants devront être confirmés par des études randomisées avec évaluation des résultats en aveugle.


Recommandations françaises en 2021


En 2021, les RPC (recommandations pour la pratique clinique) du CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) n'ont pas retenu le laser vaginal en première intention pour le traitement des symptômes de SGUM, mais éventuellement en deuxième intention, en particulier pour les femmes présentant une contre-indication aux Å“strogènes locaux (cancer du sein).


Le CUROPF (Comité d'urologie et de pelvi-périnéologie de la femme) a publié une revue de la littérature concernant l'utilisation des lasers pour le traitement de l'incontinence urinaire de la femme [11].


Conclusion


Ces nouvelles énergies appliquées à la pelvi-périnéologie pourraient permettre de prendre en charge de façon non invasive beaucoup de patientes souffrant de diverses pathologies (vulvodynies, incontinence urinaire à l'effort, hyperactivité vésicale, SGUM, béance vaginale, etc). Toutefois, nous sommes dans l'attente de résultats d'essais randomisés et les patientes à qui ces traitements sont proposés doivent être informées de leur caractère récent donc encore insuffisamment évalué. Par ailleurs, des résultats à long terme sont attendus. Jusqu'à présent, très peu de complications ont été rapportées avec ces techniques.

Points essentiels à retenir


Le laser et la radiofréquence appliqués au vagin semblent améliorer l'hyperactivité vésicale de certaines patientes présentant un syndrome génito-urinaire de la ménopause.
Le laser CO2 semble plus efficace que la procédure simulée pour traiter à court terme les symptômes d'incontinence urinaire à l'effort et l'atrophie vaginale.
Un essai randomisé a observé que le laser Er. semblait inefficace dans le traitement du prolapsus.
Un essai randomisé a montré une efficacité significative de la radiofréquence vaginale dans les symptômes de béance vaginale
Nous sommes dans l'attente d'essais randomisés de plus grande ampleur et à long terme.
Jusqu'à présent, très peu de complications ont été rapportées avec ces techniques.



Déclaration de liens d'intérêts


XD : consultant et orateur (Astellas, Allergan, UrgoTech, Hologic, Laborie, Mylan) ; financement de déplacements (Allergan, Ethicon (pas depuis 5 ans), Covidien (pas depuis 5 ans), LeoPharma) ; actionnaire de SANOFI et NANOBIOTIX.


Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



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