Laser KTP (vert) pour le traitement de l'hypertrophie bénigne prostatique.Une évaluation préliminaire

05 octobre 2007

Mots clés : prostate, HBP, laser.Niveau de preuve : 5
Auteurs : Coz F., Domenech A.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 950-953
Introduction :La vaporisation photo sélective de l'hypertrophie bénigne prostatique (HBP) est une technique peu invasive, qui consiste en la vaporisation du tissu en employant le laser vert KTP, avec une puissance de 80W. Le but de ce travail a été de décrire notre expérience d'utilisation de cette technique.
Matériel et méthode : La photo vaporisation sélective au moyen du laser KTP a été effectuée chez 18 patients, ayant une uropathie obstructive basse secondaire à une hyperplasie bénigne prostatique (HBP), à l'Hôpital Militaire de Santiago, dès décembre 2005. Les caractéristiques pré-opératoires ont été enregistrées, ainsi que les résultats post-opératoires et les complications.
Résultats : Le volume prostatique moyen a été de 55 cc (extrêmes : 24-78). Le temps opératoire moyen a été de 83 minutes (extrêmes 40 à 120). Chez seize patients, la sonde de Foley a été retirée avant 24 heures. La moyenne du score AUA pré-opératoire était de 22 et a baissé jusqu'à 11,4 après 30 jours. Le débit maximum moyen en pré-opératoire était de 9 ml/s et a augmenté à 18,2 ; 22,1 ; 22,5 ; 25,3 et 27,2 ml/s aux jours 1, 7, 14, 21 et 30 respectivement. Les complications n'ont pas été importantes et incluaient le retard du retrait de la sonde de Foley (11,1%), dysurie (16,6%) et hématurie tardive (11,1%).
Conclusion : La vaporisation photo sélective de l'HBP au moyen du laser KTP a été une technique sûre, facile à apprendre, ayant de bons résultats fonctionnels à court terme, tout en montrant un faible taux de complications.

La résection trans-uréthrale de la prostate est le traitement de choix pour l'hypertrophie obstructive prostatique bénigne (HBP), lorsque les traitements médicaux n'ont pas donné de résultats ou ne sont pas recommandés. Cette alternative thérapeutique donne d'excellents résultats pour les prostates de petite et moyenne taille. Ses résultats sont moins attrayants pour les HBP volumineuses comparativement à la chirurgie ouverte.

Pendant cette décennie, plusieurs formes d'énergie, telles que micro-ondes, radiofréquence et laser ont été utilisées pour le traitement de la HBP. Leur effet est de causer une coagulation thermique du tissu prostatique pour le nécroser.

Chaque technique a donc reçu son acronyme : TUMT [1-4] (transurethral microwave thermotherapy) TUNA (transurethral needle ablation) [5]. TULIP (transurethral laser incision of the prostate [6]. VLAP (visual laser ablation of the prostate) [7-11]. ILC (interstitial laser coagulation) [12].

En l'an 2000, Malek [15-17] a publié une première série de patients traités avec le laser KTP, dénommé PVP (photoselective vaporisation of the prostate) aussi dénommé laser vert, couleur de son émission. A 80W, ce laser a des résultats prometteurs car il a une pénétration de seulement 0,8 mm et obtient une complète vaporisation du tissu prostatique, sans laisser de croûte sous-jacente de tissu nécrosé, coagulé et déshydraté. On obtient l'ablation du tissu de façon complètement exsangue [16].

En 2005, Malek a publié un travail sur 94 patients suivis à 5 ans, avec des bons résultats du laser vert KTP, permanents dans le temps [17]. Le Service d'Urologie de l'Hôpital Militaire de Santiago, a pu bénéficier de l'installation d'un équipement laser KTP de 80W, afin de réaliser une série de 20 patients. Nous rapportons cette évaluation initiale.

Matériel et méthode

Les 20 patients étaient âgés de 50 à 80 ans, avaient une uropathie obstructive basse secondaire à une HBP, des prostates de masse inférieure à 80 g d'après échographie et chez qui une RTU classique était indiquée. Tous les patients ont été évalués par le volume prostatique, le volume d'urine résiduelle, le débit maximum, l'index IPSS et l'antigène prostatique spécifique pré-opératoire (Tableau I).

Les patients ont été informés des caractéristiques de l'étude et ont signé un consentement. Nous avons exclu les patients chez lesquels nous estimions prudent d'obtenir du tissu prostatique pour histologie.

Au début de cette série, lors des 10 premiers cas, les urologues désignés pour effectuer les interventions avaient été formés et étaient supervisés par un urologue expérimenté dans cette technique.

Technique

La technique PVP a des particularités qui la distinguent de la technique laser Nd:YAG que nous avons réalisé pendant les années 90. Pour effectuer la PVP, un cystoscope spécial à aspiration continue est nécessaire et l'irrigation se fait au sérum physiologique.

On introduit à travers le canal de travail (au moyen d'un cystoscope d'aspiration continue Storz 23F, ou un cystoscope Wolf 21F spécialement conçu à cet effet), une fibre laser 600 mm avec capsule de quartz de 70 mm, à tir latéral de 70°. La différence avec la technique de laser prostatique au Nd:YAG réside en ce que le laser KTP à 80 W ne doit pas être dirigé sur un point fixe, car il risque de provoquer une perforation dans la prostate. Au contraire, cette technique requiert un mouvement rotatoire constant de la fibre laser. Si l'on tire trop loin, au lieu d'une vaporisation on obtient une coagulation du tissu et par conséquent une déshydratation. Ceci forme une croûte qui empêche de continuer la vaporisation du tissu en profondeur.

Ce que l'on cherche en fin d'intervention est de former une loge prostatique, similaire à celle que l'on obtient dans une RTU, mais absolument exsangue. Une fois l'intervention finie, on place une sonde Foley 18F sans irrigation ; elle est enlevée 14 à 20 heures plus tard.

Pour l'évaluation post opératoire, le débit a été mesuré les jours 1, 7, 14, 21 et 30. L'IPSS et le résidu post-miction ont été mesurés le jour 30.

Résultats

Des 20 fibres laser dont nous disposions, seulement 19 ont pu être utilisées ; une fibre a été perdue dû à un mauvais maniement de l'équipement. Dix-neuf patients ont été soumis à la photo vaporisation avec laser KTP, mais chez l'un d'eux on a eu recours à la chirurgie classique, dû à une cystostomie sus-pubienne défectueuse avec extravasion péritonéale. La série évaluée est finalement composée de 18 patients, chez lesquels la technique a été complétée.

Le temps opératoire, l'énergie employée et l'emploi de sonde Foley sont rapportés dans le Tableau II.

Le Tableau III rapporte les caractéristiques individuelles d'âge, APE, débit pré-opératoire ; résidu post-miction ; score AUA ; les résultats du débit maximum post opératoire aux jours 1, 7, 14 et 30 et le temps d'emploi de la sonde Foley. Chez tous les patients (sauf un, le N°8) le débit maximum a été amélioré et cela depuis le jour où la sonde a été retirée (Q1). Il y a eu une duplication du débit maximum moyen, au jour 1, en le comparant avec l'évaluation pré- opératoire (9 vs. 18,2 ml/s). L'évolution du débit maximum lors des mesures postérieures a été significative avec une moyenne de 22,5 ml/s à 14 jours et 26,4 ml/s à 30 jours.

Une évolution favorable de l'IPSS a été observée 30 jours après l'opération, sauf chez deux patients (cas 3 et 8) qui malgré un débit urinaire optimum (de 20 et 24 ml/s) ont eu une dysurie sévère qui a influencé le score.

Le temps opératoire a été de 83 minutes en moyenne.

Seize patients ont uriné de façon satisfaisante au moment où la sonde a été retirée, et sont retournés à leur domicile, moins de 24 heures après l'intervention, sans sondage avec des urines claires. Deux patients n'ont pas réussi à uriner au moment où la sonde a été enlevée (patients 6 et 10) et il a fallu replacer une sonde Foley pendant 24 heures. Ils n'ont pas eu de problème de miction lorsque la sonde a été enlevée pour la deuxième fois.

La série n'a pas été sans complications, mais aucune d'elles n'a été sérieuse. Une hématurie tardive a été observée chez deux patients (n°5 et 11), aux jours 21 et 40, ce qui a requis une sonde Foley et irrigation vésicale pendant 24 heures. Aucun d'eux n'a nécessité de transfusion, et cette hématurie n'a pas affecté la qualité de la miction.

La dysurie a été un problème important chez trois patients (N°2, 3 et 8). Lorsque ce symptôme s'est présenté, il a duré approximativement 60 jours. Les patients ont été traités au moyen d'anti-inflammatoires non stéroidiens par voie orale, sans supprimer complètement le symptôme.

Tableau I : Caractéristiques pré-opératoires du groupe traité
Tableau II : Résultats per-opératoires.

Discussion

La communauté urologique observe les résultats de la prostatectomie laser avec scepticisme.

Notre série est courte et le suivi est bref. Les résultats ont été favorables en ce qui concerne le débit, avec dans la majorité des cas des débits corrects à partir du premier jour post opératoire, chez la majorité des patients.

Le temps de maintien de la sonde Foley, inférieur à 24 heures et l'absence de saignement ont été des avantages incontestables lorsque l'on compare cette technique à une RTU classique.

Le temps opératoire semble long et la procédure peut être plus ennuyeuse. Elle est beaucoup moins stressante.

Une dysurie prolongée a été observée chez quelques patients. Il nous semble que dans nos cas celà pouvait être dû à un défaut dans la technique : le tissu n'a pas été correctement vaporisé à cause d'un tir éloigné, causant ainsi des aires de photo coagulation similaires à celles obtenues avec le Nd:YAG VLAP. Cependant, cette très inconfortable complication est aussi décrite dans un 10% d'autres séries.

Conclusion

Les résultats obtenus à court terme dans cette série nous ont paru favorables. Elle devrait permettre de traiter des patients plus fragiles, anti-coagulés, avec des résultats comparables à ceux obtenus avec la RTU. Le laser KTP est un outil de plus pour le traitement de l'HBP, mais ne substitue pas à la RTU ni à l'adénomectomie prostatique ouverte. Son indication optimum serait la même que celle de la R-TUP.

Tableau III : Caractéristiques individuelles pré-opératoires et résultats post-opératoires. Q = débit maximum ; g = grammes de prostate, mesurés par échographie.

Références

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