L'approche lomboscopique dans le traitement des calculs urétéraux lombaires

25 mai 2008

Auteurs : A. Derouiche, K. Belhaj, N. Garbouj, H. Hentati, M.R. Ben Slama, M. Chebil
Référence : Prog Urol, 2008, 5, 18, 281-287




 




Introduction


L’avènement des techniques diverses comme l’urétéroscopie (URS) et la lithotripsie extracorporelle (LEC) a révolutionné le traitement des calculs urétéraux et a rendu le recours à la chirurgie ouverte rare. Cependant, la chirurgie conventionnelle reste indiquée pour les calculs de l’uretère quand ils sont volumineux ou ayant longtemps séjourné dans l’uretère.

Depuis que Wickham [1] a décrit, en 1979, le premier cas d’urétérolithotomie laparoscopique rétropéritonéale, plusieurs auteurs ont rapporté l’urétérolithotomie lombaire laparoscopique transpéritonéale ou rétropéritonéale comme alternative moins invasive à la chirurgie classique [2, 3, 4].

L’objectif de ce travail a été d’évaluer les résultats de l’urétérolithotomie lomboscopique (ULL) à partir de 50 opérations, afin d’en démontrer l’intérêt et la place dans le traitement des calculs urétéraux lombaires.


Matériel et méthodes


Notre étude concernait 49 patients ayant des calculs de l’uretère lombaire et opérés 50 fois par voie lomboscopique entre janvier 2001 et décembre 2006.

L’âge moyen de nos patients était de 44 ans avec des extrêmes de 19 et 77 ans.

Une légère prédominance masculine a été notée avec une sex-ratio de 4/3. Parmi nos patients, quatre avaient une pathologie cardiovasculaire, un patient était asthmatique et un autre était diabétique. Deux patients avaient été opérés de lithiases rénales controlatérales à la lithiase urétérale et un patient avait été opéré d’une lithiase rénale homolatérale. Une information relative au risque de conversion chirurgicale a été donnée à tous les patients. L’indication de l’ULL a été posée devant un calcul volumineux urétéral lombaire obstructif (≥15mm) dans 88 % des cas, un échec de la LEC dans 6 % des cas et un refus de la LEC dans 6 % des cas.

La symptomatologie était dominée par les lombalgies, retrouvées chez 94 % des patients. Une pyélonéphrite aiguë obstructive, ayant nécessité un drainage premier des cavités excrétrices, a été révélatrice du calcul urétéral lombaire dans deux cas.

L’examen clinique a été pauvre. Une obésité a été notée chez sept patients (14 %).

La fonction rénale était normale chez tous les patients. L’examen cytobactériologique des urines préopératoire était négatif chez tous les patients, y compris ceux présentant une pyélonéphrite.

Les lithiases urétérales lombaires étaient radio-opaques dans tous les cas. Elles siégeaient à droite dans 58 % des cas et à gauche dans 42 % des cas. Six patients avaient des lithiases réno-urétérales bilatérales ; parmi eux, un patient a été opéré des deux côtés par voie lomboscopique. La taille moyenne des calculs urétéraux était de 17mm (10–35mm). Ils étaient obstructifs dans 95 % des cas.

Tous ces patients auraient justifié une urétérolithotomie à ciel ouvert en l’absence de l’alternative lomboscopique.

Tous les patients ont eu une antibioprophylaxie par une céphalosporine de première génération à l’induction de l’anesthésie, répétée si l’intervention dure plus de deux heures. Dans tous les cas, l’intervention a été menée sous anesthésie générale avec monitorage systématique des constantes hémodynamiques, de la saturation artérielle en oxygène et de la pression télé-expiratoire en CO2 .


Technique opératoire


Le patient étant en position de décubitus latéral avec billot lombaire, le chirurgien et son assistant se sont placés derrière le malade face au moniteur. Une incision cutanée de 2cm a été réalisée sous la pointe de la douzième côte, suivie d’une traversée des différents muscles pariétaux, permettant l’accès à l’espace rétropéritonéal. Cet espace a été ensuite développé à l’aide de l’index en refoulant le péritoine. Sous contrôle digital, trois trocarts ont été introduits à deux centimètres de la crête iliaque : un trocart de 10mm sur la ligne axillaire moyenne pour l’optique et deux trocarts de 5mm sur les lignes axillaires antérieure et postérieure. Un trocart de 12mm a été fixé au niveau de l’incision initiale (Figure 1, Figure 2). Le pneumorétropéritoine a été créé en insufflant du CO2 à la pression de 12mmHg.


Figure 1
Figure 1. 

Emplacement des trocarts lors d’une urétérolithotomie lomboscopique.




Figure 2
Figure 2. 

Mise en place des trocarts.




L’ouverture longitudinale du fascia périrénal permet l’exposition. Le psoas était le premier repère anatomique à identifier. L’exposition de sa face antérieure a permis l’identification de l’uretère, qui a été alors disséqué jusqu’au calcul, reconnaissable par la saillie qu’il impose à la surface de l’uretère (Figure 3). Une urétérotomie sur calcul billot a été réalisée par une lame froide laparoscopique, sur la face postérieure de l’uretère (Figure 4). Nous avons toujours réalisé l’urétérotomie en allant du haut vers le bas pour éviter la migration du calcul vers le rein. Après l’extraction du calcul, l’uretère a été suturé par des points séparés endocorporels extramuqueux au Vicryl™ 4/0 (Figure 5). Un drain non aspiratif a été introduit par l’orifice du trocart antérieur et mis en place dans l’espace de travail. Les trocarts ont été retirés sous contrôle visuel. Les orifices des trocarts ont été fermés en prenant soin de réparer l’aponévrose de l’incision sous-costale.


Figure 3
Figure 3. 

La pointe des ciseaux montrant la saillie du calcul dans l’uretère.




Figure 4
Figure 4. 

Urétérotomie et extraction du calcul.




Figure 5
Figure 5. 

Aspect final de l’uretère suturé (trois points).





Résultats


Le calcul a été enlevé par voie lomboscopique 46 fois sur 50 (92 %). La durée opératoire moyenne était de 97minutes (35–170minutes). Chez cinq patients, une endoprothèse type double J a été mise en place en fin d’intervention, par voie endoscopique rétrograde. L’indication du drainage a été posée devant des lésions de péri-urétérite intense dans deux cas, des berges déchiquetées de l’incision urétérale dans deux cas et l’existence d’un calcul caliciel inférieur associé dans un cas. Les pertes sanguines ont été estimées à 50 cc par patient en moyenne, à l’exception d’un patient qui a été transfusé par trois culots globulaires suite à une plaie aortique.

Des incidents opératoires ont été notés dans 6 % des cas : il s’agit de la plaie aortique déjà citée, d’une migration lithiasique en position rénale et d’une désinsertion pyélo-urétérale (Tableau 1). Une conversion chirurgicale était pratiquée quatre fois au total (8 %) ; trois fois devant les incidents opératoires déjà cités et une fois devant l’impossibilité de repérer le calcul chez un patient très obèse. Toutes ces conversions sont survenues au début de notre expérience.

Les suites opératoires immédiates ont été marquées par le lever précoce et la reprise de l’alimentation orale à j1 postopératoire chez tous les patients. Chez deux patients seulement, nous avons eu recours à une dose de dérivés morphiniques à titre antalgique. Des complications mineures ont été observées chez 8 % des patients (Tableau 1) : un emphysème sous-cutané qui s’est résorbé spontanément, un abcès sur orifice de trocart d’évolution favorable après soins locaux, une pyélonéphrite par reflux sur sonde double J et une prostatite aiguë ayant bien évolué sous antibiotiques. Le drain de la fosse lombaire a ramené 250 cc d’urines hématiques en moyenne le premier jour (0–1300 cc) et a été enlevé au septième jour postopératoire en moyenne [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Dix patients (20 %) ont eu une fistule urinaire persistante au delà du cinquième jour postopératoire indiquant un drainage par une sonde double J, suivi dans tous les cas d’un tarissement de la fistule dans un délai moyen de trois jours [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Chez cinq patients, les suites ont été particulièrement simples avec absence totale de fuite urinaire. Tous ces patients ont eu, en plus des points de suture habituels sur l’uretère, des points supplémentaires de rapprochement sur la graisse péri-urétérale comme un deuxième plan de fermeture.

La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,8jours (deux à 14jours).

Le recul moyen était de 32 mois (quatre à 57 mois). Trois patients ont gardé des douleurs lombaires séquellaires sans répercussion sur leurs activités quotidiennes. Tous les patients ont été satisfaits de la qualité des cicatrices. Les contrôles radiologiques à trois mois postopératoires ont montré que tous les reins opérés ont été fonctionnels avec disparition ou régression de la dilatation pyélo-urétérale et absence de sténose urétérale.


Discussion


La chirurgie conventionnelle a constitué jusqu’aux années 1980 la seule possibilité thérapeutique des calculs de l’uretère. Avec l’arsenal thérapeutique dont nous disposons actuellement, notamment la LEC, les urétéroscopes semi-rigides et souples avec lithotripsie balistique ou au laser et la chirurgie percutanée antégrade, le recours à la chirurgie classique est devenu rare : 0,3 à 5,4 % contre 42 % dans les années 1970 [3, 5, 6, 7]. Les calculs de l’uretère lombaire de taille inférieure à 1cm sont accessibles à ces techniques mini-invasives. Néanmoins, les calculs urétéraux lombaires de taille supracentimétrique posent encore des problèmes de prise en charge comme en témoigne l’absence de consensus quant à leur traitement idéal. Cette situation, encore fréquente, représente une indication à la chirurgie conventionnelle [8].

Depuis l’essor de la laparoscopie en urologie, l’urétérolithotomie laparoscopique constitue une alternative à la chirurgie ouverte [9, 10]. Ainsi, plusieurs auteurs la préconisent en première intention pour traiter un calcul urétéral lombaire dont la taille est supérieure à 10 ou 15mm, ou ayant une composition qui laisse prédire un échec des autres techniques mini-invasives (oxalate de calcium monohydraté, phosphate de calcium monohydraté, cystine) [11, 12, 13]. C’était le cas de 88 % des patients de notre série. L’urétérolithotomie laparoscopique peut toujours être indiquée en seconde intention après échec des autres techniques mini-invasives. Les contre-indications de cette voie sont celles de toute cœlioscopie, à savoir l’insuffisance coronaire instable, l’insuffisance respiratoire, les antécédents de pneumothorax, l’hypertension intracrânienne, le glaucome et la grossesse. Les lombes opérées constituent une contre-indication relative. Dans notre série, un des patients avait une lombe opérée.

La plupart des urétérolithotomies laparoscopiques rapportées dans la littérature ont été réalisées par voie transpéritonéale [3, 13]. Cette voie offre un large espace de travail, une excellente visibilité et une bonne mobilité des instruments. Nous avons, toutefois, opté pour la voie lomboscopique, car elle permet d’éviter le décollement colique, source de plaies digestives et d’occlusion sur brides et d’éviter le passage des urines dans la cavité péritonéale en cas de fistule urinaire [13]. Le principal inconvénient de cette voie est l’absence d’espace de travail qui doit être créé par le chirurgien. Deux techniques ont été décrites pour la création de l’espace de travail : la technique de dilatation au ballon décrite par Gaur et al. [11] et la technique de dissection au doigt préconisée par Feyaerts et al. [13] et Abbou et al. [2]. Nous avons opté dans notre pratique pour cette dernière technique en raison de sa rapidité et de son faible coût.

Le nombre de trocarts utilisés varie entre trois et cinq selon les auteurs [14]. La décision dépend essentiellement de la corpulence du malade, rendant parfois nécessaire l’utilisation d’instruments supplémentaires pour une meilleure exposition. Nous avons utilisé quatre trocarts dans la majorité des cas (87 %). Après le repérage de l’uretère, le plan de dissection doit rester au contact de sa paroi postérieure. Toute dissection circonférentielle large en regard du calcul doit être évitée, afin d’empêcher l’uretère de twister autour de son axe, source de difficulté lors de la réalisation de l’urétérotomie et surtout des sutures. Après extraction du calcul, la suture systématique de l’uretère ne fait pas l’unanimité [11, 13]. Hemal et al. [12], dans une série de 31 ULL, ont suturé l’urétérotomie dans tous les cas, alors que 48 % des ULL rapportées par Gaur et al. [11] n’ont eu ni suture, ni drainage urétéral. Dans notre série, nous avons réalisé une urétérorraphie chez tous les patients.

La durée moyenne de l’intervention varie de 60 à 80minutes selon les séries. Elle dépend essentiellement de la courbe d’apprentissage. D’ailleurs, selon Rassweiler et al. [15], le seuil au-delà duquel les performances s’améliorent est de 50 interventions. Le séjour hospitalier postopératoire moyen varie de 2,4 à 3,8jours et les taux de succès varient de 92 à 100 %. Dans notre série, la durée moyenne de l’intervention (97minutes) et le séjour hospitalier (6,8jours) sont plus longs que ceux des principales séries de la littérature, avec toutefois, un taux de succès comparable (92 %). Si nous ne tenons compte que des 20 dernières interventions, nous retrouvons des durées opératoires et d’hospitalisation comparables à celles de la littérature (Tableau 2).

Les incidents chirurgicaux peropératoires lors des ULL sont rares. Gaur et al. [11] rapportent des incidents dans 5 % des cas. Dans notre série, le taux d’incidents opératoires chirurgicaux est de 6 %. Nous rapportons le premier cas de plaie aortique lors d’une ULL. Cette lésion est survenue au début de notre expérience, lors du traitement d’un calcul urétéral gauche chez un patient ayant des vaisseaux calcifiés. Une plaque d’athérome sur l’aorte a été prise pour un calcul dans l’uretère. L’incision n’a dépassé la plaque que de 2mm, ce qui a limité l’hémorragie. Une conversion rapide a été réalisée, permettant la réparation de l’aorte et l’urétérolithotomie. Ce type de complication est exceptionnel et le seul autre cas de plaie vasculaire est celui rapporté par Goel et al. [10] consistant en une lésion de l’artère iliaque externe. Une reconnaissance parfaite des repères anatomiques et un apprentissage progressif de la chirurgie lomboscopique permettent d’éviter ces complications.

Nous avons aussi noté un cas de désinsertion urétéropyélique lors du traitement d’un calcul immédiatement sous-jonctionnel. L’urétérotomie était très économique par soucis d’inciser la jonction pyélo-urétérale. L’extraction du calcul était laborieuse et s’est compliquée d’une désinsertion urétéropyélique, favorisée par une péri-urétérite très intense. L’urétérotomie devait être prolongée vers le bas, permettant d’éviter la jonction et d’extraire le calcul plus facilement. Des cas similaires de désinsertion pyélo-urétérale sont peu rapportés par les auteurs, de même que des migrations lithiasiques peropératoires.

La conversion en chirurgie à ciel ouvert est souvent motivée par la survenue d’incidents opératoires ou plus rarement par des difficultés opératoires. Dans la série de Gaur et al. [11], le taux de conversion est de 7,9 %. Dans notre série, ce taux est de 8 %.

Les fuites urinaires prolongées après ULL représentent la complication spécifique postopératoire la plus rapportée. Elle a concerné 20 % de nos patients et 6 à 20 % des cas selon les séries [11, 12, 16]. C’est un événement sans gravité majeure puisque les urines restent en rétropéritonéal et sont extériorisées par le drain. La fistule en cause peut être en rapport avec un défaut d’enfouissement de la muqueuse urétérale ou l’existence d’une péri-urétérite intense. Certains auteurs ont rapporté un risque moindre de fistule urinaire lorsqu’un drainage urétéral interne était systématiquement associé à la fermeture de l’uretère [11]. Vallee et al. [16] n’ont recensé aucune fistule chez les patients drainés par une sonde urétérale de façon systématique. Cette notion a été aussi vérifiée dans notre série puisque aucune fistule n’a été notée chez les cinq patients drainés d’emblée. Actuellement, la plupart des auteurs recommandent le drainage systématique de l’uretère par une sonde double J en cas de péri-urétérite intense [12]. Il serait également prudent de drainer systématiquement l’uretère au début de l’apprentissage. Ce drainage peut être réalisé au début ou à la fin de l’intervention. Toutefois, pour éviter la migration du calcul vers le rein, il serait préférable de monter la sonde double J sous contrôle scopique à la fin de l’intervention.

L’emphysème sous-cutané est une autre complication précoce qui peut être source de douleur pariétale postopératoire. Le meilleur moyen de la prévenir est d’éviter la dissection couche par couche de la paroi lombaire lors de l’installation des trocarts [10, 11]. Les autres complications précoces sont surtout infectieuses. Harewood et al. [3] et Gaur et al. [11] ont rapporté respectivement un et deux cas de fièvre postopératoire sans cause évidente.

À distance, les sténoses urétérales constituent des complications redoutables de l’ULL. Leurs étiologies ne sont pas bien élucidées. Néanmoins, l’incision urétérale moyennant une électrode, ainsi que des sutures très serrées, seraient à l’origine de ces sténoses [17]. Roberts et al. [18] ont noté que l’incidence de ces sténoses peut aller jusqu’à 24 % des cas quand le calcul est incrusté. Dans notre série, nous n’avons pas noté de sténose urétérale avec un recul moyen de 32 mois.

Dans la littérature, il n’existe pas d’études prospectives randomisées comparant les résultats de l’urétérolithotomie lombaire à ciel ouvert et lomboscopique, mais en se basant sur les données rétrospectives, ces deux voies semblent être comparables en termes de complications, durée opératoire et perte sanguine. En revanche, l’approche laparoscopique a des avantages significatifs concernant l’analgésie, la durée d’hospitalisation et les résultats esthétiques [9, 10].


Conclusion


Durant les 15 dernières années, la plupart des interventions urologiques classiques ont été reproduites en laparoscopie. En matière des calculs urétéraux lombaires supracentimétriques, l’ULL a été une technique sûre et fiable. Elle parait constituer une évolution dans l’arsenal des techniques mini-invasives. Elle pourrait devancer l’urétérolithotomie à ciel ouvert dans la plupart de ses indications actuelles.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Complications per- et postopératoires retrouvées dans notre série.
Complication 
Nombre 
Peropératoire  Plaie aortique 
  Désinsertion pyélo-urétérale 
  Migration du calcul 
  Emphysème sous-cutané 
 
Postopératoire  Fistule urinaire  10 
  Abcès sur l’orifice du trocart 
  Pyélonéphrite aiguë sur sonde double J 
  Prostatite aiguë 





Tableau 2 - Principaux résultats opératoires comparés aux autres séries d’ULL.
Étude  Sinha et Sharm [19 Hemal et al. [12 Gaur et al. [11 Vallee et al. [16 Notre série  Notre série (20 dernières interventions) 
Nombre de cas  24ULL  31ULL  100ULL+1TP  15ULL+3TP  50ULL  20ULL 
Taux de succès (%)  100  100  92  100  92  100 
Durée opération (minutes)  61  67  79  80  97  82 
Durée séjour (jours)  3,6  2,4  3,5  3,8  6,8  4,2 



Légende :
ULL : urétérolithotomie lomboscopique ; TP : voie transpéritonéale.


Références



Wickham J.E.A. The surgical treatment of renal lithiasis Urinary calculi disease Edinburgh: Churchill Livingstone (1979). 
145-198
Abbou C.C., Doublet J.D., Gaston R., Guillonneau B. Méthode d’enseignement de la cœliochirurgie Prog Urol 1999 ;  9 : 867-871
Harewood L.M., Webb D.R., Pope A.J. Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series, and an evaluation of its role in the management of ureteric calculi Br J Urol 1994 ;  74 : 170-176 [cross-ref]
Kerbl K., Clayman R. Advances in laparoscopic renal and ureteral surgery Eur Urol 1994 ;  25 : 1-6 [cross-ref]
Assimos D.J., Bowce W.H., Harisson L.H. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy J Urol 1989 ;  142 : 21-25
Kane C.J., Bolton D.M., Stoller M.L. Current indications for open stone surgery in an endourology center Urology 1995 ;  45 : 218-221 [inter-ref]
Keeley F.X., Gialas I., Pillai M., Chrisofos M., Tolley D.A. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience BJU Int 1999 ;  84 : 765-769 [cross-ref]
Segura J.W., Preminger G.M., Assimos D.G., Dretler S.P., Kahn R.I., Lingeman J.E., et al. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association J Urol 1997 ;  158 : 1915-1921 [cross-ref]
Skrepetis K., Doumas K., Siagakas I., Lykourinas M. Laparoscopic versus “open” ureterolithotomy. A comparative study Eur Urol 2001 ;  40 : 32-36 [cross-ref]
Goel A., Hemal A.K. Upper and mid ureteric stones. A prospective unrandomised comparaison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy BJU Int 2001 ;  88 : 679-682 [cross-ref]
Gaur D.D., Trivedi S., Brabhudesai M.R., Madhusydhana H.R., Hopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up BJU Int 2002 ;  89 : 339-343 [cross-ref]
Hemal A.K., Goel A., Goel R. Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy J Urol 2003 ;  169 : 480-482 [cross-ref]
Feyaerts A., Rietbergen J., Navarra S., Vallancien G., Guillonneau B. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi Eur Urol 2001 ;  40 : 609-613 [cross-ref]
Bellman G.C., Smith A.D. Special considerations in the technique of laparoscopic ureterolithotomy J Urol 1994 ;  151 : 146-149 [cross-ref]
Rassweiler J.J., Seemann O., Frede T., Henkel T.O., Alken P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases J Urol 1998 ;  160 : 1265-1269 [cross-ref]
Vallee V., Emeriau D., Faramarzi-Roques D., Ballanger P. La laparoscopie dans la prise en charge des lithiases de la voie excrétrice supérieure. À propos de 18 cas Prog Urol 2005 ;  15 : 226-230
Nouira Y., Kallel Y., Binous M.Y., Dahmoul H., Horchani A. Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy: initial experience and review of literature J Endo Urol 2004 ;  18 : 557-561 [cross-ref]
Roberts W.W., Cadeddu J.A., Micali S., Kavoussi L.R., Moore R.G. Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi J Urol 1998 ;  159 : 723-726 [cross-ref]
Sinha R., Sharm N. Retroperitoneal laparoscopic management of urolithiases J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997 ;  7 : 95 [cross-ref]






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