L'antibioprophylaxie en chirurgie urologique : conformité des prescriptions par rapport au référentiel national en Franche-Comté

01 juillet 2004

Mots clés : Antibioprophylaxie, Évaluation des pratiques, chirurgie urologique.
Auteurs : TALON I., LALLEMAND-DE CONTO S., TALON D.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 154-159
But de l'étude: Evaluer les pratiques d'antibioprophylaxie en chirurgie urologique en Franche-Comté. Matériel et méthodes: Un total de 6 équipes de chirurgie urologique a participé à la collecte des données. Les pratiques étaient évaluées en comparaison avec les recommandations nationales à travers cinq questions : 1) l'intervention chirurgicale justifiait-elle une antibioprophylaxie et celle-ci a-t-elle été réalisée ? L'antibiotique choisi était-il celui recommandé ? La durée totale était-elle correcte ? L'heure d'injection de la première dose était-elle correcte ? La posologie était-elle correcte ? Les recommandations de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) actualisées en 1999 constituaient la référence.
Résultats : Parmi les 213 interventions intégrées dans l'étude, 134 correspondaient à des interventions de classe Altemeier 1 et 2 pour lesquelles la SFAR avait émis des recommandations. Le taux de conformité globale était de 22,6%. Parmi les 56 patients n'ayant pas reçu la molécule recommandée, 45 avaient reçu une molécule dont le spectre d'activité était plus large que celui de la molécule recommandée. La durée de l'antibioprophylaxie était plus longue pour 10 des 11 patients ayant bénéficié d'une prophylaxie dont la durée ne respectait pas les recommandations. Enfin pour plus du tiers des interventions, l'heure d'injection de la première dose n'était pas optimale.
Conclusion : Cette étude a permis de montrer la grande fréquence des non-conformités des prescriptions d'antibioprophylaxie en chirurgie urologique en Franche-Comté. Pour assurer son efficacité et éviter l'émergence de résistance des bactéries aux antibiotiques, les recommandations doivent être rappelées et suivies.



L'antibioprophylaxie en chirurgie a pour but de limiter le risque d'infection du site opératoire (ISO) chez les patients opérés. Elle est soumise à des recommandations établies par la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) [18]. Ces recommandations ont pour but tout en garantissant l'efficacité de cette pratique de limiter l'émergence de bactéries résistantes. Cet objectif est important puisqu'un tiers des antibiotiques est prescrit dans le cadre de l'antibioprophylaxie [15, 17]. Elles précisent si l'intervention justifie une antibioprophylaxie et proposent un ou des antibiotique adapté(s) à l'acte réalisé.

Les études disponibles sur les pratiques d'antibioprophylaxie chirurgicale en France, toutes spécialités confondues montrent des taux de conformité aux recommandations inférieurs à 50% [11, 14], alors que les taux observés aux Etats Unis semblent très supérieurs et avoisinent 85% [19]. De plus, ces études rapportent que le non respect des règles de prescription est le plus souvent en faveur d'une antibioprophylaxie avec des molécules à spectre large et d'une durée prolongée. Or, dans l'étude de Fukatsu et al., ce sont ces éléments de prescription qui ont été identifiés comme facteurs de risque d'infections post-opératoires à bactéries multirésistantes [3].

Malgré les risques délétères de pratiques d'antibiothérapie non conformes aux recommandations, aucune étude française n'a établi le taux de conformité des pratiques en chirurgie urologique. Cette étude a donc été mise en place pour évaluer la conformité des prescriptions d'antibioprohylaxie en chirurgie urologique à travers une enquête multicentrique en franche-Comté.

Matériel et méthodes

Cadre de l'enquête

Un total de 6 équipes de chirurgie urologique exerçant dans 6 établissements d'hospitalisation publique et privée de Franche-Comté a participé à cette surveillance durant trois périodes successives : mai-juin 2000, 2001 et 2002. Parmi ces 6 équipes, aucune ne disposait de protocoles d'antibioprophylaxie écrits au bloc opératoire malgré l'existence au sein des établissements de comité des médicaments. Chaque équipe devait inclure pour chaque période un maximum de 30 interventions afin d'éviter un effet 'centre' lié à une sur-représentation des grands établissements. Les patients ont été inclus consécutivement pour éviter toute sélection.

Evaluation des pratiques

Les prescriptions étaient examinées afin de répondre à cinq questions. L'intervention chirurgicale justifiait-elle une antibioprophylaxie et celle-ci a-t-elle été réalisée ? L'antibiotique choisi était-il celui préconisé ? L'heure d'injection de la première dose était-elle optimale ? La durée totale était-elle correcte ? La posologie était-elle correcte ? Les données de la SFAR actualisées en 1999 constituaient la référence [18]. La conformité globale était définie sur la satisfaction des cinq critères de jugement.

Définitions

Le score de NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) est l'indice reconnu comme le plus prédictif du risque d'infection [4]. Ce score NNIS répartit les interventions en 4 catégories (0, 1, 2 et 3), les interventions de score NNIS 0 étant à moindre risque d'infections du site opératoire [16]. Il combine le score ASA (American Society of Anesthesiologists), la classe d'Altemeier (ou classe de contamination) et la durée de l'intervention. Dans cette étude, la valeur seuil de durée de l'intervention était unique de 120 minutes. Un patient était à risques particuliers s'il présentait un ou plusieurs des critères suivants : une intervention chirurgicale et/ou une infection à germe multirésistant et/ou une antibiothérapie de plus de quinze jours dans l'année écoulée, et enfin une hospitalisation ou un alitement de plus de 48 heures avant l'intervention.

Collecte des données

Les informations recueillies portaient 1) sur le patient (notamment âge, sexe, antécédents, score ASA), 2) sur l'intervention (son caractère d'urgence, la classe d'Altemeier, la notion de procédures multiples au cours de l'intervention, de pose de prothèse, la durée) et 3) sur l'antibioprophylaxie [antibiotique(s) prescrit(s), posologie, heure d'injection de la première dose, durée]. Le score NNIS était ensuite calculé pour chaque intervention à partir du score ASA recueilli, de la classe d'Altemeier et de la durée de l'intervention.

Les données ont été collectées au cours d'un interrogatoire minutieux et par l'analyse du dossier médical des patients. Elles ont été relevées par les chirurgiens et les anesthésistes puis transmises au service d'hygiène hospitalière qui en assurait la saisie et l'analyse.

Analyse des données

Les données ont été saisies et analysées à l'aide des logiciels Epi info version 5.01. Les pourcentages ont été comparés par le test du chi-deux ou le test exact de Fischer. Le niveau du risque de première espèce était arbitrairement fixé à 5%. Les taux de conformité ont été calculés en prenant pour dénominateur le nombre d'interventions de classe d'Altemeier 1 et 2 pour lesquelles des recommandations ont été émises par la SFAR. Pour le choix de l'antibiotique, l'horaire d'injection de la première dose et la durée totale, le dénominateur était le nombre d'interventions pour lesquelles une antibioprophylaxie était recommandée, et pour la posologie, il était constitué par le nombre d'interventions pour lesquelles le choix était conforme.

Résultats

Patients et interventions

Durant la période d'étude, un total de 213 interventions urologiques ont fait l'objet de recueil de données. Les principales caractéristiques liées aux patients ou aux interventions sont relevées dans les Tableaux I et II.

Conformité de l'indication

Parmi les 213 interventions intégrées dans l'étude, 134 (62,9%) correspondaient à des interventions de classe d'Altemeier 1 et 2 et pour lesquelles la SFAR a établi des recommandations. Au total, une antibioprophylaxie était indiquée pour 70 (65,4%) des 107 patients qui l'ont reçu et 2 (2,8%) des 72 patients qui devaient bénéficier d'une antibioprophylaxie n'en ont pas reçu (Tableau III).

Conformité des autres paramètres

Trois autres paramètres étaient étudiés : le choix de la molécule, l'heure de première injection par rapport au début d'intervention et la durée totale. Les taux de conformité observés sont présentés dans le Tableau IV. Le taux de conformité globale observé était de l'ordre de 20%. Au total 56 patients n'avaient pas reçu la molécule recommandée et parmi eux 47 (83,9%) avaient reçu une molécule dont le spectre d'activité était plus large que celui de la molécule recommandée (Figure 1). La durée de la prophylaxie était plus longue que la durée recommandée pour 10 (90,9%) des 11 patients ayant bénéficié d'une antibioprophylaxie d'une durée ne respectant pas les recommandations (Figure 2). Enfin, la figure 3 montre la répartition des heures de première injection et indique que pour la majorité des interventions pour lesquelles cette heure n'était pas optimale, celle-ci se situait trop tôt par rapport à l'incision.

Figure 1 : Répartition des antibiotiques prescrits. CG, céphalosporine, C1G, céphalosporine de 1ère génération, C2G, céphalosporine de 2ème génération, C3G, céphalosporine de 3ème génération, P+IB, pénicilline + inhibiteur de b-lactamase, Q, fluoroquinolone, PolyATB, polyantibioprophylaxie
Figure 2 : Répartition des durées d'antibioprophylaxie. J, jour, inj, injection

Analyse des circonstances de non-conformité

Les principales caractéristiques relatives aux patients et aux interventions chirurgicales (présentées dans le Tableau II) ont été analysées chacune individuellement (analyse univariée) comme cause potentielle de non-conformité. Le tableau 5 présente les caractéristiques qui sont apparues significativement associés à la non-conformité de l'antibioprophylaxie, il s'agissait soit de facteurs spécifiques aux patient pris en charge (patients âgés et patients de sexe masculin) soit de facteurs spécifiques aux interventions (classe II d'Altemeier, intervention réalisée dans un contexte d'urgence et pose de matériel étranger).

Discussion

L'utilisation appropriée des antibiotiques dans le cadre des prescriptions à visée prophylactique est d'autant plus importante que le nombre de prescriptions est considérable et représente le tiers de l'ensemble des prescriptions d'antibiotiques. Pour faciliter ce bon usage, des recommandations émises par les sociétés savantes sont disponibles dans la plupart des pays. Cette étude montre qu'il persiste en Franche-Comté un écart important antre les pratiques observées et les recommandations émises, et que ce écart est encore plus important en chirurgie urologique (environ 20% de conformité globale) que dans les autres types de chirurgie pour lesquelles le taux observé de conformité globale est supérieure à 60% pour la chirurgie vasculaire, de l'ordre de 50% pour la chirurgie orthopédique et de 30% pour la chirurgie digestive [11, 12].

Si l'absence de prescriptions a pu être observée pour 2 patients qui auraient du bénéficier d'une antibioprophylaxie, un total de 37 patients (N=58) en a bénéficié de façon inappropriée. Or, de nombreuses études ont établi que l'antibioprophylaxie faisait évoluer la flore endogène digestive, cutanée et muqueuse des patients vers la résistance aux antibiotiques employés [1, 3, 7-9, 13]. De plus, chez les patients ayant bénéficié d'une antibioprophylaxie, les deux indicateurs de non-conformités les plus fréquemment observés ont été l'emploi de molécules à spectre trop large et la mise en place d'antibioprophylaxie de durée trop longue. Or, dans l'étude de Fukatsu [3], ce sont ces éléments de prescription qui ont été identifiés comme facteurs de risque d'infections post-opératoires à bactéries multirésistantes. Une durée trop longue de l'antibioprophylaxie a également été responsable d'infections digestives à Clostridium difficile dans l'étude de Kreisel [10]. Deux études plus récentes de Harbarth [5] et de Hita Fernandez [6] confirme que la prolongation de l'antibioprophylaxie au delà de 48 heures ne réduit pas le risque d'infection du site opératoire. Ainsi, plutôt qu'un bénéfice individuel d'un élargissement du spectre de l'antibiotique prescrit ou d'une prolongation de l'antibioprophylaxie, c'est un risque majoré qui a pu être mis en évidence dans les études disponibles. Le délai de la première injection par rapport à l'incision chirurgicale influence de façon très importante le risque d'infection post-opératoire et ce risque est minimale si l'injection a lieu dans l'heure qui précède cette incision [2]. Dans notre étude, cette première injection survenait dans un délai optimal pour seulement les deux tiers des interventions.

Les facteurs liés aux prescriptions non conformes ont été identifiés : parmi ces cinq facteurs trois sont spécifiques de l'intervention chirurgicale et deux spécifiques aux patients pris en charge. Ces facteurs sont susceptibles d'influer sur le taux d'infection du site opératoire mais aucun sur la nature des bactéries susceptibles de contaminer le site chirurgical. De ce point de vue, l'utilisation de molécules à spectre large conduit à un surcoût financier inacceptable et à un risque d'émergence de bactéries résistantes non compensé par une meilleure couverture du risque d'infection du site opératoire [14]. Ces molécules sont onéreuses et leur large utilisation favorise l'émergence de la résistance [14] sans que leur utilisation n'apporte de bénéfice particulier. La SFAR tolère pour les patients intitutionnalisés l'utilisation d'antibiotiques différents de ceux recommandés pour les patients 'standards'. Comme nous n'avons pas recueilli cette information il s'agit d'un biais possible expliquant la fréquence d'utilisation d'antibiotiques à spectre large. Néanmoins d'une part l'âge moyen des patients est de 58 ans et n'est donc pas en faveur d'une forte prévalence de patients intitutionnalisés, d'autre part l'âge n'est pas apparu dans l'analyse comme un facteur statistiquement lié à la non conformité. Cette hypothèse paraït donc pouvoir être exclue. L'information des anesthésistes et des chirurgiens sur ces différentes données pourra, peut-être, améliorer le respect des recommandations nationales.

En conclusion, cette surveillance prospective a permis de montrer que moins de 25% des patients recevaient une antibioprophylaxie conforme. Le respect des recommandations devrait être beaucoup plus fréquent et la conduite d'audits successifs des pratiques doit faire partie de l'activité des équipes opérationnelles de lutte contre les infections nosocomiales. Il serait sans doute intéressant également de croiser les données de consommation d'antibiotiques dans le domaine de l'antibioprophylaxie et les données de résistance bactérienne, service par service, pour le secteur chirurgical.

Références

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Remerciements

Cette étude a été financée par le Programme Hospitalier de Recherche Clinique 1998. Les auteurs tiennent à remercier le C-CLIN Sud-Est et le Dr D Monnet (The National Center for Hospital Hygiene, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark). Les documents qu'ils nous ont fait parvenir d'une part sur la surveillance des infections du site opératoire (C-CLIN Sud-Est) et d'autre part sur la surveillance de l'antibioprophylaxie (Dr Monnet et ' European Strategy for Antibiotic Prophylaxis) nous ont aidé, en tant que documents de travail, à élaborer la méthodologie de cette étude. Ils tiennent également à remercier l'ensemble des personnes ayant participé activement à cette étude :

- Centre Hospitalier, Belfort : Dr. Safi, Dr. Touraine.

- Clinique de la Miotte, Belfort : Dr. Louis.

- CHU Jean Minjoz, Besançon : Dr. Bernardini, Dr. Bittard, Dr. Clemens, Dr. Debierre, Dr. Della Negra, Dr. Chabannes.

- Centre Hospitalier, Montbéliard : Dr. Atassi, Dr. Girardot, Dr. Ridoux.

- Clinique Saint-Pierre, Pontarlier : Dr. Guerder

- Centre Hospitalier, Vesoul : Dr. Bretl, Dr. Chabi, Dr. Palascak.