L'anastomose urétéro-calicielle : indications et résultats d'une série de 16 patients

03 décembre 2005

Mots clés : Urétérocalicostomie, Hydronéphrose, sténose de la jonction pyélo-urétérale, mégacalicose, tuberculose.
Auteurs : HAOUAS N., YOUSSEF A., SAHRAOUI W., THABET I., BEN SORBA N., JAIDANE M., MOSBAH A.T
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 641-645
Autrefois, considérée une technique de sauvetage ou de dernier recours avant la néphrectomie , l'urétéro-calicostomie peut être indiquée dans certaines situations définies dans lesquelles le drainage strictement déclive des urines s'avère être essentiel. Du fait de ses indications particulières, elle demeure un geste dont la pratique est encore limitée et peu maïtrisée.
Les auteurs rapportent 17 anastomoses urétéro-calicielles réalisées chez 16 patients :
- 8 cas ont un excellent résultat à distance avec absence de signes cliniques, d'infection des urines et de la dilatation en amont de la néo jonction.
- 4 cas ont un bon résultat avec disparition de la symptomatologie clinique et bactériologique et une amélioration de la dilatation sur l'urographie intraveineuse.
- 3 cas ont un mauvais résultat avec persistance de la symptomatologie clinique et de la dilatation sur l'urographie intraveineuse.
- 2 néphrectomies ont été réalisées successivement à 4 ans et à 10 ans suivant l'urétéro-calicostomie pour rein non fonctionnel et pour rein de pyélonéphrite chronique.



La première anastomose urétéro-calicielle (AUC) a été réalisée en 1947 par Neuwirt pour sauver un rein unique lithiasique compromis à la suite d'une intervention chirurgicale[19]. Ce n'est qu'en 1956 que Manetti et Siracusano [15] ont appliqué sur le chien l'unique étude expérimentale de l'AUC. Cette technique a été utilisée rarement et essentiellement pour pallier les échecs de la chirurgie de la jonction pyélo-urétérale ou du bassinet [18]. Toutefois, Couvelaire [3] a le mérite de pratiquer la première AUC d'emblée comme traitement primitif d'une hydronéphrose géante.

L'objectif de ce travail est de discuter les indications ainsi que les résultats de cette technique chirurgicale et d'essayer de dégager ses éléments pronostiques.

Matériel et méthodes

Nous avons entrepris dans ce travail une étude rétrospective descriptive d'une série de 16 patients opérés par anastomose urétéro-calicielle (AUC) dans le service d'Urologie à l'hôpital Sahloul de Sousse durant une période de 15 ans (Janvier 1990-Décembre 2004).

Notre étude a été basée sur l'analyse des dossiers médicaux prenant en considération les symptômes cliniques, les examens complémentaires pré et post opératoires, la technique chirurgicale et l'évolution à 3 mois, 1an et 5 ans. Ce suivi a été basé sur la clinique, les examens complémentaires : biologiques (fonction rénale), microbiologiques (ECBU), radiologiques (UIV) et isotopiques (scintigraphie DMSA, DTPA) à cours terme (3 mois) et a long terme (1 an et 5 ans).

Notre série a été constituée de 9 patients de sexe masculin et de 7 patientes de sexe féminin. L'âge moyen a été de 31.6 ans (allant de 4 mois à 73 ans). Les motifs de consultation ont été une colique néphrétique (7 cas), une pyélonéphrite aigue (6 cas), une hématurie (2 cas), et une douleur lombaire bilatérale (2 cas).

La plupart des patients ont eu au moins un antécédent urologique qui sont les suivants :

- Une infection urinaire chez trois patients.

- Une plastie de la jonction chez deux patients dont une est bilatérale.

- Une pyélotomie chez cinq patients, dont une est bilatérale et une autre associée à une néphrotomie polaire inférieure.

- Une lithotripsie extracorporelle chez un patient.

- Des lithiases rénales chez trois patients.

L'examen physique a révélé une fièvre chez 5 patients et un gros rein donnant le contact lombaire chez 3 patients. La biologie a objectivé une insuffisance rénale dans 5 cas (avec des chiffres de créatininémie de plus de 130 ¬µmol/l). La néphrostomie percutanée a été préconisée chez 4 patients avec correction des valeurs séparées des chiffres de la créatininémie. L'examen cytobactériologique des urines a été positif dans 5 cas (E coli, Enterobacter, candida albicans). Une antibiothérapie adaptée (4 cas) et un traitement anti-mycosique (1 cas) ont permis la stérilisation des urines. L'échographie et l'urographie intraveineuse pratiquées chez tous les patients ont objectivé une dilatation pyélocalicielle d'importance variable avec un parenchyme rénal fonctionnel. Cette dilatation a été bilatérale dans 1 cas. La scintigraphie au DMSA réalisée dans 9 cas a permis d'avoir une valeur exacte de la fonction rénale considérée :

- Préservée > 40% (5 cas).

- Altérée : 20 à 30% (3 cas).

- Très altérée : < 20% (1 cas).

Huit patients ont présenté un syndrome obstructif identifié par la scintigraphie au DTPA avec épreuve au lasilix, tandis qu'un seul patient a présenté une stase non obstructive.

L'ensemble des données cliniques, biologiques, radiologiques et isotopiques nous ont permis d'établir les indications suivantes pour 17 AUC :

- Sténose iatrogène après pyélotomie chez 5 patients (une pyélotomie droite, 2 pyélotomies gauche, une pyélotomie bilatérale, une Pyélotomie gauche associée à une néphrotomie polaire inférieure).

- Echec d'une pyéloplastie selon Anderson-Hynes chez 2 patients.

- Malformations chez 7 patients (mégacalicose (4 cas), syndrome de jonction vieillie (3 cas)).

- Rupture pyélique sur un obstacle lithiasique chez 1 patient.

- Tuberculose uro-génitale chez 1 patient

Dix des nos patients ont été opérés sous anesthésie générale, et 6 patients sous rachianesthésie. Ils ont bénéficié de 11 AUC du côté gauche et 4 du coté droit. Une seule anastomose urétéro-calicielle bilatérale a été réalisée en 2 temps ; côté droit puis côté gauche à 2 mois d'intervalle.

Le type d'AUC a été latéro-latéral (9 cas), termino-latéral (3 cas), termino-terminal (5 cas). Le drainage des cavités excrétrices a été double, assuré d'une part par un drain intubant la nouvelle jonction (10 cas) ou une sonde JJ (7 cas), et d'autre part par une sonde de néphrostomie (17 cas). Le délai moyen pour l'ablation du drain intubant la néo jonction était de 16,3 jours avec des extrêmes allant de 8 à 38 jours. L'ablation de la sonde JJ a été faite au bout de 1 mois pour les JJ de courte durée (5 cas), et de 4 mois pour les JJ de longue durée (2 cas). Dans notre série, l'ablation de la sonde de néphrostomie a été réalisée en moyenne à J21 avec des extrêmes allant de 12 à 42 jours. Chez une patiente, on a gardé la sonde de néphrostomie pendant 3 mois parce qu'elle présentait un obstacle du bas uretère qui a nécessité une réimplantation urétéro-vésicale. Le drainage rétro péritonéal est indispensable pour éviter l'urinome ou l'hématome post opératoire, source de fibrose péri anastomotique. Il a été assuré par un drain simple Charrière 16 qui a été enlevé en moyenne au 4,65ème jours avec des extrêmes allant de 3 à 6 jours. La durée moyenne du séjour hospitalier a été de ; 11 jours pour les patients drainés par une sonde JJ et de 13 jours pour les patients drainés par sonde trans-néphro-anastomotique. Deux de nos patients ont été perdus de vue après leur première consultation à 3 mois post-opératoire, tandis que, les 15 autres patients ont été suivis régulièrement à la consultation à 3 mois, 6 mois, 12 mois. Le recul moyen était de 32,6 mois avec des extrêmes allant de 6 à 156 mois.

Résultats

Parmi les complications per-opératoires, nous avons noté une brèche pleurale accidentelle chez 2 patients dont l'une a été corrigée après exsufflation per-opératoire et l'autre a nécessité un drainage thoracique avec bonne évolution. Un patient a présenté une hémorragie per-opératoire par lésion d'un vaisseau polaire inférieure nécessitant une transfusion sanguine iso groupe iso rhésus. En postopératoire, cinq de nos patients ont présenté une fièvre avec ECBU positif à (klebsiella oxytoca (3 cas), Entérobactérie (1 cas), Entérococcus faecalis (1 cas), traités par une antibiothérapie adaptée. L'anastomose urétéro-calicielle a été compliquée de fistule chez 7 patients nécessitant le prolongement du drainage avec une durée moyenne de 33 jours (des extrêmes allant de 20 à 42 jours). Un patient a présenté un hématome péri anastomotique, objectivé à l'échographie, qui s'est résorbé spontanément, mais l'évolution a été marquée par une sténose de l'AUC qui a nécessité un acte de reperméabilisation à ciel ouvert après 38 jours de drainage.

Concernant les complications tardives ; aucun cas de sténose de la nouvelle plastie n'est retrouvé au cours du suivi à long terme. Par contre, l'infection urinaire a persisté pendant 3 mois en postopératoire chez 4 patients et 4 ans chez un autre.

Le suivi radiologique par l'urographie intraveineuse a objectivé une nette diminution de la dilatation pyélo-calicielle pour 8 AUC, une diminution moyenne pour 4 AUC, une aggravation de la dilatation pour 1 AUC, une persistance de la dilatation sans aggravation fonctionnelle ni de l'obstruction pour 4 AUC.

L'échec de l'AUC a été mentionné chez 2 patients dont l'un a présenté une pyélonéphrite à répétition, et l'autre a aboutit à une aggravation de la dilatation avec un rein non fonctionnel, ce qui nous a amené à réaliser une néphrectomie successivement à 10 ans et à 4 ans de l'intervention. Parmi les 17 AUC, nous avons jugé 8 cas comme excellent résultat (47,2%), 4 cas comme bon résultat (23,5%), 3 mauvais résultats (17,6%), et 2 échecs (11,7%).

Discussion

L'anastomose urétéro-calicielle (AUC) a fait l'objet d'une première publication par Neuwirt [19], en 1947. En 1957, Jameson [11] a pratiqué cette intervention en opérant une néphrotomie sur le pôle inférieur jusqu'au calice. Après l'AUC, il a procédé à une suture du parenchyme rénal autour de l'uretère, opération qui a conduit à une fibrose et à une sténose urétérale. Par contre, lors d'une deuxième intervention, une amputation du pôle inférieur et une AUC a été pratiquée avec succès. Ce résultat l'a amené à insister sur l'importance de l'amputation du pôle inférieur rénal. Couvelaire [3] a montré que la sténose d'AUC s'est produite dans les cas ou le parenchyme rénal était épais. Quelques points techniques de cette intervention méritent d'être rappelés :

- La néphrectomie partielle sur rein épais nécessite ordinairement le clampage du pédicule afin d'exposer la tige calicielle. L'abord des calices est grandement facilité par leur dilatation. La muqueuse calicielle est alors disséquée méticuleusement sur 2 ou 3 mm [17]. On doit faire une suture du parenchyme rénal au catgut chromé 2 x 0 au surjet après ligature des vaisseaux sectionnés [23]. S'il demeure une capsule rénale, il est possible de l'utiliser en suturant le parenchyme, mais ceci n'est pas obligatoire.

- L'AUC est pratiquée en spatulant l'uretère sur environ 1cm, aux fils résorbables à points séparés. Des sutures muqueuse à muqueuse sont très importantes.

- L'installation d'une sonde de néphrostomie avec sonde urétérale est recommandable. Après l'ablation de la sonde urétérale, il se produit un oedème sur l'anastomose qui gène le passage de l'urine. C'est la raison pour laquelle la néphrostomie est utile. On l'enlèvera lorsque la pression intra-pyélique restera basse [10].

Il faut rappeler l'intérêt de l'épiplooplastie périanastomotique dans les AUC pour diminuer la fréquence des fistules et, en cas de réintervention, limiter les risques de sténose par récidive de la fibrose post opératoire de l'atmosphère péri rénale.

Les indications de cette intervention sont limitées et peuvent être divisées en deux chapitres. D'un côté, dans les cas ou une anastomose pyélo-urétérale serait impossible, soit à cause d'une sténose après pyélolithotomie, de l'échec d'une plastie de la jonction pyélo-urétérale, d'une sténose congénitale avec petit bassinet intra-rénal, soit encore à cause d'une sténose traumatique, iatrogène ou tuberculeuse. D'un autre côté, cette intervention est à faire dans les cas de grande hydronéphrose avec mauvais passage d'urine, risque d'infection urinaire ou de formation calculeuse (mégacalicose). L'AUC serait pratiquée dans l'espoir d'une prévention de ces complications. Mollard [18] insiste sur l'efficacité de cette intervention particulièrement dans les cas de sténose pyélo-urétérale sur rein en fer à cheval.

Les auteurs ont choisi cette technique d'indication rare chaque fois que l'abord du pyélon semblait impossible ou que s'impose un drainage déclive des urines.

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale : L'AUC constitue le traitement de dernier recours après échec d'une résection de la jonction avec anastomose pyélo-urétérale classique [18]. Il en résulte, d'une part, une fibrose pariétale urétérale plus ou moins intense et étendue en hauteur, souvent en rapport avec sa dévascularisation. D'autre part, se constitue une fibrose péri urétérale d'étendue variable, provoquée par une extravasation d'urine péri urétérale et péri pyélique survenue en post-opératoire. Dans notre série, c'était le cas de 2 AUC, réalisées à 40 jours et à 15 ans après la pyéloplastie faite selon Anderson-Hynes, compliquée de sténose. L'évolution était favorable sur le plan clinique, bactériologique, radiologique et fonctionnel à la scintigraphie avec un recul successif de 26 et 9 mois (Figure 1).

Figure 1 : A) Importante dilatation pyélo-calicielle, B) Diminution de la dilatation (4 mois après AUC).

Néanmoins, l'AUC peut être réalisée de première intension en cas de syndrome de la jonction, surtout si le pyélon est intra-sinusal. Le taux d'échec est élevé (4 sur 14) pour Couvelaire [3] à cause de l'anastomose directe de l'uretère avec le calice. Moyennant une néphrectomie polaire inférieure, Levitt [13] a eu un seul échec parmi 18 AUC dont 15 faite de première intention et 3 après échec d'une résection anastomose de la jonction. Maltaga [14], rapporte 11 AUC dont 4 réalisées de première intention pour syndrome de la jonction et tous ses patients sont considérés avoir de bons résultats. Dans notre série, 3 AUC ont été réalisées comme traitement primitif d'une jonction vieillie avec un excellent résultat (1 cas) et une persistance de la dilatation sur l'urographie intraveineuse, avec une amélioration de la fonction rénale à la scintigraphie au DMSA (2 cas).

Sténose iatrogène après pyélolithotomie : Si l'anastomose pyélo-urétérale est impossible, et si un uretère sain demeure en place, il faut essayer une AUC avant d'avoir recours à une dérivation urinaire de type néphrostomie permanente. Le taux de succès est élevé pour les cas rapportés dans la littérature [10]. Si la sténose intéresse le pyélon et une tige calicielle inférieure, l'anastomose sera urétéro-calicielle moyenne [8]. Dans notre série, l'anastomose urétéro-calicielle a été pratiquée chez 5 patients après sténose postopératoire de la jonction pyélo-urétérale ou une sténose sous pyélique étendue. Une lithiase coralliforme bilatérale a été opérée chez le cinquième patient avec une évolution marquée par l'apparition d'une insuffisance rénale qui a imposé une néphrostomie bilatérale. L'opacification a confirmé une sténose complète et bilatérale de la jonction pyélo-urétérale avec une dilatation plus marquée à droite (Figure 2). Un seul échec de l'AUC a été survenu chez le patient opéré par pyélotomie gauche itérative associée à une néphrotomie polaire inférieure nécessitant une néphrectomie après 4 ans.

Figure 2 : A) Sténose étendue de la jonction pyélo-urétérale, B) AUC latéro-latérale, C) AUC bilatérale perméable avec bon drainage des urines.

Rupture pyélique sur un obstacle lithiasique : La rupture pyélique est une complication rare de la pathologie lithiasique, qui a pour cause une pression très élevée en amont de l'obstacle. Dans la majorité des cas, la réparation de la voie excrétrice peut être faite simplement par anastomose urétéro-pyélique, très rarement par anastomose urétéro-calicielle [16]. Chez notre patient, l'exploration chirurgicale a révélé une rupture pyélique avec importante perte de substance, d'où la décision d'une AUC. Le patient a été perdu de vue après son premier contrôle postopératoire qui a montré une stérilisation des urines avec une diminution de la dilatation pyélo-calicielle et une zone anastomotique perméable.

Tuberculose uro-génitale : Les lésions tuberculeuses, sténosant avec prédilection le bassinet ou la jonction pyélo-urétérale furent les premières indications de l'AUC [1]. Dans notre série, nous rapportons un seul cas de tuberculose urinaire qui a consulté pour une hématurie totale. Les examens radiologiques ont montré une importante dilatation pyélo-calicielle sans obstruction, associée à des calculs de stase faisant suspecter une mégacalicose. Après drainage par néphrostomie percutanée et confirmation de la valeur fonctionnelle du rein, l'indication de l'AUC a été posée. L'histologie a confirmé l'atteinte tuberculeuse. L'évolution a été favorable avec une nette diminution de la dilatation.

Mégacalicose : La mégacalicose ne réclame en elle même aucun traitement. En cas de complications (lithiase rénale, infection urinaire, hématurie, douleurs abdominales, fièvre), il s'agit toujours d'un traitement conservateur. L'AUC retrouve ici l'une de ses meilleures indications.

Mollard [18], a pratiqué 12 AUC comme traitement de première intention d'une mégacalicose avec de bons résultats (9 cas), 2 néphrectomies et, un malade perdu de vue. De même, Hanna [9], a rapporté un bon résultat d'une AUC réalisée pour mégacalicose chez un nourrisson de 2 mois. Dans notre série, 4 AUC ont été réalisées comme traitement primitif de mégacalicose, compliquée de lithiases rénales (3 cas), et de pyélonéphrite aigue (1 cas). Une sténose de l'AUC est survenue (1 cas), nécessitant une reperméabilisation par chirurgie à ciel ouvert associée à un drainage par sonde double J (3 semaines après l'AUC). Pour un autre patient, la scintigraphie réalisée à un mois post opératoire a montré une amélioration de la valeur fonctionnelle du rein passée de 18% à 31% de la filtration rénale globale. Devant, la récidive de plusieurs épisodes de pyélonéphrite, une néphrectomie a été pratiquée 10 ans plu tard.

Rein en fer à cheval : Couvelaire [3], est le premier qui a pratiqué l'AUC sur un rein en fer à cheval. Dans cette indication, l'abord chirurgical est plus bas et plus antérieur que d'habitude. L'AUC offre l'avantage d'éviter le croisement de l'uretère avec l'isthme et de réaliser une anastomose lorsque le pyélon est intra sinusal associé à un uretère court. Mollard [18], a décrit 15 AUC pratiquées pour hydronéphrose sur rein en fer à cheval avec de bons résultats. Pour ce type d'hydronéphrose, l'AUC permet d'établir un drainage strictement déclive des urines et est considérée plus physiologique que l'anastomose urétéro-pyélique. Dewan [5], a pratiqué 4 AUC comme traitement de seconde intention d'une obstruction de la jonction pyélo-urétérale sur rein en fer à cheval, dont 3 ont été indiquées devant une importante rétraction pyélique et l'autre pour un uretère court ne permettant pas une anastomose pyélo-urétérale sans tension. Tous ses malades ont eu de bons résultats.

Rupture traumatique fermée des voies urinaires hautes normales : Dans l'immense majorité des cas, la réparation de la voie excrétrice peut être faite simplement par anastomose urétéro-urétérale ou urétéro-pyélique, très rarement par AUC. Une série est rapportée par Palmer [20] en 1983, composée de 64 voies urinaires supérieures rompues dans laquelle 2 AUC sont faites, l'une d'emblée, et l'autre après échec d'une anastomose urétéro-pyélique. Ces deux AUC ont donné de bons résultats. La chance de réussite de cette intervention est d'autant plus grande que les cavités rénales sont dilatées [16, 20]. De La Taille [4], a pratiqué avec succès une AUC à cause de l'organisation d'un uro hématome qui a rendu impossible une anastomose urétéro-pyélique.

Sténose urétérale proximale iatrogène : Ce n'est qu'en cas d'échec du traitement endoscopique qu'une intervention à ciel ouvert est indiquée, toujours délicate à effectuer et pouvant parfois conduire à un geste complexe (AUC) voire très complexe (auto transplantation, urétéro-iléo-plastie) [6].

Les avantages de la laparoscopie dans les procédés de reconstruction de la sténose congénitale de la jonction pyélo-urétérale sont actuellement prouvés. Le taux de succès est de 95.5% ; comparable à celui de la pyéloplastie à ciel ouvert qui varie selon les auteurs entre 90 et 100%. Ce taux baisse à 83 à 88% en cas de pyéloplastie laparoscopique pour une obstruction secondaire de la jonction pyélo-urétérale [12]. Cherullo [2], a montré la faisabilité technique de l'AUC par voie laparoscopique sur les porcs après ligature de l'uretère proximal étendue en moyenne sur 2.2 cm avec 4 bons résultats parmi 10. Ces résultats encourageants ont incité Gill [7] à réaliser la première AUC par voie laparoscopique transpéritonéale avec succès chez 2 patients en 2002. Un an après, Terai [22] a réussit la première AUC par rétropéritonéoscopie indiquée devant de multiples sténoses congénitales de l'uretère proximal avec importante hydronéphrose. A l'instar de l'AUC classique, les 2 complications postopératoires essentielles correspondent aux sténoses précoces de l'anastomose qui obligent à une réintervention et les fistules imposant un drainage urétéral prolongé [21].

Conclusion

Il apparaît sans conteste, dans notre expérience, des résultats significativement différents entre les anastomoses urétéro-calicielles de sauvetage et celles pratiquées de première intention. Il ne faut pas craindre l'emploi de ce procédés chaque fois qu'il peut assurer le drainage en position déclive d'un rein monstrueusement distendu, mais encore fonctionnel. En cas d'échec, il ne faut pas tarder à réintervenir avec la volonté d'être conservateur car l'urétéro-calicostomie itérative est souvent moins malaisée que l'intervention initiale.

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