L'adénocarcinome de l'ouraque : analyse de 3 cas

18 juin 2002

Mots clés : adénocarcinome, ouraque, ChimioHyperthermie IntraPéritonéale
Auteurs : BRION P., LEFEBVRE Y., NEVE de RODEN A.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 96-101
L'adénocarcinome de l'ouraque est une pathologie rare. Son évolution reste longtemps occulte et est agressive. La chirurgie, qui est son seul traitement potentiellement curatif, fut tout d'abord très extensive, mais cette attitude est remise en question.
A partir de trois cas cliniques, nous pourrons constater que les options thérapeutiques prises peuvent être nuancées. Les deux premiers cas (1) ont été traités par une chirurgie d'exérèse en un temps. Le troisième cas (2), qui présentait du mucus dans l'abdomen avec des cellules "en bague à chaton" a reçu une ChimioHyperthermie IntraPéritonéale (CHIP) durant une laparotomie de révision.
La tendance actuelle s'oriente vers une chirurgie moins lourde. Les examens diagnostiques, qui mettent à jour plus tôt cette pathologie, vont peut-être en modifier le pronostic qui était réputé sombre.

CAS N° 1

Un homme de 54 ans a consulté pour hématurie isolée. Une échographie, puis un examen tomodensitométrique, démontraient une masse de 4 cm de diamètre, au centre nécrotique, antérieure au dôme vésical, envahissant uniquement la graisse adjacente (Figure 1A.).

Figure 1A : Tomodensitométrie pelvienne avec contraste : tumeur du dôme vésical.

Les biopsies, faites à la cystoscopie, révèlaient un adénocarcinome peu différencié, avec des zones d'épithélioma transitionnel de type III (Figure 1B).

Figure 1B : Vue macroscopique de la pièce opératoire en coupe frontale : la tumeur est au dôme vésical et en infiltre la paroi: sous la vessie, on voit la prostate emportée en bloc avec le reste de la pièce opératoire.

Le bilan d'extension était négatif. Le patient bénéficiait d'une cystoprostatectomie radicale totale avec lymphadénectomie iliaque et obturatrice, associée à une omphalectomie et une entérocystoplastie de substitution selon Studer. L'examen anatomo-pathologique complet de la pièce opératoire, révèlait un adénocarcinome de l'ouraque peu différencié, invasif, très localement mucosécrétant (Figure 1C).

Figure 1C : Coupe de la pièce opératoire colorée au PAS et diastase (80 X) : le mucus de la tumeur est bien visible en violet témoignant de l'adénocarcinome.

Il était ulcéré dans la lumière vésicale, et contenait des zones de carcinome transitionnel de grade III, ainsi que des cellules argentaffines. Deux poches de lymphonoeuds et la graisse environnante, étaient envahis. L'immunohistochimie montrait un positivité des cellules néoplasiques pour l'Antigène Carcino-Embryonnaire (ACE), Leu-M1 (CD 15), et une négativité pour les cytokératines (ck) 7 et 20. L'épithélium vésical était positif pour les ck 7. Il s'agissait d'un stade T III A (selon la classification de Sheldon).

Le patient subissait une chimiothérapie par Méthotrexate - Vinblastine - Endoxan -Cisplatine par voie systémique. Avec 35 mois de recul, il va bien.

CAS N° 2

Un homme de 36 ans consultait pour deux épisodes d'hématurie isolée. L'échographie et l'examen tomodensitométrique mettaient à jour une tumeur de 30 x 35 mm au dôme vésical (Figure 2A), ainsi qu'un groupe d'adénopathies iliaques droites de 50 x 30 mm (Figure 2B).

Figure 2A : Tomodensitométrie pelvienne avec contraste : la tumeur coiffe la vessie qui est remplie par le produit de contraste.
Figure 2B : Tomodensitométrie pelvienne avec contraste : métastase tumorale située dans la chaine ganglionnaire iliaque droite.

Le bilan d'extension était sans particularité. L'ACE était dosé à 152 ng/ml (nle < 5 ng/ml).

Le patient subissait une cystectomie partielle, avec résection en bloc de l'ouraque et du péritoine pariétal antérieur, associé à une omphalectomie. Un curage lymphonodal était pratiqué de façon extensive dans la région iliaque et obturatrice droite, et à titre de biopsie à gauche. L'examen anatomopathologique montre un adénocarcinome entéroide, peu différencié et invasif de l'ouraque, soulevant l'épithélium tumoral et envahissant les tissus péri tumoraux, ainsi que les vaisseaux lymphatiques (Figure 2C).

Figure 2C: Coupe de la pièce opératoire colorée au PAS ( 80x ): l'adénocarcinome est situé sous un épithélium normal.

La chaine lymphonodale iliaque droite était massivement envahie. Les marges de résection étaient saines. Il s'agit d'un stade T IV A (Sheldon).

L'ACE était dosé à 28 ng/ml un mois plus tard. Le patient bénéficiait d'une chimiothérapie par voie systémique à base de Métotrexate-Vinblastine-Endoxan-Cisplatine.

Avec 10 mois de recul, le patient présentait une récidive au niveau d'une adénopathie située en avant du tronc coeliaque, une seconde chimiothérapie était proposée.

CAS N° 3

Un homme de 51 ans était suivi depuis deux ans pour un kyste muqueux de l'ouraque, de 7 cm de diamètre (Figure 3A), découvert de manière fortuite.

Figure 3A : Tomodensitométrie pelvienne : la flèche se trouve sur le "kyste mucoïde" de l'ouraque.

Jusqu'alors, il ne désirait pas être opéré.

Il nous était adressé car le dernier examen tomodensitométrique montrait un aspect non homogène à la partie inférieure de la tumeur, ainsi qu'une nouvelle masse située entre la vessie et le rectum (Figure 3B).

Figure 3B : Tomodensitométrie pelvienne avec contraste : la flèche se situe sur la partie hétérogène de la tumeur de l'ouraque.

Le CEA était dosé à 8,6 ng/ml, et le CA 125 à 76 U/ml. Le bilan d'extension était négatif.

Le patient subissait une excision en bloc de la tumeur, associée à une cystectomie partielle, ainsi qu'une exérèse de la masse située entre la vessie et le rectum : en fait cette masse n'était que du mucus sans évidence de néoplasme. La tumeur était un kyste muqueux avec un adénocarcinome bien différencié à sa partie inférieure, infiltrant la paroi kystique, et dans certaines zones le détrusor (Figure 3C).

Figure 3C : Coupe de la pièce opératoire colorée au PAS (40 x): aspect pseudostratifié de l'épithélium avec des cellules néoplasiques et des cellules ciliées (flèche); on peut également visualiser la cavité qui donne la composante kystique de la tumeur (croix).

Les marges de résection étaient saines. Il s'agissait d'un stade T II (Sheldon), si l'on admet que la présence intra-abdominale de mucus, sans cellule néoplasique mise en évidence, ne traduisait pas une extension dans cette zone de la composante maligne de la lésion.

Deux mois après l'intervention, le CA 125 était dosé à 36 U/ml. Le patient subissait une laparotomie de révision, avec visualisation de mucus ainsi que de nombreuses adhérences dans l'abdomen, sans trace de malignité dans les multiples biopsies réalisées. Dans un même temps, une CHIP était effectuée durant deux heures, avec du Ringer-Lactate à 42°C et 40 mg de mitomycine. Après 37 mois, le patient allait bien, sans signe de récidive : il était revu tous les 6 mois avec un dosage d'ACE et de CA 125, ainsi qu'une tomodensitométrie.

REVUE DE LA LITTERATURE

Epidémiologie

Les tumeurs malignes de l'ouraque sont très rares : leur incidence a été estimée à 1/5 000 000, ce qui représenterait approximativement 1/10000 des néoplasmes chez l'adulte, et 1/300 des néoplasmes vésicaux. Actuellement, on a recensé environs 300 cas. L'âge le plus courant pour développer cette pathologie se situe entre 40 et 60 ans, la moyenne est à 47 ans [3]. On a néanmoins décrit cette pathologie à des âges extrêmes (2 ans - 83 ans). Le sex ratio est de 3 à 4 hommes pour une femme [9].

Origine, localisation et pathogenèse

Embryologiquement, l'ouraque, ainsi que le dôme vésical, seraient d'origine endodermique et le reste de la vessie est d'origine mésodermique. Il y aurait là un impact thérapeutique potentiel [10].

Sur le plan anatomique, l'ouraque est une structure extra péritonéale, située dans un dédoublement du fascia ombilico-vésical. Cette particularité limite l'extension des infections, ou des cancers de l'ouraque, à la région pariétale. Dans cet espace, l'ouraque est assez libre, et une tumeur dont il est le siège peut y croïtre de façon importante avant de provoquer une gène [9].

Pour la pathogenèse, deux hypothèses sont avancées. La théorie dysplasique soutient que des cellules germinatives digestives sont absorbées par l'ouraque en formation durant le stade embryonnaire. On a retrouvé des antigènes communs entre l'épithélium colique et l'adénocarcinome de l'ouraque. La théorie métaplasique soutient que les cellules tumorales ont pour origine des cellules de l'ouraque, soumises à des facteurs irritatifs, tels que l'infection ou le reflux d'urine. Les néoplasmes de l'ouraque sont plus fréquents chez l'homme en âge de présenter du prostatisme, dans l'extrophie vésicale... Les défenseurs de la théorie métaplasique font un parallèle avec les tumeurs de la vessie : l'irritation donne une cystite proliférative qui peut dégénérer ensuite en adénocarcinome [8, 10].

Clinique

Cette tumeur peut être longtemps asymptomatique.

Le signe le plus fréquent est l'hématurie (71%). Parfois, il existe une pyurie, une 'fausse cystite', ou du mucus dans les urines. Une infection secondaire de la tumeur peut donner des douleurs abdominales, allant parfois jusqu'à simuler une péritonite, de la fièvre ou des suintements ombilicaux. Dans certains cas, les symptomes sont limités à l'ombilic sous forme d'une omphalite ou d'une masse tumorale. Elle peut être palpable : 64% des tumeurs de l'ouraque sont découverts. Elle peut être découverte lors d'un bilan pour altération de l'état général, ou de recherche d'origine de métastase, qui peut être à distance : épaule, cerveau, orbite [7]...

Le diagnostic différentiel sera fait avec toute masse ombilicale : hernie, tumeurs, persistance du canal omphalo-mésentérique...; ou toute tumeur du voisinage : urologique, gynécologique, digestive, pariétale [3]. Il existe enfin beaucoup de pathologies bénignes de l'ouraque lui-même ( 1/5000 à 1/7500).

Diagnostic

L'analyse d'urine peut mettre en évidence une hématurie, une pyurie, ou moins souvent, du mucus ou des cellules néoplasiques.

Un ou plusieurs de ces marqueurs tumoraux peuvent être présents dans le sang en quantité élevée : ACE, alpha FP, CA 19,9, CA 125, Neuron Specific Enolase (NSE), CA 15.3 [4].

Sur le plan radiologique, un abdomen sans préparation peut mettre en évidence des calcifications hypogastriques punctiformes ou curvilignes, qui sont un argument important pour le diagnostique de carcinome de l'ouraque, certains considèrent même ce signe comme pathognomonique [6]. L'échographie tient une place centrale pour le dépistage et apporte souvent le premier diagnostic [3].

En pratique courante, la tomodensitométrie reste l'examen de base pour cette pathologie. Néanmoins, la résonance magnétique nucléaire est l'examen de choix [3].

La tumeur peut être vue à la cystoscopie et des biopsies peuvent alors être effectuées.

L'urographie intraveineuse, la cystographie rétrograde et la fistulographie n'ont plus aujourd'hui l'intérêt qu'elles avaient avant la TDM [3].

Dans tous les cas, un bilan doit être fait pour éliminer un adénocarcinome primaire qui aurait métastasé à l'ouraque.

Sur le plan anatomopathologique, parmi les tumeurs malignes de l'ouraque, 70 à 90% sont des adénocarcinomes : ils peuvent être peu, moyennement ou bien différenciés; et 70% d'entre eux sont mucosécrétants [3, 5]. Le reste est composé de carcinomes transitionnels ou de sarcomes, ces derniers symptomatiques avant l'âge de 20 ans dans 67% des cas ; de plus, 75% des néoplasmes de l'ouraque chez le patient âgé de moins de 20 ans sont des sarcomes.

Il existe plusieurs stadifications de l'extension des néoplasmes de l'ouraque :

- Selon SHELDON [9] : I. Pas d'invasion au-delà de la muqueuse de l'ouraque. II. Confinée aux trois couches de l'ouraque. III. Invasion de : A. la vessie. B. la paroi abdominale. C. Le péritoine. D. un autre viscère que la vessie. IV. Métastase dans : A. des lymphonoeuds régionaux. B. des sites distants.

- Une classification plus clinique selon DAVID [1] : I. Confinée à l'ouraque. II. Invasion du muscle vésical. III. Extension extravésicale. IV. Invasion lymphonodale. V. Métastase à distance.

Traitement et évolution

Seule la chirurgie peut être curative.

Les premières résections proposées étaient une omphalectomie, une excision de l'ouraque, du péritoine pariétal antérieur de l'abdomen, du fascia postérieur des muscles grands droits, une cystectomie totale avec prostatectomie chez l'homme, ou une cystectomie partielle s'il s'agit d'un stade I sans protrusion vésicale avec une marge de sécurité possible de deux centimètres. Tous les lymphonoeuds pelviens et inguinaux étaient ôtés [9].

D'autres auteurs ont proposé une chirurgie moins large: cystectomie partielle, avec biopsie lymphonodale sans curage, ou même sans prélèvement lymphonodal mais cela pose alors un problème de stadification [1, 2].

Pour les tumeurs du dôme vésical, il est important de savoir s'il s'agit d'un néoplasme originaire de l'ouraque ou de la vessie, car pour les néoplasmes d'origine vésicale, une cystectomie partielle n'est pas le traitement adéquat. Les critères confortant une origine ouraquienne sont : une localisation au dôme vésical, une absence d'aspect de cystitis cystica ou glandularis, une invasion particulière de la sous-muqueuse et non de la musculeuse, une absence d'adénocarcinome présent ailleurs dans l'organisme, la présence d'une lumière au sein de l'ouraque avec restes embryonnaires, et enfin, une extension préférentielle de la tumeur dans l'espace de Retzius. Environs 40% des adénocarcinomes de la vessie, sont en fait des adénocarcinomes de l'ouraque, et donc, auraient pu bénéficier d'une cystectomie partielle [10] .

Actuellement, il n'a jamais été démontré que la chimiothérapie est efficace. Les schémas établis pour traiter les adénocarcinomes en général n'ont pas d'efficacité démontrée lorsqu'ils proviennent de l'ouraque [10] .

Pour GAMACCIA, un taux important de CA 125 est une indication de chimiothérapie [10].

La radiothérapie n'est indiquée que pour traiter les douleurs locales et les compressions tumorales directes ou par des métastases. Elle a été administrée comme traitement adjuvant post-opératoire.

Les récidives surviennent dans les deux ans et plus de 50% d'entre elles sont locales : vessie, partie postérieure de la paroi abdominale antérieure... Ensuite, on voit par ordre de fréquence des récidives aux poumons, grand épiploon, foie, os, viscère, ombilic... Les lymphonoeuds inguinaux ou iliaques peuvent être le siège de récidives parfois précoces.

Les facteurs de mauvais pronostic sont multiples : un stade > II, ou une taille tumorale > 50 mm, son type histologique et son degré de différenciation... [7].

Le thérapeute doit effectuer un suivi rapproché les deux premières années : une tomodensitométrie, et éventuellement une cystoscopie, chaque trois à six mois.

DISCUSSION ET CONCLUSION

Sur nos trois patients opérés, deux ont eu une cystectomie partielle, et un seul a eu une cystoprostatectomie : la tumeur de ce dernier présentait en effet des plages d'épithélioma transitionnel de type III, qui indiquaient une totalisation. La cystectomie partielle apparait de plus en plus comme le traitement de choix. HERR [2] a pratiqué une tumorectomie avec résection de l'ouraque, des tissus environnants, une cystectomie partielle et résection des lymphonoeuds pelviens chez 12 patients ; 10 sont encore vivants après un délai de 1 à 13 ans. JOHNSON [2] a pratiqué un traitement similaire chez 11 de ses 14 patients, et seulement 3 sur 11 ont présenté une récurrence locale, alors que les taux de récidives précédemment rapportés étaient supérieurs à 50%. HENLY [1], en analysant 39 cas, n'a trouvé aucune corrélation entre l'aspect extensif de la chirurgie, et le taux de survie ainsi que le type de récidive.

En pratique il n'est pas nécessaire de faire une cystectomie totale si une marge d'exérèse de 2 cm au niveau de la tranche de section vésicale peut être respectée. Un examen extemporané de la tranche de section sera donc opportun. Le chirurgien aura la possibilité de nuancer ce traitement en fonction de la situation, comme par exemple dans notre premier cas.

La controverse sur l'importance que doit avoir le curage lymphonodal a déjà été soulevée pour d'autres tumeurs de la sphère urologique, par exemple pour le rein ou la vessie. Les débats sont ouverts pour cette pathologie-ci, qui touche une région drainée par de nombreuses voies lymphatiques : au minimum pelviennes et inguinales. Cette situation, d'après les derniers résultats étudiés, ne justifie apparemment pas un curage de toutes ces aires lymphonodales, mais tout au plus des biopsies pour connaïtre le stade précis de l'extension de la maladie [1, 2].

Dans le troisième cas, le chirurgien a estimé que, pour une tumeur mucineuse dont le mucus était disséminé dans l'abdomen, une CHIP était un traitement adjuvant intéressant. En effet, certains auteurs ont pratiqué des exérèses étendues avec CHIP pour atteindre des survies plus longues qu'attendues. Le rapport coût/bénéfice de ces pelvectomies n'est pas déterminé, néanmoinsl'augmentation de la survie de ces patients démontre que le mode d'extension de cette tumeur, surtout si elle est mucineuse , a une composante intra-péritonéale importante. On ne doit donc jamais oublier que plus de 50% de ses récurrences sont locales [5].

Enfin, le mauvais pronostic de cette tumeur, exposé surtout dans les études plus anciennes est probablement du à sa découverte tardive parce qu'elle grandit "là où elle ne dérange pas".

Les taux de survie à 5 ans rapportés jusqu'il y a peu se situaient entre 6 et 20%. S'il y a présence de métastases, la durée de la survie est courte : de 8 à 18 mois. Un patient présentant de l'ascite néoplasique est décédé après 2 mois. Certains articles plus récents montrent des taux de survie à 5 ans de 25% à 43%.

L'échographie permet de détecter cette tumeur à un stade plus précoce : elle est le premier garant d'un traitement curatif de cette pathologie qui ne peut actuellement guérir que par la chirurgie.

Références

1. Henly D.R., Farrow G.M., Zincke H. : Urachal cancer - role of conservative surgery. Urology, 1993, 42, 635-639.

2. Herr H.W.: Urachal carcinoma - the case for extended partial cystectomy. J. Urol., 1994, 151, 365-366.

3. Krysiewicz S. : Diagnosis of urachal carcinoma by computed tomography and magnetic resonance imaging. Clin. Imag., 1990, 14, 251-254.

4. Lertprasertsuke N., Tsusumi Y.: Alpha-fetoprotein-producing urachal adenocarcinoma. Acta Pathol. Jpn., 1991, 41, 318-326.

5. Loggie B.W., Fleming R.A., Hosseinian A.A.: Peritoneal carcinomatosis with urachal signet-cell adenocarcinoma. Urology, 1997, 50, 446-448.

6. Lopez-Beltran A., Nogales F., Donné C.H., Sayag J.L.: Adenocarcinoma of the urachus showing extensive calcification and stromal osseous metaplasia. Urol. Int., 1994, 53, 110-113.

7. Nakanishi K., Kawai T., Suzuki M., Torikata C. : Prognostic factors in urachal adenocarcinoma. Hum. Pathol., 1996, 27, 240-247.

8. Negro F., Crucitti A. : Urachal adenocarcinoma. Minerva Chir., 1994, 49, 885-888.

9. Sheldon C.A., Clayman R.V., Gonzalez R., Williams R.D., Fraley E.E.: Malignant urachal lesions. J. Urol., 1984, 131, 1-8.

10. Vergos M., Messina M.H., Lhomme Desages B., Chapuis O.: Le cancer de l'ouraque - une forme rare des tumeurs de vessie. J. Urol. (Paris), 1992, 98, 56-59.

REMERCIEMENTS:

Remerciements aux Docteurs Bruno COULIER, Yves FROMES, Raymonde GÉRARD, Jean-Paul GILBEAUX, Jacques HAMELS, et Patrick MAILLEUX.