La voie de York Mason dans le traitement des fistules prostato-rectales

10 mars 2002

Mots clés : Fistule, prostate, rectum, traitement.
Auteurs : TAZI K, EL FASSI J, KOUTANI A, IBEN ATTTYA A, HACHIMI M, LAKRISSA A
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1335-1339
La voie d'abord de York Mason semble la plus adaptée pour le traitement des fistules prostato-rectales car elle offre le maximum de chances de succès avec une morbidité nulle puisqu'aucun cas d'incontinence anale n'a jusqu'à présent été décrit.
Nous rapportons un cas de fistule prostato-rectale secondaire à une résection transuréthrale d'un adénome prostatique traitée par la voie trans-ano-sphinctérienne postérieure de York Mason.



Les fistules prostato-rectales (FPR) sont rares et le plus souvent secondaires à la chirurgie de la prostate, mais d'autres étiologies traumatiques, congénitales, infectieuses et néoplasiques ont été décrites [2].

La situation profonde de ces fistules explique la difficulté de l'accès chirurgical et par conséquent la multiplicité des voies d'abord.

La voie trans-ano-sphinctérienne décrite par York Mason offre une bonne exposition et n'expose à aucune complication quand ses règles sont respectées.

A travers une observation et en comparant cette voie avec les autres décrites nous préciserons ses avantages et ses indications.

Observation

Un patient âgé de 53 ans, a subi une résection trans-uretrale d'un adénome de la prostate. Les suites opératoires précoces ont été marquées par la survenue d'une émission d'urines par l'anus pendant les mictions. Le patient nous fut adressé 2 mois plus tard avec une colostomie latérale gauche qui lui a été réalisée dans un autre service de chirurgie. Au toucher rectal il y avait sur la face antérieure du rectum une zone cartonnée douloureuse à 6 cm de la marge anale.

A l'urèthrocystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) il y avait une opacification du rectum posant le diagnostic de FPR (Figure 1).

Figure 1 : Urétro-cystographie rétrograde montrant l'opacification du rectum par la fistule prostato-rectale.

La rectoscopie a permis de visualiser l'orifice rectal de la fistule qui est à bords scléreux et de réaliser des biopsies qui sont revenues sans spécificité histologique.

Le patient a été opéré par la voie trans-ano-sphincterienne décrite par York Mason. Les urines ont été drainées pendant 15 jours par une sonde urèthro-vésicale et les suites opératoires ont été simples. L'antibiothérapie et le régime sans résidu n'ont pas été nécessaires car le patient avait une colostomie latérale. Le patient a repris des mictions normales après ablation de la sonde. Il est sorti au 16 ème jour postopératoire.

Sur l'UCRM de contrôle (Figure 2), l'urèthre était libre et il n'y avait plus de communication urèthro-rectale.

Figure 2 : Urétro-cystographie rétrograde de contrôle confirmant la fermeture de la fistule.

Le rétablissement de la continuité digestive a été réalisé 2 mois plus tard.

Les suites étaient bonnes avec un recul de 3 ans : ses mictions sont en effet normales et sa continence anale est parfaite.



DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE

Le patient est placé en décubitus ventral, la table cassée au niveau de sa partie moyenne (Figure 3).

Figure 3 : Le procédé de York Mason (Description de la technique) : position du malade.

L'incision va de la marge anale à la partie gauche du coccyx (Figure 4).

Figure 4 : Incision

Section du tissu cellulaire sous-cutané.

Libération du coccyx qui peut être sectionné si c'est nécessaire (Figure 5).

Figure 5 : Résection coccygienne.

Le sphincter est fendu sur la ligne médiane en repérant par des fils tous ses faisceaux. Cette précaution permettra une reconstruction anatomique des différents chefs musculaires du sphincter anal (Figure 6).

Figure 6 : Repérage de la jonction cutanéo-muqueuse.

Le rectum est à son tour ouvert sur sa face postérieure jusqu'à bien exposer la fistule.

Un écarteur autostatique de Beckman ou de Gosset est ensuite mis en place et quatre fils repères sont posés autour de l'orifice fistuleux (Figure 7).

Figure 7 : Exposition de la fistule : MC : jonction cutanéo-muqueuse, SE : sphincter externe, SI : sphincter interne, MU : muqueuse rectale,.

La fistule siège au dessus du sphincter anal, au niveau de l'angle ano-rectal (Figure 8).

Figure 8 : Siège de la fistule par rapport aux sphincters anaux. 1 : sphinter externe, 2 : sphincter interne, 3 : muqueuse rectale, 4 : fistule.

Incision de toute l'épaisseur de la paroi rectale entre le trou et les fils repères.

Libération de la face postérieure de la prostate tout autour de la fistule ce qui permet de libérer aussi la face antérieure du rectum correspondante.

Les tissus périfistuleux sont excisés. La dissection et l'excision complète du trajet fistuleux sont facilitées par la mise en place préalable par voie endoscopique d'une sonde ou un guide a travers la fistule.

Le plan prostatique est fermé par du fil résorbable en un ou deux plans.

Le plan rectal est fermé en deux plans. Le premier prenant la musculeuse et la sous-muqueuse et le deuxième seulement la muqueuse.

Fermeture de la paroi postérieure du rectum et reconstitution anatomique du sphincter anal.

Suture cutanée sur un drain placé en présacré et sorti par une contre-incision.

Discussion

Les principes thérapeutiques des FPR sont celles de toutes les fistules : résection du trajet fistuleux, sutures en tissus sains, décalage des sutures avec en cas de nécessité une interposition tissulaire [4].

Avant tout traitement d'une FPR deux gestes doivent être pris en considération :

- le drainage des urines par une sonde urèthro-vésicale est toujours indispensable et peut parfois être suffisant pour traiter les petites fistules [5].

- la dérivation digestive n'est pas toujours nécessaire, mais augmente quand elle est réalisée la sécurité du geste opératoire [1]. Quand la colostomie n'est pas réalisée il faut une très bonne préparation colique aussi bien mécanique qu'antimicrobienne [6].

Les FPR peuvent être abordées par plusieurs voies (Figure 4). *L'abord par voie postérieure transacrée de Kraske donne un excellent jour sur la fistule par voie endo ou extra-rectale mais elle est délabrante et comporte le risque d'ostéite du fait de la section osseuse [4]. *La voie périnéale permet d'aborder la fistule sans dissection du sphincter mais ne donne qu'un jour étroit sur la fistule surtout dans les fistules hautes [3, 4, 5]. Elle expose aussi au risque d'incontinence et d'impuissance [2]. *La voie trans-anale de Parks consiste à supprimer d'abord la muqueuse rectale autour de la fistule, puis sans excision ni fermeture de la fistule à recouvrir la surface rectale dépouillée de sa muqueuse par un segment de paroi intestinale mobilisée. Cette voie a l'avantage d'épargner les tissus cicatriciels mais n'est réalisable que pour les FPR vues en postopératoire précoce. Elle n'offre qu'une exposition limitée dans les fistules hautes mais permet de traiter les fistules basses sans la moindre morbidité [3, 5]. *L'abord trans-abdominal permet l'interposition d'épiploon, mais ne donne qu'un jour limité surtout pour la fermeture de l'orifice urétral [5]. *La voie trans-ano-sphinctérienne antérieure est indiquée surtout quand il y a une sténose urétrale associée. Elle permet l'interposition de l'épiploon en ouvrant le cul de sac de Douglas mais expose au risque d'impuissance [2].

En comparant ces différentes voies, la voie trans-ano-sphincterienne postérieure de York Mason présente plusieurs avantages :

Elle ne comporte pas de risque d'ostéite puisqu'elle ne nécessite le plus souvent pas de section osseuse.

Elle permet une bonne exposition de la fistule à travers des tissus non cicatriciels et quelque soit le niveau de la communication. Elle peut être par conséquent utilisée même chez les patients déjà opérés [2].

Elle évite les pédicules vasculo-nerveux et le plancher pelvien qui sont importants pour la fonction sexuelle et la continence urinaire.

Aucun cas de récidive ou d'incontinence anale n'a été décrit avec cette voie.

Les suites opératoires sont habituellement simples et la douleur postopératoire n'est pas importante permettant de diminuer de façon considérable la durée d'hospitalisation [6].

La voie de York Mason est certes une très bonne voie mais n'est pas indiquée dans toutes les FPR. :

- Les plaies fraiches per-opératoires peuvent être fermées par double voie endovésico-prostatique pour l'orifice prostatique et endoanale pour l'orifice rectal.

- Les petites fistules découvertes en postopératoires précoce doivent être d'abord traitées par drainage urinaire seul. En cas d'échec du drainage urinaire LE GUILLOU [3] propose d'intervenir vers la cinquième/sixième semaine et non après plusieurs mois. BOUSHEY [1] propose de traiter les FPR en trois temps. Le premier consiste à réaliser une double dérivation urinaire et digestive pendant 3 à 6 mois. Un contrôle uréthrographique est ensuite réalisé, si la fistule persiste elle abordée par la voie de York Mason. La troisième étape est le rétablissement de la continuité digestive si la fistule s'est fermée.

La voie de York Mason n'est pas indiquée dans les fistules post-radiques où l'interposition de tissus bien vascularisés est souhaitable.

Dans les FPR secondaires à la maladie de Crohn, dans le but de diminuer le traumatisme opératoire sur ces colons fragiles, la chirurgie trans-anale est préférée.

Conclusion

Les FPR du fait de leur difficulté d'accessibilité ont toujours représenté un défi thérapeutique pour le chirurgien. Tous les auteurs sont d'accord sur le fait que la première tentative de réparation est la meilleure et que les reprises sont difficiles, il faut donc choisir une voie d'abord permettant de bien exposer les deux orifices fistuleux avec le minimum de risque de complications. Après une revue de la littérature il semble que la voie de York Mason est la voie idéale quand l'interposition de lambeaux vascularisés n'est pas nécessaire.

Références

1. BOUSHEY R.P., McLEOD R.S., COHEN Z. Surgical management of acquired rectourethral fistula, emphasizing theposterior approach. Can. J. Surg., 1998, 41, 241-244.

2. BUKOWSKI T.P., CHAKRABARTY A., POWELL I.J., FRONTERA R., A PERLMUTTER A. D., MONTIE J. E. Acquired rectourethral fistula: methods of repair. J Urol., 1995, 153, 730-733.

3. LE GUILLOU M., L'HENNAF F., FERRIERE J.M. La voie de York Mason dans le traitement des fistules prostato-rectales. Ann. Urol., 1980, 14, 171-172.

4. MOTTET N., LOUIS J.F., COSTA P., NAVRATIL H. Les fistules prostato-rectales post-opératoires. A propos de 2 cas. Revue de la littérature. Prog. Urol., 1992, 2, 442-449.

5. NOURI M., TAZI K., EL FASSI J., IBN ATTYA A., HACHIMI M., LAKRISSA A. Traitement des fistules urétrorectales. A propos de 5 cas. Prog. Urol., 1999, 9, 137-141.

6. STEPHENSON R.A., MIDDLETON R.G. Repair of rectourinary fistulas using a posterior sagittal transanal transrectal (modified York-Mason) approach: an update. J Urol., 1996, 155, 1989-1991.