La tuberculose urinaire chez l'enfant. A propos d'une forme sévère avec 19 ans de recul

24 novembre 2002

Mots clés : Tuberculose urogénitale, enfant.
Auteurs : MERROT T., LACHHAB M., ZERHOUNI H., ALESSANDRINI P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 658-662
Les auteurs rapportent l'observation d'une fillette de 13 ans, immigrée, porteuse d'une tuberculose urinaire. Elle présentait une infection urinaire avec une pollakiurie majeure et une fièvre inexpliquée. L'urographie intraveineuse mettait en évidence un rein gauche non fonctionnel et une petite vessie scléreuse. La cystographie rétrograde retrouvait un reflux vésico-urétéral droit stade 4. La présence du bacille Koch avait été identifié après la mise en culture des urines. Un traitement médical par Rifampicine® et Isoniazide® a été instauré pendant 18 mois. Un traitement chirurgical de nécessité a été réalisé comprenant une néphro-urétérectomie gauche, une cystectomie sub-totale avec entero-cystoplastie d'agrandissement et une résection de la partie pelvienne de l'uretère droit avec reimplantation urétéro-digestive. Avec un recul de 19 ans, cette patiente a une fonction rénale normale et ne présente aucun trouble urinaire.
Cette observation rappelle la réalité de la tuberculose urinaire chez l'enfant et confirme son caractère insidieux. Son pouvoir destructeur peut imposer, comme dans notre observation, une reconstruction urinaire majeure.



La tuberculose de l'enfant ne représente que 5 à 6 % de l'ensemble des cas de tuberculose maladie (400 par an. [7]. Cette rareté s'est accrue avec l'amélioration des conditions de vie, la vaccination quasi-systématique par le BCG® et l'efficacité des antibiotiques.

L'atteinte de l'appareil urinaire par le bacille de Koch est devenue exceptionnelle, le chirurgien n'ayant à réparer les séquelles que très rarement.

Elle est dès lors moins bien connue et son dépistage est souvent retardé d'autant qu'il apparait de plus en plus sous le masque qui ne lui était pas familier (une fausse uropathie malformative par exemple).

Nous rapportons un cas de tuberculose urinaire étendue ayant nécessité un traitement chirurgical, avec un recul de dix neuf années.

Observation

L.T., âgée de 13 ans, nous a été adressée d'Algérie en mars 1983 pour des infections urinaires récidivantes. Sa symptomatologie avait débuté 3 ans avant son hospitalisation en France avec l'apparition de troubles mictionnels à type de pollakiurie diurne, de brûlures mictionnelles et d'une énurésie accompagnée parfois de fébricule. Elle n'avait pas reçu de vaccination par le BCG®, et aucune notion de primo-infection ni de contage n'étaient connues.

L'examen clinique d'entrée trouvait une tension artérielle de 110/60 mm de Hg, une température à 37°, un retard staturo-pondéral et un développement pubertaire stade I de Tanner. Le reste de l'examen était normal, en particulier il n'existait pas de contact lombaire.

L'enfant n'avait reçu aucun traitement et aucun diagnostic n'avait été préalablement établi.

Une intradermo-réaction à la tuberculine était positive à 20 mm, il existait une pyurie sans germe, une protéinurie à 1,5 g/24h, une vitesse de sédimentation élevée et une fonction rénale normale.

La radiographie pulmonaire était normale, l'urographie intraveineuse (UIV) objectivait un rein gauche muet et une petite vessie scléreuse (Figure1).

Figure 1 : Urographie intraveineuse pratiquée à l'admission montrant une distension de l'arbre urinaire droit, un rein gauche non fonctionnel ainsi qu'une vessie scléreuse.

La cystographie confirmait la présence d'une vessie de petite taille rigide et montrait un reflux vesico-urétéral droit stade IV. L'échographie mettait en évidence une dilatation pyélocalicielle à droite et un rein gauche bosselé avec une cicatrice de pyélonéphrite sans calcifications.

Le diagnostic d'une tuberculose urinaire a été confirmé par la culture des urines isolant le bacille de Koch.

Le traitement antibacillaire par Rifampicine® et Isoniazide® a été instauré pendant 18 mois associé à une vitaminothérapie. Aucune corticothérapie n'avait été appliquée. Après 8 mois d'évolution, on notait une amélioration de l'état général avec l'apparition d'une puberté (sein, pilosité pubienne...) mais la persistance de la pollakiurie et de l'énurésie.

La scintigraphie au DTPA confirmait les données de l'UIV avec un rein gauche non fonctionnel. L'examen uro-dynamique montrait une diminution de la capacité vésicale (B1 = 25ml) avec une hypertonie vésicale et une débitmétrie effondrée.

Devant ces données, une intervention chirurgicale a été réalisée :

- une nephro-urétérectomie gauche ;

- une cystectomie subtotale avec enterocystoplastie d'agrandissement (plastie sigmoidienne) non détubulée

- une réimplantation urétéro-digestive droite après résection de la portion pelvienne de l'uretère droit.

L'histologie des pièces opératoires a confirmé une oblitération totale de l'uretère gauche, une portion terminale de l'uretère droit scléreux et une vessie scléreuse sans élément épithélio-giganto-cellulaire et un rein gauche détruit.

Les suites postopératoires ont été simples avec poursuite du traitement antibacillaire. L'enfant a été revu 4 mois après l'intervention, on constatait une disparition de la pollakiurie et de l'énurésie, le contrôle urographique montrait une bonne fonction rénale, ainsi qu'un greffon de cysto-entéroplastie avec une capacité estimée à 350 ml (Figure 2).

Figure 2 : Urographie intraveineuse 4 mois après la reconstruction urinaire.

Le suivi régulier de cet enfant ne retrouvait pas de trouble urinaire et son état général était excellent.

En novembre 1992, âgée alors de 22 ans, elle a mis au monde par césarienne une fille en parfaite santé. Au cours de cette intervention l'aspect de la plastie vésicale parait très satisfaisante.

Actuellement, cette jeune femme âgée de 32 ans ne présente pas de troubles mictionnels et a une fonction rénale biologique normale (créatininémie à 94 micromol/L). L'urographie intraveineuse et la cystographie retrouve une bonne capacité du greffon vésical et une distension supérieure de l'arbre urinaire droit sans stase (Figures 3et 4). Compte tenu de l'absence de trouble de la fonction vésicale et rénale, des explorations urodynamique et scintigraphique n'ont pas été pratiquées.

Figure 3 : Urographie intraveineuse de contrôle avec un recul de vingt-cinq ans : aspect de "mégacalicose" avec une stase pyélique et de l'uretère droit malgré une excrétion urinaire dans des délais normaux.
Figure 4 : Cystographie rétrograde confirmant l'intégrité du greffon non tubulé, l'absence de reflux vésico-urétéral et de ptose vésicale.

COMMENTAIRES

La tuberculose urinaire chez l'enfant demeure une affection rare, voire exceptionnelle [1, 5]. Actuellement, on constate une recrudescence mondiale de la tuberculose concomitante à l'incidence croissante du Sida, pourvoyeur de nouveaux cas de tuberculose urinaire [2, 4]. Cette localisation est la troisième par ordre de fréquence après la tuberculose ganglionnaire et ostéo-articulaire [1, 9].

La symptomatologie clinique est polymorphe et déroutante, dominée par les signes urinaires. La cystite est la première manifestation rencontrée [5, 13]; l'hématurie et l'énurésie constituent des signes importants, les douleurs lombaires traduisent des lésions évoluées [16]. La pollakiurie, quant à elle, est secondaire à une petite vessie scléreuse comme dans notre observation.

Le diagnostic de certitude d'une tuberculose urinaire est basé sur l'identification du bacille de Koch dans les urines à l'examen direct ou après culture. L'analyse anatomopathologique peut contribuer au diagnostic en montrant des lésions spécifiques de tuberculose (granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec ou sans nécrose caséeuse).

Parmi les explorations morphologiques pratiquées, l'échographie permet d'apprécier l'aspect des deux reins et de la vessie dans un premier temps. L'urographie intraveineuse, quant à elle, renseigne sur la topographique des lésions ( siège d'une sténose urétérale) et sur la perméabilité de la voie excrétrice avant et après intervention. L'UIV donne une certaine approche de la valeur fonctionnelle des reins qui peut être précisée par la scintigraphie rénale au DMSA.

Le diagnostic biologique repose sur des méthodes sérologiques : le test à l'Elisa qui présente une sensibilité de 50 à 90% , une spécificité de 70 à 100% ainsi que la réaction de polymérisation en chaïne (PCR) dont la spécificité avoisine les 97% [11, 12].

Les explorations endoscopiques ont un intérêt certain en visualisant des lésions urétrales et vésicales. Elles permettent de réaliser des biopsies en l'absence d'une bacillurie. L'association de lésions rénales, urétérales et vésicales observées chez notre patiente est relativement exceptionnelle.

Actuellement, le traitement médical est souvent efficace associant Isoniazid®, Rifampicine® et Ethambutol® [3, 4, 8] pendant au moins 12 mois. Les traitements de courte durée (6 mois) sont accompagnés d'un taux de rechute de 22% [6], l'utilisation des corticoides reste toujours controversé [14]. Ils n'ont pas été utilisés dans notre cas devant le caractère extensif et bilatéral des lésions bien que la corticothérapie aurait sa place devant une vessie intense tuberculeuse ou bien en présence de jeunes lésions sténosantes [10].

L'utilisation des greffons détubulés dans la cystoenteroplastie est en théorie préférable, mais l'important recul postopératoire a montré l'efficacité du transplant sigmoidien non détubulé avec un résultat fonctionnel très satisfaisant sur le plan mictionnel bien qu'aucune exploration urodynamique n'ait été pratiquée à l'âge adulte.

Si le traitement médical permet d'éradiquer le mycobacterium tuberculosis, la chirurgie a toute sa place puisqu'elle est pratiquée dans 70% des cas pour séquelles avec un taux de 45% de néphrectomie [15, 17, 18].

Conclusion

La tuberculose urinaire reste une affection rare , grevée d'une forte morbidité séquellaire. La prévention repose sur la généralisation de la vaccination par le BCG®, le traitement adéquat des tuberculoses pulmonaires et extra-pulmonaires ainsi que l'établissement d'un diagnostic précoce par la recherche systématique du bacille de Koch dans les urines devant des signes urinaires inexpliqués.

La tuberculose devrait être traitée au stade de la maladie et non de séquelles, la chirurgie restant exceptionnelle.

En effet, cette observation rappelle la réalité de la tuberculose urinaire chez l'enfant et confirme son caractère insidieux. Son pouvoir destructeur peut imposer, comme dans notre observation, une reconstruction urinaire majeure.

Références

1. BENCHEKROUN S., KRIOUIL A., BELKACEM A., JORIO M., ELFAKIR Y., BENHAMMOU M., OUTARAHOUT O., ELMALKI-TAZI A. Tuberculose urogénitale chez l'enfant. Arch.Pediatr., 1997, 4, 857-861.

2. BERNASCHINA C.P., CABRERA M., CARDONA P., COLON B. Genitourinary tuberculosis : the importance of early diagnosis and management. Case presentation. Bull Assoc Med PR, 1994, 86, 75-80.

3. BRUEZIERE J. La tuberculose urinaire chez l'enfant. Editions Techniques, E.M.C. (Paris, France), Urologie-Gynécologie, 1985, 4068 K10, 23.

4. CHATTOPADHYAV A., BHATNAGAR V., AGARWALA S., MITRA D.K. Genitourinary tuberculosis in pediatric surgical practice. J.Pediatr. Surg., 1997, 32, 1283-1286.

5. ERREIMI N., HIDA M., MOUANE N., BOUCHTA F. Forme grave de la tuberculose urinaire chez l'enfant. Ann.Urol., 1997, 31, 177-180.

6. GOKALP A., GULTEKIN E.Y., OZDAMAR S. Genitourinary tuberculosis : a review of 83 cases. Br. J.Clin. Pract., 1990, 44, 599-600.

7. HAURY B. SALAMON J. Les cas de tuberculose en France en 1993. B.H.E., 1994, 44, 203-205.

8. IRAQUI G. Particularités du traitement de la tuberculose chez l'enfant : actualités thérapeutiques. Tome II, vol 2. Rapport du VIIème congrès médical national 1988, Rabat, Société marocaine des sciences médicales.

9. KUL'CHAVEINA E.V., ZHUKOVA I.I.. Extrapulmonary tuberculosis in children. Probl.Tuberk., 1992, 9, 15-16.

10. MNIF A., LOUSSAIEF H., BEN HASSINE L., CHEBIL M., AYED M. Les aspects évolutifs de la tuberculose urogénitale. A propos de 60 cas. Ann.Urol., 1998, 32, 283-289.

11. POVEDA J.D. Apport de la PCR au diagnostic de la tuberculose. Lettre Infectiol., 1993, 8, 1.

12. RAYYAN A., CRUPTA S.K. Detection of antigens of Mycobacterium Tuberculosis in Patient of infertility by monoclonal antybaby sandwiched enzyme linked immunosorbant assay (ELISA). Tubercle and lung disease., 1993, 74, 200-203.

13. RICHAUD C., BRETON F., HERMANOWICZ M., SERMENT G., FIQUET J.M., DUCASSOU J. La tuberculose uro-génitale chez l'enfant : à propos de six cas. Ann. Urol., 1982, 16, 47-50.

14. SACHOT J.L., RATAJCZAK A., RIDOUX G. La tuberculose urogénitale : à propos de cinquante cas. Ann.Urol., 1982, 16, 227-229.

15. SARRAMON J.P., LHEZ J.M., COURTY P. Tuberculose génito-urinaire : aspect anatomo-clinique et valeur diagnostique des lésions histologiques. Ann.Urol ., 1982, 16, 241-242.

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17. TOUNIER G. La tuberculose de l'enfant. Pédiatrie., 1995, 88, 5-26-29-31-33.

18. WEMEAU L., MAZEMAN E., BISERTE J., SCHAUVLIEGE T., BAILLEUL J.P.. Aspects actuels de la tuberculose urinaire : à propos de 218 nouveaux cas en dix ans. Ann.Urol., 1982, 16, 235-238.