La technique de Leriche dans le traitement de la maladie de La Peyronie

18 novembre 2004

Mots clés : maladie de La Peyronie, traitement mini invasif.
Auteurs : KHOUAJA K., DELMAS V., BOCCON-GIBOD L.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 586-589
Objectifs :Le traitement de la maladie de La Peyronie comporte un traitement médical au cours de la phase aiguë inflammatoire et traitement chirurgical au stade de stabilisation des lésions. Cette note technique a pour but d'exposer la technique de Leriche dans le traitement de la maladie de La Peyronie à la phase de stabilisation. Technique opératoire :Les patients sont opérés en ambulatoire sous anesthésie locale, après localisation de la plaque par échographie per-opératoire sur un pénis en érection provoquée par du sérum physiologique. Une dilacération transcutanée de la plaque est faite à l'aide d'une aiguille 18 gauge.
Matériels et méthodes : 10 patients ont été opérés entre janvier 2002 et janvier 2004 d'une maladie de La Peyronie. L'âge moyen était de 58 ans (32-82). Ils présentaient tous une courbure pénienne indolore en érection mais avec gêne importante ou impossibilité de rapports sexuels. Les patients ont été revus à 1 et à 3 mois. Les résultats ont été jugés sur le degré de redressement pénien et la reprise de l'activité sexuelle.
Résultats : 3 patients ont eu une guérison complète. 2 patients avaient un redressement suffisant pour une activité sexuelle et pour 3 patients le redressement était insuffisant pour qu'ils puissent avoir des rapports sexuels mais amélioré après une deuxième voire une troisième tentative. Les 2 derniers patients avaient un échec thérapeutique et ont été traités l'un par prothèse pénienne, l'autre par la technique de Nesbit. Les résultats observés à 1 mois se maintenaient à 3 mois.
Conclusion : La technique de Leriche dans le traitement de la maladie de La Peyronie est une technique simple, peu invasive, avec des résultats satisfaisants. Elle ne compromet pas un geste ultérieur et ne présente pas de complications ni à court ni à long terme.



La maladie de La Peyronie est caractérisée par une infiltration scléreuse de l'albuginée des corps caverneux dont l'étiopathogenie reste inconnue.

Plusieurs attitudes thérapeutiques sont possibles. Le traitement médical se justifie au cours de la phase initiale de la maladie [6]. Le traitement chirurgical est proposé pour des lésions stables depuis au moins 6 mois [6]. Plusieurs techniques ont été proposées dont celle de Nesbit et ses variantes (Yachia, Sasmi et Licht, Esser et Schneider), plastie de l'albuginée après excision de la plaque et les prothèses pénienne [6]. Une nouvelle technique a été proposée par Leriche [1] : dilacération percutanée de la plaque à l'aide d'une aiguille 18 gauge sous bloc pénien. Nous présentons la technique de Leriche tel que nous la pratiquons et ses résultats à propos de 10 patients.

TECHNIQUE OPERATOIRE

L'intervention se déroule en hospitalisation de jour. Une anesthésie locale (bloc pénien) à la Xylocaine à 1% est réalisée. Après mise en place d'un garrot à la racine du pénis, une érection est provoquée par injection de sérum physiologique en intra-caverneux. Une échographie préopératoire est pratiquée pour permettre de confirmer quand la plaque est visible sa localisation perçue cliniquement. Après repérage manuel de la plaque, une dilacération de celle ci par une aiguille de 18 gauge est faite par passages multiples avec sensation très spécifique de fragmentation du tissu fibreux ou calcifié. Le degré du redressement pénien est vérifié par une nouvelle érection provoquée. Quand le redressement est jugé satisfaisant, un pansement compressif est mis en place pendant 3 heures. Les patients quittent le service le jour même, et sont revus à 1 mois et à 3 mois. Une reprise précoce de l'activité sexuelle est préconisée ou à défaut une érection provoquée par vacuum est utilisée quotidiennement pendant 1 mois. L'efficacité est jugée sur le degré de redressement du pénis et la reprise des rapports sexuels.

MATERIEL

De janvier 2002 à janvier 2004, 10 patients ont été pris en charge pour une maladie de La Peyronie. L'âge moyen des patients était de 58 ans (32-82 ans). Les patients ont consultés pour une courbure pénienne entraïnant une gêne avec parfois une impossibilité des rapports sexuels. Aucun d'entre eux n'avaient d'antécédent chirurgical sur sa maladie. Tous les patients avaient des érections conservées. A l'examen, la courbure était connue chez tous les patients depuis au moins 1 an avec une moyenne de 18 mois (1 an-7 ans). Elle était stable et indolore. Tous les patients avaient eu au préalable un traitement médical d'au moins 3 mois (Vitamine E, Vitamine C, Piasclédine®). L'angulation allait de 45° à 90°. Elle était chez 9 des patients dorsale : le siége de la courbure était dans 5 cas à la partie moyenne, 3 cas distale et 1 cas proximale ; pour un patient, la courbure était ventrale. Tous les patients avaient à l'examen clinique un nodule palpable au niveau du pénis. Ils ont tous eu une échographie avec doppler des artères caverneuses péniennes qui a montrée la présence d'une plaque avec calcification pour 5 d'entre eux et une bonne perméabilité des artères caverneuses.

RESULTATS (Tableau I)

Il n'y avait pas eu de complications ni per-opératoire (hématome) ni post opératoire (dysérection de novo, douleurs, infection ...).

3 des patients avaient une guérison qu'ils estimait complète et stable avec un recul minimum de 3 mois. 2 d'entre eux avaient une courbure à 45°et un à 70°. La courbure était au tiers moyen pour 2 patients et au tiers distal pour l'autre. La plaque était calcifiée pour 2 d'entre eux.

2 patients avaient un redressement suffisant et satisfaisant pour une activité sexuelle. Ils avaient une courbure de 80° et 90° qui est passée a 30° pour chacun d'eux.

3 patients avaient un redressement incomplet et insuffisant pour la reprise d'une activité sexuelle à 1 mois. Ils ont été repris avec leur accord ou à leur demande après un délai minimum de 3 mois. 2 d'entre eux avaient une courbure résiduelle de 20° après la reprise suffisante et satisfaisante pour des rapports sexuels. Le dernier à du être repris à 3 reprises avec 3 mois d'intervalles minimum entre chaque reprise avec actuellement un résultat satisfaisant sans être complet.

Tous ces patients avaient un résultat stable durant les consultations successives avec un suivi allant pour certains d'entre eux jusqu'à 2 ans.

2 patients avaient un échec thérapeutique, dont un âgé de 45 ans, diabétique, présentant une verge courte avec une courbure à 45° au tiers moyen et une plaque calcifiée: il a subit dans un deuxième temps une pose d'une prothèse pénienne. L'autre patient avait une courbure ventrale à 90° apparue à la suite d'un traumatisme pénien avec une plaque non calcifiée. Il a eu une cure selon la technique de Nesbit.

Discussion

La maladie de La Peyronie est caractérisée par une infiltration scléreuse du tissu conjonctif séparant le tissus érectile des corps caverneux de leur tunique albuginée conduisant à l'apparition d'une ou plusieurs plaques fibro-inflammatoires supprimant ainsi l'élasticité au niveau des lésions et provoquant des douleurs, angulation du pénis, troubles de l'érection et souvent des gênes sexuelle.

Plusieurs facteurs ont été incriminés dans sa genèse [4] : Un traumatisme ou une tension excessive sur un pénis en érection pourrait entraïner une hémorragie à l'intérieure de l'albuginée. La maladie de La Peyronie serait alors l'évolution d'un mauvais processus de cicatrisation [4]. L'autre mécanisme évoqué est le facteur auto-immun du fait de la positivité de certains tests immunologiques tels que le test de Waaler-Rose et la présence d'anticorps anti-élastine. D'autres facteurs ont été aussi évoqués tels que les antécédents de maladie de Dupuytren ou les facteurs génétiques [4].

Sur le plan clinique, la maladie évolue en deux phases. Une phase inflammatoire aiguë, qui dure de 2 à 8 mois, caractérisée par une réaction inflammatoire maximale et la douleur peut être intense [10]. Au cours de cette phase, les patients se présentent surtout pour un nodule au niveau du pénis, et/ou une érection douloureuse, et/ou une déformation du pénis en érection [4]. Durant cette phase, seul un traitement médical peut être proposé aux patients. Les médicaments les plus utilisés sont la vitamine E, la colchicine, le tamoxifène ou les injections locales de corticoides. La vitaminothérapie E paraït celle qui donne le moins d'effets indésirables et la moins contraignante mais son efficacité nécessite une prise continue pendant plusieurs mois [11]. Un autre traitement à été proposé consistant en une lithotripsie extra corporelle de la plaque dont les résultats sont discutés [7]; en effet les indications sont différentes, il s'agit de plaques dites jeunes datant de moins de 6 mois et symptomatiques, sur 26 patients Lebret rapportant les résultats à 3 mois montre une efficacité sur la douleur à l'érection dans 73% des cas et dans 31% une diminution de la courbure de l'érection, celle-ci n'étant objectivement retrouvée que dans 11% des cas. Tous nos patients ont reçus en préalable a toute intervention un traitement médical d'au moins 3 mois.

L'autre phase est une phase de stabilisation des lésions. Elle est caractérisée la déformation stable du pénis et la disparition des douleurs [6]. Elle survient en moyenne après 18 mois d'évolution [11]. Le diagnostic est surtout clinique mais une échographie pénienne peut être utile pour étudier la taille, la localisation et le nombre des plaques. Tous nos patients avaient une lésion connue et stable depuis 18 mois en moyenne (1 à 7 ans).

Des traitements mini-invasifs ont été proposés, en dehors de la LEC réservée aux plaques jeunes, Ruffion [9] a décrit sur des plaques stabilisées un traitement par ondes de choc radiales mais comme pour la LEC les résultats montrent une efficacité sur les symptômes, mais peu d'efficacité sur l'angulation du pénis et sur la morphologie de la plaque. L'attitude thérapeutique durant cette phase est chirurgicale. Elle est proposée pour des lésions stables depuis au moins 6 mois. Plusieurs techniques ont été proposées [9] dont celle de Nesbit et ses variantes (Yachia, Sasmi et Licht, Esser et Schneider) avec de bons résultats entre 82 et 100% mais avec un raccourcissement du pénis d'au moins 1 cm [8]. D'autres techniques proposées comme la résection-greffe de l'albuginée qui donne de bons résultats dans 0 à 70% des cas [2] ou l'implantation de prothèses qui donne de bons résultats dans 88% des cas [3]. Toutes ces interventions sont plus ou moins invasives et nécessitent une hospitalisation de quelques jours avec des effets indésirables plus ou moins importants.

Récemment, Leriche a proposé une nouvelle technique peu invasive se déroulant en ambulatoire [1]. Cette technique s'inspire du geste que réalise les chirurgiens de la main pour traiter la maladie de Dupuytren [5]. Elle consiste en une dilacération de la plaque à l'aide d'une aiguille 18 gauge sous bloc pénien. Il préconisait, comme nous l'avons fait, l'utilisation d'érection provoquée ainsi que l'échographie per-opératoire afin de localiser la plaque et la traiter. Le résultat était jugé sur l'amélioration significative de la symptomatologie. La réduction ou la disparition de la courbure pénienne n'est pas univoque. Elle serait liée soit à la fragmentation de la plaque, qu'elle soit calcifiée ou non, soit à la section des cloisons fibreuses intra-caverneuses libérant ainsi l'albuginée des corps caverneux. Dans son étude, 25 patients ont subit cette intervention avec 28% de succès à 6 mois. Dans notre étude portant sur 10 patients, 3/10 (30%) étaient guéris, 5/10 (50%) avaient repris une activité sexuelle satisfaisante à 3 mois après 1 ou plusieurs gestes et 2/10 (20%) avaient un échec du redressement du pénis. La reprise précoce de l'activité sexuelle en post opératoire ou à défaut l'utilisation du vacuum quotidiennement pendant un mois parait indispensable pour assurer la conservation du résultat obtenu par cette technique [1] et pourrait expliquer les succès après plusieurs gestes. Il faut noter qu'en cas d'échec pour résultat incomplet, les patients demandent ou acceptent sans réticence un autre geste avant une chirurgie plus invasive comme la technique de Nesbit par exemple. Leriche l'a préconisé et nous l'avons utilisé avec des résultats stables dans le temps pour les patients traités avec succès.

Cette technique peut être réalisée en hospitalisation de jour comme nous le faisons mais pourrait être aussi réalisée en consultation externe [1].

Cette technique apparaît comme un geste simple, peu invasif ne compromettant pas un geste ultérieur, comme nous l'avons montré chez 2 de nos patients qui ont subit pour l'un le procédé de Nesbit et pour l'autre une mise en place de prothèse pénienne sans difficultés particulières et avec un bon résultat, et surtout ne présentant aucune complication ni immédiate ni à distance. Cette technique est surtout indiquée pour des lésions stabilisées peu étendues calcifiées ou non. Elle nécessite un suivi à long terme mais peut être proposée comme une première étape avant un autre geste plus invasif. Les principales causes de son échec étant une rétraction pénienne, comme c'était le cas d'un de nos patients qui a eu une pose de prothèse pénienne, une plaque ventrale ou une maladie étendue dépassant un tiers du pénis ou plusieurs plaques.

Conclusion

La technique de Leriche est un nouveau procédé dans le traitement de la maladie de La Peyronie. Ses indications semblent être celles des patients ne présentant pas de comorbidités telles qu'un diabète ou une prise d'anticoagulants et ayant une maladie non évoluée, stabilisée, peu étendue sans rétraction pénienne. C'est un geste simple et peu invasif qui se fait en ambulatoire sous anesthésie locale. Ses résultats encourageants, nécessitent une étude sur une population plus importante. Cette technique ne donne pas de complications ni à court ni moyen terme et ne semble pas compromettre un geste ultérieur plus invasif.

Références

1. Azam P., Ruffion A., Deabele D., Leriche A. : Traitement de la maladie de La Peyronie par dilacération percutanée de la plaque sous anésthésie locale. Prog. Urol., 2002 ; 12, 5, Supp. 1, 32A.

2. Bailey M.J., Yande S., Walmsley B., Pryor J.P. : Surgery of Peyronie's disease. A review of 200 patients. Br. J. Urol., 1985 ; 75 : 746-749.

3. Eigner E.B., Kabalin J.N., Kessler R. : Penile implants in the treatment of Peyronie's disease. J. Urol., 1991 ; 145 : 69-72.

4. Faix A. : Détails techniques : Prise en charge moderne de la maladie de La Peyronie. Progrès FMC, 2003 ; 2 : 16-21.

5. Foucher G., Medina J., Navarro R. : Percutaneous needle aponeurotomy: complications and results. J. Hand. Surg. [Br]. 2003 ; 28 : 27-31.

6. Grisoni V., Rossi D. : Le traitement chirurgical de la maladie de La Peyronie. Prog. Urol., 1996 ; 6 : 963-973.

7. Lebret T., Herve J.M., Lugagne P.M., Barre P., Butreau M., Botto H. : Lithotripsie extra corporelle (LEC) dans le traitement de la maladie de La Peyronie. Utilisation d'un lithotripteur standard (Multiline Siemens) sur des plaques "jeunes" (moins de 6 mois). Prog. Urol., 2000 ; 10: 65-71.

8. Ralph D.J., Al-Akraa M., Pryor J.P. : The Nesbit operation for Peyronie's disease : 16-year experience. J.Urol., 1995 ; 154 : 1362-1363.

9. RUFFION A., KULITSA M., MOREL-JOURNEL N., ROUMIER X., DEMBELE D., LOPEZ J.G., CHAMPETIER D., DEVONEC M., LERICHE A. Traitement de la maladie de La Peyronie par ondes de choc radiales : faisabilité et efficacité. Prog. Urol., 2003, 13, suppl., 49A.

10. Shubert G.E. : Anatomy and physiopathology of La Peyronie's disease and congenital deviation of the penis. Urol. Int., 1991 ; 47 : 231-236.

11. Wagner L., Costa P. : Traitement medical de la maladie de La Peyronie. Andrologie, 1998 ; 8 : 160-164.