La taille tumorale limite-t-elle encore les indications de la néphrectomie partielle en 2008 ?

25 septembre 2008

Auteurs : M. Crépel, K. Bensalah, J.-J. Patard
Référence : Prog Urol, 2008, 8, 18, 487-492

Les indications de néphrectomie partielle ou élargie pour tumeur rénale reposent sur la taille tumorale et sur le seuil de 4cm. La taille tumorale a été démontrée comme étant une variable pronostique continue, qui devrait au mieux, être intégrée dans des modèles pronostiques multivariés. Le seuil de 4cm est un seuil raisonnable, mais a été établi de manière pragmatique, à partir de séries avec biais de sélection. Au moins six séries remettent maintenant en cause la validité de ce seuil, dont certaines ont démontré que la néphrectomie partielle et la néphrectomie élargie étaient équivalentes en terme de contrôle oncologique pour les tumeur pT1b. De plus, le surcroît de mortalité induit par l’élargissement des indications de la néphrectomie partielle semble acceptable. Cela semble plaider pour que la faisabilité d’une néphrectomie partielle soit envisagée quelle que soit la taille de la tumeur avant de poser une indication de néphrectomie élargie.




 




Introduction


Le traitement du carcinome à cellules rénales (RCC) localisé au rein repose avant tout sur la chirurgie. Celle-ci peut consister soit en une néphrectomie partielle (NP), soit en une néphrectomie élargie (NE). Selon les principales recommandations urologiques, comme celles de l'EAU [1] ou de l'AFU [2], la taille tumorale est à la fois reconnue comme un facteur de stadification important et comme le seuil délimitant les indications respectives de la NP et de la NE. L'objectif de cette revue de la littérature a été le suivant : une analyse critique du critère « taille tumorale » en tant que facteur pronostique, de comprendre le rationnel qui a conduit au seuil des 4cm pour l'indication de la NP et enfin, de s'intéresser aux récentes études remettant en cause ce seuil.


La taille tumorale comme un facteur pronostique dans les tumeurs confinées au rein


La taille tumorale est un facteur pronostic important dans le carcinome à cellule rénale (RCC). Elle a été démontrée comme étant une variable pronostique indépendante concernant la survie spécifique au cancer (CSS), la survie sans métastase et la survie sans extension ganglionnaire [3, 4]. De ce fait, elle est la base de la classification TNM dans ses révisions de 1987, 1997 et 2002 pour les cancers localisés au rein [5]. Elle sépare en T1 et T2 les tumeurs confinées au rein selon leur taille, respectivement inférieure et supérieure à 7cm. Pour les tumeurs T1, on distingue deux sous-groupes, T1a et T1b, en fonction de la taille tumorale, respectivement inférieure et supérieure à 4cm. La valeur pronostique de ces séparations a été validée entre autres par Ficarra et al., au travers d'une large série multicentrique de 2217 patients atteints de RCC. Les survies spécifiques au cancer des groupes T1a, T1b et T2 étaient respectivement de 91,4, 83,4 et 75,2 % (p =0,0003) [6].

Définir des tailles limites entre les différents stades reste cependant un sujet très controversé. Ainsi, Zisman et al. [7] ont retrouvé une taille à valeur pronostique charnière de 4,5cm, en étudiant une cohorte de 280 patients ayant subi une chirurgie d'exérèse (néphrectomie partielle ou élargie) pour des RCC pT1 ou pT2. Par ailleurs, Lau et al. [4] ont retrouvé, dans une cohorte de 840 patient ayant bénéficié d'une néphrectomie élargie (NE) pour un RCC pT1, que 5,0cm était une taille à valeur pronostic charnière pour la CSS et pour la survie sans métastase. Enfin, Ficarra et al. [8] ont retrouvé une taille charnière optimale de 5,5cm à partir d'une cohorte de 813 patients ayant subi une chirurgie d'exérèse (néphrectomie partielle ou élargie) pour des patients porteurs d'un pT1T2 N0M0. La variabilité de ces limites peut s'expliquer par des caractéristiques tumorales différentes suivant le recrutement des centres. En fait, il semble que lorsque l'on veut définir un seuil pronostic optimal pour délimiter deux groupes à pronostics différents on perde de l'information pronostique et que la variable taille tumorale devrait plutôt être codée comme une variable continue. C'est ce qu'a démontré Delahunt et al. en 2002 au travers d'une série de 116 patients porteurs de RCC pT1T2N0M0 [9]. Karakiewicz et al., au travers d'une large série multicentrique de 2245 patients atteints de RCC, a redémontré l'importance pronostique majeure de la taille tumorale et a également pu mettre en exergue le gain en prédiction à utiliser cette variable en mode continu [3]. Par ailleurs, la taille tumorale n'est pas la seule variable à valeur pronostique dans le groupe des tumeurs pT1, pT2. Il n'est même pas exclu que les symptômes, par exemple, pour les tumeurs confinées au rein soient un aussi bon stratificateur pronostique que la taille tumorale [10]. On s'oriente d'ailleurs actuellement vers l'utilisation de système pronostiques à variables multiples comme l'UISS ou le SSIGN [7, 11]. Karakiewicz et al. ont récemment pu proposer un nouveau nomogramme pronostique intégrant la taille tumorale comme variable continue. Ce nomogramme s'est montré supérieur en terme de valeur prédictive à la classification TNM et à l'UISS [12]. En résumé, la notion de seuil de taille tumorale est de moins en moins valide pour le pronostic, étant donné que selon les groupes de tumeurs auxquels on s'adresse les seuils sont différents et que cette variable devrait bien plutôt être intégrée dans des modèle multivariés prédictifs. Cela interpelle bien sûr quant aux indications respectives de la NP et de la NE fondée sur des déterminants arbitraires de seuil de taille tumorale.


Essor de la néphrectomie partielle et établissement du seuil des 4cm


Historiquement, la NP a longtemps été limitée aux situations où une néphrectomie radicale aurait rendu le patient anéphrique : rein unique, rein controlatéral avec fonction compromise, cancer bilatéral [13]. Depuis les années 1980 à 1990, l'essor de l'imagerie, la découverte croissante de petites tumeurs incidentales (10 % en 1970, 70 % aujourd'hui) et les progrès techniques chirurgicaux ont entraîné un essor de la NP dite élective (rein controlatéral sain) [14]. Parallèlement, on montrait que la néphrectomie partielle de nécessité donnait des résultats tout à fait acceptables en terme de contrôle oncologique (de 80 à 90 % de survie spécifique à cinq ans et de l'ordre de 70 % à dix ans) [15]. Mais surtout on montrait que la néphrectomie partielle élective donnait des résultats tout à fait remarquables avec des survies spécifiques de l'ordre de 95 à 100 % à dix ans [13].

Deux équipes principalement ont concouru à l'établissement du seuil des 4cm pour délimiter les indications de la NP. En 1996, Lerner et al. comparaient 185 NP à 209 NE pour des tumeurs inférieures ou égales à T2 [16]. De manière intéressante, il n'existait pas de différence significative de survie entre les deux groupes, mais la taille des tumeurs était un fort facteur pronostique et il existait une tendance à une meilleure survie pour le groupe NE. En revanche, il faut noter qu'il existait beaucoup de patients à haut risque dans le groupe NP avec seulement 37 % d'indication élective, près de 10 % de T2 et près de 10 % de chirurgie ex-situ [16]. Cela illustre le fait qu'il s'agissait d'un groupe avec une expertise et des biais de recrutement tout à fait particuliers. Ces informations ne sont plus transposables au recrutement majoritaire de tumeurs incidentales avec indication élective que nous avons aujourd'hui. Celui-ci constitue au contraire maintenant un biais de sélection favorable pour la NP. En 1999, Hafez et al. [31] ont étudié 485 patients traités par NP. Pour les patients avec des tumeurs inférieures ou égales à 4cm, la survie spécifique à cinq ans était de 96 % comparée à 86 % pour les tumeurs supérieures à 4cm (p =0,001). Cependant, 50 des 175 tumeurs supérieures à 4cm mesuraient plus de 7cm et il existait dans cette série seulement 9 % d'indication élective. Surtout il n'existait pas de groupe témoin pour la NE. Sur ces données, le seuil arbitraire de 4cm a été adopté, tant pour délimiter les indications de la NP que pour stratifier les tumeurs T1 [5].


Données récentes et évolutions des concepts


Récemment, deux groupes ont réévalué ce seuil des 4cm en comparant la performance de la NP pour les tumeurs de plus 4cm à celle de la NE dans la même situation. Ces deux études rétrospectives incluaient près de 2400 patients. L'étude de Patard et al. [32] incluait 1454 tumeurs pT1T2N0M0 et comparait la survie spécifique de 379 NP et de 1075 NE en relation avec la taille de la tumeur. Le taux de décès par cancer était certes supérieur pour les tumeurs de plus de 4cm comparé aux tumeurs inférieures à 4cm traitées par NP (6,2 % versus 2,2 %) mais il n'était pas significativement différent de celui du groupe traité par NE (9 %, p =0,8). Les courbes de survie n'étaient d'ailleurs pas différentes entre les patients opérés par NE et ceux opérés par NP pour des tumeurs T1b (p =0,8). Le taux de récidives locales et à distance n'était pas non plus significativement différent entre ces deux groupes (3,6 ; 7,1 % versus 2,3 ; 15,6 %, p =0,5). La conclusion de cette publication était que la NP pouvait être proposée de manière sûre à toutes les tumeurs T1. De la même façon, Leibovich et al. [18] ont comparé 60 patients avec des tumeurs T1b traitées par NP à 534 tumeurs de même stade traitées par NE. Des groupes témoins de tumeurs pT1a étaient également comparés pour les deux techniques (n =30 et 130 pour NP et NE, respectivement). Cette étude rétrospective a même conclu à la supériorité de la NP sur la NE en terme de survie spécifique à cinq ans (98 % versus 86 % respectivement), ce qui représentait à l'évidence un biais de sélection. Cependant, en rendant les groupes comparables en terme de stade, Furhmann, de sous-type histologique et de nécrose tumorale, on ne notait plus de différence statistique entre les deux groupes concernant la survie. Cependant, dans les deux séries précédentes, les NP électives et impératives n'étaient pas distinguées, ce qui était de nature à introduire un biais négatif pour le groupe de la NP. Il a ainsi pu être très récemment démontré dans une série multicentrique incluant plus de 700 NP électives que dans ce groupe hypersélectionné, il n'existait strictement aucune différence de survie spécifique entre les tumeurs inférieures et supérieures à 4cm [19]. Depuis ces trois premières séries princeps, cinq autres séries ont confirmé les excellents résultats de la NP élective en terme de survie dans les tumeurs T1b (Tableau 1) [19, 20, 21, 22, 23, 24]. Par exemple, Mitchell et al. [20] ont apparié chacun de leurs 33 patients opérés d'une NP pour RCC T1b à deux patients ayant bénéficié d'une NE pour des RCC de même taille. Ils ont ainsi montré que la technique chirurgicale n'avait aucun impact sur la survie et sur la récidive pour les tumeurs de 4 à 7cm. Dash et al. [21] ont abouti à la même conclusion à partir d'une étude prospective portant sur 196 patients ; et ont, par ailleurs, montré une meilleure conservation de la fonction rénale, chez les patients opérés d'une NP par rapport à ceux opérés d'une NE pour les mêmes indications. Carini et al. ont publié une série de 71 énucléations pour des tumeurs de 4 à 7cm incluant 31 tumeurs pT1b avec des résultats oncologiques satisfaisants [22]. Cependant, la survie observée pour les tumeurs pT1b semblait un peu inférieure aux autres séries récentes : 83,3 % de survie spécifique à cinq ans, bien qu'elle ne soit pas retrouvée significativement différente de celle des tumeurs pT1a dans cette série (p =0.25). Cependant, il faut noter que cette série incluait des NP de nécessité et que parmi les quatre décès observés dans le groupe des tumeurs pT1b, aucune récidive locale n'était observée et tous les patients progressaient sous forme de récidives à distance. Cela plaide pour le fait que c'est la biologie de la tumeur qui fixe le devenir alors que la technique n'a pas d'influence sous réserve qu'une exérèse complète est réalisée. Pour leur part, Becker et al. ont démontré l'excellent contrôle oncologique à très long terme de la NP pour les patients porteurs de tumeurs de plus de 4cm, avec un taux de survie spécifique à 15 ans de 86,7 % [23]. Enfin, Nemr et al. ont publié la série de comparaison NP versus NE la plus récente et ont conclu à l'absence d'influence de la taille sur la survie, pour des tumeurs jusqu'à 7cm [24].


L'élargissement des indications de la NP en fonction de la taille tumorale a-t-il des conséquences en terme de morbidité ?


La contrepartie, en effet, d'un élargissement en terme de taille des indications de la NP pourrait être l'induction d'un surcroît de morbidité. Ainsi, Patard et al. ont pu montrer au travers d'une large série multicentrique que la NP au-delà de 4cm induisait plus de saignements peropératoire (510ml versus 386ml), plus de taux de transfusion (14,8 % versus 6,3 %), plus de fistules urinaires (5,4 % versus 1,7 %) comparée à la NP pour une tumeur de moins de 4cm. En revanche, cette augmentation de la morbidité restait acceptable car le taux global de complications médicales et chirurgicales et la durée d'hospitalisation n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes [19]. Il est évident qu'élargir les indications de la NP ne peut se faire qu'avec une large expérience de cette technique pour des tumeurs de plus petite taille et surtout une technique parfaitement standardisée. Les impératifs techniques à souligner dans ce contexte sont les suivants :

l'obtention d'un champ opératoire complètement exsangue grâce au clampage pédiculaire ou parenchymateux ;
la réparation soigneuse de la voie excrétrice ;
une technique d'hémostase chirurgicale fiable et reproductible [12, 25].


Limites du concept d'élargissement des indications de la NP : quelle est la pratique actuelle de la NP ?


Malheureusement, l'essor de la NP, bien que conforté par de nombreuses publications dont nous venons de voir les principales, est pour le moment peu palpable sur le terrain. En effet, la NP n'a pas pour l'instant la place qu'elle mérite même pour les tumeurs de moins de 4cm. Miller et al. [17] se sont intéressés à un registre de cancers établis par le National Cancer Institute, le SEER, considéré comme représentatif de la population des États-Unis. En 2001, près de 60 % des RCC recensés non métastatiques de moins de 2cm ont été traité par NE. Cette même année, 80 % des tumeurs mesurant entre 2 et 4cm ont été traité aux États-Unis par NE plutôt que par NP. Il s'agit d'un véritable problème de qualité de soins dû à la sous-utilisation d'une technique qui a fait ses preuves pour ces indications. Il est effectivement prioritaire d'imposer la NP pour les petites tumeurs avant de l'imposer pour les grosses qui sont pourvoyeuses de plus de morbidité et qui vont probablement être dans un premier temps limitées aux centres experts. Cela est d'autant plus important que des travaux récents publiés lors de l'AUA en 2007 montrent que la NE pour petites tumeurs rénales est associée à une surmortalité par rapport à la NP pour des patients équivalents en terme d'âge, de comorbidité et de score ECOG [26, 27]. Cette surmortalité semble être due à des pathologies cardiovasculaires favorisées par la perte de fonction rénale induite par NE.

Enfin, le développement de la NE cœlioscopique pourrait avoir, si on n'y prend pas garde, un impact négatif sur la diffusion des techniques de NP. En effet, il ne faut pas accepter l'idée que la NE laparoscopique devienne du fait de sa simplicité et sa faible morbidité le gold standard du traitement des petites tumeurs confinées au rein [28]. L'essor des techniques de néphrectomies partielles laparoscopiques, en France [29] comme ailleurs, pour lesquelles Haber et Gill publient des résultats oncologiques excellents associés à une morbidité périopératoire superposable à celle de la chirurgie ouverte, est probablement une solution d'avenir pour le respect des indications oncologiques respectives de la NP et de la NE [30].


Conclusion


Le seuil de 4cm n'apparaît plus comme un seuil valide pour délimiter les indications oncologiques de la NP. Il apparaît aujourd'hui possible de proposer une NP pour un grand nombre de tumeurs T1, sous réserve qu'une NP soit techniquement faisable avec obtention de marges saines. Un risque d'augmentation de la morbidité semble exister pour les tumeurs de plus grande taille et doit être mis en balance avec l'état général du patient et ses comorbidités. Il semble donc raisonnable d'affirmer en 2008 que pour les tumeurs confinées au rein, la faisabilité d'une NP devrait être envisagée quelle que soit la taille de la tumeur avant de poser une indication de NE.




Tableau 1 - Etudes analysant le contrôle oncologique après néphrectomie partielle pour tumeurs de plus de 4cm.
Auteurs, référence  Nombre de patients et leur stade pT  Comparaison NP versus NE  Indication élective versus impérative  Suivi moyen (en mois)  % récidive locale  % décès par cancer 
Patard et al., J Urol 2004  65 (pT1b uniquement)  Oui  Élective et Impérative  51  3,6  6,2 
Leibovich et al. [10 91 (30 pT1a, 60 pT1b et 1 pT3a)  Oui  Élective uniquement  106  5,5  3,3 
Carini et al. [22 71 (30 pT1a, 31 pT1b, 10 pT3 tous traités par simple énucléation)  Non  Élective et Impérative  74  4,2  12,7 
Becker et al. [23 69 (62 pT1b, 4 pT2, 3 pT3a)  Non  Élective uniquement  74  1,4  5,8 
Dash et al. [21 45 (41 pT1b et 4 pT3)  Oui  Élective uniquement  21  2,2 (1 récidive de localisation non précisée)  – 
Mitchell et al. [20 33 (21 pT1b et 12 pT3 ou +)  Oui  Élective et Impérative  34 
Nemr et al. [24 38 (15 pT1a, 15 pT1b et 8 pT2 ou+)  Oui  Élective et Impérative  45  2,6 
Patard et al. [1 81 (pT1b uniquement)  Non  Élective uniquement  36  1,3  2,7 




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