La taille tumorale : critère prédictif des variations hémodynamiques peropératoires dans la chirurgie du phéochromocytome surrénalien

25 septembre 2008

Auteurs : C. Djeffal, M. Fourmarier, A. Bracq, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2008, 8, 18, 507-511
Objectif

Évaluer à partir d’une série de 15 phéochromocytomes surrénaliens opérés, la corrélation entre la taille de la masse tumorale et la survenue peropératoire des variations hémodynamiques au cours de la surrénalectomie.

Matériel et méthodes

Dix-sept surrénalectomies pour phéochromocytomes surrénaliens réalisées entre janvier 1997 et mars 2007. Deux surrénalectomies par voie cœlioscopique ont été exclues pour garder l’homogénéité de notre série. La moyenne d’âge était de 39 ans (29–75). La notion de pic hypertensif a été définie selon les recommandations de la Société européenne d’hypertension (pression artérielle supérieure à 140/90mmHg). La pression artérielle peropératoire a été mesurée et colligée toutes les dixminutes pendant l’intervention.

Résultats

Dans les formes unilatérales, la taille tumorale médiane était de 6cm (3–11), Pour les formes bilatérales (deux cas), la taille était inférieure à 6cm. Le temps opératoire moyen a été de 135minutes (120–170) pour les tumeurs supérieures ou égales à 6cm, versus 105minutes (90–145) pour les tumeurs inférieures à 6cm. On a enregistré une augmentation du temps opératoire de 30minutes en moyenne pour les tumeurs supérieures ou égales à 6cm. Des pics d’hypertension artérielle (HTA) ont été enregistrés dans sept sur huit cas (87,5 %) de phéochromocytomes surrénaliens supérieurs ou égaux à 6cm et dans trois sur sept cas (29 %) de phéochromocytomes surrénaliens inférieurs à 6cm (p =0,04).

Conclusion

La taille tumorale a semblé être un facteur prédictif et déterminant dans les variations hémodynamiques peropératoires dans la chirurgie du phéochromocytome surrénalien.




 




Introduction


Le phéochromocytome est une tumeur qui se développe aux dépens des cellules chromaffines sécrétant des catécholamines, responsables d'hypertension artérielle (HTA). Un risque majeur d'instabilité hémodynamique peut accompagner la surrénalectomie, malgré la préparation préopératoire et une anesthésie adaptée, par libération peropératoire de ces catécholamines [1].

À partir d'une série de 15 phéochromocytomes surrénaliens opérés, nous avons essayé d'établir la corrélation entre la taille de la masse tumorale et la survenue des variations hémodynamiques au cours de la surrénalectomie.


Matériel et méthodes


Analyse rétrospective de dossiers de suivi anesthésique peropératoire de 17 surrénalectomies pour phéochromocytomes surrénaliens (neuf droites, six gauches et deux bilatérales), entre janvier 1997 et mars 2007.

Deux surrénalectomie par voie cœlioscopique ont été exclues de l'étude pour garder l'homogénéité de notre série. La moyenne d'âge des patients était de 39 ans (29–75) avec une sex-ratio de huit hommes pour sept femmes. Dans tous les cas, le phéochromocytome avait été évoqué en préopératoire par une augmentation des catécholamines urinaires, une tomodensitométrie abdominopelvienne et/ou une scintigraphie au MIBG (examens réalisés dans le bilan étiologique d'une HTA).

La notion de pic hypertensif observé, retenue dans notre étude, a été celle définie par la Société européenne d'hypertension (ESH) [1] et du Joint National Committee (JNC 7), États-Unis [2], qui proposent une pression artérielle (PA) supérieure à 140/90mmHg avec une stadification en HTA légère (grade 1), modérée (grade 2) et sévère (grade 3) (Tableau 1).

Avant l'intervention, tous les patients avaient été traités pendant sept jours en moyenne, par alpha et bêta bloquants, pour stabiliser la pression artérielle et la fréquence cardiaque [3]. La pression artérielle a été contrôlée, pendant toute l'intervention, toutes les dixminutes, à l'aide d'un cathétérisme de l'artère radiale.

La laparotomie transpéritonéale a été la voie d'abord la plus utilisée (dix cas), puis la lombotomie (cinq cas).

L'analyse statistique était réalisée avec l'aide du logiciel Stat View® (SAS Inc version 5.0), les variables analysées étaient la taille tumorale, les pics d'HTA et les variations de fréquence cardiaque ; la corrélation entre la taille tumorale et les autres variables était réalisée par un test de Fisher ou un test de Spearman et les tests étaient considérés comme significatifs pour des valeurs de p inférieures à 0,05.


Résultats


Dans les formes unilatérales, la taille tumorale médiane était de 6cm [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11] et sept patients sur 15 avaient une taille tumorale inférieure à 6cm. Pour les formes bilatérales (deux cas), la taille était inférieure à 6cm.

Le temps opératoire moyen a été de 135minutes (120–170) pour les tumeurs supérieures ou égales à 6cm, versus 105minutes (90–145) pour les tumeurs inférieures à 6cm. On a enregistré une augmentation du temps opératoire de 30minutes en moyenne pour les tumeurs supérieures ou égales à 6cm (p =0,008). Pour les formes bilatérales le temps opératoire moyen a été de 240minutes (220–260).

Dans les tumeurs supérieures ou égales à 6cm, des pics d'HTA ont été enregistrés chez sept patients sur huit (87,5 %) : grade 1 (un cas), grade 2 (trois cas) et grade 3 (quatre cas) [classification ESH]. Ces pics ont été observés surtout lors de la dissection péritumorale et avant la ligature de la veine surrénalienne. Une chute brutale de la pression artérielle (PA<95/60mmHg) après ligature de la veine surrénalienne a été observée chez deux patients

Une corrélation entre la survenue de pics hypertensifs (PA>140/90mmHg) peropératoires et la taille de la tumeur a été enregistrée (p =0,04).

Pour les tumeurs inférieures à 6cm, des pics hypertensifs ont été enregistrés uniquement chez deux patients sur sept (29 %) : grade 1 (un cas) et grade 2 (un cas). Aucune chute brutale de la pression artérielle n'a été enregistrée après la ligature de la veine surrénalienne (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Variation moyenne de la pression arterielle systolique par rapport à la taille tumorale.

LVS : ligature de la veine surrénalienne.




Les troubles de rythme cardiaque peropératoires, en particulier la tachycardie sinusale, ont été observés dans 62,5 % des tumeurs supérieures ou égales à 6cm, contre 29 % des tumeurs de taille inférieure à 6cm.

La moyenne du temps de dissection de la surrénale avant la ligature de la veine surrénalienne a été de 95minutes (75–110) pour les tumeurs supérieures ou égales à 6cm, versus 55minutes (40–75) pour les tumeurs inférieures à 6cm.

La bilatéralité de la lésion, indépendamment de la taille de la tumeur, ne semble pas être un facteur de variation hémodynamique peropératoire dans notre étude (deux cas), mais le faible effectif ne permet pas de conclusion.

Les pertes sanguines moyennes ont été de 210ml (100–500) pour les tumeurs inférieures à 6cm et de 295ml (180–700) pour les tumeurs supérieures ou égales à 6cm. Aucune transfusion n'a été nécessaire.

La durée d'hospitalisation moyenne a été de 6,2jours (3–12). Le traitement antihypertenseur a été supprimé dans les trois premiers mois après la surrénalectomie chez 13 des 15 patients.


Discussion


L'analyse d'une série de 100 surrénalectomies, publiée par Emeriau et al., associait la morbidité peropératoire à la taille tumorale supérieure ou égale à 6cm [3]. Mais si la taille tumorale semble un critère prédictif dans l'apparition des pics hypertensifs (PA>140/95mmHg) et des troubles du rythme cardiaque peropératoires, peu d'auteurs ont rapporté l'impact de la taille tumorale sur les variations hémodynamiques peropératoires dans la chirurgie du phéochromocytome surrénalien [4, 5].

Dans notre série, la taille tumorale était un élément déterminant associé aux variations hémodynamiques apparues lors de la surrénalectomie. Ainsi, lorsque la tumeur était supérieure ou égale à 6cm on observait trois fois plus de pics hypertensifs, deux fois plus de tachycardies et 19 % de chute brutale de pression artérielle après la ligature de la veine surrénalienne. Ces manifestations hémodynamiques étaient inexistantes pour les tumeurs de moins de 6cm (Tableau 2).

La préparation chirurgicale pour l'accès aux vaisseaux surrénaliens, surtout à la veine, dans les volumineuses masses tumorales, entraîne une mobilisation plus fréquente de la tumeur et une prolongation du temps de dissection avant la ligature de la veine surrénalienne. Cette dissection plus importante pourrait expliquer la fréquence des variations tensionnelles peropératoires [4, 5, 6, 7].

La dissection cœlioscopique a probablement l'avantage d'un accès moins traumatique à la veine surrénalienne avec une moindre dissection de la glande, ce qui pourrait présenter un intérêt pour les phéochromocytomes volumineux [3]. Elle atteint cependant ces limites dans les tumeurs volumineuses de plus de dix à 12cm, qui restent réservées à la chirurgie ouverte [8, 9, 10, 11].

La bilatéralité du phéochromocytome surrénalien, indépendamment de la taille tumorale, ne semble pas être un facteur prédictif de variation hémodynamique peropératoire dans notre expérience comme dans celle d'autres auteurs [12, 13, 14].


Conclusion


Dans notre série, la taille de la tumeur a été un facteur prédictif dans les variations hémodynamiques peropératoires lors de la chirurgie du phéochromocytome surrénalien. Le choix de la voie d'abord, notamment cœlioscopique, qui permet une ligature première de la veine surrénalienne, pourrait constituer un facteur déterminant dans la prévention de ce type de complication.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Niveaux de pression artérielle selon l'ESH [1].
  PA systolique (mmHg)  PA diastolique (mmHg) 
Optimal  <120  <80 
Normal  120–129  80–84 
Normal haut  130–139  85–89 
Grade 1  140–159  90–99 
Grade 2  160–179  100–109 
Grade 3  >180  >110 





Tableau 2 - Variations hémodynamiques peropératoires dans la chirurgie du phéochromocytome surrénalien en fonction de la taille tumorale (15 cas).
  La moyenne des pics d'HTA  Pic d'HTA maximal (mmHg)  Tachycardie associée (>120/Pul./min.) (%)  Chute brutale de PA après LVS (%)  Pertes sanguines moyennes (ml)  Temps opératoire moyen (min) 
Taille6cm  7 (3–12)  230  62,5  19  295 (180–700)  135 (120–170) 
Taille<6cm  2 (0–4)  180  29  210 (100–500)  105 (90–145) 



Légende :
Pul./min. : pulsations/minute, PA : pression artérielle, LVS : ligature de la veine surrénalienne.


Références



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