La résection transurétrale de vessie de réévaluation est-elle toujours nécessaire en cas de primo-résection sous luminofluorescence par hexaminolévulinate ?

25 mai 2019

Auteurs : L. Doisy, J. Walz, S. Fakhfakh, S. Rybikowski, Y. Koskas, G. Gravis, G. Pignot
Référence : Prog Urol, 2019, 6, 29, 332-339
Objectifs

L’objectif de notre étude était d’étudier l’impact de l’utilisation de la luminofluorescence par hexaminolévulinate (HAL), sur le taux de tumeur résiduelle (TR) à la résection de réévaluation (re-RTUV).

Méthodes

Parmi tous les patients opérés dans notre centre d’une RTUV entre 2012–2017, 52 avaient eu une re-RTUV après primo-RTUV jugée complète et dans un délai<3 mois. Nous avons comparé les patients ayant eu une primo-RTUV avec cystoscopie en lumière blanche suivie d’une re-RTUV sous HAL (group A, n =30) et les patients ayant eu une primo-résection sous HAL suivie d’une re-RTUV en lumière blanche seule (group B, n =22). Le taux de TR à la re-RTUV, le changement de groupe pronostique et/ou de stratégie thérapeutique, les facteurs prédictifs de TR, ainsi que les survies sans récidive et sans progression ont été analysés.

Résultats

Le taux de TR était de 63,3 % dans le groupe A versus 0 % dans groupe B (p <0,001). Dans le groupe A, 16,7 % des patients ont été reclassés dans un groupe pronostique plus sévère après re-RTUV, avec un impact sur la stratégie thérapeutique versus aucun dans le groupe B. En analyse multivariée, seule l’utilisation de la luminofluorescence à la primo-RTUV était un facteur prédictif indépendant de TR (p =0,0031).

Conclusion

La qualité de la primo-RTUV, quand elle est optimisée par la cystoscopie en lumière bleue, a un impact significatif sur le taux de tumeur résiduelle à la re-RTUV et peut modifier la prise en charge des patients atteints de TVNIM.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'incidence en France du cancer de la vessie est de 12 305 nouveaux cas en 2015 selon l'InVS [1]. Il s'agit pour les trois quarts de tumeurs de la vessie non infiltrant le muscle (TVNIM). Les TVNIM posent le double problème du risque de récidive et de progression vers l'infiltration musculaire, avec des coûts de prise en charge parmi les plus élevés de tous les cancers [2]. La bonne prise en charge de ces tumeurs repose sur la qualité de la première résection transurétrale de vessie (primo-RTUV) qui est à visée diagnostique, pronostique et thérapeutique. C'est la primo-RTUV qui va conditionner la stratégie thérapeutique ultérieure : surveillance cystoscopique, instillations endo-vésicales adjuvantes, ou traitement plus agressif. Le manque d'exhaustivité de celle-ci peut conduire à une sous-évaluation du groupe de risque de la TVNIM et à une modification de la stratégie de prise en charge. Une résection de réévaluation (re-RTUV), est recommandée par le CCAFU pour les tumeurs de stade pT1, les tumeurs volumineuses et/ou multifocales (risque de résection incomplète) et/ou en l'absence de muscle identifié sur la pièce de résection initiale [3]. Les recommandations de l'EAU préconisent cette re-RTUV pour les tumeurs pT1 de haut grade à la première résection [4]. Elle doit idéalement être réalisée 4 à 6 semaines après la primo-RTUV [5]. Les objectifs de cette réévaluation endoscopique et histologique sont de permettre une stadification plus précise de la tumeur, d'améliorer la sélection (et donc la réponse) des patients au traitement endo-vésical adjuvant, de réduire la fréquence des récidives et de diminuer le risque de progression de la tumeur [6]. En effet, les données de la littérature suggèrent un taux de tumeur résiduelle (TR) sur la re-RTUV variant de 17 % à 67 % pour des tumeurs de stade Ta et 20 à 71 % pour des tumeurs de stade T1 [7]. Cependant, ces données ne tiennent pas compte de l'utilisation de la luminofluorescence au moment de la primo-RTUV. L'utilisation de la luminofluorescence vésicale par hexaminolévulinate (HAL, Hexvix®) est désormais recommandée lors de la primo-RTUV afin d'optimiser la détection des lésions tumorales, en particulier les lésions de CIS [3, 4]. En effet, l'utilisation de l'HAL permet d'augmenter la sensibilité de la cystoscopie diagnostique [8], de diminuer les récidives précoces [9], avec un impact significatif sur la survie sans récidive à court et moyen termes [10, 11] et sur le risque de progression [12, 13]. Par ailleurs, une étude de coût-efficacité appliquée au système français a mis en évidence un gain QALY à l'utilisation de l'HAL dès la primo-RTUV pour toute TVNIM [14]. Peu de données sont disponibles concernant le taux de TR après primo-résection sous luminofluorescence (primo-RTUV-H) versus primo-RTUV standard en lumière blanche (primo-RTUV-B). L'objectif principal de notre étude était d'étudier le taux de TR après une primo-RTUV-H par rapport à une primo-RTUV-B. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de restadification en tumeur infiltrante à la re-RTUV, le changement de groupe pronostique de la tumeur après re-RTUV avec ses conséquences thérapeutiques, la survie sans récidive ainsi que le taux de progression.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude monocentrique rétrospective à partir des dossiers cliniques 262 patients opérés d'une RTUV entre janvier 2012 et septembre 2017. Parmi eux, 79 patients avaient eu une re-RTUV. Les patients dont la primo-RTUV était jugée incomplète ont été exclus. De même, les patients ayant eu une re-RTUV dans un délai supérieur à 3 mois ont été exclus de l'analyse. Au final, nous avons pu analyser 52 patients répartis en deux groupes : un groupe A ayant eu une primo-résection standard avec cystoscopie en lumière blanche (primo-RTUVB) suivie d'une re-RTUV sous luminofluorescence HAL (re-RTUV-H), et un groupe B opéré d'une primo-résection sous HAL (primo-RTUV-H) suivie d'une re-RTUV standard en lumière blanche seule (re-RTUV-B) (Figure 1). Une cartographie figurait systématiquement dans le compte rendu opératoire. Les cicatrices étaient systématiquement réséquées au cours de la re-RTUV. En cas de RTUV sous luminofluorescence, une cystoscopie en lumière blanche précédait toujours la cystoscopie en lumière bleue. L'existence de tumeur résiduelle (TR) était définie par la présence de tissu tumoral lors de l'analyse anatomopathologique de la re-RTUV, à l'exclusion du Cis isolé si celui-ci avait déjà été diagnostiqué sur la primo-RTUV. Le stade était défini selon la classification TNM 2009 et le grade histologique selon la classification OMS de 2004 [15, 16]. Les dossiers cliniques et anatomopathologiques ont été revus rétrospectivement. Les données analysées étaient : l'âge, le sexe, les antécédents, le lieu de réalisation de la primo-RTUV, la taille tumorale, le caractère uni- ou multifocal, le stade et le grade histologique, la présence de Cis associé, la présence de muscle analysable sur les copeaux, l'utilisation et l'apport de la luminofluorescence, le délai entre primo-RTUV et re-RTUV et les données de suivi. Les performances diagnostiques de la luminofluorescence en HAL ont été évaluées par le taux de faux positifs de l'HAL (lors de la re-RTUV-H dans le groupe A ou lors de la primo-RTUV-H dans le groupe B) et par le taux de faux négatifs de la lumière blanche (lors de la cystoscopie en lumière blanche précédent systématiquement la RTUV en HAL).


Figure 1
Figure 1. 

Flow-chart des patients analysés dans l'étude.




Analyse statistique : les données ont été collectées puis analysées à l'aide du logiciel SAS version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, États-Unis) et R software version 3.0.3. Des corrélations cliniques et anatomopathologiques ont été testées, en utilisant, pour les variables continues (quantitatives), le test t de Student, et pour les variables qualitatives, le test de Chi2 ou le test de Fisher selon les effectifs attendus. Pour le critère principal (tumeur résiduelle), l'analyse multivariée a été réalisée par un modèle de régression logistique à partir des facteurs prédictifs en analyse univariée. Les courbes de survie ont été réalisées par la méthode de Kaplan-Meier et comparées selon le test du log-rank. Les données ont été jugées statistiquement significatives pour un intervalle de confiance de 95 % (p <0,05).


Résultats


Caractéristiques clinicopathologiques de la population


Les caractéristiques des patients sont présentées dans le Tableau 1. Il n'y avait pas de différence entre les deux sous-groupes en termes d'âge, de sexe, d'antécédents de tumeur vésicale, de stade, de grade, de Cis associé, de multifocalité et de présence de muscle visualisé sur les copeaux. En revanche, il existait une différence significative concernant le lieu de réalisation de la primo-résection, la primo-RTUV ayant été réalisée dans un autre centre et le patient secondairement référé dans 76,7 % des cas dans le groupe A versus 0 % dans le groupe B (p <0,001). De même, la médiane de suivi différait significativement entre les deux groupes : 15,2 mois [1,7-72,4] pour le groupe A et de 34,1 mois [9,4-73,5] pour le groupe B (p =0,007).


Performances diagnostiques de l'immunoflorescence


Le taux de faux positifs de l'HAL était de 10 % (3/30) dans le groupe A (re-RTUV-H), correspondant à une valeur prédictive positive de l'HAL de 90 %. Il n'y avait pas de faux positifs de l'HAL dans le groupe B (primo-RTUV-H). Le taux de faux négatifs de la lumière blanche était de 10 % (3/30) dans le groupe A et de 13,6 % (3/22) dans le groupe B.


Taux de tumeur résiduelle


Le taux de tumeur résiduelle (TR) au moment de la re-RTUV au sein de notre cohorte était de 36,5 % (19/52) avec une différence significative entre les deux groupes (63,3 % dans le groupe A versus 0 % dans le groupe B, p <0,001).


Les facteurs prédictifs de TR à la re-RTUV en analyse univariée étaient : l'utilisation de la luminofluorescence à la primo-RTUV (p <0,001), le lieu de réalisation de la primo-RTUV (p =0,001) et le délai entre la primo-RTUV et la re-RTUV (p =0,03) (Tableau 2). En analyse multivariée, seule l'utilisation de la luminofluorescence à la primo-RTUV restait un facteur prédictif indépendant de TR à la re-RTUV (p =0,0031) (Tableau 3).


Restadification, changement de groupe pronostique et impact sur la stratégie thérapeutique


Dans le groupe A, 16,7 % (5/30) des patients ont changé de groupe pronostique selon la classification CCAFU des TVNIM [3] sur les données du résultat anatomopathologique de la re-RTUV-H (patients « reclassés »). Parmi ces 5 patients, 2 (6,67 %) ont été reclassés en tumeur infiltrante. Au vu des résultats de la re-RTUV-H, 13,3 % (4/30) du groupe A ont eu un changement de prise en charge thérapeutique. Le Tableau 4.1 précise les résultats anatomopathologiques des patients du groupe A reclassés dans un stade pronostique plus sévère. Le Tableau 4.2 rapporte pour chacun de ces patients le stade avant et après re-RTUV et l'impact sur la prise en charge thérapeutique. Dans le groupe B, aucun patient n'avait de TR. Seul 2 patients avaient du cis isolé, déjà présent à la primo-RTUV. Il n'y a pas eu de reclassement en stade pronostique plus sévère. Les deux patients avec présence de cis à la re-RTUV étaient classés dans le groupe pronostique de très haut risque dès la primo-RTUV car tumeur pT1, haut grade, multifocale avec Cis.


Survie sans récidive et progression


Après un suivi médian de 24 mois, la médiane de survie sans récidive était de 12 mois [6, 13] dans le groupe A et de 28 mois [9, 73] dans le groupe B. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de RFS (p =0,1) (Figure 2). Il n'y a pas eu de progression ni de décès au sein des deux groupes au cours du suivi.


Figure 2
Figure 2. 

Survie sans récidive en fonction de l'utilisation de la luminofluorescence à la primo-résection.





Discussion


La résection de réévaluation (ou re-RTUV) est recommandée pour les tumeurs considérées comme à haut risque sur les critères anatomopathologiques de la primo-RTUV, en cas de tumeur volumineuse ou en l'absence de muscle visualisé sur les copeaux de résection. L'objectif est de retirer un éventuel résidu tumoral et de confirmer ou modifier le stade et le grade. L'intérêt de cette re-RTUV a été confirmé dans plusieurs séries de la littérature avec un taux de TR variant de 17 % à 67 % pour des tumeurs de stade Ta et 20 à 71 % pour des tumeurs de stade T1 [7]. Il a également été démontré que la réalisation d'une re-RTUV améliore la survie sans récidive et diminue le risque de progression [9, 10, 11]. Gontero et al. [17], dans une large étude rétrospective de 2451 patients pT1 de haut grade, suggèrent cependant que la re-RTUV n'aurait d'impact sur la survie sans récidive et sans progression que si le muscle n'a pas été vu lors de la primo-RTUV. Le taux de tumeur résiduelle est en effet le reflet de la qualité de la primo-RTUV. Depuis 2009 ces critères de qualité se sont précisés [3, 4], l'un des plus importants étant toujours la présence d'un muscle vu et sain [18]. Ces différentes études ont été réalisées à l'ère de la résection en lumière blanche et on ne connaît pas l'impact de l'utilisation de la luminofluorescence lors de la primo-RTUV. La luminofluorescence a vu ses indications évoluer ces cinq dernières années. Initialement réservée à la résection de réévaluation des tumeurs à haut risque, elle est désormais recommandée dès la primo-RTUV, afin de permettre une évaluation optimale dès la première intervention. Elle permet en effet d'augmenter la sensibilité diagnostique [8], de diminuer le taux de récidive précoce [9], d'augmenter la survie sans récidive à court et moyen termes [10, 11] et de diminuer le risque de progression [12, 13]. L'intérêt de la re-RTUV ayant été étudiée avant que la luminofluorescence soit utilisée en pratique courante, l'apport réel de cette résection de réévaluation après une primo-RTUV sous luminofluorescence n'est pas clairement établi.


L'objectif de notre étude était d'évaluer le taux de TR à la re-RTUV après une primo-RTUV-H versus primo-RTUV-B. Nous avons pu mettre en évidence un taux de TR significativement plus faible en cas de primo-RTUV sous luminofluorescence, confirmant ainsi une meilleure exhaustivité de la résection lorsque celle-ci était réalisée avec l'aide de la lumière bleue. Seules des lésions de carcinome in situ résiduel ont été retrouvées à la re-RTUV dans le groupe B, lésions sur lesquelles le BCG est habituellement efficace. De manière remarquable, il n'y a eu aucun changement de groupe pronostique, ni aucune modification de la stratégie thérapeutique suite à la re-RTUV dans le groupe de patients qui avait eu une primo-RTUV-H. À l'inverse, dans le groupe de patients ayant eu une primo-RTUV-B, le taux de tumeur résiduelle était proche de celui retrouvé dans certaines séries de la littérature (de l'ordre de 63,3 %), avec un changement de groupe pronostique pour 1 patient sur 6. Enfin, dans 12,5 % des cas, la stratégie thérapeutique a été modifiée par les données de la re-RTUV. Ainsi, si la primo-résection est réalisée en lumière blanche, il semble indispensable de réaliser une re-RTUV. Notre étude suggère par contre qu'en cas de primo-RTUV-H, la re-RTUV aurait un intérêt moindre. Ces résultats méritent cependant d'être confirmés dans une étude prospective et multicentrique.


Dans une récente étude prospective, Mariappan et al. [9] ont évalué le taux de « récidive précoce » (définie comme la présence de tumeur résiduelle lors de la re-RTUV ou lors de la première cystoscopie de contrôle) en fonction de l'utilisation ou non de la luminofluorescence à la primo-RTUV chez des patients tout groupe de risque confondu. Le taux de TR était de 30,9 % dans le groupe primo-RTUV-B versus 13,6 % dans le groupe primo-RTUV-H (p <0,001), mais étonnamment il n'y avait pas de différence significative dans la population des TVNIM à haut risque (40,5 % versus 35,8 %, p =0,19).


À partir des données d'une étude prospective randomisée, Geavlete et al. ont identifié 136 patients ayant eu une re-RTUV pour un diagnostic initial de TVNIM à haut risque, parmi lesquels 72 avaient eu une primo-RTUV en lumière bleue (primo-RTUV-H) et 64 en lumière blanche (primo-RTUV-B) [19]. Le taux de TR était de 11,1 % dans le groupe primo-RTUV-H, ce qui est très proche du taux retrouvé dans notre série (groupe B : 9,1 %). Ce taux était de 31,2 % dans le groupe primo-RTUV-B, sachant que la re-RTUV n'était pas systématiquement réalisée en luminofluorescence, contrairement à notre série, ce qui peut expliquer le taux de TR plus important dans notre étude (groupe A : 66,7 %). Enfin, les auteurs ont constaté une différence en termes de survie sans récidive, de l'ordre de 17,2 % dans le groupe luminofluorescence versus 37 % dans le groupe lumière blanche. Dans notre étude, concernant la survie sans récidive, il n'a pas été observé de différence significative en fonction de l'utilisation de la luminofluorescence lors de la primo-résection versus lors de la résection de réévaluation. Il est donc probable que l'utilisation de la luminofluorescence lors d'une résection de réévaluation, si la primo-résection a été réalisée en lumière blanche, permette de rattraper le pronostic en termes de risque de récidive.


L'une des limites de notre étude est son caractère monocentrique et portant sur un petit effectif de patients, essentiellement du fait de critères de sélection stricts. Les patients ayant une primo-RTUV jugée macroscopiquement incomplète et ceux pour lesquels le délai de re-résection était supérieur à 3 mois ont été exclus, afin de ne pas risquer de faussement majorer le taux de tumeur résiduelle. De ce fait, le taux de faux positifs dans notre série (10 %) est légèrement supérieur à celui retrouvé dans la littérature [8], car les remaniements inflammatoires présents dans les 3 mois suivant une résection sont plus importants. Enfin, il est important de souligner que 3/4 des patients ayant eu une primo-résection en lumière blanche (groupe A) avaient été opérés initialement dans un autre centre et secondairement référés pour une re-RTUV-H dans notre centre. L'intérêt d'une résection de qualité réalisée dans un centre expert a déjà été évoqué dans la littérature [20]. Cependant, dans notre étude, ce critère, significatif en analyse univariée, ne ressortait pas comme un facteur prédictif de TR indépendant en analyse multivariée. De même, le délai de la re-RTUV (dès lors qu'on est dans la limite de 3 mois défini comme critère d'exclusion dans notre étude) ne ressortait pas comme facteur prédictif indépendant en analyse multivariée.


Au final, dans notre étude, seule l'utilisation de la luminofluorescence à la primo-RTUV ressortait comme facteur prédictif indépendant de tumeur résiduelle à la re-RTUV, suggérant que les données concernant la re-RTUV devraient être réévaluées à l'ère de la luminofluorescence. Cela pourrait conduire à une modification potentielle des indications de la re-RTUV avec un impact médico-économique en termes de coûts liés à la ré-hospitalisation et à la ré-intervention. En France, malgré les recommandations récentes des sociétés savantes, l'HAL a été récemment déremboursé. Roupret et al. ont évalué le rapport coût-efficacité de la stratégie HAL en France [14]. L'utilisation d'HAL lors d'une RTUV était associée à une augmentation du nombre de QALY et à une réduction des dépenses de santé. La modification des indications de re-RTUV dans une population de patients bien sélectionnés (primo-résection HAL complète et jugée de qualité) pourrait permettre une réduction supplémentaire des coûts liés à la prise en charge de ces TVNIM.


Conclusion


La qualité initiale de la primo-RTUV, quand elle est optimisée par une cystoscopie en luminofluorescence, a un impact significatif sur le taux de TR lors de la re-RTUV et modifie la stratégie de prise en charge thérapeutique dans 12,5 % des cas. L'intérêt d'une résection de réévaluation après primo-RTUV sous HAL nécessite d'être réévalué dans de plus larges études.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques clinicopathologiques des patients de l'étude.
  Groupe A : primo-RTUV-B 
Groupe B : primo-RTUV-H 
p  
  n   n    
Nombre   30    22     
Âge (année), médiane [min-max]   71 [54-89]    74 [55-89]    0,47a 
Sexe  
23,3  36,4  0,30b 
23  76,7  14  63,6   
Antécédent TV  
16,7  23,3  0,12b 
25  83,3  14  76,7   
Primo-RTUV en externe  
23  76,7  <0,001c 
23,3  22  100   
Stade  
Ta  30  13,6  0,20c 
T1  21  70  19  86,4   
Grade  
Haut  24  80  17  77,3  1c 
Bas  20  18,2   
CIS associé  
12  40  10  45,6  0,69b 
18  60  12  54,4   
Multifocale  
14  63,6  36,3  0,46b 
16  36,4  14  63,7   
Muscle vu  
27  90  18  81,8  0,44c 
10  18,2   
Délai re-RTUV (jours)   53 [26-90]    46 [25-70]    0,052a 
Suivi (mois), médiane [min-max]   15,2 [1,7-72,4]    34,1 [9,4-73,5]    0,007a 



Légende :
F : femme ; H : homme ; TV : tumeurs de vessie ; TR : tumeur résiduelle ; Cis : carcinome in situ ; Primo-RTUV-H : première résection de vessie en lumière bleue ; Primo-RTUV-B: première résection de vessie en lumière blanche.

[a] 
Test t de Student.
[b] 
Test du Chi2.
[c] 
Test de Fisher.


Tableau 2 - Analyse univariée des facteurs prédictifs de tumeur résiduelle (TR) à la re-RTUV.
  Pas de TR 
TR 
p  
  n =33  n =19   
Âge (année), médiane (min-max)  73 (55-91)    70 (55-90)    0,96a 
Sexe  
10  30  26  0,76b 
23  70  14  74   
Antécédent TV  
27  27  0,74c 
24  73  15  73   
Primo-RTUV externe  
27  14  75  0,001b 
24  73  25   
Primo-RTUV-H  
22  67  <0,001c 
11  33  19  100   
Stade  
Ta  21  26  0,74c 
T1  26  79  14  74   
Grade  
Haut  24  72  17  89  0,29c 
Bas  28  11   
CIS associé  
14  74  24  0,98b 
19  26  11  76   
Multifocalité  
13  39  47  0,57b 
20  61  10  52   
Muscle vu  
29  89  16  84  0,70c 
11  16   
Délai re-RTUV (jours), médiane [min-max]   46 [25-84]    47 [26-91]    0,03a 
Suivi (mois), médiane [min-max]   25 [2-65]    9 [2-60]    0,02a 



Légende :
F : femme ; H : homme ; TV : tumeurs de vessie ; TR : tumeur résiduelle ; Cis : carcinome in situ ; Primo-RTUV-H : première résection de vessie en lumière bleue.

[a] 
Test t de Student.
[b] 
Test du Chi2.
[c] 
Test de Fisher.


Tableau 3 - Analyse multivariée des facteurs prédictifs de tumeur résiduelle à la re-résection.
Facteurs pronostiques  Présence de tumeur résiduelle 
  HR  IC95 %  p a 
Luminofluorescence à la primo-résection  9,12  [3,15-28,4]  0,0031 
Délai entre primo-résection et re-résection  3,32  [0,73-15,04]  0,12 
Lieu de réalisation de la primo-résection  0,48  [0,07-3,42]  0,47 



[a] 
Régression logistique.


Tableau 4.1 - Caractéristique des 5 patients « reclassés » dans un stade pronostique plus sévère.
  Primo-RTUV 
Re-RTUV 
  Stade  Grade  Cis  Multifocal  Muscle vu  Stade  Grade  Cis  Multifocal  Muscle vu 
pT1b  Haut  Non  Non  Non  pT2  Haut  Non  Non  Oui 
pTa  Bas  Non  Oui  Oui  pT1  Haut  Oui  Oui  Oui 
pTa  Bas  Non  Oui  Oui  pTa  Haut  Oui  Oui  Oui 
pT1a  Haut  Oui  Non  Oui  pT2  Haut  Non  Non  Oui 
pTa  Haut  Non  Non  Oui  pT1  Haut  Oui  Non  Oui 





Tableau 4.2 - Groupe pronostique après primo-RTUV et après re-RTUV et changement de stratégie thérapeutique éventuelle pour les 5 patients « reclassés » dans un stade pronostique plus sévère.
  Stade primo-RTUV  Stade re-RTUV  Changement de stratégie thérapeutique 
Haut risque  TVIM  Oui (instillations de BCG → cystectomie) 
Faible risque  Très haut risque  Oui (surveillance → instillations de BCG) 
Faible risque  Haut risque  Oui (surveillance → instillations de BCG) 
Très haut risque  TVIM  Oui (instillations de BCG → cystectomie) 
Haut risque  Très haut risque  Non (instillations de BCG) 




Références



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