La résection de jonction pyélo-urétérale par laparoscopie rétropéritonéale : étude rétrospective de 45 cas consécutifs chez l'adulte

22 octobre 2006

Mots clés : Syndrome de la jonction pyélo-urétérale, rétropéritonéoscopie, lomboscopie, laparoscopie, pyéloplastie.Niveau de preuve : 5
Auteurs : MOALIC R., PACHECO P., PAGES A., LORIN S., LACROIX B., TOSTAIN J
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 439-444
But: Evaluer les résultats du traitement chirurgical du syndrome de la jonction pyélo-urétérale (JPU) par laparoscopie rétropéritonéale. Matériel et méthodes: Etude rétrospective de 45 pyéloplasties laparoscopiques type Küss-Anderson-Hynes consécutives réalisées en 4 ans (Décembre 1998-Novembre 2002) chez des adultes (26 femmes, 19 hommes) d'âge moyen 44,8 ans (16-83 ans).
Résultats : La durée moyenne d'intervention a été de 138 minutes (75-250 minutes). La conversion a été nécessaire dans 3 cas : pyélite nécrosante, artère rénale ectopique, déchirure pyélique postérieure. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 6,1 jours.
Avec un recul moyen de 19 mois (3-58), le taux de succès clinique est de 97,6% et le taux de succès paraclinique (UIV ou scintigraphie) de 83,3%.
Conclusion : Notre série confirme que la technique de pyéloplastie par laparoscopie constitue une approche mini-invasive dont les résultats sont supérieurs aux différentes techniques d'endopyélotomie et équivalents à la voie ouverte avec une morbidité réduite.



La pyéloplastie selon la technique de Küss-Anderson-Hynes est actuellement le traitement de référence du syndrome de la jonction pyélo-urétérale (JPU) avec un taux de succès avoisinant les 90% [1-7].

En 1993, 2 équipes (Kavoussi et Schuessler) [8, 9] développaient la technique laparoscopique par voie intrapéritonéale. Depuis, plusieurs séries publiées confirment l'intérêt de cette approche avec un taux de succès identique à celui de la voie ouverte et une morbidité moindre [5, 10, 11].

Dans le même temps, plusieurs équipes ont développé la technique laparoscopique par voie rétropéritonéale avec des taux de succès comparables [12-14].

Afin d'évaluer la voie laparoscopique, nous avons étudié rétrospectivement les résultats des 45 premiers patients traités par laparoscopie rétropéritonéale dans notre service.

PATIENTS ET METHODES

Population

De décembre 1998 à novembre 2002, 45 patients consécutifs (26 femmes et 19 hommes) ont bénéficié d'un traitement laparoscopique de leur syndrome de la jonction pyélo-urétérale.

La moyenne d'âge était de 44,8 ans (16-83 ans). Dans tous les cas il s'agissait du traitement de première intention d'une JPU primitive. L'obstruction siégeait sur le rein droit 25 fois et sur le rein gauche 20 fois.

Les symptômes étaient représentés par des douleurs compliquées de pyélonéphrite aiguë dans 10 cas dont 3 ont nécessité la mise en place d'un drainage préalable (2 par néphrostomie et 1 par sonde urétérale JJ). Une patiente asymptomatique présentait une insuffisance rénale sur rein unique.

Le bilan pré-opératoire comportait un examen morphologique par UIV, associé à une scintigraphie au Mag3 avec test au furosémide.

La conversion en chirurgie ouverte (lombotomie) s'est imposée pour 3 patients. Pour les deux premiers cas, en début d'expérience, il s'agissait d'une déchirure pyélique postérieure inaccessible en laparoscopie (Patient n°5) et d'un pneumopéritoine important gênant la dissection délicate d'une artère rénale ectopique naissant très bas sur l'aorte (Patient N°7). Dans le dernier cas (Patient n°27), une infection sévère, justifiant un drainage par néphrostomie 15 jours auparavant, était responsable d'adhérences serrées sur un bassinet très fragile (pyélite aiguë nécrosante). L'analyse des résultats portera donc sur les 42 patients ayant subi le traitement par voie laparoscopique pure.

Technique opératoire

La technique de réparation utilisée était la résection-anastomose de type Küss-Anderson-Hynes par voie rétropéritonéale pour tous les patients.

Le premier temps opératoire consistait à réaliser une urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) avec mise en place d'une sonde urétérale JJ . Pour les 11 dernières interventions, la sonde urétérale JJ était mise en place par voie descendante laparoscopique après le plan de suture antérieur.

L'installation du patient, la disposition des trocarts (4 trocarts dans 38 cas, 5 trocarts dans 10 cas) (Figure 2) et la dissection étaient réalisées selon les techniques habituelles [15]. L'anastomose était réalisée par 2 hémi-surjets au fil tressé 4/0 à résorption lente, après avoir décroisé la JPU d'une éventuelle artère polaire inférieure et refermé, si nécessaire, le bassinet par une queue de raquette supérieure. Tous les noeuds étaient réalisés en intra-corporel.

La sonde urinaire était laissée en place 24 heures et le drain de Redon aspiratif enlevé à J2 ou J3.

Figure 2 : Position des trocarts.

Suivi

Les patients étaient revus pour l'ablation de la sonde JJ, 3 à 5 semaines après l'intervention, puis à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans. Lors du bilan final, les résultats étaient évalués sur le plan clinique (évaluation de la douleur par l'interrogatoire) et para-clinique par une UIV et/ou une scintigraphie au Mag3, avec épreuve au furosémide.

Les critères de succès cliniques étaient la disparition des symptômes douloureux et septiques. Les critères de succès paracliniques étaient l'amélioration nette de la scintigraphie (absence d'obstruction) ou de l'UIV (absence de retard sécrétoire, normalisation de l'évacuation avec un passage urétéral précoce, une jonction large et une épreuve au furosémide négative) et la normalisation de la fonction rénale (clairance de la créatinine) pour la patiente présentant une insuffisance rénale sur rein unique.

Résultats

La durée moyenne d'intervention était de 138 minutes (75-250 ; médiane : 130). Un vaisseau polaire inférieur était retrouvé chez 29 patients (64,5%) imposant, lorsqu'il était jugé obstructif, un décroisement (24 cas soit 53,3%). La perte sanguine moyenne était négligeable.

Des complications post-opératoires ont été :

- Un pneumothorax ipsilatéral a été traité par mise en place d'un drain pendant 48 heures. Quatre complications ont été attribuées à une obstruction de la sonde urétérale JJ :

- Une pyélonéphrite aigue avec bactériémie chez une patiente diabétique aux antécédents d'infection urinaire à répétition a imposé l'ablation de la sonde JJ au profit d'une sonde urétérale à J6 remplacée ultérieurement par une sonde JJ à J9, après stérilisation des urines et apyrexie.

- Deux coliques néphrétiques durables ont été traitées par ablation de la sonde JJ au 7ème jour.

- Un patient présentant un urinome a été traité par changement de la sonde JJ à J2 et maintien du drain de Redon jusqu'à J16.

Deux caillotages de la voie excrétrice supérieure ont été traités par ablation de la sonde JJ remplacée par une sonde urétérale (à J6 et J7) elle même remplacée par une sonde JJ (à J8 et J15).

Le taux de complications est donc de 16,6% (7/42). La durée moyenne de séjour était de 6,1 jours (2-18 jours) avec une médiane de 4 jours (Figure 1).

Figure 1 : Durée d'hospitalisation.

Sur les 42 patients opérés par voie laparoscopique, seuls 41 ont été revus.

Aucun ne présentait de douleurs ou d'infection urinaire. La malade qui présentait une insuffisance rénale a récupéré une fonction rénale normale (clairance de la créatinine calculée à 40 ml/min avant l'opération, à 74 ml/min après). Au total, avec un suivi moyen de 19,2 mois (3 - 58 mois ; médiane : 13,6 mois), le taux de succès clinique est de 97,6% (41/42).

Concernant les résultats paracliniques (Tableau VI) , 36 patients ont pu être évalués par scintigraphie au Mag3 (32 patients) et/ou UIV (16 patients), avec épreuve au furosémide. On retenait comme critère de succès un passage urétéral précoce dans une jonction large et un lavage rapide, et/ou une amélioration des constantes scintigraphiques avec disparition des signes obstructifs (courbe de type "absence d'obstruction" et décroissance à 15 minutes après furosémide supérieure à 50%). Trois patients n'ont subi qu'une échographie (critère de succès : régression nette de la dilatation des cavités rénales), deux autres n'ont pu être évalués. On relève une amélioration paraclinique nette dans 35 cas. Un patient présente une amélioration modérée à la scintigraphie (stase avec une courbe dite "intermédiaire" lors du wash-out) avec disparition des douleurs. Trois patients présentent des résultats scintigraphiques superposables aux résultats pré-opératoires, sans manifestation douloureuse ni corrélation avec l'absence de décroisement d'un pédicule polaire inférieur. Deux des patients inchangés sur le plan scintigraphique étaient porteurs de reins peu fonctionnels (<20% de la fonction globale). Avec un suivi moyen de 18,5 mois (3-52 mois, médiane : 13,2 mois), le taux de succès paraclinique est de 83,3% (35/42).

Discussion

La pyéloplastie de Küss-Anderson-Hynes par voie ouverte est toujours considérée comme la technique de référence pour le traitement des syndromes de la JPU. Les taux de succès avancés dans les publications avoisinent les 90% (Tableau II) [1-7]. Plusieurs séries ont comparé la voie ouverte à la voie laparoscopique (Tableau III) avec des taux de succès identiques [5, 16, 17].

La laparoscopie présente l'intérêt d'une voie d'abord moins délabrante, avec moins de douleurs post-opératoires [16, 17], une durée d'hospitalisation plus courte (Tableau IV) et une convalescence plus brève : 2,3 semaines contre 10,3 semaines [17, 18].

Notre durée opératoire moyenne est faible, 139 minutes contre 164 à 252 minutes (Tableau V) dans la littérature [5, 10-14], et rejoint donc les temps moyens de la chirurgie ouverte. Le taux de conversion de notre série (6,6%) est comparable à celui des autres équipes (de 0 à 16%) [5, 10-14] et met simplement l'accent sur la courbe d'apprentissage.

Notre durée moyenne d'hospitalisation (6,1 jours malgré une médiane à 4 jours), légèrement plus élevée que celles des séries françaises publiées (Tableau IV), est probablement liée au nombre de révélations infectieuses, mais aussi, sûrement, au taux de complications plus élevé.

Nos résultats confirment ceux déjà publiés [5,10-14] en terme de taux de succès clinique et paraclinique (Tableau V).

Quatre complications sont dues à un mauvais drainage de la sonde JJ, inconvénient déjà rapporté dans la littérature [10, 13]. Un des caillotages de la voie excrétrice a été favorisé par des troubles de la coagulation chez un patient cirrhotique. Un pneumothorax, sans cause évidente (pas de brèche per opératoire ni pose de voie veineuse centrale) a déjà été observé au cours de la laparoscopie rétropéritonéale par d'autres équipes qui l'attribuent à une diffusion du CO2 liée à la pression d'insufflation [19-21].

Le risque hémorragique est considéré comme faible (0 à 4%) [5, 10-14], même si des nécessités de transfusion ont été rapportées [10, 14].

Les techniques d'endopyélotomie antégrade et rétrograde constituent également une approche mini-invasive avec l'avantage d'une morbidité moindre par rapport à la voie ouverte, mais avec un taux de succès à long terme inférieur de 10 à 20% [17, 22-26]. De plus, elles comportent un risque hémorragique accru par l'incision du parenchyme rénal pour les voies antégrades, et surtout par lésion d'un vaisseau polaire nécessitant 3 à 18% de transfusions dans certaines séries [17, 22, 27-30].

Plusieurs facteurs d'échec de ces techniques ont été identifiés: longueur de la sténose supérieure à 2 cm, altération de la fonction rénale (< 25%), en insistant surtout sur l'importance de la dilatation du bassinet et la présence de vaisseaux polaires croisant la jonction [22, 31]. Ainsi, en sélectionnant leurs malades, certains auteurs expérimentés obtiennent des taux de succès de l'ordre de 78% [32] à 92,8% [33].

La voie laparoscopique permet d'identifier constamment ce pédicule polaire inférieur, facteur d'échec et d'hémorragie pour les techniques endoscopiques, présent dans 42 à 57% des cas [10, 11, 13, 34] et 64,5% dans notre série. Elle présente donc l'avantage, par rapport à l'endopyélotomie, de traiter la majorité des patients, sans requérir la réalisation d'examens complexes pour rechercher un pédicule polaire, en permettant de s'adapter aux différentes situations : décroisement d' un pédicule polaire inférieur lorsqu'il s'avère obstructif [12], résection du segment malade porteur de la JPU, réimplantation déclive en cas d'implantation haute, résection et plastie du bassinet lorsque celui-ci est très dilaté.

La voie rétropéritonéale apporte des résultats comparables à ceux de la voie intrapéritonéale [5, 10-14]. Elle permet un abord direct de la jonction sans dissection colique préalable. Nous la jugeons plus difficile, car l'espace de travail est étroit, réduisant les angles de travail des instruments, mais ces difficultés ergonomiques peuvent être surmontées par une pratique régulière [35, 36]. Elle présente aussi, au regard des lésions intestinales relevées dans la littérature [10, 37], l'avantage d'une sécurité accrue vis à vis des viscères par rapport à la voie intrapéritonéale, et représente la voie de choix pour les patients aux antécédents de chirurgie abdominale. Cet avantage s'exprime également lorsque survient une fistule anastomotique, synonyme de péritonite urineuse pour les voies intrapéritonéales [10, 11].

Il est intéressant de noter que la définition du succès et l'évaluation des résultats paracliniques sont relativement peu standardisées dans la littérature certains ne pratiquant que des UIV, d'autres préférant la scintigraphie, et d'autres utilisant les deux examens. Eden et al., qui évaluent leurs patients par la scintigraphie, ont même recours à l'urétéro-pyélographie rétrograde associée à l' urétéroscopie en cas de courbe scintigraphique douteuse [12]. Dans notre série, 76% des patients ont été évalués en post-opératoire par une scintigraphie au Mag3 et 55% ont bénéficié de cet examen en pré et post-opératoire. Cette dernière situation permet sans doute de comparer, le plus objectivement, la vidange des cavités rénales avant et après l'intervention. La scintigraphie a l'avantage d' une faible dosimétrie d'exposition (100 fois moins qu'une UIV) et l'absence d'allergie au produit injecté. Quelques situations qui peuvent entraïner une mauvaise interprétation sont cependant à connaïtre : une hydratation insuffisante peut masquer une obstruction ou simuler une fonction rénale faible, un bassinet très dilaté avec une bonne fonction rénale peut donner un drainage lent et une fausse impression d'obstruction [38].

Conclusion

La technique de pyéloplastie par laparoscopie constitue une approche mini-invasive dont les résultats sont supérieurs aux différentes techniques d'endopyélotomie et équivalents à la voie ouverte avec une morbidité réduite.

Dans notre centre, elle s'impose comme la technique de référence du traitement des syndromes de jonction pyélo-urétérale aux dépens de la voie chirurgicale classique que nous réservons aux rares impossibilités techniques ou échecs.

La voie rétropéritonéale est une technique plus difficile qui requiert une pratique régulière, mais qui apporte des avantages en terme de sécurité vis à vis des viscères et permet un accès direct sur la jonction.

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