La reconstruction du scrotum après gangrène de Fournier par lambeau inguinal

20 décembre 2003

Mots clés : Gangrène génitale, lambeau inguinal, reconstruction.
Auteurs : CANNISTRA C., KIRSCH-NOIR F., DELMAS V., MARMUSE J.P., BOCCON-GIBOD L.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 703-706
Objectifs :Les auteurs proposent l'utilisation du lambeau inguinal pédiculé pour effectuer la reconstruction de la région scrotale après une large exérèse tissulaire à la suite d'une gangrène du périnée.
Matériel et méthodes : Entre 1998 et 2002 ont été traités 14 patients pour les suites chirurgicale des débridement après cellulite de Fournier périnéo-périanale. Chez deux patients avec complète ablation du sac scrotal, les auteurs ont utilisé un lambeau inguinal pédiculé.
Résultats : L'examen clinique à 3 ans montrait un bon résultat esthétique et fonctionnel. La trophicité et la sensibilité du néo-scrotum et des testicules étaient normales. Conclusions :Le lambeau inguinal que les auteurs proposent, permet une couverture de la région scrotale avec un tissu relativement épais, sensible, avec des reliquats cicatriciels et fonctionnels modestes.

La gangrène du périnée est une infection rare à évolution brutale vers une cellulite nécrosante des tissus mous au niveau de la région inguino-périnéo-scrotale. Cette pathologie est, le plus souvent, secondaire à l'infection synergique des germes aérobies et anaérobies.

La première description en a été faite par Fournier en 1883 sous le titre de "Gangrène foudroyante de la verge". L'origine du sepsis n'avait pas été décrite.

Les études suivantes ont mis en évidence plusieurs facteurs déclenchant : sténose urétrale, diabète, pathologie anale, alcoolisme, mauvaise hygiène et malnutrition [4, 7].

Dans certains cas, l'origine du sepsis est inconnue.

Le traitement comprend : réanimation médicale, antibiothérapie et interventions chirurgicales agressives et itératives.

Afin de préserver la propreté de la région périanale une colostomie et un sondage urinaire sont indiquées. Dans certains cas les plus graves, l'utilisation de l'oxygénothérapie hyperbare peut être envisagée.

La mortalité des patients est comprise entre 9% et 28% [4, 7].

Pour la réparation des pertes de substance occasionnées par le traitement chirurgical l'utilisation de différentes méthodes a été proposée: cicatrisation dirigée, greffe de peau totale ou en filet [1, 4, 6], lambeaux musculocutanés [2, 3, 9] ou cutanés de proximité [5, 8].

Différentes méthodes de réparation ont été proposés selon les habitudes des chirurgiens et l'extension des pertes de substance.

Pour la reconstruction de la région scrotale, nous proposons l'utilisation du lambeau inguinal pédiculé. La description de la technique et les bénéfices esthétiques et fonctionnels sont discutés.

Cas clinique

Entre 1998 et 2002 ont été traités 14 patients pour les suites chirurgicale des débridement après cellulite de Fournier périnéale.

Chez deux patients avec complète ablation du scrotum un lambeau inguinal pédiculé a été utilisé.

M. T, 58 ans a subi l'exérèse du scrotum et du périnée, en deux temps, pour contrôler une gangrène de Fournier (Figure 1).

Figure 1 : Patient de 58 ans traité pour gangrène de Fournier. Vaste perte de substance au niveau périneo-rectal avec exposition des testicules.

Les deux testicules contenus dans leur vaginale ont été placés dans des logettes sous cutanées inguinales. L'état hémodynamique instable du patient n'a pas permis l'oxygénation hyper-bare. Une dérivation sus-pubienne des urines et une colostomie ont été réalisées ainsi qu'une trachéotomie.

Pendant un mois de réanimation, la détersion et le pansement (au miel) ont été réalisés tous les jours. La reconstruction a été réalisée, d'abord par un lambeau inguinal du côté droit qui a permis de reconstruire le scrotum (Figure 2) et, dans un second temps, par deux lambeaux en L qui ont couvert le périnée et les fosses ischio-rectales.

Figure 2 : Même patient que la figure 1. Reconstruction des bourses scrotales par rotation du lambeau pédiculé inguinal.

Le lambeau inguinal de 19 cm de long a été prélevé en regard de l'artère circonflexe iliaque superficielle, parallèlement au ligament inguin, limité en haut à 4 cm et en bas à 6 cm de celui-ci.

La dissection du lambeau a été accentuée afin de libérer son pédicule vasculo-nerveux à sa base. Par la suite, la portion cutanée au niveau de la base a été tubulée afin de préserver le pédicule vasculo-nerveux. Le lambeau a été basculé sur son axe et positionné pour recouvrir avec son tiers moyen et distal les testicules.

La région péri-anale a été couverte par deux lambeaux cutanée en L après 4 semaines (Figure 3).

Figure 3 : Patient de la figure 1. Image de la région périnéoscrotale six mois après la fermeture de la région périanale par lambeau de rotation en L et après l'enfouissement du pédicule du lambeau au niveau du pli inguinal.

Une fois stabilisée la cicatrisation des berges du lambeau inguinal, sous anesthésie locale le pédicule a été desépidermisé et enfoui sous la peau au niveau de l'aine afin de préserver l'axe vasculo-nerveux et donc la sensibilité de la région reconstruite (Figure 4).

Figure 4 : Patient de la figure 1. Image de la région périnéoscrotale à deux ans du traitement chirurgical. La région scrotale reconstruite est glabre, mais l'aspect des bourses est naturel.

Toutes les stomies ont été refermées à 4 mois.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Le lambeau inguinal est tracé après avoir marqué sur la peau le ligament inguinal entre le tubercule du pubis et l'épine iliaque antéro-supérieure.

On recherche l'artère circonflexe iliaque superficielle, positionnée environ à 2,5 cm au dessous du ligament par rapport à son milieu.

Le tracé de la marge interne du muscle sartorius et la palpation de l'artère fémorale commune peuvent être utiles pour identifier le point où l'artère circonflexe entre dans le lambeau.

L'axe de l'artère est parallèle au ligament inguinal et est direct vers la face latérale de la cuisse. Le lambeau peut être tracé avec une largeur de 10 cm et une longueur maximale de 19 cm. Le tracé du lambeau doit garder dans son axe central les vaisseaux.

L'incision cutanée de la berge supérieure doit être effectuée en premier, la dissection doit être effectuée sous le plan de passage des vaisseaux épigastriques.

La dissection doit se poursuivre jusqu'à la marge latérale du muscle sartorius. L'aponévrose du muscle est incisée et soulevée avec le lambeau. Les vaisseaux du pédicule courent sous l'aponévrose musculaire à ce cet niveau.

La dissection doit s'arrêter sur le bas médial du muscle, le fascia peut être incisé mais ce geste est très dangereux parce que l'artère du pédicule est souvent très proche.

Le lambeau est positionné pour reconstruire la région scrotale et la base du lambeau doit être tubulée sur elle même pour préserver l'axe vasculaire des traumatismes et des infections.

Après 21 jours, il est possible d'interrompre le pédicule, mais nous préférons le desépidermiser afin de conserver la sensibilité et la trophicité de la région scrotale reconstruite.

Le pédicule desépidermisé est alors enfoui sous la peau du pli inguinale.

Résultats

L'examen clinique à 3 ans montre un bon résultat esthétique et fonctionnel. La trophicité et la sensibilité du néo-scrotum et des testicules sont normales. L'érection, l'éjaculation, la miction et la défécation sont normales.

Conclusion

Pour la reconstruction de la région scrotale après gangrène de Fournier différentes techniques ont été proposées.

La couverture des testicules, à notre avis, doit être effectuée en utilisant des tissus sensibles, pas très épais afin de permettre la protection des testicules lors de la marche.

La couverture doit aussi permettre la mobilisation de ceux-ci dans le sac scrotal afin de modifier leur position par rapport à la région périnéale lors de la position assise.

D'autres auteurs proposent [1, 4, 6] l'utilisation des greffes cutanées en filet qui vont produire une couverture trop fine, atrophique, facilement exposée aux problèmes de macération cutanée et d'ulcération au niveau du pli inguinal. En outre, la rétraction cicatricielle de la greffe va coller le testicule au périnée.

L'utilisation d'un lambeau pédiculé musculo-cutané, proposée par certains auteurs, apporte un tissu de réparation trop épais et inutile pour la région à réparer [2, 3, 9].

L'excès d'épaisseur des tissus peut être gênant pour le patient dans sa vie quotidienne. Le traumatisme chirurgical est aussi disproportionné pour la région à reconstruire.

Le lambeau inguinal que les auteurs proposent, permet une couverture de la région scrotale avec un tissu relativement épais, sensible, avec des reliquats cicatriciels et fonctionnels modestes.

Ce lambeau est très maniable et facile à effectuer, et permet l'éventuel positionnement de matériel prothétique sans avoir des problèmes de couverture.

Nous préférons effectuer, après quatre semaines de délai, une squelettisation du pédicule vasculo-nerveux du lambeau.

Le pédicule est positionné dans le pli inguinal après une incision cutanée de celui-ci.

Les auteurs pensent que la préservation du pédicule vasculo-nerveux est très importante afin de préserver une sensibilité locale utile pendant les rapports intimes avec la partenaire et aussi pendant la vie quotidienne pour éviter une éventuelle brûlure à l'eau chaude pendant la toilette.

Le seul défaut esthétique observé est représenté par l'absence de poils et par la couleur plus claire de la peau.

Références

1. Altcheck E.D., Hoffman S. : Scrotal reconstruction in Fournier syndrome Ann. Plast. Surg., 1979 ; 3 : 523-528.

2. Banks D.W., O'Brien D.P., Amerson J.R., Hester T.R. : Gracilis musculocutaneous flap scrotal reconstruction after Fournier Gangrene. Urology, 1986 ; 28 : 275-276.

3. Brenner P., Krause-Bergmann A., Axmann D., Berger A. : Fournier gangrene : therapy with a pedicled rectus abdominis flap. Chirurg. 1995 ; 66 : 537-540.

4. Benchekroun A., Lachkar A., Bjijou Y., Soumana A., Faik M., Marzouk M., Belahnech Z., Farih M.H. : Gangrene of the external genitalia organs. A propos of 55 cases. J. Urol., 1997, 103 : 27-31.

5. Gonzales Sarasua J., Rivas del Fresno M., Martin Muniz C. : Etiology and treatment of penoscrotal skin defects. Arch. Esp. Urol., 1999 ; 52 : 1033-1042.

6. Lago j., Turegano F., Vasquez S., Perea j., Duque C.G., Garcia C. : Un cas de gangrene perineale primitive grave Ann. Chir., 2000 ; 125 : 299-301.

7. Khader K., Fasssi J., Nouri M., Ign Attya A., Hachimi M., Lakrissa A. : Fournier's gangrene. Analysis of 32 cases. J. Urol., 1997 ; 103 : 32-34.

8. Picramenos D., Deliveliotis C., Macrichoritis K., Alexopoulou K., Kostakopoulos A., Dimopoulos C. : La gangrène de Fournier : étiologie, traitement et complication. Prog. Urol., 1995 ; 5 : 701-705.

9. Tan B.K., Tan K.C., Khoo A.K. : Total scrotal reconstruction after Fournier's gangrene: a case report using rectus abdominis myocutaneous flap. Ann. Acad. Med. Singapore, 1996 ; 25 : 890-892.