La pyéloplastie à ciel ouvert selon Anderson-Hynes : quelles indications devant le développement de la laparoscopie ?

25 décembre 2012

Auteurs : B. Diao, B. Fall, F.A. Kaboré, Y. Sow, A. Sarr, A. Thiam, P.A. Fall, A.K. Ndoye, M. Bâ, B.A. Diagne
Référence : Prog Urol, 2012, 16, 22, 1010-1014




 




Introduction


Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale (SJPU) est la plus fréquente des uropathies malformatives [1]. Le traitement de référence de cette affection était classiquement la pyéloplastie à ciel ouvert (PCO) selon la technique d’Anderson-Hynes [2]. Cette technique a un taux de succès supérieur à 90 % [3]. De nos jours, la prise en charge des SJPU est marquée par le développement des techniques dites mini-invasives que sont la pyéloplastie laparoscopique et les endopyélotomies. Face aux nombreux avantages de ces méthodes mini-invasives (esthétiques, diminution de la durée d’hospitalisation) et à leurs résultats fonctionnels similaires, la place de la PCO doit être réévaluée. Notre étude avait pour but, à partir d’une série de 30 PCO selon la technique d’Anderson-Hynes [2], d’évaluer les résultats et les complications (à court et long terme) de cette technique comparativement à la pyéloplastie laparoscopique et d’en déduire les indications actuelles de la PCO.


Patients et méthodes


Notre étude portait sur une série consécutive de 30 cas de SJPU opérés selon la technique d’Anderson-Hynes [2] au service d’urologie-andrologie du CHU Aristide Le Dantec de Dakar (Sénégal). L’âge moyen des patients était de 26,3±16,7ans (2,5–60ans). Le sex-ratio était de 1/3. La localisation était unilatérale dans 25 cas et bilatérale dans cinq cas. Mais dans les formes bilatérales seul un côté a été opéré. Il existait une prédominance de la localisation unilatérale droite (53,3 %). L’évaluation de la fonction rénale avait révélé une insuffisance rénale chez trois patients (10 %). L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) effectué chez tous les patients avait permis d’identifier des infections urinaires dans neuf cas (30 %). Les germes responsables étaient Escherichia coli (cinq cas), Enterobacter spp. (deux cas), Pseudomonas aeruginosa (un cas) et Klebsiella pneumoniae (un cas). Ces infections ont été traitées conformément aux résultats de l’antibiogramme. Une dilatation pyélocalicielle (DPC) a été mise en évidence par l’échographie dans 53,3 % (n =16) des cas. Dans 46,7 % des cas (n =14), les images échographiques étaient normales (n =4) ou faisaient évoquer une affection kystique du rein (n =10). L’urographie intraveineuse (UIV) a été effectuée chez 22 patients et les résultats s’établissaient comme suit : SJPU unilatéral (six cas), SJPU+lithiase pyélique (trois cas), SJPU bilatéral (cinq cas), rein muet (huit cas). Selon la classification urographique de Valdeyer et Cendron [4], la DPC était de type II dans huit cas (26,7 %), de type III dans dix cas (33,3 %) et de type IV dans quatre cas (13,3 %). L’uroscanner effectué chez 17 patients avait permis de poser le diagnostic dans tous les cas et de mieux préciser l’état du parenchyme rénal. L’uroscanner avait également montré huit cas (26,7 %) d’hydronéphrose géante (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Vue peropératoire mettant en évidence la jonction pyélo-urétérale avec un bassinet dilaté.




Cette étude rétrospective a été faite en utilisant les dossiers de malades qui avaient un SJPU et qui ont été opérés entre janvier 2002 et décembre 2007. Elle s’était intéressée aux paramètres suivants : la technique opératoire, la durée de l’intervention, la durée d’hospitalisation, les suites opératoires à court, moyen et long terme. Dans tous les cas de SJPU bilatéral, un seul côté a été opéré. Chez les huit ayant un rein muet à l’UIV, une néphrostomie percutanée de dérivation a été faite dans un premier temps. L’appréciation de la valeur fonctionnelle du rein se basait sur la quantité d’urines produite par jour par le drain de néphrostomie et sur les résultats de l’échographie rénale (épaisseur du cortex rénal) faite au moins deux semaines après la néphrostomie de dérivation. Nous avions décidé de conserver le rein à chaque fois que deux semaines au moins après sa mise en place, le drain de néphrostomie produisait au moins 100mL d’urines par jour et qu’en peropératoire il persistait du parenchyme identifiable. La scintigraphie rénale n’a pas été utilisée pour apprécier la valeur fonctionnelle des reins car elle n’était pas disponible en ce moment dans notre pays.


Le succès de la chirurgie était défini par la disparition des douleurs et un passage du produit de contraste au niveau de la jonction avec une nette opacification de l’uretère sous-pyélique sur l’UIV de contrôle à six mois.


Résultats


Tous les patients avaient eu une PCO selon la technique d’Anderson-Hynes. La durée moyenne des interventions chirurgicales était de 115±33,4minutes (90–230min). La lombotomie était la voie d’abord la plus utilisée avec 25 cas (83,4 %) de lombotomie entre la 11e et la 12e côte et deux cas (6,6 %) de lombotomie sous-costale. Une laparotomie médiane sus-ombilicale a été utilisée chez trois patients (10 %) qui avaient une hydronéphrose géante.


L’exploration peropératoire avait mis en évidence une sténose de la jonction pyélo-urétérale (Figure 2) dans tous les cas, une péripyélite chez trois patients (10 %) ayant une lithiase pyélique associée, une artère polaire inférieure (API) bridant la voie excrétrice dans deux cas et un cas de bifidité urétérale. Les gestes réalisés étaient la résection de la JPU associée parfois à un remodelage du bassinet ou le décroisement d’une API, suivie de l’anastomose pyélo-urétérale selon la technique d’Anderson-Hynes [2]. L’anastomose pyélo-urétérale était faite soit par des points séparés dans 19 cas (63,3 %), soit par un surjet dans 11 cas (36,7 %). Le matériel de suture utilisé était du fil résorbable monobrin 4/0, 5/0 ou 6/0. Un drain trans-urétéropyélique intubant l’anastomose a été mis en place chez 20 patients (66,7 %). Le drainage de la loge rénale par un drain de redon a été fait chez 23 patients (76,7 %). Trois patients (10 %) avaient eu une pyélolithotomie pour une lithiase pyélique associée au SJPU.


Figure 2
Figure 2. 

Hydronéphrose géante droite avec un rein dilaté occupant plus de la moitié de l’abdomen et refoulant les anses intestinales à gauche.




Un cas de brèche péritonéale et deux cas de brèche pleurale ont été les seuls incidents peropératoires. Les brèches pleurales ont été immédiatement réparées après une bonne insufflation d’air peropératoire ramenant le poumon à la paroi. Une radiographie pulmonaire a été réalisée le lendemain de l’intervention et n’avait pas mis en évidence de pneumothorax. La brèche péritonéale a également été réparée en peropératoire.


La durée moyenne d’hospitalisation était de 10,4±5,1jours (5–25jours). Les patients ont été suivis pendant en moyenne 28±13,7 mois (13–48 mois). La consommation d’antalgiques n’a pas été mesurée. Les suites opératoires immédiates étaient simples pour 73,3 % des patients (22 cas). Six patients (20 %) avaient eu des complications postopératoires à court terme (Tableau 1). Chez trois patients, la fonction rénale altérée en préopératoire s’était normalisée après la pyéloplastie. Trois patients (10 %) avaient développé des complications à moyen et à long terme (Tableau 1). Ces trois patients étaient porteurs d’une hydronéphrose géante avec un parenchyme rénal laminé et un bassinet transformé en une énorme poche (Figure 2). Le taux de réussite de la pyéloplastie était de 90 % (n =27) en première main et de 93,3 % (n =28) si la pyéloplastie reprise avec succès était prise en compte (Tableau 1). Aucun patient ne s’était plaint de l’aspect de la cicatrice opératoire.


Discussion


La PCO consiste en la résection de la zone rétrécie suivie d’une anastomose pyélo-urétérale par chirurgie ouverte. Elle était le traitement de référence des SJPU depuis sa description par Anderson et Hynes [2]. Elle permet de traiter aussi bien le SJPU que les pathologies associées (pyélolithotomie, décroisement d’un pédicule polaire inférieur).


La voie d’abord préférée dans la PCO est la lombotomie extrapleurale et extrapéritonéale [1, 3, 5] qui permet une bonne exposition des lésions et la réalisation aisée de sutures étanches. Cependant, elle a l’inconvénient de donner des cicatrices disgracieuses, d’occasionner des douleurs postopératoires importantes et d’être la cause de faiblesses pariétales et d’éventrations [3, 5, 6]. Afin de réduire cette morbidité, des techniques mini-invasives (laparoscopie et l’endopyélotomie) ayant des résultats fonctionnels comparables à la PCO ont été développées [7, 8]. Ferhi et al. [9] dans une étude comparative entre la lomboscopie et la lombotomie avaient conclu à un avantage esthétique et de solidité pariétale en faveur de la lomboscopie. L’inconvénient de la lomboscopie est l’étroitesse de l’espace de travail qui peut gêner un operateur non assez expérimenté surtout en cas d’hydronéphrose géante ou de reprise d’une pyéloplastie.


Chez trois patients, une pyélolithotomie pour lithiase pyélique associée a été faite en même temps que la pyéloplastie. La seule particularité observée en peropératoire dans ces trois cas était l’existence d’une péripyélite. Nous avions considéré le SJPU comme le facteur favorisant la formation de la lithiase. Mais plusieurs auteurs ont rapporté l’implication fréquente d’anomalies métaboliques comme l’hypercalciurie dans la formation de ces calculs [10]. La pyéloplastie et la pyélolithotomie peuvent être faites simultanément (avec des résultats similaires) aussi bien par voie laparoscopique que par chirurgie ouverte. La voie laparoscopique a les avantages de la chirurgie mini-invasive mais les durées opératoires sont considérablement plus courtes par chirurgie ouverte [10]. Par ailleurs deux cas (6,6 %) de vaisseaux polaires inférieurs ont été observés dans cette étude alors que dans la littérature ces vaisseaux ont été identifiés dans 30 à 70 % des cas de SJPU [11]. L’angio-IRM qui est l’examen non invasif le plus performant dans la recherche de ces vaisseaux n’a pas été utilisée chez nos patients. Pour autant nous ne pensons pas que le nombre de cas de vaisseaux polaires inférieurs ait été sous-estimé dans la mesure où le diagnostic a été fait en peropératoire. Concernant le drainage de la voie excrétrice, il fait partie de la technique originelle décrite par Anderson et Hynes. Plusieurs auteurs avaient recommandé la mise en place d’un drainage pyélo-urétéral associé à un drainage de la loge rénale. Le type de drainage le plus recommandé était un drain transnéphropyélo-urétéral ou transpyélo-urétéral intubant l’anastomose [1, 3]. Notre préférence se portait sur le drainage transpyélo-urétéral qui permet d’éviter les risques hémorragiques du drainage transnéphro-urétéral. Le drainage est également possible dans le cadre de la chirurgie laparoscopique par une montée de sonde double J qui a l’avantage de raccourcir la durée d’hospitalisation mais nécessite chez l’enfant une seconde anesthésie générale pour l’ablation.


Le temps opératoire moyen dans notre série (115±33,4min) était comparable à ceux rapportés dans la littérature (90–120min) [1, 3]. Habituellement la réalisation d’une PCO est plus rapide que la pyéloplastie laparoscopique. Dong et al. [6] avaient rapporté un temps opératoire moyen de 218minutes (110–409min) pour la pyéloplastie laparoscopique tandis que Moalic [10] faisait état d’une durée opératoire moyenne de 138minutes (75–250min) pour la même technique. Les temps opératoires plus longs de la pyéloplastie laparoscopique étaient liés à la difficulté de la dissection (surtout en cas de péripyélite importante), aux sutures intracorporelles et à l’incommodité à placer une sonde JJ par voie antérograde [1, 12, 13]. Pour éviter ces difficultés, Gao et al. [13] avaient proposé une combinaison des techniques laparoscopique et ouverte avec une dissection du bassinet et de l’uretère par voie laparoscopique suivie de la résection et de l’anastomose urétéropyélique à ciel ouvert (voie lombo-assistée). Par ce procédé, ils avaient obtenu une réduction du temps opératoire moyen à 57minutes (40–90min) sans aucune complication peropératoire. Cette technique est intéressante mais le deuxième temps qui est pratiquement une chirurgie ouverte peut être évité par une bonne maîtrise des sutures intracorporelles. Dans une étude comparative entre pyéloplastie par lombotomie et pyéloplastie par voie lombo-assistée, Robert et al. [8] n’avaient pas trouvé de différence significative entre ces deux voies d’abord en termes de morbidité, d’intensité de la douleur postopératoire et de durée d’hospitalisation. La voie lombo-assistée permet de réduire la durée d’intervention par rapport à la voie lomboscopique pure mais cette durée reste toujours plus longue que dans la chirurgie ouverte.


La durée moyenne d’hospitalisation dans notre étude (10,4±5,1jours) était similaire aux durées moyennes rapportées dans la littérature (10 à 12jours) [3, 14]. L’un des grands avantages de la chirurgie laparoscopique est de raccourcir la durée d’hospitalisation à en moyenne trois à cinq jours [1, 6, 15]. Certes la pyéloplastie laparoscopique a l’inconvénient d’être beaucoup plus onéreuse, mais le raccourcissement de la durée d’hospitalisation et la reprise rapide de l’activité pourraient compenser ce facteur coût.


La PCO donne habituellement de très bons résultats (disparition des signes cliniques, normalisation des images urographiques) avec des taux de succès à long terme de 90 à 100 % [3, 5, 15]. Ses échecs sont liés le plus souvent à une persistance de l’obstruction due à une résection insuffisante de l’uretère, à une fibrose péri-urétérale, à une anastomose urétéropyélique non déclive, à une négligence d’un vaisseau polaire inférieur ou à une erreur d’indication (conservation d’un rein de mauvaise qualité) [3, 14]. Dans notre série, les échecs étaient la conséquence de la conservation de reins de mauvaise qualité (deux cas) ou d’un mauvais remodelage du bassinet chez des patients ayant une hydronéphrose géante (un cas). Une reprise de la pyéloplastie a été faite avec succès chez un patient tandis qu’une néphrectomie a été nécessaire dans les deux autres cas. Dans ces deux derniers cas, la survenue d’une pyonéphrose justifiait la néphrectomie. Ces causes d’échec de la PCO dans cette étude corroborent la conclusion de Rassweiler [16] selon laquelle les dilatations pyéliques importantes sont des facteurs significatifs d’échec des pyéloplasties.


Les résultats avec la chirurgie laparoscopique sont en constante amélioration passant de 80 à 90 % de bons résultats pour des séries moins récentes [3, 14, 17] à des résultats comparables à la chirurgie ouverte [6, 12, 16] dans les séries les plus récentes. Cela est probablement dû à la maîtrise croissante des techniques laparoscopiques par certaines équipes.


Les complications chirurgicales à court terme des pyéloplasties sont essentiellement les fuites urinaires au niveau de l’anastomose urétéropyélique, les fistules urinaires et les urinomes. Ces complications peuvent survenir aussi bien lors de la PCO que par voie laparoscopique [3, 6, 18, 19]. Les suppurations pariétales notées dans notre série sont exceptionnelles en lomboscopie. Ces suppurations rentrent dans le cadre des complications infectieuses qui sont souvent asymptomatiques et rarement des pyélonéphrites aiguës [12, 18].


Conclusion


La PCO selon Anderson-Hynes donne d’excellents résultats mais ses indications se réduisent considérablement avec l’avancée de la laparoscopie. Les avantages de la laparoscopie sont de pouvoir reproduire la technique originelle d’Anderson-Hynes avec des résultats fonctionnels comparables, une morbidité moindre et un raccourcissement du séjour hospitalier. Cependant, les temps opératoires sont significativement plus courts dans la PCO.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Les complications postopératoires et leurs prises en charge.
Complications  Nombre de patients  Pourcentage (n =30)  Prise en charge 
À court terme   20   
Urohématome  10  Drainage 
Suppuration pariétale  10  Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme 
 
À moyen et long terme   10   
Sténose urétéropyélique  3,3  Pyéloplastie reprise avec succès 
Pyonéphrose  6,7  Néphrectomie 




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