La prostatectomie totale robot-assistée : complications périopératoires, résultats anatomopathologiques et fonctionnels pendant la période d'initiation

25 septembre 2010

Auteurs : J. Laroche, J. Walz, M. Marcy, N. Salem, G. Gravis, P.-H. Savoie, C. Methorst, G. Karsenty, F. Bladou
Référence : Prog Urol, 2010, 8, 20, 590-596




 




Introduction


La prostatectomie totale robot-assistée a été développée à partir des années 2000 [1]. De plus en plus de prostatectomies totales robot-assistées sont réalisées dans le monde. En 2007, 69 % des prostatectomies totales ont été réalisées à l’aide du robot Da Vinci® aux États-Unis, soit plus de 50000 interventions par an. Actuellement, on dénombre en France 23 systèmes de chirurgie robot-assistée Da Vinci® avec une tendance à l’augmentation. L’avantage avancé pour cette technique tient autant de la faible courbe d’apprentissage que de l’ergonomie apportée à l’opérateur en termes d’instrumentation, de confort opératoire et de vision tridimensionnelle [2].

Nous proposons ici de donner les résultats chez les 102 premiers patients opérés par prostatectomie totale depuis 2007, dans notre établissement, à l’aide d’un robot Da Vinci S® modèle quatre bras. L’objectif de cette étude était d’évaluer les complications per- et post-opératoires ainsi que les résultats anatomopathologiques et fonctionnels, concernant la continence et la fonction érectile. Ces résultats permettent d’évaluer si pendant la période d’instauration et de la courbe d’apprentissage de cette nouvelle technique le traitement par prostatectomie totale peut être assuré sans retentissement sur la qualité des résultats oncologiques et fonctionnelles et des complications. Les résultats obtenus pendant l’étude ont été comparés avec ceux des principales séries internationales.


Patients et méthodes


Entre février2007 et juin2009, 102 interventions consécutives de prostatectomie totale robot-assistée à l’aide du système Da Vinci S® quatre bras d’Intuitive Surgical® (Sunnyvale CA, États-Unis) ont été réalisées dans notre établissement. Toutes les données cliniques, paracliniques et événements per- et post-opératoires ont été notifiés dans une base de données de façon prospective. L’indication pour la prostatectomie totale était posée après preuve d’un cancer de prostate localisé. Le bilan d’extension consistait en une IRM prostatique et, selon les recommandations, en une scintigraphie osseuse [3]. L’indication d’un curage ganglionnaire se posait pour une probabilité d’invasion ganglionnaire supérieure à 8 %, calculée selon le nomogramme de Briganti et al. [4]. L’indication d’une préservation des bandelettes vasculonerveuses se posait sur la probabilité d’une extension extracapsulaire spécifique, pour chaque côté, inférieure à 10 % selon le nomogramme de Steuber et al. [5]. Les patients ont été opérés par deux opérateurs (Franck Bladou, Jochen Walz) entraînés en cœlioscopie, selon une même technique transpéritonéale standardisée [6, 7]. Il a été réalisé systématiquement des biopsies extemporanées peropératoires sur les faces postérolatérales de la prostate. En cas de marge positive en extemporanée, une excision de la bandelette neurovasculaire a été réalisée. L’analyse anatomopathologique a été réalisée selon le protocole de Stanford avec des coupes tous les 3mm, en grandes cassettes et grandes lames et la stadification a été faite selon la classification tumor, nodes, metastasis (TNM) (American Joint Comitee on Cancer [AJCC] 2002) et le score de Gleason et al. [8, 9].

La prise en charge post-opératoire était standardisée selon un protocole local de type fast-track [10, 11, 12]. Les complications post-opératoires ont été classées selon la classification de Clavien [13]. La sonde vésicale était enlevée une semaine après l’intervention après réalisation d’une cystographie rétrograde. Le suivi des patients a consisté en une visite à un et trois mois puis à six, neuf ou 12 mois selon les résultats fonctionnels. Les dosages de PSA post-opératoires ont été réalisés à trois, six, neuf et 12 mois puis de manière semestrielle. La récidive biologique était définie par un PSA de 0,2ng/mL en augmentation [3].

La continence post-opératoire a été évaluée par interrogatoire, sur le nombre de protections utilisées par jour. Étaient considérés comme continents les patients n’ayant pas besoin de protection ou besoin d’une protection pour des raisons de sécurité. Pour la dysfonction érectile, il était systématiquement proposé un traitement par un inhibiteur de phosphodiestérase 5 (IPDE 5) dès le premier mois post-opératoire. En cas d’inefficacité, un traitement par injection intracaverneuse était ajouté. En termes de résultats sur la fonction érectile, seuls les patients avec une préservation des bandelettes vasculonerveuses bilatérales et d’une fonction érectile préopératoire normale ont été analysés avec ou sans utilisation des IPDE 5. Les patients ont été classés en trois groupes : absence d’érection spontanée, érections spontanées mais insuffisantes pour des rapports sexuels et érections suffisantes pour des rapports sexuels. Les patients ayant des rapports sexuels à l’aide d’injections intracaverneuses ont été inclus dans le groupe de ceux n’ayant pas d’érection spontanée.

L’analyse statistique était descriptive pour les données cliniques et de suivi. Toutes les données d’échelle numérique ont été exprimées en médiane. La survie sans récidive biologique a été calculée selon la méthode de Kaplan-Meier. Le logiciel statistique SPSS 16 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, États-Unis) a été utilisé pour cette analyse.


Résultats


Le Tableau 1 donne les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques de la cohorte des 102 patients. Du point de vue anatomopathologique, 1,9 % (n =2) étaient de stade pT0 et 80,5 % de stade pT2. Il a pu être réalisé une préservation des bandelettes vasculonerveuses chez 86,3 % des patients. Des marges chirurgicales positives ont été observées au total chez 16,0 % (n =16) des patients.

La durée de l’intervention était de 240minutes et le volume de pertes sanguines de 400mL. Dans les suites, la durée d’hospitalisation a été de cinq jours et la durée de sondage de sept jours. Le Tableau 2 résume les complications per- et post-opératoires. Nous avons dû réaliser une conversion en chirurgie ouverte chez deux patients, dans un cas à cause d’adhérences intestinales trop importantes et dans un autre du fait d’un accolement inflammatoire des plans de dissection prostatique. Nous avons dénombré huit complications (7,8 %) peropératoires. Il s’agissait de plaies vésicales (3,9 %) qui ont été suturées en peropératoire avec un patient nécessitant un sondage prolongé de 25 jours. On a observé également deux plaies vasculaires et deux plaies digestives avec une plaie du grêle et une du rectum, qui ont été suturées en peropératoire sans retentissement post-opératoire. Selon la classification de Clavien, nous dénombrons 19 complications post-opératoires (18,6 %). Au total, cinq patients (4,9 %) ont eu des complications de grade 1 avec deux épisodes de rétention urinaire, deux sténoses du méat urétral et un lymphœdème temporaire des membres inférieurs. Des complications de grade 2 ont été observées chez neuf patients (8,8 %) avec cinq cas d’épididymite aiguë, deux cas de thrombose veineuse (un membre supérieur et un membre inférieur) et deux transfusions sanguines. Une reprise chirurgicale sous anesthésie générale a été nécessaire chez cinq patients (4,9 %). Il s’agissait dans deux cas d’une éventration sur l’orifice du trocart assistant, dans un autre d’un décaillotage vésical 18 jours après l’intervention, dans un cas d’une incision transurétrale du col vésical pour sténose de l’anastomose urétrovésicale et, dans un dernier cas, d’une pose de sonde urétérale bilatérale pour fistule urinaire.

Le Tableau 3 résume les résultats fonctionnels en termes de continence et de sexualité. Le suivi post-opératoire médian était de six mois. En termes de continence, 13,3 % des patients étaient continents à un mois ; 51,4 % à trois mois ; 74,6 % à six mois ; 93,8 % à neuf mois et 87 % à 12 mois. En termes de sexualité, à un mois 37,2 % des patients avaient des érections spontanées et 11,6 %, des rapports sexuels. À trois, six, 12 et 18 mois, les chiffres correspondants sont respectivement de 47,4 % et 10,5 %, 39,4 % et 24,2 %, 21,1 % et 47,4 %, 33,3 % et 55,6 %.


Discussion


Nous rapportons les résultats des premières prostatectomies totales robot-assistées réalisées dans notre établissement pendant la phase d’instauration de la technique comprenant la courbe d’apprentissage, afin d’analyser les complications et les résultats fonctionnels.

La cohorte de patients de notre série a les caractéristiques typiques d’une série de prostatectomie totale actuelle [2, 14, 15]. En termes de marges chirurgicales, on observe dans cette série un taux de positivité de 16,0 %, tous stades confondus. Un taux de 10,9 % était observé dans les stades pT2 et un taux de 38,9 % dans les stades pT3. Une revue récente de la littérature sur les séries de prostatectomies robot-assistées avait des résultats comparables, avec des taux de marges positives globales compris entre 5,5 % et 30 % [16, 17, 18, 19]. Pour les stades pT2, des taux de marges positives entre 2,5 % et 23 % avec une moyenne de 12 % (±4 %) étaient décrits et pour les stades pT3, des taux entre 13 % et 67 % avec une moyenne de 35 % (±13 %) [17, 18]. Pour l’interprétation des résultats, il est important de considérer le protocole d’analyse de la pièce de prostatectomie, car seul le protocole de Stanford assure un risque faible de faux-négatif. Un autre facteur important est le taux de préservation des bandelettes vasculonerveuses. Une préservation des bandelettes vasculonerveuses est associée à un risque augmenté d’avoir des incisions capsulaires accidentelles et donc théoriquement des marges chirurgicales positives. Le taux de marges chirurgicales positives observé dans notre série se situe plutôt favorablement alors que le protocole de Stanford a été utilisé et que 86 % des patients ont eu une préservation des bandelettes vasculonerveuses. Le taux élevé de préservation des bandelettes vasculonerveuses dans cette série est lié à l’indication standardisée de préservation des bandelettes vasculonerveuses selon un nomogramme validé et établi qui prédit la probabilité d’une extension extracapsulaire spécifique pour le côté et par l’utilisation d’un examen extemporanée systématique [5, 20]. Le recul de notre série est trop court et l’effectif trop faible pour adresser la survie sans récidive biologique. Cette limitation est partagée avec de nombreux articles dans la littérature évaluant la prostatectomie totale robot-assistée...

En ce qui concerne les données périopératoires, la durée opératoire des séries publiées dans la littérature variait de 115 à 558minutes pour une médiane de 186minutes [16, 17, 19]. La durée opératoire observée dans notre série était de 240minutes, ce qui la situe légèrement au-dessus de celle de la littérature. Le temps opératoire avec le système Da Vinci® est prolongé à cause de la mise en place du système (docking ). Ce temps de docking peut prendre au départ jusqu’à 40minutes et il n’est pas inclus dans toutes les sériés publiées [21]. Le temps opératoire dans cette étude contient la durée d’intervention mesurée à partir de l’incision cutanée jusqu’à la fermeture, incluant le temps de docking . Cela, associé à une expérience débutante, peut être considéré comme une des raisons de la durée opératoire plus prolongée de cette série. Le volume médian de perte sanguine est de 400mL. Dans la littérature, les chiffres variaient de 50 à 664mL avec une moyenne pondérée de 152mL [16, 19]. Probablement, plus important que les pertes sanguines, c’est le taux de transfusion qu’il faut considérer. Dans cette série, ce taux était de 2,0 %, ce qui représente un taux bas en comparaison des autres séries où le taux décrit est entre 0 et 32,5 % avec une moyenne de 2,9 % [16, 17]. Concernant la durée d’hospitalisation, la comparaison n’est possible qu’avec les séries européennes car le système de santé aux États-Unis favorise une sortie dans les 24heures en post-opératoire. Cela n’est pas possible en Europe, où les systèmes de santé prévoient une durée d’hospitalisation minimale située autour de quatre jours. Dans les séries de prostatectomies européennes, la durée d’hospitalisation était entre cinq et 17 jours [17, 19]. La durée relativement courte de cinq jours peut être expliquée par une prise en charge standardisée dans le service selon un protocole fast track . La durée médiane de sondage était de sept jours avec des extrêmes de six et 45 jours. Le temps de sondage dans les autres séries se situait entre sept et 17 jours avec une moyenne de 8,3 jours [16, 17]. Il est généralement accepté qu’une ablation plus précoce de la sonde augmente le risque de rétention urinaire favorisée par l’œdème et l’inflammation au niveau de l’anastomose. [19].

En termes de complications, nous avons choisi de différencier les complications per- et post-opératoires. Les complications peropératoires ont été de trois types : les plaies vasculaires, vésicales et digestives. Les plaies vasculaires et digestives ont été gérées par une suture peropératoire, sans retentissement sur les suites de l’intervention. Un patient parmi ceux ayant une plaie vésicale a nécessité un sondage prolongé à cause d’une extravasation du produit de contraste en post-opératoire. Le taux de conversion en chirurgie ouverte a été de 2,0 %. Chez un patient, la visualisation correcte de l’anatomie n’était pas possible à cause d’une inflammation périprostatique. Le taux de conversion décrit dans la littérature était de 0,5 % pour la chirurgie robotique et de 1,5 % pour la chirurgie cœlioscopique [16].

Les complications post-opératoires ont été classées selon la classification de Clavien. Le taux de complications post-opératoires globales était de 18,6 %, tous grades confondus. Dans la littérature, ce taux varie de 1 à 32,5 % avec une moyenne pondérée de 6,6 %. [16] Pour les grades 1 à 2, considérés comme des complications mineures, on met en évidence dans cette série un taux de 13,7 % avec la majorité des complications associées à une infection urogénitale (épididymite : n =5). Dans la littérature, le taux de complications mineures se situait entre 2,3 et 20 % avec une moyenne pondérée de 7,1 %. [16, 19] À noter que les épididymites aiguës ne sont plus observées depuis que les déférents sont liés par des clips de type hem-o-lock®. Pour les grades 3 à 4, considérés comme des complications plus sérieuses, le taux dans cette série était de 4,9 %. Dans la littérature, le taux de complications majeures était décrit entre 0 et 12,5 % avec une moyenne pondérée de 1,3 [16, 19]. En comparaison avec les chiffres publiés dans la littérature, les taux de complications mineures et majeures de cette étude sont dans les limites décrites.

En termes de continence, la définition retenue pour les patients continents était l’absence de protection nécessaire ou une protection dite de sécurité par jour sans fuite. La définition de la continence en post-opératoire après prostatectomie totale est très controversée et varie beaucoup entre les différentes études. La définition choisie pour cette étude semble être la plus utilisée. En regardant l’évolution de la continence dans le temps, plus on s’éloigne de l’intervention et plus les résultats sont favorables. À trois mois, 51,4 % des patients étaient continents, à six mois 75 %, à neuf mois 94 % et à 12 mois 87 %. La différence entre les résultats à neuf et 12 mois s’explique par le rythme du suivi car tous les patients n’ont pas été vus neuf mois après l’intervention. Dans la littérature, en respectant la même définition de la continence, les résultats à 12 mois semblent comparables, avec un taux de patients continents entre 76 et 98 % et une moyenne de 90 % (±8 %) [18, 19].

En termes de fonction érectile, les résultats manquent de recul. En effet, il est reconnu que la récupération neuronale peut mettre jusqu’à 24 mois en post-opératoire. Comme pour la continence, la définition d’une fonction érectile normale est très controversée. L’utilisation du score de l’international index of erectile function (IIEF) semble le meilleur moyen de recueil, mais il y a peu d’études qui se basent sur le score IIEF complet mais plutôt sur certaines questions du questionnaire [18]. Il est reconnu que l’utilisation adaptée du questionnaire IIEF donne des chiffres plus bas de préservation d’une fonction érectile normale que le simple interrogatoire [22]. Dans cette série préliminaire, pour des raisons de comparaison, les définitions suivantes ont été utilisées pour analyser la fonction érectile post-opératoire : absence d’érections spontanées, présence d’érections spontanées insuffisantes pour des rapports sexuels et présence d’érections spontanées suffisantes pour des rapports sexuels. Dans cette série, une amélioration de la fonction érectile à distance de l’intervention a été observée. À 12 mois, 21,1 % des patients avaient des érections et 47,4 % des rapports sexuels. Avec le même recul, dans la littérature, ces résultats variaient entre 24,4 % et 97 % avec une moyenne de 61 % (±14 %), toutes définitions confondues [16, 18]. Cependant, les résultats fonctionnels sur la sexualité doivent être pris avec précaution du fait d’un manque certain de recul et d’un effectif limité de patients.

Notre étude montre que l’instauration de la prostatectomie totale robot-assistée est possible sans compromettre les résultats peri- et post-opératoire. Néanmoins, la prostatectomie totale par voie ouverte reste, à ce jour, le gold standard et toute autre technique opératoire doit être comparée à ce standard. Actuellement, les comparaisons entre la chirurgie robot-assistée et la chirurgie ouverte dans les centres de référence montre des avantages, en faveur de la prostatectomie totale robot-assistée, concernant le temps d’hospitalisation et le taux de transfusion mais ne montre pas d’avantage concernant les résultats fonctionnels et oncologiques. De plus, la prostatectomie totale robot-assistée est une technique opératoire avec coût comparativement très élevé par rapport à la chirurgie ouverte [23].


Conclusion


Cette étude met en évidence que la réalisation de la prostatectomie totale robot-assistée pendant la phase d’instauration de la technique a entraîné un risque de complications per- et post-opératoires, des résultats anatomopathologiques et des résultats fonctionnels comparables avec les résultats publiés par les centres de référence. Une prise en charge standardisée concernant l’indication, le geste opératoire et la prise en charge post-opératoire est un élément important dans la réalisation de ce but.


Conflit d’intérêt


Les auteurs n’ont pas de conflit d’intérêt à déclarer.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Descriptif de la cohorte de patients opérés par prostatectomie totale robot-assistée.
Variable   
Âge (années)  
Médiane (écarts-types)  61 (±5,7) 
Min–max  47–70 
 
PSA (ng/mL)  
Médiane (écarts-types)  6,5 (±3,7) 
Min–max  1–20 
 
Stade clinique (%)  
T1c  81 (79,5) 
T2a  15 (14,7) 
T2b  3 (2,9) 
T2c  3 (2,9) 
 
Score de Gleason biopsique (%)  
75 (73,5) 
21 (20,6) 
6 (5,9) 
 
Stade pathologique (%)  
pT0  2 (1,9) 
pT2a  9 (8,8) 
pT2b  7 (6,9) 
pT2c  66 (64,8) 
pT3a  13 (12,7) 
pT3b  5 (4,9) 
 
Invasion ganglionnaire (%)  
pNx  69 (67,7) 
pN0  30 (29,4) 
pN1  3 (2,9) 
 
Score de Gleason pathologique (%)  
38 (37,3) 
56 (54,8) 
6 (5,9) 
2 (2,0) 
 
Marges chirurgicales (%)  
Total  16 (16,0) 
pT2  9 (10,9) 
pT3  7 (38,9) 
 
Durée d’intervention (minutes)  
Médiane (écarts-types)  240 (±70) 
Min–max  135–568 
 
Perte sanguine (mL)  
Médiane (écarts-types)  400 (±363) 
Min–max  50–3000 
 
Durée d’hospitalisation (jours)  
Médiane (écarts-types)  5 (±2,6) 
Min–max  4–15 
 
Durée de sondage (jours)  
Médiane (écarts-types)  7 (±5,7) 
Min–max  6–45 
 
Conservation nerveuse (%)  
Pas de conservation  14 (13,7) 
Conservation unilatérale  26 (25,5) 
Conservation bilatérale  62 (60,8) 
 
Suivi (mois)  
Médiane (écarts-types)  6 (±6,9) 
Min–max  1–24 
 
Total   n =102 





Tableau 2 - Complications per- et post-opératoire dans la cohorte de 102 patients traité par prostatectomie totale robot-assistée.
Variables  (%) 
Conversion   2/102 (1,96) 
 
Complications peropératoires  
Plaie digestive  2/102 (1,96) 
Plaie vasculaire  2/102 (1,96) 
Plaie vessie  4/102 (3,92) 
 
Total  8/102 (7,8) 
 
Complications post-opératoires  
Grade 1  5 (4,9) 
 
Grade 2  9 (8,8) 
 
Grade 3 
IIIa 
IIIb  5 (4,9) 
 
Grade 4 
IVa 
IVb 
 
Grade 5 
 
Total  19/102 (18,6) 





Tableau 3 - Résultats fonctionnels concernant la continence urinaire et la fonction érectile dans la cohorte de 102 patients traité par prostatectomie totale robot-assistée.
Variable  Nombre de patients (%) 
Continence  
1 mois (n =83)  11 (13,3) 
3 mois (n =72)  37 (51,4) 
6 mois (n =71)  53 (74,6) 
9 mois (n =64)  60 (93,8) 
12 mois (n =69)  60 (87,0) 
 
Sexualité  
1 mois (n =43) 
Sans érection  22 (51,2) 
Érection  16 (37,2) 
Rapports  5 (11,6) 
 
3 mois (n =38) 
Sans érection  16 (42,1) 
Érection  18 (47,4) 
Rapports  4 (10,5) 
 
6 mois (n =33) 
Sans érection  12 (36,4) 
Érection  13 (39,4) 
Rapports  8 (24,2) 
 
12 mois (n =19) 
Sans érection  6 (31,5) 
Érection  4 (21,1) 
Rapports  9 (47,4) 
 
18 mois (n =9) 
Sans érection  1 (11,1) 
Érection  3 (33,3) 
Rapports  5 (55,6) 




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