La prostatectomie radicale. Historique.

16 mars 2002

Mots clés : prostate, Tumeur, prostatectomie radicale
Auteurs : Maréchal JM
Référence : Prog Urol, 1994, 4, 737-739
La prostatectomie radicale, le plus ancien traitement à visée curative du cancer localisé de prostate a vu le jour au début du siècle et a connu trois périodes historiques. La première, celle de YOUNG, a été périnéale et s'est échelonnée sur une quarantaine d'années. Lui a succédé une période abdominale, celle de la voie d'abord prostatique sus pubienne décrite par MILLIN en 1945. La période contemporaine est celle de la dissection anatomique, avec préservation possible des pédicules vasculo-nerveux de l'érection , développée par P. WALSH au début des années 80. De nombreux auteurs ont depuis apporté des modifications techniques concernant la dissection de l'apex prostatique, clé de pertes sanguines réduites, d'une bonne conservation du sphincter externe et des pédicules vasculo nerveux de l'érection. Ces éléments ont contribué à la vulgarisation de la prostatectomie radicale comme traitement curatif du cancer localisé de prostate. Le nombre de cas réalisés ces dernières années a augmenté considérablement de façon quasi exponentielle. En France aucun registre ne permet de les recenser.

La prostatectomie radicale a 90 ans. Au cours de ce siècle, sa faveur aura connu des fluctuations témoignant de ses difficultés à devenir le traitement carcinologique et fonctionnel idéal du cancer localisé de prostate.

Son incidence exponentielle actuelle est-elle due à une véritable avancée thérapeutique ou est-elle le fait de simples progrès techniques ?

Ce rapport du 88 eme Congrès de l'Association Française d'Urologie voudrait apporter sa contribution pour répondre à cette question en analysant les résultats de la littérature et en faisant intervenir les urologues français dans une enquête sur ce traitement.

La prostatectomie radicale, le plus ancien traitement à visée curative du cancer localisé de prostate, a vu le jour au début du siècle et a connu 3 périodes historiques. La première, celle de YOUNG, a été périnéale et s'est échelonnée sur une quarantaine d'années. Lui a succédé une période abdominale, celle de la voie d'abord prostatique sus pubienne décrite par MILLIN en 1945. La période contemporaine est celle de la dissection anatomique, avec préservation possible des pédicules vasculo-nerveux de l'érection, développée par P. WALSH au début des années 80.

La première "exérèse radicale" de la prostate, c'est à dire l'ablation de la prostate, des vésicules séminales, de l'aponévrose de Denonvilliers et du col vésical, a été effectuée par voie périnéale par H.H. YOUNG, (516, 517) assisté par HALSTED, en Avril 1904 à l'hôpital JOHN HOPKINS de Baltimore aux États Unis. Il a décrit la technique pour la première fois dans la littérature en octobre 1905. Puis Young a réalisé régulièrement l'intervention en multipliant les communications et les articles pour en défendre la simplicité et l'utilité curative dans le cancer localisé de la prostate, tout en insistant sur l'importance de l'exérèse large.

Auparavant plusieurs exérèses de cancer prostatique avaient été réalisées. BILLROTH a rapporté 2 cas de prostatectomie totale par voie périnéale en 1867 : le premier chez un patient âgé de 20 ans décédé 14 mois après une récidive apparue au 4ème mois, le deuxième chez un patient âgé de 56 ans décédé d'une péritonite au cinquième jour post opératoire. Des prostatectomies sans vésiculectomie ont été réalisées par LEISRNIK en 1882, CZEMY en 1889, et par FULLER en 1898.

En France, LERICHE (279) a présenté en 1910 un cas de prostatectomie pour cancer au cours d'une intervention pour adénomectomie par voie transvésicale chez un patient de 72 ans, "où il a trouvé une prostate ferme, fixée, avec l'impossibilité de trouver le plan de clivage habituel, il a sectionné le col vésical et passé dans le plan prostato-rectal et a trouvé la vésicule séminale gauche indurée qu'il a enlevée avec la prostate après avoir sectionné l'urètre, et réalisé une anastomose entre le col vésical et l'urètre membraneux".

MULLER a présenté en 1910 à la société des sciences médicales, 3 observations de prostatectomie pour cancer par voie transvésicale.

GAYET (170) a insisté sur l'exérèse large du cancer de la prostate dans un article du Lyon chirurgical en 1912 " Tant que le carcinome prostatique n'a pas franchi les limites de la loge aponévrotique qui circonscrit la glande, le chirurgien garde le droit d'envisager la possibilité d'une extirpation radicale et de s'y décider, à condition que l'état général du malade ne lui apporte pas une contre-indication sérieuse. Pour cette affection comme pour les autres cancers des diverses régions, les mêmes règles générales sont valables : enlever tout le mal en le dépassant largement, opérer avec d'autant moins de parcimonie que la lésion est plus minime et, par conséquent, laisse plus d'espoir de guérison complète. Ces principes ont été rarement observés pour le cancer de la prostate. Les raisons en sont multiples: difficultés du diagnostic précoce, rapidité de la propagation au rectum et à la vessie ainsi qu'aux étapes ganglionnaires, état précaire des malades d'un âge souvent avancé, telles sont les principales. Il nous faut oublier qu'il y a des glandes qui s'énucléent ; il nous faut résister à l'habitude qu'a prise notre doigt de chercher le plan de clivage, soit en dedans soit en dehors de la capsule. Il faut voir tout ce que nous faisons, et le faire en nous servant des pinces à dissection, des ciseaux courbes et du bistouri. Enfin il faut enlever largement, en nous tenant loin de la tumeur, et par conséquent il faut enlever la glande, non seulement avec sa capsule propre, mais encore avec sa loge aponévrotique. De cette loge, sont surtout importantes à disséquer et à emporter, la cloison postérieure et les cloisons latérales."

Dans le même article, GAYET décrit sa technique de prostatectomie radicale par voie périnéale,"un procédé pour l'extirpation large du cancer de la prostate", pratiquée chez 2 patients. Elle se distingue de la technique de YOUNG essentiellement au niveau de la voie d'abord qui est une incision ischio- coccygienne large.

En 1945, YOUNG (518) a publié dans l'Américan Journal of Urology un long article relatant l'historique de la prostatectomie radicale périnéale et faisant une revue de la littérature sur le traitement du cancer prostatique. Dans ce même article il décrit en détail sa technique et donne les résultats de son expérience de 40 ans sur une série de 184 cas suivis entre 5 et 27 ans avec 55% de "guérisons éloignées" et 6,5% de mortalité.

Afin d'améliorer la continence urinaire, VEST (488) de la même équipe a décrit en 1940 sa méthode de rétablissement de la continuité urinaire par des points prenant la vessie et transfixant le périnée pour exercer une traction afin d'éviter la blessure du sphincter externe par les points placés au niveau de l'urètre.

En 1942 BELT (32) a publié les résultats de 50 prostatectomies radicales réalisées par voie périnéale durant 20 ans, selon la technique de YOUNG avec 2 modifications : l'aponévrose de Denonvilliers n'est pas enlevée en totalité au niveau de la face postérieure des vésicules séminales pour faciliter l'exérèse des vésicules, et surtout une partie de l'apex prostatique attachée à l'urètre membraneux est laissée en place afin d'améliorer la continence au détriment de l'exérèse carcinologique, ce qui rend la technique moins radicale. En 1957 BELT a publié avec TURNER (477) une série de 225 cas traités par la même méthode avec 70% de survie à 5 ans.

Malgré les résultats intéressants de la voie périnéale, ses défenseurs n'ont pas été largement suivis. Il ne semble pas que ce soit à cause de la mortalité qui oscille entre 5 - 7 %, ou de l'incontinence pourtant fréquente, mais plutôt en raison des difficultés opératoires de la voie périnéale, seule voie d'abord utilisée à cette époque. Car pour des raisons tenant essentiellement au risque infectieux et hémorragique, l'espace de Retzius, bête noire des chirurgiens, fût considéré comme territoire interdit jusqu'en 1945, date à laquelle T. MILLIN (309) décrivit dans le Lancet la première adénomectomie extra vésicale par voie retropubienne.

Par la suite MILLIN et MEMMLAAR utilisèrent cette voie pour la prostatectomie radicale en 1948 (311). Ce dernier (303) rapporta en 1949 les premiers résultats de 30 cas de prostato-vésiculectomies totales par voie rétro-pubienne, dont 6 cas pour cancer localisé de la prostate.

CHUTE (91) décrivit en détail en 1954, dans l'Américan Journal of Urology, avec de nombreuses illustrations, la technique de la prostatectomie radicale rétropubienne avec ligature en bloc du complexe veineux pré-urètral en premier qui donne un accès à l'urètre membraneux, après effondrement de l'aponévrose endo-pelvienne avec l'index. Il pressentit que cette technique prendrait le pas sur la prostatectomie périnéale car moins profonde et offrant une meilleure vision pour disséquer les vésicules séminales en totalité, ce qui est difficile par voie périnéale. De plus cette voie permet une exposition plus large du champ opératoire, rendant l'apprentissage de la prostatectomie radicale plus facile. Dans ce même article très exhaustif, CHUTE collige 200 cas effectués par lui même et par trois autres auteurs : MILLIN, FLOCKS, MEMMELAAR., dont les résultats carcinologiques et fonctionnels sont équivalents à ceux de la prostatectomie radicale par voie périnéale, avec une diminution de la morbidité opératoire, notamment des plaies rectales.

En 1959, CAMPBELL (65) décrivit la technique de prostatectomie radicale antérograde avec ligature première des pédicules vasculaires pour éviter la dissémination des cellules tumorales en manipulant la glande. Cette méthode consiste a sectionner l'urètre en dernier, après avoir ouvert la vessie au niveau du col et disséqué les faces latérales de la prostate.

La voie rétropubienne a ensuite pris le pas sur la voie périnéale et ceci pour deux raisons. D'abord parce que, depuis la technique de Millin en 1945, les urologues se sont familiarisés avec la voie sus pubienne pour aborder la vessie et la prostate, et très peu d'entre eux ont été entrainés à la voie périnéale. Ensuite parce qu'est apparue la nécessité d'évaluer l'état des relais ganglionnaires lymphatiques dans le traitement des cancers. Dans le cas du cancer prostatique, la réalisation d'un curage ilio-obturateur a donc contribué à utiliser la voie retropubienne qui permet par la même incision de faire, et le curage iliaque, et la prostatectomie radicale.

Cependant, et malgré l'amélioration constante des techniques chirurgicales, la prostatectomie radicale n'a pas été admise par tous en raison de sa morbidité. Les pertes sanguines per-opératoires importantes, l'incontinence urinaire fréquente, et l'impuissance sexuelle constante, plaidaient trop en sa défaveur. Ces complications étaient considérées trop graves pour une maladie dont l'évolution spontanée peut-être longue. C'est pourquoi les séries publiées dans les années soixante et soixante-dix sont peu nombreuses (36, 103, 250, 486 224), la prostatectomie radicale n'étant pratiquée que pour environ 5% des cancers de prostate. En France cette intervention a été abandonnée au profit de la radiothérapie et de l'hormonothérapie.

Grâce aux travaux de WALSH, des progrès techniques considérables découlant de l'étude anatomique de la prostate et des structures qui l'entourent, ont entraîné une amélioration des résultats immédiats en terme de continence, de puissance sexuelle et à plus longue échéance de survie. La prostatectomie radicale a été réhabilitée, aux États Unis d'abord, puis dans le monde, à partir des années 1980. Une ère nouvelle est apparue avec deux étapes importantes.

En 1979 WALSH et REINER (391) ) décrivirent l'anatomie du complexe veineux dorsal et la technique de contrôle en premier lieu du plexus de Santorini après ouverture de l'aponévrose endo-pelvienne, ce qui a permis de réduire les pertes sanguines et d' améliorer l'exposition du champ opératoire. Dès lors l'intervention n'est plus effectuée aveuglément sans réelle dissection, mais d'une façon anatomique. D'autres modifications techniques destinées à diminuer les pertes sanguines ont été proposées : clampage des artères hypogastriques, anesthésie péridurale, hypotension contrôlée.La preuve de leur efficacité reste à démontrer.

En 1982, DONKER et WALSH (502) ont montré que l'impuissance est due au traumatisme du plexus nerveux pelvien autonome des corps caverneux. Bien que les branches de ce plexus nerveux pelvien destinées au corps caverneux soient d'une taille microscopique, elles peuvent être reconnues opératoirement du fait de leur cheminement postéro-latéral au contact des vaisseaux de la capsule prostatique. Ces faisceaux neurovasculaires sont localisés dans les feuillets latéraux du fascia hypogastrique. Cela a été confirmé par LUE en 1984 (286) et par LEPOR en 1985(278). Ces constatations ont conduit WALSH à modifier sa technique en respectant les pédicules vasculo-nerveux des berges du fascia pelvien latéral qui sont atteints sans le savoir au cours des prostatectomies radicales habituelles (503).

De nombreux auteurs ont depuis apporté des modifications techniques concernant la dissection de l'apex prostatique, clé de pertes sanguines réduites, d'une bonne conservation du sphincter externe donc d'une bonne continence, et des pédicules vasculo nerveux de l'érection. Ces éléments ont contribué à la vulgarisation de la prostatectomie radicale comme traitement curatif du cancer localisé de prostate. Le nombre de cas réalisés ces dernières années a augmenté considérablement, de façon quasi exponentielle. En France aucun registre ne permet de les recenser.