La prostate : une glande au carrefour uro-génital

25 juin 2012

Auteurs : T. Seisen, M. Rouprêt, A. Faix, S. Droupy
Référence : Prog Urol, 2012, 22, S2, suppl. S1




 




Introduction


La prostate est la glande exocrine la plus volumineuse de l’appareil urogénital masculin. Elle est située au croisement des voies génitales et urinaires. Avec les vésicules séminales, la prostate joue un rôle essentiel dans la synthèse et l’émission du liquide spermatique. Elle contribue plus indirectement au cycle miction-continence par sa composante musculaire lisse, ses rapports étroits avec l’urètre qui la traverse, le col vésical, le sphincter urétral intrinsèque et les structures de maintien de la vessie (ligaments pubo-vésicaux et aponévrose pelvienne) [1]. Enfin, la prostate est entourée par des pédicules vasculonerveux participant à la réponse sexuelle masculine (nerfs caverneux et spongieux, artères pudendales accessoires et plexus veineux de Santorini). Avec le vieillissement, les modifications anatomiques de la glande prostatique sont parfois à l’origine de troubles urinaires et de dysfonctions sexuelles responsables d’une diminution de la qualité de vie [2,3]. L’organisation, la topographie et les rapports anatomiques de la prostate sont des éléments importants pour comprendre son rôle combiné tant dans la sphère génitale que dans la sphère urinaire.


Anatomie de la glande prostatique


L’organisation anatomique de la prostate a fait l’objet de nombreuses études au cours du siècle dernier. Après la description des lobes prostatiques par Lowsley et al. en 1915 [4], le modèle anatomique actuellement accepté est celui proposé par McNeal et al. en 1968 [5]. L’anatomie zonale d’une prostate de 20g a été établie en prenant pour repères anatomiques l’urètre prostatique et les canaux éjaculateurs, illustrant ainsi la convergence prostatique de l’appareil urinaire et génital masculin. L’urètre prostatique est divisé par une angulation antérieure en un segment proximal et distal de 15mm chacun [6]. C’est au niveau de cet angle de 145° situé à mi-chemin entre le col vésical et l’apex prostatique que le veru montanum (Colliculus séminal) fait saillie sur la paroi postérieure de l’urètre prostatique [7]. L’urètre prostatique proximal est entouré de fibres musculaires lisses constituant le sphincter lisse urétral qui, en se contractant lors de l’éjaculation, permet d’éviter l’éjaculation rétrograde. À l’apex prostatique, l’urètre est entouré des fibres musculaires lisses et striées du sphincter intrinsèque de l’urètre qui s’insinuent au niveau de la paroi distale de l’urètre prostatique. L’utricule prostatique s’ouvre sur le relief du veru montanum et les canaux éjaculateurs de part et d’autre de celui-ci. L’utricule prostatique est un canal borgne médian, dirigé en haut et en arrière entre les 2 canaux éjaculateurs, qui s’ouvre au sommet du veru montanum (colliculus séminal). Les canaux éjaculateurs, formés par la convergence des ampoules déférentielles et des vésicules séminales au niveau de la base prostatique, traversent la prostate dans un plan parallèle à l’axe de l’urètre prostatique distal où ils s’abouchent de part et d’autre du veru montanum .


La prostate est majoritairement constituée de tissu glandulaire tubulo-alvéolaire et de fibres musculaires lisses répartis en quatre zones [8, 9, 10, 11]. La zone de transition, entourant l’urètre prostatique proximal, est constituée de deux lobes regroupant 5 % de la masse glandulaire prostatique dont les canaux s’abouchent à la partie terminale de l’urètre prostatique proximal en amont de l’angle urétral.


La zone centrale, située en arrière de la zone de transition, entoure les canaux éjaculateurs et forme la majeure partie de la base prostatique. Elle constitue 25 % de la masse glandulaire prostatique dont les canaux s’abouchent dans l’urètre prostatique distal à proximité du veru montanum . La zone périphérique entoure la zone centrale et l’urètre prostatique distal. Elle constitue par conséquent une petite partie seulement de la base prostatique mais essentiellement l’intégralité de l’apex prostatique. Elle forme 70 % de la masse glandulaire prostatique dont les canaux s’abouchent également dans l’urètre prostatique distal à proximité du veru motanum . La dernière zone est le stroma fibromusculaire antérieur développé à partir du col vésical en proximal et du sphincter strié en distal. Située en avant de l’urètre prostatique, cette zone constituée de fibres musculaires lisses et striée est complètement dépourvue de tissu glandulaire Figure 1 A et Figure 1 B).


Figure 1 A
Figure 1 A. 

Anatomie zonale de la prostate selon McNeal en coupe transverse (A), coronale (B), axiale oblique (médiane) (C) et sagittale (D) (d’après l’EMC). U : urètre ; Up : urètre proximal ; Ud : urètre distal ; V : veru montanum ; CE : canal éjaculateur ; RPU : région périurétrale ; PVP : plexus veineux prostatique ; ZP : Zone périphérique ; ZT : zone de transition ; ZC : zone centrale ; SFMA : stroma fibromusculaire antérieur.




Figure 1 B
Figure 1 B. 

Anatomie zonale de la prostate selon Mc Neal (coupe sagittale).




Cette description détaillée de la prostate est souvent simplifiée en une zone interne (zone de transition) et une zone externe (zone centrale et périphérique). Cependant, la classification de Mc Neal a l’intérêt de distinguer des zones dont les origines embryologiques sont différentes, pouvant expliquer une susceptibilité différente au développement de certaines pathologies. L’hypertrophie bénigne de la prostate intéresse principalement la zone centrale dérivée du canal de Wolff tandis que 70 % des cancers de la prostate sont développés à partir de la zone périphérique dérivée du sinus urogénital, et que les rhabdomyosarcomes de l’enfant se développent au dépend de la zone fibromusculaire antérieure [12, 13, 14, 15].


La prostate est entourée d’une pseudo-capsule composée d’une couche interne musculaire lisse et d’une couche externe de collagène [16]. Cette limite est interrompue au niveau du col vésical, des régions vésiculo-déférentielle et antéro-latérale de l’apex prostatique pouvant rendre difficile la classification d’un cancer développé dans l’une de ces régions [17].


Rapports anatomiques intimes de la glande prostatique


La prostate est une glande exocrine pelvienne médiane située dans l’espace sous péritonéal entre la symphyse pubienne, en avant, et le rectum arrière. De forme conique, elle comprend une base en rapport avec le col vésical et un apex reposant sur le plancher pelvien en contact étroit avec le muscle levator ani [18]. Le fascia endopelvien recouvre la prostate et les structures vasculaires et nerveuses périprostatiques. Le fascia endopelvien se réfléchit sur la paroi pelvienne latérale pour former le fascia du levator ani . Le fascia périprostatique recouvre la pseudocapsule prostatique et se prolonge en arrière par l’aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers [19, 20]. Les éléments vasculo-nerveux cheminent donc dans ce plan interfascial sur les faces antéro-latérales de la prostate et dans le dédoublement de l’aponévrose de Denonvilliers en arrière.


La vascularisation de la prostate est principalement issue de l’artère iliaque interne par l’intermédiaire de l’artère vésicale inférieure. Les branches urétrales vascularisent le col vésical et la prostate péri-urétrale alors que les branches capsulaires antérieures et postérieures vascularisent la prostate périphérique. Ces artères vésicales inférieures donnent parfois une ou plusieurs artères pudendales accessoires qui passent sous la symphyse pubienne pour vasculariser les corps érectiles du pénis. Le drainage veineux prostatique se fait par le plexus de Santorini parcourant le fascia préprostatique pour rejoindre les veines iliaques internes [21].


La prostate est l’élément central du bas appareil urinaire. Elle entoure l’urètre prostatique dans son trajet depuis le col vésical jusqu’au sphincter strié situé autour de l’urètre membraneux sous l’apex prostatique [22]. Avec une forme en fer à cheval, le sphincter strié de l’urètre assure en grande partie la continence urinaire en association avec les éléments musculaires extrinsèques (faisceau pubococcygien du levator ani ) [23].


La confluence entre les voies urinaires et séminales au centre de la prostate explique la proximité anatomique et les rapports intimes entre les appareils urinaires et génitaux masculins (Figure 2). L’appareil génital est composé des testicules, des canaux déférents et des vésicules séminales. La prostate est dans une situation topographique particulière, puisqu’elle est « autour » du bas appareil urinaire. Les conduits déférents naissent de l’épididyme de chaque testicule, pénètrent dans l’espace sous-péritonéal par le canal inguinal pour rejoindre les canaux des vésicules séminales en arrière de la vessie et former ainsi les canaux éjaculateurs. Les vésicules séminales sont donc des réservoirs spermatiques (contenant du liquide spermatique et des spermatozoïdes) à paroi musculaire d’aspect bosselé en contact étroit avec la base prostatique et la face postérieure de la vessie [25].


Figure 2
Figure 2. 

Appareil urogénital masculin (d’après Larrousse ).




Les branches terminales des plexus nerveux hypogastriques inférieurs sont situées dans le plan interfascial de chaque côté de la prostate et dans le dédoublement de l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers. La terminaison des lames sacro-recto-génito-pubiennes contient les fibres nerveuses sensitives, sympathiques et parasympathiques issues et destinées aux organes pelviens, à l’urètre et aux corps érectiles du pénis. Dans certains cas, des nerfs somatiques moteurs traversent le levator ani pour rejoindre le trajet latéro-vésico-prostatique et se destinent au sphincter de l’urètre. Les nerfs destinés aux corps érectile du pénis issus de la partie inférieure des plexus hypogastriques inférieurs cheminent dans ce qu’il est convenu d’appeler « les bandelettes neuro-vasculaires », mais plus précisément s’étalent sur les faces latérales de la prostate dans le plan interfascial et en arrière de la prostate dans le dédoublement de l’aponévrose de Denonvilliers [26]. Les nerfs de l’érection rejoignent alors les corps caverneux en passant de part et d’autre du sphincter strié et de l’urètre membraneux [27].


Conclusion


Aux confins des voies urinaires et séminales, en contact étroit avec les voies nerveuses de la réponse sexuelle masculine, la prostate, au cours de ses modifications pathologiques, est fortement impliquée dans la survenue de troubles de la miction, de la continence et de la sexualité. Au delà de sa situation anatomique, la prostate partage avec les corps érectiles du pénis une vascularisation proche soumise aux mêmes modifications pathologiques et une innervation de même origine. La perspective de traitements pharmacologiques agissant sur la prostate et les mécanismes de la réponse sexuelle est ainsi envisageable.



Déclarations d’intérêts


T. Seisen : aucun


M. Rouprêt, A. Faix et S. Droupy : membres d’un board Lilly.



Références



Hermabessière J, Taillandier J. Physiologie de la prostate. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Néphrologie-Urologie ; 1993:18500-B-10.
Fitzpatrick J.M. The natural history of benign prostatic hyperplasia BJU Int 2006 ;  2 (Suppl) : 3-6 [cross-ref]
Epstein R.S., Deverka P.A., Chute C.G., Lieber M.M., Oesterling J.E., Panser L., et al. Urinary symptom and quality of life questions indicative of obstructive benign prostatic hyperplasia. Results of a pilot study Urology 1991 ;  38 (Suppl) : 20-26 [cross-ref]
Lowsley O.S. The prostate gland in old age Ann Surg 1915 ;  62 : 716-737 [cross-ref]
McNeal J.E. Regional morphology and pathology of the prostate Am J Clin Pathol 1968 ;  49 : 347-357
McNeal J.E., Bostwick D.G. Anatomy of the prostatic urethra JAMA 1984 ;  251 : 890-891
McNeal J.E. The prostate and prostatic urethra: a morphologic synthesis J Urol 1972 ;  107 : 1008-1016
McNeal J.E. Normal histology of the prostate Am J Surg Pathol 1988 ;  12 : 619-633 [cross-ref]
McNeal J.E. The anatomic heterogeneity of the prostate Prog Clin Biol Res 1980 ;  37 : 149-160
McNeal J.E. The zonal anatomy of the prostate Prostate 1981 ;  2 : 35-49 [cross-ref]
Villers A., Steg A., Boccon-Gibod L. Anatomy of the prostate: review of the different models Eur Urol 1991 ;  20 : 261-268
McNeal J.E. Anatomy of the prostate and morphogenesis of BPH Prog Clin Biol Res 1984 ;  145 : 27-53
McNeal J.E. Origin and evolution of benign prostatic enlargement Invest Urol 1978 ;  15 : 340-345
McNeal J.E., Redwine E.A., Freiha F.S., Stamey T.A. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread Am J Surg Pathol 1988 ;  12 : 897-906 [cross-ref]
Greene D.R., Fitzpatrick J.M., Scardino P.T. Anatomy of the prostate and distribution of early prostate cancer Semin Surg Oncol 1995 ;  11 : 9-22 [cross-ref]
Ayala A.G., Ro J.Y., Babaian R., Troncoso P., Grignon D.J. The prostatic capsule: does it exist?. Its importance in the staging and treatment of prostatic carcinoma Am J Surg Pathol 1989 ;  13 : 21-27 [cross-ref]
McNeal J.E., Villers A.A., Redwine E.A., Freiha F.S., Stamey T.A. Capsular penetration in prostate cancer. Significance for natural history and treatment Am J Surg Pathol 1990 ;  14 : 240-247 [cross-ref]
Walker J.W. On the Surgical Anatomy of the Prostate J Anat Physiol 1906 ;  40 : 189-209
Griffiths J. Observations on the Anatomy of the Prostate J Anat Physiol 1889 ;  23 : 374-386
Walz J., Burnett A.L., Costello A.J., Eastham J.A., Graefen M., Guillonneau B., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy Eur Urol 2010 ;  57 : 179-192 [cross-ref]
Dietrich H. Giovanni Domenico Santorini (1681–1737) Charles-Pierre Denonvilliers (1808–1872). First description of urosurgically relevant structures in the small pelvis Eur Urol 1997 ;  32 : 124-127 [cross-ref]
Hutch J.A., Rambo O.S. A study of the anatomy of the prostate, prostatic urethra and the urinary sphincter system J Urol 1970 ;  104 : 443-452
Heinzer H., Hammerer P.G., Huland H. Anatomy and physiology of the male urethral sphincter and its preservation in prostatic surgery Urol Res 1999 ;  27 : 404-408 [cross-ref]
Tanagho E.A., Smith D.R. The anatomy and function of the bladder neck Br J Urol 1966 ;  38 : 54-71 [cross-ref]
Older R.A., Watson L.R. Ultrasound anatomy of the normal male reproductive tract J Clin Ultrasound 1996 ;  24 : 389-404 [cross-ref]
Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention J Urol 1982 ;  128 : 492-497
Galiano M., Pignot G., Costa C., Vallancien G., Virag R. Dysfonction érectile et cellules endothéliales caverneuses Prog Urol 2010 ;  20 : 188-193 [cross-ref]






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