La promonto-fixation sous coelioscopie : une voie d'abord séduisante pour la cure des prolapsus

27 février 2002

Mots clés : prolapsus, promonto-fixation, coelioscopie.
Auteurs : BRUYERE F, ROZENBERG H, ABDELKADER T
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1320-1326
But
: Evaluer la promonto-fixation réalisée sous coelioscopie. Matériel et méthodes
: 76 patientes ont été opérées sous coelioscopie entre 1993 et 1999. L'âge moyen des patientes était de 59 ans (extrêmes de 34 à 77 ans). 35 présentaient une incontinence urinaire d'effort associée. Les antécédents de chirurgie abdominale n'ont pas été une contre-indication à la coelioscopie. L'hystérectomie n'a pas été systématique et le type de correction de l'incontinence urinaire a varié entre bandelette sous urétrale, Burch et TVT. Résultats
: Les temps opératoires ont été de 100 à 345 minutes avec une moyenne à 199 minutes (moyenne 164 minutes pour les 10 dernières interventions). Les patientes sont sorties entre le 2ème et le 10ème jour post-opératoire, soit une moyenne de 4,9 jours (moyenne de 3,7 jours en 1999). 89,4% des opérées ont pu sortir avant le 6ème jour post-opératoire inclus. Les résultats ont été satisfaisants avec disparition du prolapsus chez 74 patientes (96%). Une seule complication per-opératoire a marqué notre série : une plaie du colon lors de la dissection de l'étage postérieur lors de la réalisation de la douglassectomie avec mise en place de la bandelette postérieure; cette plaie a été suturée dans le même temps opératoire. Une conversion a eu lieu en raison d'un problème de désaturation en oxygène lors de l'insufflation du monoxyde de carbone. Conclusion
: Cette étude confirme que la promonto-fixation sous coelioscopie est efficace, fiable et reproductible. Cette technique mériterait d'être validée par des études la comparant aux autres possibilités techniques.



Il existe de multiples traitements des prolapsus génito-urinaires isolés ou associés à une incontinence urinaire. Aucune étude prospective n'a évalué l'efficacité d'une technique par rapport à une autre.

Parmi ces traitements, la promonto-fixation par voie abdominale est une méthode de référence. Elle peut techniquement être réalisée sous coelioscopie [4].

Le but de cette étude rétrospective, unicentrique, était d'évaluer la faisabilité de la promonto-fixation sous coelioscopie

Matériel et méthodes

De janvier 1993 à décembre 1999, 76 patientes ont été opérées d'un prolapsus par une promonto-fixation sous coelioscopie (Figure 1).

Figure 1 : Répartition par année entre janvier 1993 et décembre 1999 des 76 patientes opérées.

L'âge moyen des patientes était de 59 ans avec des extrêmes allant de 34 à 77 ans.

Toutes les patientes dont l'indication de promonto-fixation avait été posée ont été opérées sous coelioscopie (sauf, pour un cas, contre-indiqué par les anesthésistes) quels que soient leurs antécédents de chirurgie abdominale.

96% des patientes présentaient des prolapsus associés des étages antérieur, moyen et postérieur (Tableau I). Parmi les 76 femmes, 41 ont consulté pour un prolapsus isolé sans trouble fonctionnel urinaire. 35 patientes sur 41 présentaient une association d'incontinence et de prolapsus.

La gravité du prolapsus était coté de 0 à 3.

Pour les formes isolées, six patientes présentaient une cystocèle isolée (5 de grade 2 et 1 de grade 1). Une patiente présentait une hystérocèle isolée (de grade 2). 2 patientes présentaient une rectocèle isolée (de grade 2).

Signes fonctionnels urinaires

35 patientes ont consulté avec une incontinence urinaire d'effort gênante dans l'activité quotidienne. Parmi celles ci, 6 présentaient une impériosité associée et 2 une pollakiurie. 5 patientes présentaient une incontinence urinaire masquée par le prolapsus, mais mise en évidence lors de l'examen clinique après avoir refoulé le prolapsus.

48 patientes ont eu un bilan urodynamique. Les femmes consultant pour un trouble de la statique pelvienne isolé sans trouble fonctionnel urinaire n'ont pas eu d'exploration urodynamique.

Antécédents

La parité des patientes variait de 0 à 13 avec une moyenne à 3,2.

La plupart des femmes de l'étude avaient des antécédents chirurgicaux (appendicectomie, cholécystectomie, 1 laparotomie urgente) , des antécédents de chirurgie génito-urinaire (6 hystérectomies, 1 myomectomie 1 intervention de Marshal-Marchetti, 2 ventrofixations, 1 périnéorraphie antérieure et myorraphie des releveurs suivi 7 ans après d'une périnéorraphie postérieure avec hystérectomie vaginale, 1 cure de cystocèle voie basse) et enfin 1 cure de plaie de l'aorte abdominale secondaire à l'introduction d'une aiguille de Palmer lors d'une coelioscopie pour stérilisation tubaire.

La technique chirurgicale de correction du prolapsus: description de la technique actuelle

- Coelioscopie ouverte systématique par abord ombilical, pose d'un trocart de 10 mm à mandrin mousse. Insufflation jusqu'à une pression de 10 mm de Hg.

- Mise en place d'un optique 10mm à 30° munie d'une caméra triCCD.

- Exploration abdominale systématique.

- Pose de 3 trocarts de 5mm en fosse iliaque droite, fosse iliaque gauche et sus-pubien sous contrôle de la vue (Figure 2).

Figure 2 : Position des trocarts.

- L'intervention se poursuit par la dissection postérieure inter recto-vaginale jusqu'au centre tendineux du périnée avec dissection des muscles releveurs de l'anus.

- Introduction de la première bandelette de polypropylène de 25 x 3 cm fendue en son milieu en Y sur 15 mm, fixée par 1 point de fil non résorbable de chaque coté sur les muscles releveurs et 1 point de fil résorbable médian juste au dessus du centre tendineux (bandelette postérieure).

En haut, un point de fil non résorbable au niveau du cul de sac postérieur de chaque coté, le plus latéral possible.

- La dissection inter-vésico-vaginale est limitée en hauteur au-dessus du trigone

Une 2ème bandelette de 20 x 3 cm est fixée par 4 points séparés de fils non résorbables au vagin.

- Dissection du disque L5-S1 de la même manière que par voie ouverte avec coagulation des vaisseaux à la pince bipolaire. Elle nécessite une position de Trendelenburg à 30° afin d'éloigner les anses digestives.

- Confection d'un tunnel latéral dans la base du ligament large droit pour le passage de la bandelette antérieure : l'uretère doit être reconnu et disséqué jusqu'aux vaisseaux utérins. Un tunnel postérieur est créé pour le passage de la 2ème bandelette.

- Fixation des bandelettes simplement posées sans traction sur le promontoire par 2 points d'Ethibon® dans le ligament vertébral antérieur en faisant cheminer l'aiguille par transparence.

- Péritonisation.

- Correction de l'incontinence urinaire : 36 interventions de Burch ont été réalisées jusqu'en février 1998, date à laquelle a été décidé de remplacer les 2 points bilatéraux de colposuspension par la mise en place d'une bandelette sous-urétrale du fait du résultat imparfait obtenu sur les troubles fonctionnels urinaires. 15 promontofixations ont été accompagnées de la mise en place d'une bandelette sous-urétrale. Cette bandelette sous-urétrale provenait d'un prélèvement d'aponévrose des droits prolongée de par et d'autre par 2 bandelettes de polypropylène positionnée selon la techniquee par voie basse de McGuire. Cette technique a été abandonnée du fait de son résultat trop dysuriant. Actuellement, en présence d'une incontinence urinaire d'effort avec pression de clôture normale, une intervention de Burch (7 cas) est associée à la cure du prolapsus en début d'intervention. Depuis 1999, 3 interventions type TVT en fin d'intervention ont été pratiquées (donc sous anesthésie générale). 15 patientes n'ont eu aucun geste préventif ou correctif urinaire.

Depuis les premières interventions, ont été abandonné:

- l'hystérectomie sub-totale systématique n'est plus pratiquée que sur une indication précise.

- Un temps postérieur de douglassectomie avec péritonisation type Charrier Gosset et myorraphie des releveurs par voie basse est actuellement remplacé par la bandelette postérieure systématique.

- Les bandelettes sous-uréthrales type Mc Guire qui ont donné lieu à des dysuries importantes ayant obligé à des reprises sous coelioscopie pour uréthro-cervicolyse.

- le traitement systématique préventif d'une incontinence urinaire est actuellement abandonné. Un geste urinaire (type TVT ou Burch) est réservé aux patientes présentant une incontinence patente ou masquée.

Suivi post-opératoire

Un examen clinique était pratiqué à la recherche d'un prolapsus génito-urinaire et de signes fonctionnels urinaires à chaque consultation. Toutes les patientes ont eu une débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel avant sortie; cet examen était pratiqué à 1 mois ainsi qu'un examen clinique.

Les patientes ont été revues jusqu'à guérison de leur trouble fonctionnel urinaire. En cas de fuites persistantes ou de dysurie, on proposait aux patientes soit une rééducation soit des auto sondages.

Les critères d'efficacité de l'intervention ont été jugés sur la disparition clinique du prolapsus, sur l'absence de fuite lors des efforts ou de la toux et l'absence de nouveau symptôme type impériosité ou dysurie. Le suivi a été régulier : post-opératoire immédiat, jour de sortie, à 1 mois puis tous les mois en cas de non amélioration de la symptomatologie. La débitmétrie faite à la sortie a contribué à quantifier les dysuries post-opératoires.

Un rendez-vous de consultation externe était donné aux patientes à 1 mois. Puis, les femmes étaient revues entre 6 mois et 2 ans afin d'évaluer le résultat à long terme.

Résultats

Durée opératoire

Les temps opératoires ont été de 100 à 345 minutes (moyenne 199 minutes). Nous avons différencié les 2 types d'intervention de correction des troubles urinaires utilisée (c'est à dire intervention de Burch ou bandelette sous-urétrale) ainsi que 2 périodes opératoires distinctes.

La promonto-fixation sous coelioscopie avec cervicopexie selon Burch s'est réalisée en 190 minutes alors que la mise en place d'une bandelette sous-urétrale (BSU) a nécessité 180 minutes en moyenne (Tableau II).

Les 3 coelioscopies dont la durée opératoire a excédé 5 heures se sont déroulées parmi les 20 premières interventions et correspondent à des difficultés de dissection avec hystérectomie et annexectomie et aussi à la période d'apprentissage (Tableau III).

Les 10 dernières interventions ont été réalisées entre 100 et 270 minutes avec une moyenne de 164 minutes.

10 patientes n'ont eu qu'une bandelette antérieure (parmi les 18 premières patientes), un geste postérieur était alors pratiqué : douglassectomie, myorraphie des releveurs, colpopérineorraphie postérieure. Il n'y a pas de différence significative entre les durées opératoires des interventions avec 1 bandelette associé à un geste postérieur de celles avec 2 bandelettes.

Saignement

Aucun saignement significatif n'a été observé : la variation moyenne entre hémoglobinémies pré et post opératoire a été de 1,3 g/dl (extrêmes de 0 à 3,4 g/dl).

Hospitalisation post-opératoire

(Figure 3)

Figure 3 : Jour de sortie des patientes

Les patientes sont sorties entre le 2ème et le 10ème jour post-opératoire, soit une moyenne de 4,9 jours (moyenne de 3,7 jours en 1999).

3 patientes ont nécessité un séjour hospitalier supérieur à 7 jours, du fait de nausées post-opératoires tenaces ou d'un pneumopéritoine douloureux.

Résultats sur le prolapsus

Les résultats ont été satisfaisants avec disparition du prolapsus chez 74 patientes (96%). 2 patientes ont présenté une récidive de leur rectocèle : elles avaient eu une seule bandelette antérieure avec myorraphie des releveurs et hystérectomie pour un prolapsus type cystocèle et rectocèle à la vulve et hystérocèle minime.

Résultats sur l'incontinence urinaire

37 patientes ( sur 48 opérées dans le même temps opératoire d'une cure de l'incontinence urinaire et qui présentaient des troubles urinaires en pré-opératoire) ont été satisfaites du résultat de l'intervention de correction des troubles fonctionnels urinaires (77%) avec une disparition complète des fuites. 7 patientes ont eu des fuites minimes corrigées par la rééducation, soit un total de 92% de bons résultats de l'intervention sur les signes fonctionnels urinaires. 14 patientes non gênées par des fuites en pré-opératoire ont eu un geste urinaire , 2 ont eu une dysurie post-opératoire et 2 des fuites à l'effort.

6 femmes ont été considérablement gênées par les troubles fonctionnels urinaires post-opératoires (9%), ces troubles ont été améliorés par une prise en charge rééducationnelle.

Sur les 15 patientes dont le traitement de l'incontinence urinaire a été la mise en place d'une bandelette sous-urétrale, 4 ont eu une dysurie post-opératoire importante (26%). Le traitement ultérieur a consisté dans un premier temps à des auto sondages puis, en cas d'échec, à des uréthrolyses. Celles-ci peuvent se faire par voie basse ou sous coelioscopie (1 amélioration après uréthrolyse coelioscopique, 1 amélioration après uréthrolyse voie basse puis coelioscopique, 1 amélioration après uréthrolyse coelioscopique puis par voie basse et la 4ème patiente pratiquant les auto sondages n'a pas eu de reprise chirurgicale).

Complications per-opératoires

Une seule complication per-opératoire a marqué notre série : une plaie du colon a compliqué la dissection de l'étage postérieur lors de la réalisation de la douglassectomie avec mise en place de la bandelette postérieure. Cette plaie survenue lors de la 13ème intervention a été suturée dans le même temps opératoire et n'a pas modifié les suites de la prise en charge.

Une conversion a eu lieu à la suite d'une désaturation en oxygène brutale lors de l'insufflation du monoxyde de carbone dans la cavité péritonéale. Les données recueillies sur cette patiente ont été prises en compte dans les résultats.

Complications post-opératoires

Certaines ont eu une évolution spontanée favorable, d'autres ont nécessité une reprise chirurgicale.

La position per-opératoire de la patiente est vérifiée systématiquement par le chirurgien car les manoeuvres de roulis et d'inclinaison axiale de la table d'opération mettent en tension et en appui certaines parties du malade. Ainsi, un plexus brachial étiré (du au positionnement du bras à 90° de l'axe du corps avec appui scapulaire, l'intervention avait duré 4 heures et la patiente était sortie au 5ème jour); un syndrome de compression du nerf sciatique poplité externe (associant paresthésies et parésies dans le territoire concerné) ont été des complications dues au positionnement du malade et ont été spontanément régressives.

Un emphysème sous-cutané post-opératoire immédiat a nécessité 24 heures en réanimation du fait d'une hypercapnie transitoire. Une patiente s'est plainte de nausées post-opératoires importantes qui ont retardé la sortie au 10ème jour. Des lombalgies transitoires ont gêné 2 opérées qui avaient eu deux bandelettes. Une patiente s'est plainte de douleurs scapulaires liées au pneumopéritoine et de douleurs à la défécation régressives en 2 mois. 5 patientes ont été très gênées par une constipation post-opératoire, elles font partie du début de l'étude et avaient eu une bandelette antérieure unique avec péritonisation haute et myorraphie des releveurs. Une infection urinaire à Escherichia Coli avec fièvre et pyurie a nécessité la prescription d'une antibiothérapie efficace.

2 granulomes sur la paroi vaginale postérieure sur la même patiente ont été retrouvés et les fils responsables ont été enlevés à 4 et 10 mois post-opératoires.

Une éventration sur le site de trocart de fosse iliaque droite (des trocarts de 10mm utilisés chez les premières patientes, ces points d'entrée n'étaient pas refermés) a nécessité une reprise chirurgicale. Un abcès de paroi a été incisé et évacué, il était apparu au niveau de la fosse iliaque droite dont l'ouverture avait été agrandie pour l'extraction de la pièce d'hystérectomie.

Une patiente a été réopérée au 20ème jour par coelioscopie pour un étranglement du grêle dans une brèche mésentérique de la péritonisation avec des suites opératoires simples.



DISCUSSION

Cette étude rétrospective évalue la faisabilité et les résultats de la promontofixation sous coelioscopie.

Les résultats de l'intervention de promonto-fixation antérieure par voie abdominale ont été publiés avec un nombre supérieur de patientes. Aucune étude ne rapporte les résultats d'une telle correction des prolapsus par voie coelioscopique à notre connaissance.

Notre étude conforte la faisabilité de la technique. Les antécédents de chirurgie pelvienne ont compliqué la technique mais n'ont jamais été une contre-indication à la coelioscopie.

L'âge moyen des femmes de cette étude est équivalent à celui des grandes études épidémiologiques sur l'incontinence urinaire [15] et de séries de promontofixations françaises [21, 22, 23]. Ce n'est pas le cas des études anglo-saxonnes dans lesquelles les femmes sont plus âgées car la promontofixations n'est effectué que sur des prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie [26].

La technique a déjà été décrite en détail [6, 9, 12, 17], mais certains points méritent d'être soulignés :

Installation

L'installation responsable de certaines complications a été modifiée : disparition des appuis scapulaires (épaulières) responsables de compressions et d'étirement du plexus brachial en position de Trendelenburg (proclive) forcé remplacé par un matelas dorsal anti-glisse isolant (protection à genoux de chez ABC ref : 40404). Une attention particulière est portée à la position des jambes pouvant être responsable de syndrome de loge parfois irréversible (protection par matelas pour couveuse de chez ABC ref : 304200).

Le champ opératoire cranial n'est pas tendu entre 2 potences mais laissé par-dessus la tête de la patiente afin de laisser l'opérateur et l'aide dans l'axe utéro-vaginal sagittal.

Matériel

L'utilisation de l'optique 30° mérite une habitude opérationnelle mais permet des vues latérales très pratiques (surtout pour la tunnélisation sous-péritonéale, la fixation des bandelettes sur les parois vaginales, la visualisation des ligaments pectinéaux pour le Burch...)

Toutes les coelioscopies ont débuté par une incision cutanée à l'ombilic, dissection des plans jusqu'à la ligne blanche qui est incisée longitudinalement au bistouri froid, ouverture du péritoine et mise en place d'un trocart de 10mm à mandrin mousse (pour l'optique).

Dissection

Ne doit pas être disséqué l'espace inter vésico-vaginal jusqu'au trigone vésical afin d'éviter un 'trigone tracassé' responsable d'impériosités post-opératoires. Au contraire, la dissection de l'espace inter recto-vaginal sera menée jusqu'au centre tendineux. On disséquera l'uretère droit au niveau de sa face interne jusqu'au croisement avec les vaisseaux utérins afin de réaliser une tunnélisation sous-péritonéale non traumatique de la voie excrétrice.

Fixation des bandelettes

La fixation par un surjet des bandelettes au vagin a été abandonnée au profit de points séparés dont l'ablation en cas de granulomes n'entraïne aucune difficulté ni complication. Le point critique réside en la tension a apporter à la bandelette antérieure : excessive, elle peut être responsable de troubles mictionnels.

Villet [21] ne décrivait aucune complication spécifique des points vaginaux transfixiants.

Les bandelettes utilisées sont composées de polypropylène, certains auteurs utilisent des matériaux synthétiques [25] et d'autres biologiques [18], aucune complication spécifique de la matière n'a été observée.

Cure de l'incontinence urinaire

Un geste préventif de l'incontinence urinaire n'est pas nécessaire. Les dysuries post-opératoires fréquentes après la technique de fronde sous-urétrale [7] feraient préférer l'intervention de Burch sous coelioscopie [1, 2].

L'arrivée du Tension Free Vaginal Tape (TVT®) [19,20] a fait revoir les indications : il est utilisé actuellement en cas d'insuffisance sphinctérienne et/ou d'incontinence urinaire récidivée.

Hystérectomie

La technique a été modifiée en 1997, l'hystérectomie n'était plus pratiqué systématiquement mais était proposée en cas de lésion utérine; ce fut aussi l'attitude de Villet dès 1995 [22]. Deval [5] dans sa série de 232 patientes n'a conservé l'utérus que dans 12,5% des cas mais son recrutement gynécologique pur lui offrait probablement plus de pathologies utérines. Wattiez [25] préfère l'hystérectomie subtotale ou totale quasi-systématique.

Temps postérieur

La péritonisation haute selon la technique de Charrier et Gosset a été abandonné car responsable de constipations. La mise en place d'une seconde bandelette dans l'espace inter-recto-vaginal a permis de traiter efficacement les rectocèles et a raccourci le temps d'intervention. La bandelette postérieure a été incriminée dans les lombalgies post-opératoires; celles ci ont toujours cédé spontanément.

La correction du seul compartiment antérieur est à éviter car responsable de démasquage du prolapsus postérieur : 10% de rectocèle ont été retrouvées après simple colpopexie rétropubienne [8, 10, 11, 13, 14, 16, 24], ceci justifie l'utilisation de 2 bandelettes antérieure et postérieure.

Bilan urodynamique

Un bilan urodynamique est indispensable afin de ne pas méconnaïtre une vessie instable ou une insuffisance sphinctérienne sur lesquelles l'intervention de Burch est peu efficace [5].

Deval [5] retrouve 20% d'insuffisance sphinctérienne majeure alors qu'il n'en existe pas dans notre étude. Ce fait modifie la technique opératoire a adopté pour la correction de l'incontinence.

Résultat sur l'incontinence urinaire

88% de résultats satisfaisants avec un recul de 6 mois à 6 ans. L'intervention de Burch obtient environ les mêmes résultats à long terme.

Une des difficultés réside en la tension exercée successivement sur les fils du Burch, sur les bandelettes de TVT ou les bandelettes de promonto-fixation. En effet, la conservation de l'angle cervico-urétral postérieur est un élément décisif du succès de l'intervention [1, 5].

Villet propose de faire la cure de l'incontinence urinaire avant la cure du prolapsus [21]. Dans notre série, le TVT est pratiqué en fin d'intervention. La discussion reste ouverte quant à la chronologie de ce geste.

Complications per-opératoires

Une seule complication per-opératoire a marqué notre série. En effet, la conversion n'est pas une complication de la coelioscopie mais une éventualité technique qu'il faut se réserver en cas de difficulté.

Coptcoat l'estime à 9% des coelioscopies [3].

La plaie du colon a été faite lors de la dissection de l'étage postérieur, et a été suturée dans le même temps opératoire sous coelioscopie. Cette complication est rare puisque l'incidence des plaies digestives visibles au cours de la coelioscopie serait d'environ 1 pour 1000 [3]. Aucune plaie de vessie n'a été faite (la dissection de l'étage antérieur est plus aisée que celle de l'étage postérieur). Cette voie d'abord permet de traiter aussi les complications.

Complications post-opératoires

Le pneumopéritoine peut être responsable de douleurs scapulaires post-opératoires par irritation phrénique, une exsufflation de bonne qualité en fin d'intervention en avant du foie lors de l'ablation des trocarts est nécessaire [3].

La constipation est due à des péritonisations hautes et à des myorraphies serrées des releveurs : elles ont été abandonnées.

Les granulomes vaginaux sont une complication imprévisible de la pose de fils vaginaux transfixiants. Pour faire leur exérèse aisément, les surjets dont bannis. Les granulomes survenus dans notre série ont pu être enlevé sans difficulté, il s'agissait de points séparés sur la face postérieure du vagin lors de l'amarrage de la bandelette postérieure sur des points vaginaux transfixiants.Aucune spondylodiscite n'a marqué notre série, la fixation au promontoire se faisant en contrôlant l'aiguille par transparence au travers du ligament vertébral [25].

L'utilisation de trocarts de 5 mm a permis la disparition des complications de paroi. On s'aidera d'une optique de 5 mm au cas où l'utilisation de la gaine de 10mm serait nécessaire ( pince à clips, endosac...).

Les symptômes sexuels n'ont pas fait l'objet d'un interrogatoire spécifique. Deval estime à 15% le taux de dyspareunies post-opératoires. Il serait intéressant de comparer l'incidence sur les dyspareunies des différentes techniques chirurgicales.



REFERENCES

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