La prise en charge des prolapsus multicompartimentaux par voie vaginale

25 décembre 2009

Auteurs : B. Fatton, D. Savary, J. Amblard, B. Jacquetin
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 1086-1097

La chirurgie des prolapsus multicompartimentaux par voie vaginale peut faire appel soit à des techniques classiques utilisant les tissus autologues, soit à des techniques de renforcement prothétique dont la diffusion a été exponentielle ces dernières années. Les techniques traditionnelles, et notamment la sacrospinofixation selon Richter, peuvent se prévaloir d’un recul important et d’une bonne fiabilité dans le temps avec des risques bien identifiés et, le plus souvent, évitables sous réserve d’une bonne maîtrise technique et d’un respect des règles de bonne pratique. Cette chirurgie garde toute sa place en première intention dans les prolapsus complets de la femme de plus de 70 ans. Néanmoins, la cystocèle de haut grade reste le point faible de la chirurgie traditionnelle par voie vaginale avec des taux de récidives de 30 à 50 % selon la technique de réparation. La chirurgie prothétique et notamment le recours à des kits complets constitue une alternative possible notamment chez les patientes dont le prolapsus comprend une cystocèle à la vulve ou au-delà, d’autant plus qu’il existe une désinsertion du paravagin. Leur utilisation semble aussi tout à fait licite en cas de récidive. Sa diffusion aux patientes jeunes, chez qui l’existence d’un prolapsus de grade 3 ou plus est le témoin d’une qualité tissulaire médiocre qui pourrait justifier le renforcement prothétique, doit être envisagé avec beaucoup de prudence car les connaissances sur le devenir à long terme et l’impact sexuel restent à ce jour incomplètes.

   
 
 

 

 

Introduction

La prise en charge d'un prolapsus impliquant plusieurs étages implique d'associer plusieurs temps opératoires pour restituer une anatomie normale tout en prenant en compte les contraintes imposée par les différents gestes techniques sur les compartiments voisins. Comme toute chirurgie du prolapsus elle doit donc rétablir un équilibre anatomique tout en préservant les fonctions urinaire, sexuelle et digestive.

Sur le plan stratégique il faudra choisir entre une réparation traditionnelle, une réparation prothétique faisant appel le plus souvent à de large treillis monobloc ou à une réparation mixte associant les deux méthodes. Quel que soit le choix tactique celui-ci devra prendre en compte la statique pelvipérinéale dans sa globalité et les rapports intimes existant entre les différents compartiments expliquant que toute réparation ciblée puisse influer sur l'équilibre des étages voisins. Nous avons volontairement exclu de notre propos les techniques de fermeture vaginale qui, si elles peuvent garder quelques indications choisies, ne nous paraissent pas répondre aux exigences imposées aujourd'hui à la prise en charge d'une pathologie fonctionnelle.

 

La réparation utilisant les tissus autologues

Dès que le compartiment médian est impliqué ce qui souvent la règle dans ces volumineux prolapsus multicompartimentaux, le choix d'une réparation par voie vaginale impose de maîtriser la sacrospinofixation dont la fiabilité sur le long terme a été démontrée et qui a permis à la chirurgie par voie vaginale de rivaliser avec la classique promontofixation par laparotomie ou par cœlioscopique. Qu'il s'agisse d'un prolapsus du fond vaginal posthystérectomie ou d'un prolapsus utérin, la fixation au ligament sacroépineux reste la chirurgie de référence par voie vaginale. La sacrospinofixation vaginale selon Richter chez une patiente ayant un antécédent d'hystérectomie ou, chez qui l'hystérectomie sera réalisée dans le même temps opératoire, a largement été évaluée au cours des dernières décennies. Le principe de l'intervention consiste en la fixation uni- ou bilatérale du fond vaginal au ligament sacroépineux à l'aide d'un fil non résorbable. On peut raisonnablement admettre un taux de succès moyen de 82 % pour des reculs variant d'un mois à dix ans dans la revue de Sze et Karram [1

Cliquez ici pour aller à la section Références], comparable aux résultats de la revue de Beer et Kuhn [2

Cliquez ici pour aller à la section Références] qui rapportent des taux de succès objectif et subjectif variant respectivement de 67 à 96,8 % et de 70 à 98 %. Ces variations dans les taux de succès tiennent en partie à la variabilité des critères anatomiques et/ou fonctionnels retenus pour définir l'échec : outre les classifications elles même le fait de ne considérer que les seules récidives sur l'étage moyen ou celles survenant sur n'importe quel étage modifie bien évidement les résultats [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le Tableau 1 collige les résultats sur la statique globale (sauf mention contraire) en fonction des séries. Si l'ensemble des auteurs s'accordent pour reconnaître une excellente correction des étages moyen et postérieur tous soulignent un risque de cystocèle secondaire non négligeable, en moyenne de 20 à 30 % explicable par l'orientation très postérieure du conduit vaginal en fin d'intervention. Cette faiblesse antérieure constitue la principale « complication » de la technique et les cystocèles secondaires représentent à elles seules plus de 75 % des récidives [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elles sont le plus souvent asymptomatiques et n'induiraient de sanction chirurgicale que dans 8 % des cas mais ce chiffre est à considérer avec prudence car variablement corrélé à la gêne fonctionnelle selon les patientes concernées.

La réticence de certains à aborder la région de l'épine sciatique et la constatation d'un taux de cystocèles postopératoires préoccupant, a conduit plusieurs équipes à proposer des alternatives techniques pour la prise en charge du prolapsus du dôme vaginal. La fixation préspinale au fascia iliococcygien et la fixation au fascia endopelvien selon Symmonds sont les deux techniques les plus couramment pratiquées. Les résultats rivalisent avec ceux de la classique sacrospinofixation en ce qui concernent les résultats sur la voûte vaginale. La réduction du taux de cystocèles reste plus discutée, peu de publications prenant en compte les procédures associées dont le rôle n'est bien sûr pas neutre. C'est avec le même objectif d'une conservation de l'avantage de l'abord vaginal tout en évitant l'orientation trop postérieure du conduit vaginal que certains [26

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ont suggéré un abord antérieur du ligament sacroépineuxqui aurait l'avantage d'assurer un meilleur soutien du mur vaginal antérieur avec un point Ba moyen de −2,47cm versus −1,65 en cas de sacrospinofixation classique par abord postérieur [43

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'alternative à la sacrospinofixation pourrait être aussi la suspension aux ligaments utérosacrés (Tableau 2). La suspension au complexe utérosacral-ligament cardinal par voie transpéritonéale aurait un avantage significatif en termes de cystocèles récidivées mais exposerait à un risque urétéral estimé selon les auteurs entre 1 % et 10,9 % [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une approche extraperitonéale a été suggérée par Dwyer et Fatton [45

Cliquez ici pour aller à la section Références] mais les données sont trop confidentielles pour prouver un effet bénéfique sur l'étage antérieur.

Lorsqu'il existe un souhait de conservation utérine, la sacrospinofixation utérine décrite par Richardson est la procédure de choix par voie vaginale, respectant, chez la femme jeune, la fertilité et autorisant une grossesse normale, voire un accouchement par voie basse si désiré. La fixation réalisée de façon unilatérale (pour éviter « d'impacter » le col utérin dans le rectum, conséquence potentiellement « dyschésiante ») se fait soit directement dans le taurus utérinus, soit sur une bandelette de vagin postérieure préalablement pédiculée et secondairement amarrée au ligament sacroépineux. Indépendamment des risques propres de l'hystérectomie, les études disponibles actuellement dans la littérature, ne révèlent pas de différence en termes de résultats sur la statique pelvienne, y compris sur l'étage antérieur, que l'on opte pour la conservation ou l'ablation de l'utérus dans le cadre de la chirurgie du prolapsus [46

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Si la voie vaginale peut se prévaloir de techniques efficaces pour la prise en charge des prolapsus des étages moyen et postérieur, les taux préoccupants de cystocèle postopératoires repose la difficile question de la réparation de la cystocèle par voie vaginale. Force est de reconnaître qu'à ce jour aucune des interventions n'a fait la preuve de sa fiabilité : pas plus « la classique colpectomie-colporraphie » (l'exérèse-suture de « l'excédent » n'a jamais suffi à corriger une hernie), que « la plastie du fascia de Halban » (sa dissection fragilise le vagin et compromet sa vascularisation) ou encore « l'artifice de Campbell-Crossen » (les ligaments utérosacrés et les ligaments ronds étant par définition peu résistants en cas de prolapsus) n'ont donné de résultats concluant sur le long terme : ainsi le taux de récidive après colporraphie antérieure varie de 3 % à 33 % selon les séries (les résultats varient entre autre en fonction du grade de la cystocèle initiale et de l'association éventuelle à un geste de colposuspension).

« La technique de suspension aux quatre coins » popularisée aux États-Unis par Raz est entachée d'un taux de récidive, notamment en cas de cystocèle de grade 3 et 4, qui peut atteindre 59 % pour certains auteurs. « La technique du plastron vaginal » proposée par Crépin est à réserver aux patientes ménopausées sans THS, garde les limites d'une suspension par fils et reste soumise à la résistance de l'arc tendineux du fascia pelvien. Les tentatives de « réparation du defect paravaginal » par voie basse sont d'évaluation difficile en termes de statique pelvienne car leur efficacité est surtout jugée sur leur aptitude à guérir l'IUE. Enfin « la greffe de vagin libre » proposée par Zacharin en 1992 n'a pas convaincu dans ses résultats et « les techniques de renforcement par prothèse autologue » après prélèvement de fascia imposent des délabrements importants peu compatibles avec les principes d'une chirurgie peu invasive. Cette incapacité de la chirurgie traditionnelle a réduire le taux de cystocèles après sacrosinofixation a d'ailleurs été illustré par plusieurs auteurs qui n'ont pas trouvé de différence en termes de cystocèles postopératoire que la patiente ait eu ou non une réparation antérieure en association avec la sacrospinofixation [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. C'est tout logiquement donc que l'idée d'utiliser un renforcement prothétique soit synthétique (résorbable ou non), soit biologique s'est imposée et nous discuterons des possibilités techniques et tactiques dans les chapitres suivants.

Si la correction par voie vaginale, d'une cystocèle de haut grade dans le cadre de la chirurgie d'un prolapsus multicomprtiments, reste source de débat, la correction d'une rectocèle pose moins d'interrogations. La classique myorraphie des releveurs restaure, en association avec la sacrospinofixation, le cap vaginal. Certains lui reprochent, ce d'autant qu'elle s'intègre à la classique colpopérinéorraphie postérieure (myorraphie des élévateurs, colpectomie, colporraphie, périnéorraphie postérieure) un taux de dyspareunie élevé et lui préfèrent la plastie simple du fascia prérectal ou le « site specific repair » des anglo-saxons. Le Tableau 3 rapporte les résultats disponibles dans la littérature. Il est probable cependant qu'en respectant les principes fondamentaux de la chirurgie vaginale (limiter les colpectomies, renoncer à « remonter » trop haut la myorrahie, éviter de réduire le calibre de l'introït par une périnéorraphie trop gourmande), le taux de dyspareunie postopératoire puisse être significativement réduit.

 

La réparation associant chirurgie traditionnelle et prothétique

Nous avons précédemment décrit la fiabilité des gestes de réparations des étages moyen et postérieur par voie vaginale et insister sur la faiblesse relative des interventions sur le compartiment antérieur. Sur la base de ces constatations, de nombreux auteurs ont proposé de recourir à un renforcement prothétique antérieur couplé à une réparation traditionnelle pour les autres compartiments. Cette stratégie mixte aurait l'avantage d'améliorer la fiabilité à long terme tout en limitant les complications spécifiques dues à l'utilisation de matériel prothétique par voie vaginale.

Quelques séries rapportent les résultats d'un renfort antérieur couplé à une sacrospinofixation (Tableau 4). Dwyer et Fatton [45

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont décrit une fixation extrapéritonéale du fond vaginal au complexe ligament cardinal-ligament utérosacré associé à un renforcement antérieur et/ou postérieur par prothèse de polypropylène. Sur un effectif de 123 patientes qui ont toutes bénéficiées d'une fixation bilatérale au ligament utérosacré et dont 110 ont pu être contrôlées, le taux de succès sur la statique globale est de 85,5 % avec un recul moyen de deux ans. Si l'on s'intéresse à la sous population des femmes ayant eu une réparation prothétique complète antérieure et postérieure, le taux d'échec est de 3,6 %, les taux d'échec plus importants étant constaté dans les sous groupes de patientes n'ayant eu qu'une réparation isolée antérieure ou postérieure avec le plus souvent une décompensation secondaire sur l'étage non traité (Tableau 5).

D'autres auteurs ont proposé une fixation prothétique apicale (le plus souvent par l'intermédiaire d'une bandelette de type IVS postérieure) à des gestes traditionnels antérieur et/ou postérieur (Tableau 4). Cette stratégie reste pour certains plus contestable que le choix d'une prothèse en avant car les gestes traditionnels de fixation apicale ont démontré leur fiabilité.

La difficulté pour extraire les données de la littérature tient avant tout à la grande variété des stratégies chirurgicales et à la multiplicité des gestes associés dans une même série, peu d'auteurs rapportant une cohorte homogène de patientes susceptible d'être analysée rigoureusement et de fournir des résultats exploitables. Néanmoins, nous avons essayé de retranscrire dans le tableau les résultats les plus pertinents de la littérature.

Le risque spécifique d'une stratégie qui ne fait appel au seul renforcement prothétique de l'étage concerné serait donc de majorer le risque d'une décompensation secondaire sur le ou les étages non renforcés. Le taux de décompensation secondaire n'est pourtant que très inconstamment rapporté dans la littérature. Il s'agit pourtant d'une donnée essentielle dans la réflexion entre réparation monocompartimentale et réparation globale. La méta-analyse de Jia [64

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapporte (sur un effectif limité) des taux variant de 13,8 % à 17,8 % après prothèse antérieure.

 

La réparation prothétique complète

Elle fait appel à de larges treillis susceptibles de corriger tous les défects. La prothèse est monobloc en cas de prolapsus de la voûte vaginale posthystérectomie ou si l'hystérectomie est réalisée dans le même temps opératoire. En cas de conservation utérine l'intervention consiste en la mise en place d'une prothèse antérieure et d'une prothèse postérieure respectivement amarrées aux berges antérieure et postérieure du col utérin. Le choix d'une réparation prothétique complète aurait l'avantage d'éviter les décompensations secondaires au détriment de l'étage non renforcé. La répartition des forces de pression serait ainsi plus équilibrée et limiterait le risque déjà exposé plus haut de voir apparaître une récidive sur le compartiment réparé grâce aux tissus autologues. Cette stratégie aurait l'inconvénient de majorer le risque de complications spécifiquement imputables au matériel prothétique et de compliquer une éventuelle chirurgie secondaire en cas d'échec. Le débat reste à ce jour ouvert entre les partisans des deux stratégies régulièrement alimenté par les résultats nouveaux disponibles dans la littérature. Il persiste toujours une divergence dans la manière de considérer ces décompensations secondaires d'un compartiment non traité. Ces décompensations peuvent d'ailleurs être l'évolution de deux situations différentes : l'accentuation d'un prolapsus de faible grade non symptomatique et négligé au cours de l'intervention ou l'apparition de novo d'un prolapsus sur un compartiment non prolabé en préopératoire, la première situation étant bien entendu celle qui fait courir le plus grand risque et ce d'autant plus que la réparation des autres étages a été prothétique. Les échecs anatomiques doivent donc être précisés et il faut savoir différentier la récidive vraie (sur l'étage traité) de la décompensation secondaire (sur un étage non opéré) mais ces informations font malheureusement trop souvent défaut dans les publications.

 
La prothèse monobloc ou la double prothèse antérieure et postérieure

Elle a pour objectif de traiter un prolapsus des trois étages. Nous ne décrirons pas en détail les modalités techniques des interventions qui peuvent sensiblement varier en fonction :

du matériau lui-même (prothèse synthétique, biologique, hybride) ;
du matériel utilisé (kit ou prothèse découpée) ;
de la voie d'abord (rétropubienne, transobturatrice, transglutéale, vaginale classique) ;
des méthodes de fixation (prothèse libre, tension free ou fixée) :
des structures anatomiques au contact desquelles le treillis sera positionné ou amarré (arc tendineux du fascia pelvien dans sa portion prépubienne ou préspinale, ligament sacroépineux, muscle iliococcygien..).

Nous rappellerons simplement certains des kits parmi les plus utilisés sans chercher à être exhaustif. Le Prolift® (Figure 1) se décline dans plusieurs versions dont une « monobloc » qui permet une réparation antérieure et postérieure. La réparation antérieure est transobturatrice par un « amarrage » sans tension de quatre bras alors que la réparation postérieure est transglutéale avec passage de deux bras postérieurs dans le ligament sacroépineux. L'amarrage se fait au niveau de l'arc tendineux du fascia pelvien en avant et à travers le ligament sacroépineux en arrière. La prothèse est disponible monobloc en cas de prolapsus posthystérectomie et peut être sectionnée au niveau de sa portion intermédiaire en cas de conservation utérine, les prothèses antérieure et postérieure ainsi obtenues étant respectivement solidarisées par un fil non résorbable au niveau des berges antérieure et postérieure du col utérin. Le principe est identique avec les kits Apogee® et Perigee® proposés par AMS même si l'amarrage de la prothèse postérieure est transmusculaire en avant du ligament sacroépineux et que le passage du bras profond de la prothèse antérieure se fait aussi à travers le muscle en avant de la région de l'épine sciatique. Les kits Apogee® et Perigee® (Figure 2) se déclinent en deux versions selon le type de prothèse, synthétique (Interpro) ou biologique (Intexen® LP). Bard propose aussi un kit antérieur et postérieur (Avaulta®) (Figure 3) disponible avec une prothèse biosynthétique ou une prothèse hybride. Le système postérieur est pourvu de quatre bras imposant une double voie transischio-anale en arrière. L'intérêt de ces kits par rapport aux prothèses découpées « à façon » est probablement de proposer une technique « standardisée » et de ce fait plus reproductible, ce qui constitue un véritable atout à la fois en termes de sécurité et d'efficacité [65

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cet avantage est bien sûr à mettre en balance avec le coût, élevé, de ce type de dispositifs. Par ailleurs si les kits prothétiques ont démontré une supériorité en termes d'efficacité notamment sur le prolapsus de l'étage moyen, ils restent entachés d'un taux de reprise, pour complications, augmenté par rapport à celui constaté après chirurgie traditionnelle ou après sacrocolpopexie [66

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Figure 1
Figure 1. 

Prothèse prolift total.

 
Figure 2
Figure 2. 

a : Apogee® ; b : Perigee®.

 
Figure 3
Figure 3. 

Prothèse Avaulta® antérieure (a) et postérieure (b).

 

Certains kits ont été développé avec l'objectif de permettre la correction de prolapsus ne touchant que deux compartiments, le compartiment médian et le compartiment antérieur ou postérieur. Ils limiteraient ainsi l'utilisation de prothèses aux seuls compartiments concernés, ne traitant pas le compartiment respecté ou lui réservant, en cas de prolapsus de bas grade une réparation traditionnelle (ce qui nous renvoie au chapitre précédent). On peut ainsi considérer que toutes les prothèses postérieures précédemment décrites permettent la prise en charge d'un prolapsus postérieur et moyen (utérus ou fond vaginal). Bien que pourvu d'une prothèse postérieure qui pourrait autoriser la prise en charge d'un prolapsus complet, le kit Pinnacle® de Boston Scientific (Figure 4) est essentiellement proposé dans la prise en charge d'une cystocèle avec prolapsus de l'étage moyen. La partie postérieure de la prothèse est donc sacrifiée et le principe de l'intervention est d'assurer la correction des prolapsus antérieur et moyen par une seule voie antérieure et d'éviter ainsi l'ouverture du vagin postérieur et l'abord des fosses pararectales chez une patiente sans rectocèle associée. L'intervention associe un amarrage tension free de la portion antérieure de la prothèse au niveau de l'arc tendineux du fascia pelvien grâce à la pince Capio (ce qui évite donc un passage transoburateur) et un amarrage des bras profonds du dispositif à travers le ligament sacroépineux par une approche antérieure.

 
Figure 4
Figure 4. 

Principe de l'intervention utilisant le kit Pinnacle.

 

Le système Elevate® d'AMS permet la prise en charge simultanée des étages postérieur et moyen par une fixation à travers le ligament sacroépineux d'une prothèse postérieure qui assure aussi le renforcement du mur vaginal postérieur.

 
Quelques principes généraux de bon usage

Nous insisterons aussi sur quelques fondamentaux qu'il nous semble important de respecter pour éviter certaines des complications :

respecter une aseptie rigoureuse ;
réduire la longueur des colpotomies et notamment préserver la zone du fond vaginal en cas d'antécédent d'hystérectomie ;
en cas d'hystérectomie dans le même temps opératoire, essayer d'interposer entre la prothèse et la muqueuse vaginale les reliquats des ligaments utérosacrés et autres ligaments ronds pour réduire le risque d'exposition secondaire ;
préférer l'amarrage tension free à la fixation directe qui majore le risque de rétraction ;
renoncer à la pose du treillis en cas de plaie rectale ;
préférer, sous réserve d'une information circonstanciée de la patiente, une prise en charge différée de l'IUE car plusieurs études ont démontré le rôle direct de certaines prothèses antérieures sur la continence

De nombreux résultats sont actuellement disponibles dans la littérature dont plusieurs issus de méta-analyses ou de revues ciblées. Néanmoins, les séries rapportées incluent le plus souvent tous les types de réparations et il est souvent difficile d'extraire les seules données des réparations prothétiques globales.

Les résultats anatomiques globaux rapportés après utilisation de kits prothétiques antérieure et/ou postérieur ou total pour prolapsus multicompartiments font état d'un taux de succès variant de 86,6 à 96,7 % pour des reculs de trois à 12 mois [67

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La méta-analyse de Jia et al. qui porte presque exclusivement sur des réparations par voie vaginale [64

Cliquez ici pour aller à la section Références], compile et analyse les publications et abstracts en langue anglaise jusqu'en 2007 et donne un assez bon aperçu des résultats en cas de réparation antérieure et/ou postérieure mais ne permet pas une estimation plus fine de la réparation globale. Le Tableau 6 rapporte les résultats en termes de résultats anatomiques en fonction du type de matériel prothétique utilisé. C'est maintenant un paramètre pour lequel nous avons des données fiables ce qui nous autorise à conclure à une efficacité supérieure des prothèses synthétiques non résorbables.

Une revue récente sur le moteur de recherche : PubMed couvrant les articles en langue anglaise et française publiés sur une période de janvier 2006 à décembre 2007 et compléter par une veille documentaire jusqu'en mai 2008 a recensé plusieurs publications évaluant les traitements combinés pour prolapsus multicompartimentaux [68

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La plupart de ces travaux concernent des réparations antérieures et/ou postérieures et seulement une partie de l'effectif analysé a bénéficié d'une réparation prothétique complète, antérieure et postérieure. Les Tableau 7, Tableau 8 rapportent le taux global de récidive en fonction des auteurs et du type d'études (prospectives – Tableau 7 et rétrospectives – Tableau 8) et précise quand cela est possible le taux de récidive chez les seules patientes qui ont eu un traitement prothétique complet.

 

Résultats fonctionnels des séries avec ou sans prothèses

Il est le plus souvent difficile d'extraire de la littérature des données pertinentes sur les conséquences fonctionnelles de la chirurgie du prolapsus. Pourtant ce paramètre est essentiel car la chirurgie réparatrice d'un trouble de la statique pelvienne ne se conçoit que chez une patiente gênée chez qui la chirurgie doit apporter une amélioration en termes de qualité de vie. Cette notion est d'autant plus importante quelle pourrait apporter des arguments de poids dans un débat qui oppose toujours les partisans et les détracteurs du renforcement prothétique par voie vaginale. Les données manquent à ce jour pour permettre une analyse fine et comparative des conséquences urinaires, sexuelles ou digestives après chirurgie réparatrice avec ou sans prothèse. Si la chirurgie avec prothèse a induit des complications propres aux premiers rangs desquels les expositions et la rétraction, elle ne doit pas être non plus exagérément diabolisée car le taux de complications graves n'excèdent pas 2,6 % sur un collectif de plus de 2000 patientes [83

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce chiffre ne prend pas en compte les expositions de prothèses qui sont rapportées dans la littérature avec des fréquences variant de 0 à 20 % et semblent dépendantes, entre autre, de l'expérience du chirurgien [84

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces expositions sont le plus souvent peu étendues, parfois totalement asymptomatiques mais peuvent aussi s'avérer de prise en charge plus délicate quand elles sont très étendues et que l'absence de tissu vaginal en quantité suffisante pour permettre un parage simple peut imposer une véritable plastie vaginale. Néanmoins, ces cas sont rares et témoignent souvent d'une erreur technique ou d'une mauvaise indication. Dans tous les autres cas la prise en charge de ces expositions limitées est sans grande difficulté et un simple parage avec ablation du fragment non recouvert suffit le plus souvent à obtenir une cicatrisation complète. Le problème de la rétraction semble plus préoccupant car plus difficilement maîtrisable malgré l'expérience, la réaction de l'hôte au matériau synthétique demeurant un paramètre peu prévisible. Ce phénomène de rétraction, dont l'estimation, en dehors de toute classification standardisée, reste très subjective, est souvent mal renseigné dans les publications. Pourtant il pourrait être à l'origine de phénomènes douloureux ou de dyspareunie postopératoire délétères pour la patiente. Plusieurs études, récentes pour la plupart, ont évalué le taux de dyspareunie de novo après chirurgie prothétique. Le taux moyen peut être estimé entre 10 et 20 % selon les séries [64

Cliquez ici pour aller à la section Références, 85

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, les études randomisées qui ont comparé, en termes de sexualité postopératoire, la chirurgie vaginale avec et sans prothèse n'ont pas trouvé de différence significative entre les deux stratégies [23

Cliquez ici pour aller à la section Références, 86

Cliquez ici pour aller à la section Références, 87

Cliquez ici pour aller à la section Références, 88

Cliquez ici pour aller à la section Références, 89

Cliquez ici pour aller à la section Références], voire ont même révélé un avantage à la chirurgie prothétique [90

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Ces complications spécifiques imputables à la chirurgie prothétique (qu'elle soit ou non réalisée dans le cadre d'un prolapsus multicompartimental) ne doivent pas faire oublier que la chirurgie traditionnelle se complique aussi. Néanmoins, elles doivent inciter à mesurer les indications et à réserver ces techniques à des prolapsus de haut grade, d'autant plus qu'il existe un contexte de récidive, et que la cystocèle est un des éléments prépondérant du prolapsus.

On ne peut conclure ce chapitre sur les résultats fonctionnels de cette chirurgie sans aborder ses conséquences au plan urinaire. Nous n'entrerons pas dans le débat non résolu du traitement simultané ou différé d'une incontinence urinaire d'effort associée pour lequel nous avons suggéré récemment une stratégie de prise en charge [91

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, les résultats récents, qui rapportent la guérison d'une IUE par la simple mise en place d'une prothèse antérieure passée par voie transobturatrice dans 87 % des cas [92

Cliquez ici pour aller à la section Références], plaident en faveur d'un effet superposable à celui d'une bandelette transobturatrice sous urétrale. Ces résultats doivent être connus et anticipés et seraient un argument pour une stratégie en deux temps, qui, si elle est expliquée à la patiente, n'induit pas un vécu négatif de l'intervention initiale faite pour corriger le prolapsus.

 

Conclusion

La prise en charge des prolapsus multicompartimentaux par voie vaginale fait appel à des techniques multiples utilisant les tissus autologues ou depuis la dernière décennie des renforts prothétiques. La chirurgie traditionnelle a fait preuve de sa fiabilité même si la plupart des études comparatives, dont certaines randomisées, donnent un petit avantage à la classique promontofixation. La cure de cystocèle reste néanmoins le point faible de la chirurgie du prolapsus par voie basse et a justifié, pour certains, le recours au renforcement prothétique. Les résultats actuellement disponibles dans la littérature ont d'ailleurs confirmé la supériorité de la cure de cystocèle par prothèse synthétique sur la chirurgie traditionnelle (plicature fasciale le plus souvent). Les données sur le versant postérieur, sont, à ce jour, trop confidentielles, pour justifier d'un choix prothétique. Néanmoins, les prolapsus multicompartimentaux, notamment quand ils incluent une volumineuse cystocèle, constitue probablement une des meilleurs indications de la chirurgie prothétique et plus particulièrement des kits disponibles aujourd'hui sur le marché, sous réserve d'avoir correctement évalué et informé la patiente et d'assurer un suivi rigoureux en postopératoire.

 

Conflits d'intérêts

Brigitte Fatton est consultant pour Boston Scientific et Bernard Jacquetin a des intérêts financiers auprès de Gynecare Ethicon Women's Health Urology.

   

 



Tableau 1 - Taux de succès après sacrospinofixation selon Richter.
Auteurs  Année  Recul  Nombre de cas  Taux succes (%) 
Richter et Albrich [4 1981  1–10 ans  81  70 
Nichols [5 1982  >2ans  163  97 (apex) 
Morley et DeLancey [6 1988  1 mois–11 ans  92  82 
Brown et al. [7 1989  8–21 mois  11  91 
Kettel [8 1989    31  81 
Cruikshank et Cox [9 1990  8 mois–3,2 ans  48  83 
Monk et al. [10 1991  1 mois–8,6 ans  61  85 
Backer [11 1992  51  94 
Heinonen et al. [12 1992  6 mois–5,6 ans  22  86 
Imparato et al. [13 1992  155  90 (apex) 
Shull et al. [14 1992  2–5 ans  81  65 
Kaminski [15 1993  23  87 
Ohana [16 1993  6–78 mois  145  91 (apex) 
Carey et Slack [17 1994  2 mois–1 an  63  73 
Holley et al. [18 1995  15–79 mois  36 
Sauer et Klutke [19 1995  4–26 mois  24  63 
Peters et Christenson[20 1995  48 mois  30  77 
Elkins et al. [21 1995  3–6 mois  14  86 
Pasley [22 1995  6–83 mois  144  94 (apex) 
Paraiso et al. [23 1996  73 mois  243  59,1 
Penalver et al. [24 1998  18–78 mois  160  85 
Meschia et al. [25 1999  42 mois  91  94 (apex) cystocèle : 45 
Cespedes [26 2000  17 m [5–35]  28 (+ PVDR dans 22 cas)  96 (apex) 2 cystocèles 
Hefni et El-Toukhy [27 2000  15 m  75  81,9 
Maher et al. [28 2001  33 mois  29 : SSF+hystérectomie  72 
    26 mois  27 : SSF utérine  74 
Guner et al. [29 2001  2,6 ans [1–5]  26  88,5 
Lantzsch et al. [30 2001  4,8 ans [6 m–9 a]  123  87 
Elghorori et al. [31 2002  14–49 m  68  89,7 (apex) cystocèle : 48,5 
Anthuber et al. [32 2002  60 m  28  57 
Lovatsis et Drutz [33 2002  1–5 ans  200  85 
Cruikshank et Muniz [34 2003  301  99 (apex) 15 cystocèles 
Nieminen et al. [35 2003  24 m [1–141]  122  79 
Maher et al. [36 2004  22 mois  47  69,1 
Allahdin et al. [37 2005  6 mois–3 ans  25  92 (apex) 
Argirovic et al. [38 2005  37  89 
Estrade et al. [39 2005  47 m [12–156]  89  86,5 (apex) cystocèles : 15,7 
Hefni et El-Toukhy [40 2006  57 m [24–84]  305  89 
David-Montefiore et al. [41 2006  51  94,3 
Aigmueller et al. [42 2008  7 ans  55  64 

 

Légende :
PVDR : paravaginal defect repair ; SSF : sacrospinofixation.
 

Tableau 2 - Résultats anatomiques sur la statique globale après suspension aux ligaments utérosacrés.
Auteurs  Année  Nombre patientes contrôlées  Recul (mois)  Taux de succès 
Amundsen et al. [47 2003  33  28 (6–43)  82 
Karram et al. [48 2001  168  21,6 (6–36)  94 
Shull et al. [49 2000  289  Max 48 mois  87 
Barber et al. [50 2000  46  15,5 (3,5–40,8)  90 
Jenkins [51 1997  50  33 (6–48)  96 
Silva et al. [52 2006  72  5 ans (3,5–7,5)  84,7 
Fatton et al. [53 2009  27  18 (6–60)  85,2 

 

Tableau 3 - Résultats anatomiques et sexuels après colporraphie postérieure.
Auteurs (année)  N inclus (n contrôlés)  Myorraphie associée  Recul (mois)  Succès anatomique (%)  Dyspareunie postopératoire (%) 
Mellgren et al. [55 25 (25)  Oui  12  96  8 de novo 
Kahn et al. [56 231 (171)  Oui  42  76  16 de novo 
Lopez et Staton [57   Oui  12  80 (critères défécographiques)  19 de dyspareunie postopératoire 
Weber et al. [58 53 (53)  Non  12    26 de novo 
Maher et al. [59] prospective  38 (38)  Non  24  79  4 de novo 

 

Tableau 4 - Chirurgie prothétique sur un compartiment associée à des gestes traditionnels sur les autres compartiments.
Auteurs  Année  Chirurgie  Type prothèse  Recul mois  Succès global  Détails des échecs 
Mattox et al. [60 2006  IVS post+colporraphie post±ant±PVR  IVS postérieure  21 % (POPQ≤2)  Apical : 26 % ant : 31 % post : 5 % 
Neuman et Lavy [61 2007  IVS post+colporraphie ant  IVS postérieure  18,7  95 %  Apical : 2,1 % ant : 2,1 % post : 0,7 % 
Hefni et al. [62 2007  IVS post+colporraphies  IVS postérieure  14    Apical : 12 % ant (cystocèles) : 11 % post (rectocèles) : 7,9 % 
Fatton et al. [53 2009  Prothèse ant±post+USL  polypropylène  26,5  85,6 %  14,4 % 
Apfelbaum et al. [63 2009  prothèse ant+SSF bilatérale  pelvicol  29±12  73,3 %  16,8 % (cystocèles) 

 

Tableau 5 - Récidive en fonction des étages renforcés selon Fatton et Dwyer [53].
  Effectif  Recidive 
  Pré-op  au contrôle  Sur e ou le(s) étage(s) renforcé(s)  Sur un site non renforcé  Taux global de récidive (%) 
Réparation prothétique antérieure  27  24  20,8 
Reparation prothétique postérieure  35  31  19,3 
Réparation antérieure et postérieure  31  28  3,6 
 
Total  93  83  2 (2,4 %)  10 (12 %)  14,4 

 

Légende :
Différence entre réparation antérieure et postérieure versus réparation antérieure ou réparation postérieure statistiquement significatif (p <0,05).
 

Tableau 6 - Efficacité de la réparation antérieure et/ou postérieure en fonction du type de prothèse (d'après Jia et al. [64]).
  Pas de prothèse n/N (%, 95 % IC)  Prothèse synthétique résorbable  Prothèse mixte (exemple polypropylène enduite de collagène)  Prothèse synthétique non résorbable 
Échecs subjectifs  14/34 (41,2, 26,4–57,8)  14/32 (43,8, 28,2–60,7)  –  0/148 (0,0–2,5) 
Échecs objectifs  27/109 (24,8, 17,6–33,6)  2/26 (7,7, 2,1–24,1)  11/143 (7,7, 4,3–13,2)  41/645 (6,4, 4,7–8,5) 
Réinterventions pour prolapsus récidivé ou de novo  –  –  –  7/161 (4,3, 2,1–8,7) 

 

Tableau 7 - Résultats des traitements combinés (séries prospectives).
Auteurs  Effectif  Recul  % de réparation complète dans la série  Taux de récidive globale dans la série  Taux de récidive après réparation complète 
Lo [69 15  2,9 ans  73,3  13,3 % 
Altman [70 123  2 mois  25  13 % de cystocèle, 9 % de rectocèle  12 % 
De Tayrac [71 143  13  45,5  6,8 % de cystocèle, 2,6 % de rectocèle 
Doumerc [72 132  21 mois  63,6  16,9 % 
Sergent [73 103  32 mois  100  3 % 
Foulques [74 317  3 mois à 4 ans  75  6 % 
Sentilhes [75 44  29 mois  100  2,3 % 
Carey [76 95  1 an  66,3  15 % 

 

Tableau 8 - résultats des traitements combinés (séries rétrospectives).
Auteurs  Effectif  Recul  % de réparation complète dans la série  Taux global de récidive dans la série  Taux de récidive après réparation complète 
Dwyer [77 97  29 mois  17,5  16,8 %  11,7 % 
De Tayrac [78 26  22 mois  50  3,8 % (7,7 % si les perdues de vue sont considérées comme des échecs) 
Benhaim [79 20  21 mois  15  10 % 
Fatton [80 110  6 mois  54  4,7 % 
Amrute [81 76  30 mois  100  5,2 % 
Abdel-Fattah [82 289  3 mois  28  5 % 

 

 
 

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