La préparation digestive avant chirurgie de remplacement vésical : pour qui, quand et comment en 2017 ?

25 décembre 2017

Auteurs : Y. Neuzillet
Référence : Progrès FMC, 2017, 4, 27, F68
Objectif

Avant réalisation d’une cystectomie totale avec dérivation urinaire utilisant un segment d’intestin, une préparation digestive a été proposée dans l’objectif de réduire le risque de contamination du champ opératoire et de complications subséquentes. Qu’en est-il en 2017 ?

Matériel et méthodes

Les données factuelles concernant les méthodes de préparations mécaniques « haute » et « basse » et la préparation diététique des patients ont été analysées.

Résultats et conclusion

Il n’y a pas lieu de pratiquer une préparation digestive mécanique avant cystectomie totale et dérivation urinaire. La prescription d’un régime sans résidu peut être proposée si elle n’est pas délétère pour l’optimisation de l’état nutritionnel du patient.




 




Introduction


La dérivation urinaire après exérèse du réservoir vésical dans le cadre d'une cystectomie totale pour traitement d'un cancer de la vessie peut être réalisée selon quatre modalités : l'urétérostomie cutanée directe, l'urétérostomie cutanée trans-iléale (technique de Bricker), l'entérocystoplastie hétérotopique continente (par exemple selon la technique de Kock ou de Mayence) et l'entérocystoplastie orthotopique (par exemple selon la technique en J de Studer, en Z de Foch, ou en W de Hautmann). À l'exception de l'urétérostomie cutanée directe, ces techniques font intervenir l'utilisation d'un segment digestif, le plus souvent iléal. De ce fait, cystectomie avec dérivation urinaire est classée comme une intervention chirurgie propre contaminée (classe 2) selon la classification d'Altemeier.


La notion de « contamination » liée à l'ouverture de l'iléon a justifié de proposer aux patients une préparation préopératoire de leurs intestins, dans l'objectif de réduire le risque de contamination et de complications subséquentes, notamment d'infection pariétale et de fistule digestive. L'objectif de cette revue de la littérature a été d'évaluer les preuves de l'intérêt d'une telle préparation afin d'en tirer des conclusions pratiques pour la prise en charge préopératoire des patients.


Matériel et méthode


Les données sur les préparations digestives ont été explorées dans MedLine (www.ncbi.nlm.nih.gov/) en utilisant les mots-clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots-clés : cystectomy , urinary diversion , bowel preparation , low-residue diet . Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés en fonction de la combinaison des éléments suivants :

méthodologie : les études hors sujet ont été exclues d'emblée. Parmi les articles éligibles, seules les études comparatives ont été sélectionnées. Le caractère prospectif ou rétrospectif du recueil des données n'était pas un critère de sélection ;
langue de publication : anglais/français ;
pertinence par rapport au sujet traité : les études comparatives des données d'efficacité, de tolérance et de morbidité ont été toutes été prises en compte. L'analyse des études comparatives des données sur l'indiction d'une réaction immunitaire et l'efficacité ;
date de publication : de 1987 à ce jour (30 dernières années).


Ainsi, 295 articles ont été revus et 12 ont été sélectionnés.


Résultats


Préparations proposées aux patients


Trois méthodes de préparation intestinale préopératoire sont distinguées :

la préparation mécanique « haute », consistant en l'absorption orale de laxatif augmentant la motricité colique et la sécrétion intestinale d'eau, d'électrolytes et de protéines (par exemple les dérivés du phénylméthane comme le bisacodyl) de laxatif osmotique (par exemple sucré comme le lactulose, salins, comme le chlorure de magnésium, ou pur, comme le polyéthylène glycol). L'association a une antibiothérapie per os par erythromycine a été proposée ;
la préparation mécanique « basse », consistant en la réalisation de lavement rectal ;
la préparation diététique, consistant en l'éviction des aliments contenant des fibres alimentaires (supprimant les fruits et légumes, les noix, les graines et les céréales complètes).


Y a-t-il un bénéfice à réaliser une préparation mécanique « haute » avant cystectomie totale et dérivation urinaire iléale ?


Initialement utilisée dans le cadre de la chirurgie colorectale, cette préparation, dont les modalités imposent entre 12h et 72h de préparation aux patients, avait pour objectif de réduire mécaniquement le volume des matières dans la lumière du tube digestif. L'association à une antibiothérapie orale avait pour but de réduire l'inoculum bactérien digestif.


La préparation mécanique « haute » induit donc une diarrhée, cause de fatigue pour les patients, de trouble hydroélectrolytique et, lors de l'association a une antibiothérapie, à une sélection de germe résistants (staphylocoques dorés résistants à la méthyciline et entérocoques résistant à la vancomycine) [1]. La méta-analyse faite par Bucher et al. des données publiées a rapporté une incidence augmentée d'Å“dème pariétal digestif en rapport avec la préparation mécanique préopératoire [2]. Les mêmes écueils ont été rapportés dans le contexte préopératoire avant cystectomie totale [3]. L'étude prospective randomisée de Mohie et al., évaluant l'effet d'une préparation mécanique « haute » de 3 jours contre un simple respect d'un jeûne de 12h préopératoire ont montré que l'Å“dème sous-muqueux de la paroi digestif était significativement plus fréquent chez les patients préparés [4]. Large et al. ont comparé deux cohortes successives de respectivement 105 et 75 patients opérés avec puis sans préparation mécanique « haute » et ont rapporté un taux de complications infectieuses liées à Clostridium difficile plus élevé chez les patients préparés [5]. Une augmentation de la fréquence des complications digestive a été également rapportée dans l'étude de Raynor et al. comparant de la même façon deux cohortes de 37 et 33 patients respectivement. L'effectif réduit de l'étude a conduit à l'absence de significativité de la différence observée (22 % vs. 15 % chez les patients préparés et non préparés respectivement). Parallèlement, les bénéfices escomptés concernant la réduction des morbi-mortalités postopératoire et la durée d'hospitalisation n'ont pas été objectivés par les différentes études analysées dans le cadre de plusieurs méta-analyses [6, 7]. Les recommandations émises par la société savante Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) pour la réhabilitation précoce des patients opérés d'une cystectomie total pour cancer de la vessie excluent l'utilisation d'une préparation mécanique haute avec un niveau de preuve élevé [8].


Y a-t-il un bénéfice à réaliser une préparation mécanique « basse » avant cystectomie totale et dérivation urinaire iléale ?


Également utilisée initialement dans le cadre de la chirurgie colorectale, cette préparation, avait pour objectif de réduire mécaniquement le volume des matières dans la lumière du rectum. Dans le cadre de la cystectomie total avec dérivation urinaire iléale, cette préparation n'a pas fait l'objet d'étude spécifique. L'intérêt qui pourrait en être attendu serait une réduction de la contamination par des matières fécales en cas de plaie rectale. Il n'a pas été retrouvé d'étude montrant que la fréquence de ces plaies, évaluée entre 0 % et 9,6 % [9, 10] ait été réduite par la réalisation d'une préparation mécanique basse. Dans le contexte de la chirurgie colorectale, la méta-analyse de la Cochrane menée par Guenaga et al. a conclu à l'absence d'intérêt démontré à la pratique d'une préparation mécanique « basse » [1].


Y a-t-il un bénéfice à réaliser une préparation diététique avant cystectomie totale et dérivation urinaire iléale ?


La fiche d'information patient « cystectomie totale » mise en ligne par l'Association française d'urologie (cystectomie-totale-1.html) affirme que « l'intestin qui est susceptible d'être utilisé pendant l'intervention doit faire l'objet d'une préparation par un régime sans résidu à débuter quelques jours avant l'opération et par l'ingestion la veille de l'opération d'un liquide permettant la vidange de l'intestin. ». L'objectif de ce régime est de diminué la quantité de matière dans les intestins. Les aliments autorisés et interdits du régime sans résidu strict sont rapportés dans les Tableau I, Tableau II respectivement. Dans le contexte de la chirurgie colorectale, Lau et al. ont montré que cette préparation diététique a est supérieure sur le plan de la tolérance (nausée) et de la reprise du transit comparativement à la préparation mécanique [11]. Dans le contexte différent de l'exploration endoscopique de l'intestin grêle par vidéocapsule, Rey et al. ont montré que le régime sans résidu de 24h permettait d'obtenir un jéjunum autant nettoyé des matières que la préparation mécanique « haute » [12]. En revanche, le régime nettoyait moins efficacement l'iléon que la préparation mécanique « haute ». Enfin, dans le contexte de la cystectomie totale pour cancer de la vessie, les recommandations émises par la société savante Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) n'ont pas pris en considération le régime sans résidu, mais recommandent une prise en charge nutritionnelle préopératoire visant à optimiser l'état nutritionnel des patients, l'administration orale préopératoire d'hydrate de carbone chez tous les patients non diabétiques et de réduire le jeun préopératoire à 6h pour les aliments solides et 2h pour les liquides [8]. Le rationnel de ces recommandations repose sur le fait que la dénutrition et le jeun sont plus délétères que l'absorption d'aliment peu de temps avant l'intervention.


Conclusion


Au total, l'ensemble des données publiées concordent pour exclure la préparation digestive mécanique de nos pratiques avant d'opérer un patient d'une cystectomie total avec dérivation urinaire utilisant le tractus digestif sous-mésocolique. Le rapport bénéfice/risque des préparations mécaniques « haute » et « basse » est en leur défaveur. Concernant la préparation diététique par un régime sans résidu, les données factuelles ne conduisent pas à le remettre en cause, mais doivent faire privilégier l'optimisation de l'état nutritionnelle du patient.


Déclaration de liens d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau I - Aliments autorisés du régime sans résidu strict.
Famille  Aliment 
Potages  Bouillons de légumes 
Viandes  Viandes maigres et tendres, jambon (sans graisse), volaille (sans la peau) 
Poisson  En filet, grillé, au four 
Å’ufs  Cuits (sans matières grasses) 
Coquillages et crustacés  Tous (sauf escargots) 
Matière grasse  Beurre, margarine, huiles non cuites (petite quantité) 
Féculents et céréales  Pâtes, riz, semoule 
Laitages  Fromages à pâte ferme (emmental, cantal, gruyère, comté, port salut) 
Pain  Farine blanche et biscottes 
Sucreries  Sucre, miel, gelée de fruit, chocolat noir et au lait (sans noisettes ni fruits secs) 
Boissons  Eau, thé, café, jus de pomme, sirops 





Tableau II - Aliments interdits du régime sans résidu.
Famille  Aliment 
Laitages  Lait 
Viandes  Crue, en sauce, grasses, salées ou fumées 
Poissons  Fumés, séchés, salés ou en sauce 
Pomme de terre  Chips ou frites 
Å’ufs  Cuisson comprenant des matières grasses 
Matière grasse  Cuite ou lard 
Pain  Complet, frais ou chaud 
Sucreries  Confiture, glaces ou sorbets 
Fruits et légumes  Tous (sauf élargi) 
Sauces  Épices, condiments ou vinaigre 




Références



Guenaga K.F., Matos D., Castro A.A., Atallah A.N., Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery Cochrane Database Syst Rev 2005 ; CD001544
Bucher P., Mermillod B., Gervaz P., Morel P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a meta-analysis Arch Surg 2004 ;  139 : 1359-1364 [cross-ref]
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Large M.C., Kiriluk K.J., DeCastro G.J., Patel A.R., Prasad S., Jayram G., et al. The impact of mechanical bowel preparation on postoperative complications for patients undergoing cystectomy and urinary diversion J Urol 2012 ;  188 : 1801-1805 [cross-ref]
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