La pathologie du canal péritonéo-vaginal en pratique urologique

25 septembre 2014

Auteurs : A. Sarr, Y. Sow, B. Fall, C. Ze Ondo, A. Thiam, M. Ngandeu, B. Diao, P.A. Fall, A.K. Ndoye, M. Ba, B.A. Diagne
Référence : Prog Urol, 2014, 10, 24, 665-669
But

Décrire les aspects épidémiologiques, anatomo-cliniques et thérapeutiques de la pathologie du canal péritonéo-vaginal (PCPV) en pratique urologique et de comparer nos résultats à ceux d’équipes pédiatriques.

Patients et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive des cas de PCPV opérés dans un service d’urologie. Les paramètres suivants ont été étudiés : les antécédents, l’âge, le mode d’installation, le type anatomo-clinique, le côté et les résultats de la cure.

Résultats

Au total, 163 dossiers ont été colligés sur une période de 5ans. La moyenne d’âge était de 7,5±7ans avec des extrêmes de 2mois et de 39ans. Trente-quatre patients avaient un âge inférieur ou égal à 2ans et 28 patients étaient des adultes. Le motif de consultation était une tuméfaction inguinale ou inguino-scrotale, indolore et intermittente dans 72,3 % des cas. Le mode d’installation était progressif chez 45 patients (27,6 %). La PCPV siégeait à droite chez 81 patients (49,7 %) et était bilatérale chez 12 patients (7,3 %). Les types anatomo-cliniques étaient dominés par l’hydrocèle communicante (52 %). Le traitement était réalisé en chirurgie réglée chez tous nos patients et la durée moyenne d’hospitalisation était de 24heures. Les suites opératoires étaient marquées par 5 cas d’hématome scrotal et deux cas de suppurations pariétales. La mortalité postopératoire était nulle. Après un recul postopératoire moyen de deux ans, nous avons noté trois cas d’atrophie testiculaire et deux récidives.

Conclusion

Nos résultats en termes de morbi-mortalité bien qu’étant satisfaisants étaient inférieurs à ceux des équipes pédiatriques.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


Le processus péritonéo-vaginal, émanation de la cavité péritonéale, est en place au troisième mois de vie intra-utérine puis s'oblitère progressivement entre le huitième et le neuvième mois pour former le ligament de Clocquet. Le défaut de fermeture de ce canal sera à l'origine de quatre entités anatomo-cliniques : la hernie, l'hydrocèle communicante (HC), l'hydrocèle non communicante (HNC) et le kyste du cordon spermatique (KCS) encore appelé hydrocèle funiculaire. [1].


La plupart des études sur la pathologie du canal péritonéo-vaginal (PCPV) ont été faites par des équipes de chirurgiens pédiatres qui se sont intéressées essentiellement à la hernie de l'enfant ou à ses complications [2, 3, 4, 5].


Au Sénégal, la PCPV est une malformation fréquente, prise en charge, en milieu hospitalo-universitaire, aussi bien par les chirurgiens pédiatres [4] que par les urologues [6] alors que dans les structures périphériques elle est volontiers traitée par les chirurgiens généralistes.


Le but de ce travail était de rapporter notre expérience de la prise en charge de la PCPV, dans un service d'urologie, en insistant sur les aspects épidémiologiques, anatomo-cliniques et thérapeutiques, et de comparer nos résultats à ceux des équipes pédiatriques.


Patients et méthode


Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive, monocentrique colligeant les dossiers des malades opérés pour une PCPV au niveau du service d'urologie-andrologie de l'hôpital Aristide Le Dantec entre janvier 2008 et décembre 2012. Ont été exclus les patients qui avaient été opérés pour des anomalies de migration testiculaire (testicule oscillant et cryptorchidie), pour lesquels une cure de la persistance du CPV a été effectuée. Le diagnostic de PCPV était posé à l'examen clinique (anamnèse et examen physique) ou sur les données peropératoires (Tableau 1).


Le traitement consistait, après un abord inguinal, en une fermeture du canal péritonéo-vaginal (CPV) en cas d'HC ou d'HNC ; cette fermeture était associée à une kystectomie en cas de KCS. Devant une hernie l'attitude thérapeutique était fonction de l'âge du patient. En effet chez l'enfant, une fermeture du CPV était uniquement réalisée alors que chez l'adulte, cette fermeture était systématiquement associée avec une herniorraphie selon Bassini.


Dans tous les cas, la fermeture du CPV était réalisée avec du fil résorbable. Pour les hernies inguinales unilatérales, aucune exploration controlatérale n'avait été réalisée. Les patients étaient revus en consultation à 1 mois puis à 6 mois postopératoires. Les paramètres suivants étaient étudiés : les antécédents, l'âge, le mode d'installation, le type anatomo-clinique, le côté et les résultats de la cure. Les calculs de moyenne, de fréquence et d'écart-type étaient réalisés avec le logiciel Epi info 6.


Résultats


Au total, 163 dossiers étaient colligés sur une période de 5ans. La cure de PCPV représentait 4,7 % de l'ensemble des interventions chirurgicales réalisées durant cette période. La moyenne d'âge était de 7,5±7ans avec des extrêmes de 2 mois et de 39ans. Le motif de consultation était une tuméfaction inguinale ou inguino-scrotale, indolore et intermittente dans 72,3 % des cas et une grosse bourse indolore dans 27,7 % des cas. Le mode d'installation était progressif chez 45 patients (27,6 %) alors que pour les autres patients la symptomatologie évoluait depuis la naissance. La PCPV siégeait à droite chez 81 patients (49,7 %) et était bilatérale chez 12 patients (7,3 %). Les types anatomo-cliniques étaient dominés par l'HC (52 %) suivie par la hernie (22,3 %) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des types anatomo-cliniques de PCPV. HIS : hernie inguino-scrotale ; HC : hydrocèle communicante ; HNC : hydrocèle non communicante ; KC : kyste du cordon.




Un enfant de 3ans, aux antécédents de cure de hernie inguinale gauche, avait développé, par la suite, une hernie du côté droit (hernie métachrone). Trente-quatre patients avaient un âge inférieur ou égal à 2ans, parmi eux 27 patients (79,4 %) ne présentaient pas de hernie. Les patients adultes (âge supérieur ou égal à 15ans) étaient au nombre de 28 dont 12 avaient une hernie. Le traitement était chirurgical (chirurgie réglée) chez tous nos patients et la durée moyenne d'hospitalisation était de 24heures.


Les suites opératoires précoces étaient marquées par 5 cas d'hématome scrotal (trois après cure d'HC et deux après cure de HIS) et deux cas de suppurations pariétales. Les hématomes scrotaux n'avaient pas motivé de traitement chirurgical et avaient bien évolué sous anti-inflammatoires. Les suppurations pariétales étaient traitées par des soins locaux associés à une antibiothérapie. La mortalité postopératoire était nulle.


Après un recul postopératoire moyen de 2ans nous avons constaté, cliniquement, trois cas d'atrophie testiculaire et deux récidives. Chez les trois patients ayant eu une atrophie testiculaire, deux avaient développé un hématome scrotal en postopératoire alors que les deux récidives étaient survenues après une cure d'HC. Ainsi, la morbidité globale était de 6,8 % et le taux de réintervention (les deux récidives) était de 1,1 %.


Discussion


La PCPV est une pathologie relativement fréquente, en effet Ziegelbaum et al. [7] sur une série autopsique avaient objectivé 15 à 37 % de cas de PCPV. Fiogbé et al., au Benin, avaient noté que la PCPV était la malformation urogénitale cliniquement visible la plus fréquente après la varicocèle [8]. Le CPV reste perméable chez environ 80 à 90 % des nouveau-nés ; à la fin de la première année de vie, 50 % restent ouverts et le processus d'oblitération se poursuit jusqu'à la fin de la deuxième année de vie [9].


Dans notre série, l'HC était le type anatomo-clinique le plus fréquent et la PCPV siégeait le plus souvent à droite. La prédominance du côté droit a été rapportée par la plupart des auteurs [1, 2, 3, 4, 5, 6]. En effet selon Galinier et al. [1], la PCPV est volontiers asymétrique et siège le plus souvent à droite. Selon les données de la littérature, la moyenne d'âge des PCPV variait entre 8 mois et 3,2 ans [3, 10, 11], cette moyenne était beaucoup plus faible que celle notée dans notre série.


Cette différence était due au fait que ces auteurs n'avaient rapporté que des résultats pédiatriques alors que dans notre service nous prenions en charge aussi bien les enfants que les adultes. C'est l'occasion de constater que la PCPV bien qu'étant une malformation fréquente de l'enfant n'est pas aussi rare chez les adultes puisque ces derniers représentaient 17,8 % de notre échantillon. La fréquence des PCPV chez l'adulte pourrait s'expliquer par la pudeur qui entoure d'une manière générale les pathologies des organes génitaux externes, en Afrique, mais aussi par le faible de niveau de revenu des populations qui ne les autorise pas à consulter dans des structures spécialisées [8].


La hernie inguinale chez l'enfant peut évoluer vers l'étranglement qui outre des lésions intestinales peut entraîner des séquelles testiculaires ischémiques [4, 12]. Ainsi, Uemura et al. de même Galinier et al. recommandent que toute hernie inguinale diagnostiquée chez un nourrisson doit être opérée assez précocement afin d'éviter l'étranglement [13, 14].


Au niveau de notre structure hospitalière, les hernies étranglées étaient prises en charge, chez l'adulte, par le service de chirurgie générale [15] et chez l'enfant par le service de chirurgie infantile [4] raison pour laquelle nous n'avons pas dénombré de cas de hernie étranglée dans notre série.


La notion d'âge idéal pour la cure des hernies de l'enfant non compliquée reste controversée. Selon Rajput et al., le temps de la cure tient compte de plusieurs facteurs dont l'âge et le poids de l'enfant [16]. Le chirurgien et l'anesthésiste mettront en balance le risque chirurgical et anesthésique avec le risque d'étranglement herniaire. Il est classiquement admis que le risque anesthésique est moindre chez l'enfant de plus de 6 mois [13].


En principe, vu la pathogénie des hernies par PCPV, une simple fermeture du sac herniaire devrait suffire pour la cure. Afin de prévenir le risque de récidive herniaire, chez l'adulte, nous réalisons systématiquement un renforcement du plancher inguinal par une herniorraphie selon Bassini ; alors que certaines équipes pédiatriques complétaient systématiquement la fermeture du sac par un rapprochement pré-funiculaire entre le tendon conjoint et l'arcade crurale [2, 5].


Actuellement les trois principales techniques utilisées pour la cure des hernies de l'adulte sont la herniorraphie par la technique de Shouldice, la hernioplastie par la technique de Lichtenstein et la hernioplastie laparoscopique [17]. Par rapport à l'ensemble des herniorraphies (techniques de Mac Vay, de Bassini, de Shouldice) les hernioplasties ou techniques dites « sans tension » sont associées, d'une part, à une diminution des récidives et des réinterventions pour complications et, d'autre part, à une diminution des douleurs postopératoires précoces et du délai de reprise des activités normales [18].


L'HC, l'HNC et le KCS sont des pathologies bénignes qui peuvent motiver une surveillance jusqu'à l'âge de 2ans. Dans notre série, 27 patients âgés de moins de 2ans qui ne présentaient pas une hernie (HC, HNC ou KCS) avaient été opérés alors qu'ils pouvaient légitimement bénéficier d'une surveillance afin de constater du caractère régressif ou non de la PCPV. Cette chirurgie précoce était liée à la pression des parents qui considéraient le plus souvent la PCPV comme une dysmorphie ou pire comme étant potentiellement une source d'infécondité ou d'impuissance chez leur enfant. Au-delà de ces considérations socioculturelles, il se pose le problème éthique et médico-légal de l'opportunité d'opérer une pathologie bénigne, potentiellement résolutive avant la deuxième année de vie, d'autant plus que l'intervention chirurgicale n'est pas exempte de morbidité. En effet, toute exploration chirurgicale inguinale, même entre des mains entraînées, génère un risque de lésion défèrentielle ou vasculaire iatrogène ; raison pour laquelle, 65 % des chirurgiens pédiatres américains n'opèrent de principe, les garçons pour PCPV qu'au-delà de 2ans [19].


L'attitude des chirurgiens vis-à-vis de l'exploration chirurgicale controlatérale au cours de la cure d'une hernie inguinale unilatérale n'est pas univoque. Certaines équipes réalisaient, de façon systématique, l'exploration du côté opposé lors de la cure d'une PCPV [20] afin de rechercher et de faire la cure d'une hernie existante mais non extériorisée qui pourrait être à l'origine ultérieurement, d'une hernie métachrone.


Le risque de hernie métachrone est plus élevé chez l'enfant de moins de 2ans, lorsque la hernie symptomatique est à gauche, ou en présence de facteurs favorisants, tels que la prématurité [21, 22]. Ces critères statiques servaient souvent de base à l'indication d'exploration systématique chez le jeune garçon avec un risque majeur de lésions testiculaires et funiculaires de l'ordre de 1 à 5 % et un taux d'intervention inutile de l'ordre de 25 % [23]. Actuellement la laparoscopie de la région inguinale controlatérale à travers le canal péritonéo-vaginal opéré est le gold standard pour faire un bilan anatomique ; le taux de faux positifs varie entre 3 et 6 % et la morbidité est quasi nulle [24, 25]. Dans notre pratique, nous ne disposons pas d'un plateau technique suffisant pour réaliser l'exploration laparoscopique controlatérale lors de la cure d'une PCPV. Outre le risque gonadique et funiculaire, la faible incidence des hernies métachrones (un seul cas dans notre série) ne nous incitait pas explorer le côté opposé lors de la cure d'une PCPV. La rareté des hernies métachrones dans notre pratique ne reflète pas les données de la littérature, en effet suivant les séries, l'incidence des hernies métachrones variait entre 5 à10 %. [21, 22, 25].


Dans notre pratique, nous ne disposons pas d'instrument de chirurgie pédiatrique pour la cure des PCPV et le plus souvent cette dernière était réalisée par des chirurgiens en formation. L'instrumentation inappropriée associée au manque d'expérience des opérateurs pourrait expliquer la fréquence des complications tardives à type d'atrophie testiculaire et de récidive herniaire. Dans les séries pédiatriques, l'incidence des complications tardives était plus faible. En effet, Fall et al. [3] avaient noté un taux de récidive de 0,64 % et un taux d'atrophie testiculaire de 0,48 % alors que Kouamé et al. [2] avaient noté un taux de 0,17 % aussi bien pour la récidive que pour l'atrophie testiculaire. Le principal facteur prédictif de récidive et d'atrophie testiculaire objectivé par ces équipes pédiatriques était l'étranglement herniaire qui survient habituellement chez des nourrissons dont l'état nutritionnel est précaire [5].


Dans notre série, deux patients sur trois ayant eu une atrophie testiculaire avaient développé un hématome scrotal postopératoire. Ainsi, nous pensons que l'hématome scrotal serait un facteur de risque d'atrophie testiculaire et devrait être pris en charge par une évacuation chirurgicale éventuellement associée à un drainage.


Conclusion


Au Sénégal, la PCPV est une malformation fréquente qui ne peut pas être prise en charge par les seuls chirurgiens pédiatres. Notre série est caractérisée par la fréquence de la PCPV chez l'adulte et la prédominance de l'HC. Nos résultats en termes de morbidité bien qu'étant satisfaisants sont inférieurs à ceux des équipes pédiatriques et peuvent être améliorés par un plateau technique plus adapté.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Corrélations entre les différents types anatomo-cliniques et les résultats de l'exploration chirurgicale.
Types anatomo-cliniques  Exploration chirurgicale 
Hernie inguinale  Canal large réalisant une hernie oblique externe 
Hydrocèle communicante  Canal fin laissant passer du liquide du péritoine vers la vaginale 
Hydrocèle non communicante  Canal fin avec rétention de liquide dans la vaginale 
Kyste du cordon  Canal fin avec collection de liquide dans le cordon spermatique 




Références



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