La neuromodulation des racines sacrées dans le traitement de la double incontinence : revue comparée de la littérature

25 mai 2012

Auteurs : R. Caremel, P. Grise, A.-M. Leroi
Référence : Prog Urol, 2012, 6, 22, 318-325




 




Abréviations


DI : double incontinence
FDA : Food and Drug Administration
FIQL : Fecal Incontinence Quality of Life scale
HAS : Haute Autorité de santé
IA : incontinence anale
ICS : International Continence Society
IU : incontinence urinaire
IUE : incontinence urinaire d’effort
IUI : incontinence urinaire par impériosité
IUM : incontinence urinaire mixte
IF : incontinence fécale
QdV : qualité de vie
NMS : neuromodulation des racines sacrées


Introduction


L’IU et l’IF altèrent la QdV des patients et peuvent engendrer un handicap social important [1, 2, 3]. L’IU est définie par l’ICS comme une perte involontaire d’urine dont se plaint le patient [4]. On différencie classiquement deux types d’IU : l’IUE et IUI. L’IU peut être mixte (IUM) lorsqu’elle combine les deux. L’IF est définie par l’International Consultation on Incontinence [5] comme l’émission involontaire de selles liquides et/ou solides engendrant un problème social ou hygiénique. L’IA associe à la précédente définition l’émission involontaire de gaz. L’IF peut être passive, sans perception préalable du besoin ou active. Dans ce cas, le patient perçoit le besoin d’exonérer avant la fuite qui survient souvent de manière impérieuse.


La prévalence de l’IU varie entre 14 et 41 % dans la population générale adulte [6, 7, 8, 9]. La répartition des différents types d’IU est difficile à évaluer : la plus fréquente est l’IUE, environ 50 % des cas, puis l’IUM, 30 à 40 % des cas et enfin l’IUI, 10 à 20 % des cas [9, 10, 11, 12, 13, 14]. La prévalence de l’IF varie de 3 à 15 % dans la population générale adulte [13, 14, 15, 16, 17]. L’association IU et IF est fréquente. La prévalence de l’IF chez les femmes ayant une IU est approximativement le double de celle observée dans la population générale. Elle varie entre 9 à 30 % dans les différentes études [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Inversement, 40 % des patients consultant pour IA souffrent également d’IU [13, 25].


Le coût global de l’incontinence est important. En effet, le coût direct de l’incontinence a été estimé en 2001 à plus de £ 500 millions par le National Health Service (NHS) au Royaume-Uni [26]. Ainsi, la prévalence élevée de l’IU et de l’IF, leurs incidences qui ne cessent de croître avec l’allongement de l’espérance de vie, leurs impacts préjudiciables sur la QdV et leurs coûts élevés font de leur dépistage et de leur prise en charge un enjeu majeur de santé publique.


La majorité des patients souffrant d’IU et/ou d’IF sont améliorés par les règles hygiéno-diététiques, les traitements médicamenteux comprenant les parasympathicolytiques pour l’IUI, les ralentisseurs de transit, les laxatifs, suppositoires et/ou lavements pour l’IF, ainsi que par la rééducation périnéale. En cas d’échec de ces traitements conservateurs, la NMS représente une option thérapeutique aussi bien pour les patients ayant une IUI que pour les patients ayant une IF [5]. L’efficacité de la NMS dans le traitement respectif de l’IUI [27, 28] et de l’IF [29, 30] a été largement démontrée dans de nombreuses publications. L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats de la NMS dans le traitement de la DI (association IU et IF).


Patients et méthodes


Une revue de la littérature a été réalisée à partir des articles originaux et des articles de synthèse déjà disponibles, sélectionnés par le moteur de recherche PubMed de la National Library of Medecine. Les mots clés utilisés pour cette recherche étaient : sacral neuromodulation, urinary incontinence, fecal incontinence, double incontinence, epidemiology . Tous les articles ainsi identifiés ont été analysés. Les abstracts de congrès n’ont pas été retenus dans l’analyse. Tous les articles concernant l’utilisation de la NMS dans le traitement de l’IU et l’IF ont été sélectionnés et résumés sous forme d’un tableau (Tableau 1). Les résultats ont été référencés d’un niveau de preuve tel que défini par Oxford Center for Evidence Based Medecine. La période de recherche était de 1995 à 2011.


Résultats


Cette revue de la littérature a permis d’identifier sept études cliniques rapportant les résultats de la NMS dans le traitement de la DI, concernant au total 120 patients. Les articles sélectionnés étaient en langue anglaise et étaient publiés entre 2001 et 2011. Deux articles sont d’un niveau de preuve 2 [31, 32] et cinq [33, 34, 35, 36, 37] d’un niveau de preuve 4. Les indications de la NMS et les critères d’implantation étaient ceux validés par les recommandations internationales [5].


Les résultats des études portaient sur des patients implantés définitivement d’un boîtier de NMS. Ils avaient donc un test de stimulation positif, à l’exception d’une étude [33] qui rapportait les résultats de la période de test. Les patients étaient considérés comme améliorés sur leur IU et/ou sur leur IF lorsqu’ils avaient une diminution de plus de 50 % du nombre de leurs épisodes de fuites. Ils étaient évalués à l’aide d’un catalogue mictionnel ou un catalogue des selles, excepté pour une étude [37] ou il s’agissait d’un questionnaire.


L’indication initiale de la NMS était l’IF dans quatre études [31, 33, 35, 36], l’IUI dans une étude [34] et l’IUI et/ou l’IF dans deux études [32, 37]. Le recul le plus important par rapport à l’implantation du boîtier de NMS était de 29,9 mois [37] et l’effectif le plus grand était de 37 patients [37]. Les causes et le type de l’IUI et/ou l’IF étaient rarement précisés dans les différentes études lorsqu’elles n’étaient pas l’indication initiale de la NMS. La population de patients était hétérogène, à l’exception d’une étude [32] ou la DI étaient exclusivement d’origine neurogène et ne concernaient que des enfants. Trois études [33, 34, 37] ont évalué leurs résultats en termes de QdV avec un questionnaire validé (FIQL) mais il ne concernait que l’IF. Une exploration physiologique a été réalisée par cystomanométrie dans deux études [31, 32] et par manométrie anorectale dans cinq études [31, 32, 33, 35, 36]. Les résultats de la NMS sur la DI sont résumés dans le Tableau 1. Les critères de jugement étaient une amélioration de plus de 50 % des épisodes d’IU et/ou IF.


Discussion


En 1997, la NMS a reçu l’agrément de la Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement de l’IUI. En France, son accès au remboursement par l’Assurance maladie date de 2002 dans le traitement de l’IUI après échec des traitements conservateurs. Parallèlement, compte tenu de l’amélioration des troubles anorectaux observée chez des patients implantés pour des indications urologiques, la NMS a été essayée avec succès, dès 1995, dans le traitement de l’IF isolé [38]. Très récemment, la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de l’HAS a jugé que le service attendu par le système INTERSTIM™ était « suffisant » pour le traitement de seconde intention de l’IF. En revanche, la NMS n’a pas l’agrément de la FDA dans le traitement de l’IF. Plus de 80 000 patients dans le monde ont été implantés d’un stimulateur des racines sacrées toutes indications confondues (IF et/ou IU) et plus de 250 publications ont été retrouvées sur le sujet grâce au moteur de recherche PubMed. Les études rapportant les résultats de la NMS dans le traitement de la DI sont rares et relativement récentes. En effet, il existe, à ce jour, sept études recensées dans la littérature internationale.


Dans la plupart des études (4/7), l’indication initiale de la NMS était l’IF. La première a été publiée en 2001 par A.M. Leroi et al. [31] et portait sur les résultats d’une cohorte de six patients implantés avec un recul de six mois. Cette étude rapportait un bénéfice de la NMS dans l’IF chez 100 % des patients, dans l’IUI chez 50 % des patients et dans l’IUE chez 0 % des patients. Dans cette étude prospective, le bilan initial de l’IU était rigoureux par des scores de symptômes spécifiques et par des explorations physiologiques adaptées au type d’incontinence (bilan urodynamique et manométrie anorectale), même si l’indication initiale de la NMS était l’IF, ce qui a permis ainsi une définition précise du type d’IU. Bien que l’efficacité de la NMS dans le traitement de l’IUI et son inefficacité dans l’IUE a été largement démontrée en urologie [39], les autres études, rapportant les résultats de la NMS dans l’IU chez des patients implantés pour IF, ont retrouvé une efficacité moindre sur l’IUI et une relative efficacité sur l’IUE [33, 36]. En effet, Altomare et al. [33] ont retrouvé un bénéfice de la NMS chez respectivement 50 % et 100 % des femmes ayant une IUI et une IUE alors que Ganio et al. [36] ont retrouvé un bénéfice chez 100 % des femmes ayant une IUE. Une explication possible est que peu d’études ont caractérisé le type d’IU. Elles ne comportent ni score spécifique de l’IU, ni exploration urodynamique. Aussi la définition de l’IUI et de l’IUE reposait uniquement sur l’interrogatoire. L’IUM était le plus souvent non évoquée. On ne peut donc pas exclure que les patients catalogués comme ayant une IUI ou une IUE aient une IUM entraînant un biais dans les résultats. Une étude est en faveur de cette hypothèse [37]. En effet, elle montrait un bénéfice de la NMS dans l’IUI chez seulement 67 % des patients (20 patients sur 30 présentant une IUI isolée et une IUM). Ce résultat sur l’IUI augmentait à 80 % (12 patients sur 15 présentant une IUI isolé et une IUM) lorsque l’indication initiale de la NMS était l’IU et à 86 % (12 patients sur 14 présentant une IUI isolée), quelle que soit l’indication initiale (IU ou IF), mais en excluant les patients ayant une IUM. Ainsi ces résultats confirmaient que le groupe de patients ayant une IUM et dont l’indication initiale de la NMS était l’IF tendent à minorer les résultats de la NMS sur l’IUI.


Une seule étude a rapporté les résultats de la NMS sur la DI chez 24 femmes implantées dont l’indication initiale était l’IU [34]. Cinquante-quatre pour cent des patientes n’étaient pas améliorées de leur IF avec un recul moyen de 29,5 mois, ce qui est inférieur au pourcentage d’efficacité rapporté dans la littérature. Dans cette étude, près de la moitié des patientes (45,8 %) avaient une lésion du sphincter anal diagnostiqué en échographie endo-anale. L’extension de la lésion n’était pas précisée. Or, la NMS reste controversée dans l’IF avec lésion sphinctérienne, même si elle ne constitue pas une contre-indication à cette technique si elle reste peu étendue [5, 30]. En effet, une des hypothèses physiologiques pour expliquer l’efficacité de la NMS sur l’IF était de restaurer une fonction sphinctérienne normale. Il semble alors logique que les patients ayant une lésion anatomique du sphincter anal externe significative soient considérés comme de moins bons candidats à cette technique. Cependant, des études [40, 41, 42, 43, 44] ont montré que les résultats de la NMS sur l’IF avec lésion sphinctérienne sont comparables à ceux observés chez les patients ayant un sphincter intact. En revanche, il est important de mentionner qu’elles concernaient un faible effectif de patients, avec un suivi à moyen terme et que les lésions sphinctériennes étaient limitées à 30 %.


La sélection des patients au cours du test temporaire est sur le symptôme prédominant (IU ou IF) sans tenir compte de l’autre incontinence et le plus souvent sans l’avoir exploré, sans savoir s’il existe une cause commune à l’IU et l’IF susceptible d’être améliorée par le NMS. Il n’est donc pas étonnant de constater de moins bons résultats sur le symptôme « secondaire » après implantation. Une étude [6] corrobore cette hypothèse, puisqu’elle montre que huit patients sur 15 (53 %) étaient améliorés sur l’IF lorsque l’indication initiale de la NMS était l’IU contre 16 patients sur 22 (73 %) lorsque l’indication initiale était l’IF. Le groupe de patients dont l’indication initiale était l’IU minimise donc les résultats globaux de la NMS sur l’IF.


Lorsqu’on s’intéresse à un groupe plus homogène de patients, les résultats semblent plus satisfaisants. Ainsi, Haddad et al. [32] ont rapporté les résultats de la NMS dans une population plus homogène de patients avec un recul de 15 mois. Il s’agissait d’une étude prospective, randomisée en crossover incluant 33 enfants ayant pour 19 d’entre eux une DI dont l’étiologie principale était neurologique. L’ensemble des patients avait eu un test temporaire de stimulation positif. Après implantation, chaque patient était évalué au cours d’une période de six mois de stimulation ON versus une période de six mois de stimulation OFF . L’ordre des périodes était tiré au sort. Les résultats montrent une amélioration (diminution supérieure à 50 % du nombre d’épisode d’incontinence) significative de l’IF et de l’IU en période ON (respectivement 78 % et 81 %) par rapport à la période OFF (respectivement 17 % et 24 %) (p =0,001). Cependant, on peut regretter que les auteurs n’aient pas individualisé les résultats dans le groupe de patients ayant une DI.


Dans une étude rétrospective [37] portant sur 37 patients (moyenne d’âge 59,8±14ans avec un sex-ratio de 36 femmes pour un homme) avec un recul moyen par rapport à l’implantation de 29,9 mois, 18 patients sur 37 (49 %) étaient améliorés pour l’IU et l’IF. L’indication initiale de la NMS était l’IF pour 22 patients et l’IUI pour 15 patients. Cinq patients (13 %) et six patients sur 37 (16 %) étaient améliorés respectivement uniquement pour l’IU ou l’IF. Pour trois patients (8 %), il n’y avait pas de changement ni sur l’IU ni sur l’IF. Quatre patients (11 %) étaient aggravés sur l’IU et un seul (3 %) sur l’IF. La satisfaction globale de la NMS était élevée (76 %). Vingt-neuf patients (78 %) jugeaient la NMS responsable de l’amélioration de leur QdV et 13 patients (35 %) attribuaient cette amélioration aux bénéfices de la NMS sur leur DI.


Les résultats des études sur la NMS dans le traitement de la DI soulignent l’importance d’une évaluation complète de l’ensemble des troubles périnéaux (IU et IF) lorsqu’on propose aux patients un traitement par NMS et qu’il existe une DI. Cela devrait permettre de mieux prédire l’efficacité du traitement sur la DI. En effet, lorsque le motif de l’implantation était l’IF, la plupart des études ne distinguaient pas le type d’IU et ne comportaient pas de scores de symptômes urinaires spécifiques ni de bilans urodynamiques pour l’évaluer. Leurs résultats sur l’IU seraient donc variables en fonction de la proportion du type d’IU représenté dans leur population de patients DI puisque par définition, ces patients peuvent souffrir soit d’une IUI isolée, soit d’une IUE pure ou soit d’une IUM (IUE et IUI) et de la qualité de leur évaluation initiale. De même, les résultats de la NMS sur l’IF dans la population de patients DI dépendent de l’évaluation initiale de l’IF qui est corrélée à l’indication initiale de la NMS.


Les perspectives et les nécessités pour accroître l’efficacité de la NMS sur l’IU et l’IF dans la population de patients DI sont :

une recherche systématique d’une DI chez les patients initialement pris en charge pour une IU ou une IF ;
une évaluation systématique et complète du symptôme « secondaire » dès lors qu’il est diagnostiqué et que l’indication d’un traitement par NMS est posée pour soit une IUI, soit une IF « primaire » afin de prédire l’efficacité de la NMS sur les deux symptômes ;
une mise en évidence des facteurs prédictifs de succès du test qui passe par une meilleure évaluation initiale des patients, qui devra être probablement multidisciplinaire. Cette évaluation devra être standardisée, basée sur des scores validés de symptômes, de QdV, mais aussi sur des paramètres urodynamiques et manométriques voire même histologique ou d’imagerie fonctionnelle. Ces études devront être bien menées : prospectives, multicentrique, randomisées, portant sur des effectifs important et homogène de malades, avec un suivi à long terme ;
une meilleure compréhension de la neurophysiologie de la NMS. Comprendre le mécanisme d’action de la NMS permettra de mieux sélectionner les patients à implanter et donc d’améliorer nos résultats.


Conclusion


Cette revue de la littérature rapporte les résultats de la NMS chez les patients ayant une DI. Elle confirme l’efficacité de la NMS sur l’IU et l’IF dans cette population de patients. Des études prospectives, multicentriques, contrôlées, utilisant des scores de QdV et de symptômes urinaires et fécaux validés sont désormais nécessaires pour confirmer ces résultats et permettre ainsi de définir des facteurs prédictifs de succès dans cette population de patients ayant une DI, en fonction du type de l’IU et de l’IF, de l’association des deux symptômes et de leurs étiologies. Des études fondamentales seraient également utiles pour mieux comprendre les mécanismes d’action de la NMS et leurs effets thérapeutiques sur l’IU, l’IF et la DI. Dans ces conditions, la NMS pourrait constituer un traitement prometteur de la DI après échec des traitements conservateurs et s’imposer ainsi en pratique clinique. Son principal avantage serait de traiter deux incontinences par un seul et même traitement.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Résumé des études sur les résultats de la neuromodulation des racines sacrées dans le traitement de la double incontinence.
Études 
Patients  Indication de la NMS  Type d’IF  Type d’IU  Double incontinence  Résultats 
Auteur et journal  Méthodologie            Recul  Incontinence urinaire  Incontinence fécale 
A.M Leroi et al.
Dis Colon Rectum 2001; 44: 779–789
 
Prospective
monocentrique
1er mai 1998 au 31 avril 1999
Niveau de preuve : 2
 
11 patients (8 femmes)
moyenne d’âge=51,6
ancienneté des symptômes=2,7 (1–5) 
Incontinence fécale
sans défect sphinctérien ou avec défect sphinctérien30̊ 
11 patients
IF avec1 épisode par semaine depuis 3 mois
7 IF active
4 IF passive 
11 patients
0 IUE
3 IUI
7 IUM
1 rétention chronique 
10 patients  6 mois  à 3 mois (n=6)  :
IUE =0/3
IUI=1/2
aggravation=1
à 6 mois (n=5)
IUE=0/3
IUI=1/2 
à 3 mois (n=6)  :
↓(‹50 % IF ou urgence défécatoire)=1/6
↓(‹90 % IF ou urgence défécatoire)=5/6
à 6 mois (n=5)
↓(‹50 % IF ou urgence défécatoire)=1/4
↓(‹90 % IF ou urgence défécatoire)=2/4
détérioration des résultats=1/4
 
 
E.Ganio et al.
Dis Colon Rectum. 2011; 44: 965–970
 
Rétrospective
Décembre 1996 à février 2000
Niveau de preuve : 4
 
40 patients (31 femmes)
moyenne d’âge=50,2 (26–79)
ancienneté des symptômes=ans (2–42)
médiane de suivi=9,9 jours (7–30) 
Incontinence fécale
sans défect sphinctérien
sans prolapsus rectal
sans rectocèle
sans procidence rectale
 
40 patients
28 IF
12 constipation distale 
14 patients
6 IUI
2 IUE
6 rétention 
8 patients  test
moyenne=9,9 jours (7–30 jours) 
Chez les patients avec IF (n=12)
résolution complète=6
amélioration=1
Chez les patients avec constipation (n=2)
résolution complète=1
amélioration=
Chez les patients avec IF (25 évalués)
↓(‹50 % épisode IF) =22
continence complète=11
Chez les patients avec constipation (10 évalués)
↓ difficulté d’exonération (p0,01)
↓ échec d’exonération (p =0,01) 
 
D.F Altomare et al.
Int J. colorectal Dis. 2004; 47: 203–209 
Rétrospective
monocentrique
Niveau de preuve : 4
 
14 patients (11 femmes)
moyenne d’âge=54 (21–74)
ancienneté des symptômes 6,2 ans (2–42) médiane de suivi=14 mois (6–48) 
Incontinence fécale  14 patients
8 IF neurologique avec sphincter indem
2 IF post chirurgie ou traumatisme
3 IF proctologique ou malformative 
6 patients
2 IUE
2 IUI
2 rétention chronique 
4 patients   14 mois  amélioration des symptômes urinaires=4/6
1 patient (rétention) =a arrêté les ASPI
3 patients (IU) ont arrêté le port de protections 
↓ AMS score (de 101 à 67) p 0,01
↓ CGS score (de 15 à 2) p 0,01
↓ épisode de fuite/15j (de 14 à 1) p 0,01
↓ FIQL score (de 1,59 à 3,3) p 0,01 
 
O Uladag et al.
Dis Colon Rectum 2004; 47: 1350–1357 
rétrospective
monocentrique
Niveau de preuve 
75 patients (66 femmes)
moyenne d’âge=52 (26–75) 
Incontinence fécale
sans défect sphinctérien ou avec défect sphinctérien180̊ et préalablement réparé 
75 patients
55 IF idiopathique
 
18 patients
type non précisé 
18 patients  12 mois  Amélioration IU=9/18 (50 %)
(évaluation subjective) 
Amélioration IF (‹50 %)=76 % 
 
G.El-Gazzaz et al.
Int J Colorectal Dis 2009; 1924: 1377–1391 
Rétrospective
monocentrique
Niveau de preuve : 4 
24 femmes
moyenne d’âge=56,5 ans±15,3
ancienneté des symptômes=4 ans ± 2,9
médiane de suivi=28 mois (3–49)
 
Incontinence urinaire
(a priori IUI mais non précisé) 
24 patientes
déficit sphinctérien n =11 (45,8 %)
neurologique n =5 (20,8 %) 
24 patients
type d’IU non précisé (a priori IUI ?) 
24 patients  29,5 mois  7 patientes (31,8) : amélioration symptômes IU et IF
11 patientes (50 %) pas d’amélioration IU
12 patientes (54,5 %) pas d’amélioration IF
3 patientes (13,6 %) : amélioration IF sans amélioration IU
4 patientes (18,2 %) : amélioration IU, sans amélioration IF 
 
M Haddad et al.
J Urol. 2010; 184: 696–701 
Prospective, multicentrique
randomisée, crossover
avril 2004 à septembre 2007
Niveau de preuve : 2 
33 enfants
moyenne d’âge=12,22±5,09
anciennté des symptômes=?
pathologie neurologique 
IU et/ou IF et/ou DI pathologie neurologique
DI=19 ; IU=9, IF=
24 patients  28 (19(9)
rétention chronique ?
autosondage : n =17 
19 patients  15 mois  amélioration clinique de 75 % en position ON vs 21 % en position OFF
amélioration clinique IU=81 %
amélioration clinique IF=78 % 
 
R Caremel et al.
Urology (sous presse) 
Rétrospective, monocentrique
janvier 2005 à mai 2010
Niveau de preuve : 4 
37 patients (36 femmes)
moyenne d’âge=56,8 ans±14 
IU et/ou IF pathologie neurologique
IF=22 ; IU=15 
22 patients
déficit sphinctérien=11
neuropathie pudentale=5
 
15 patients
IUE=7
IUI=14
IUM=16 
37 patients  29,9 mois  18 patients (48,6 %) : amélioration symptômes IU et IF
5 patients (13,5 %) : amélioration IU sans amélioration IF
6 patients (16,2 %) : amélioration IU sans amélioration IF
3 patients (8,1 %) pas de changement ni sur IU ni sur IF
4 patients (10,8 %) : agravation IU et 1 patient (2,7 %) agravation IF 




Références



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