La néphrectomie pour don vivant de rein par laparoscopie robot assistée

25 novembre 2015

Auteurs : D. Pavard, A. Decock, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2015, 14, 25, 892-899

La chirurgie robotique se développe depuis les années 2000. L’urologie est la discipline ayant bénéficié le plus largement de l’évolution de la chirurgie robotique notamment concernant grâce à la prostatectomie. Parallèlement, l’insuffisance rénale se développe et la transplantation rénale est hélas freinée par le nombre de greffons cadavériques disponibles. Le don vivant de rein prend tout son essor notamment pas le développement de la chirurgie mini-invasive dans laquelle la robotique a toute sa place. Nous décrivons l’environnement de ce développement ainsi que la technique et l’apport de l’aide opératoire dans le prélèvement de rein par voie robotique sur donneur vivant.




 




Introduction


La chirurgie robotique marque une avancée majeure dans le domaine de la santé, elle se développe depuis les années 2000. Le robot aide le chirurgien à accomplir des étapes opératoires délicates, pénibles ou impossibles pour les humains ou des étapes plus simples en les réalisant mieux, en alliant l'électronique et l'informatique. L'urologie est la discipline ayant bénéficié le plus largement de l'évolution de la chirurgie robot mini-invasive. La FDA américaine a validé l'utilisation du robot pour la prostatectomie en 2001.


Notre centre s'est doté d'un robot en 2007 et 2 infirmières de bloc opératoire (IBODE) ont été formées spécifiquement puis ont dispensé leur savoir et savoir-faire à leurs collègues de toutes les spécialités intéressées. L'engagement et la motivation des différents acteurs sont des facteurs majeurs de réussite et de progression. Progressivement, l'équipe a réalisé tous les prélèvements de reins en vue d'une transplantation rénale à l'aide du robot, une douzaine par an soit 10 % des transplantations rénales du service. La transplantation rénale avec un rein prélevé sur un donneur vivant (DV) est actuellement le meilleur traitement de l'insuffisance rénale chronique [1]. Elle permet de répondre à la demande croissante de transplantation rénale et est une alternative au prélèvement sur cadavre. Nous présentons ici une mise au point sur la technique de prélèvement rénal par robotique en s'appuyant sur quelques éléments historiques et juridiques.


Historique de la transplantation rénale [2Küss R. [The history of kidney transplantation] Prog Urol 1996 ; 6 (5) : 677-682Cliquez ici pour aller à la section Références]


C'est en 1902 que Ulmann réalise les premières transplantations rénales chez le chien. En 1936, Voronoy est à l'origine d'une transplantation entre humains à partir d'un rein issu de donneur cadavérique. Puis en 1921, les Français Küss et Servelle décrivent la technique de transplantation hétérotopique en fosse iliaque par voie sous-péritonéale. Il faut attendre 1952 pour que l'équipe du professeur Hamburger à Necker réalise la première greffe à partir d'un donneur vivant entre une mère et son fils. Parallèlement, la cÅ“lioscopie se développe en urologie avec Ferry et la première néphrectomie par laparoscopie en 1991. En 1995, Ratner réalise le premier prélèvement rénal donneur vivant par laparoscopie. En 1998, Wolf s'aidera de la main par la technique « hand assisted » et c'est en 2001 que la première robotique est faite. Il faudra attendre 8 années pour voir la première néphrectomie donneur vivant par laparoscopie robot assistée dans notre établissement.


La législation du prélèvement d'organe sur donneur vivant


C'est la loi Cavaillet de 1976 qui autorise pour la première fois le prélèvement d'organe sur sujet majeur en vue d'une greffe ayant un but thérapeutique. La loi de 1994, « Loi Bioéthique », encadre mieux la réglementation et définit les principes : le consentement éclairé du donneur et receveur, la gratuité, l'anonymat du donneur et receveur pour un prélèvement cadavérique, l'interdiction de faire de la publicité, la présomption de consentement, laquelle peut être annulée par l'inscription sur le registre national des refus ou par témoignage d'un proche.


En 2004, la loi de bioéthique est révisée étendant les donneurs vivants de rein à la famille au deuxième degré (oncle, cousin, grand-parents ainsi que toute personne apportant la preuve d'une vie commune avec le receveur de plus de deux ans). Actuellement, la loi de référence est la loi de Bioéthique du 7 juillet 2011 qui vise à favoriser les dons de reins du vivant, à savoir : le cercle est élargi à toute personne ayant « un lien affectif étroit et stable depuis au moins deux ans avec le receveur », ce qui rend possible le don d'un ami proche, les dons croisés sont autorisés en cas d'incompatibilité, l'établissement de santé prend en charge directement tous les frais engendrés et verse des indemnités en cas de perte de salaire pour le donneur, le donneur ne peut être assujetti à des surprimes d'assurances, ce qui permet une neutralité financière. La priorité de l'agence de biomédecine est de favoriser les dons du vivant. En 2012, un tarif de prestation spécifique donneur vivant a été validé par le ministère de la santé. Ainsi un budget annuel est alloué aux établissements de santé pratiquant cette activité, les aidant à couvrir les frais engendrés. Le forfait annuel Greffe, distribué une fois par an, rembourse les frais non supportés par la caisse d'assurance maladie du patient. Cette valorisation à caractère incitatif contribue depuis 2012 à l'augmentation de prélèvements. L'augmentation du nombre de DV a permis l'augmentation du nombre de transplantation entre 2008 (8 % des greffes par DV) et 2012 (12 %). De plus, l'état de santé des donneurs est suivi sans limite dans le temps, ce qui permet de suivre les conséquences du prélèvement sur leur santé et d'évaluer les risques encourus. L'expression du consentement mutuel est encadrée de façon rigoureuse. L'équipe de greffe effectue tous les examens médicaux nécessaires et explique au donneur les modalités de l'intervention et ses conséquences. Le comité donneur vivant de région est interpellé et transmet au tribunal de grande instance qui s'assure que le consentement est libre et éclairé. L'avis revient au comité d'experts, l'autorisation de prélèvement est délivrée.


Les critères de don


Un bilan rénal, général et psychologique est réalisé pour écarter tout risque de complication après le don. La sélection du donneur se fait à partir de certains critères : compatibilité du groupe sanguin (le plus souvent), contre-indications médicales, anomalies anatomiques, atrophie rénale, maladies transmissibles, antécédents de cancer ou qui ne serait pas en rémission (le délai entre rémission et transplantation dépend du type et du stade du cancer).


Historique du robot


À la fin des années 1980, la DARPA finançait des projets afin d'économiser des vies humaines sur les champs de bataille, le but était de remplacer des médecins par des robots et de faire de la télé-chirurgie. Le projet fut abandonné, mais le financement de la DARPA permit de réels progrès (history/). En 1995, Intuitive Surgical fut fondé et reprit les brevets pour les transformer dans un dispositif médical commercialisable.


En 1999, le premier système Da Vinci fut introduit sur le marché pour la pose de valve mitrale en chirurgie cardiaque. Il permit aux chirurgiens de surmonter les limites de la laparoscopie traditionnelle par une vision 3D à l'intérieur du corps du patient, des instruments EndoWrist® ayant une amplitude au-delà des capacités de la main de l'homme, les instruments se déplacent dans la même direction que les mains des chirurgiens. L'approche est identique à la chirurgie ouverte et opposée à la laparoscopie que les chirurgiens décrivent souvent contre-intuitive. En 2006, le Da Vinci S fut commercialisé et en 2009 le Da Vinci SI, avec une véritable amélioration de la vision HD, a fourni une double console.


La quatrième génération, le Da Vinci Xi a été commercialisé en début d'année 2014 aux États-Unis. Cette nouvelle génération est dotée d'une nouvelle architecture de bras conçue pour faciliter l'accès anatomique à partir de pratiquement n'importe quelle position, la chirurgie multi-quadrant peut être effectuée sans avoir à repositionner le système, une innovation longtemps cherchée par les chirurgiens qui effectuent des procédures complexes, une capacité à fixer l'optique sur tous les bras, favorisant la chirurgie multisite. Le Xi est également compatible avec « Firefly Fluorescence ImagingSystem » qui combine l'imagerie infrarouge avec la lumière endoscopique standard.


La néphrectomie donneur vivant par laparoscopie robot assistée. Prérequis à l'intervention


Préparation des dispositifs médicaux et de la salle d'intervention


Le plus souvent, si les deux reins du patient ont une fonction rénale identique, le rein gauche est prélevé en raison de la longueur de la veine rénale, ce qui facilite la transplantation [3] (Schéma 1). Pour plus de précision, nous décrirons le mode opératoire décrit porte sur le rein gauche prélevé avec le robot Da Vinci S. La veille de l'intervention une IBODE prépare un caddie pour l'intervention à partir d'une liste. En fin de journée après un bionettoyage de la salle d'intervention effectué par les AS, l'IBODE, après avoir vérifié sur le dossier patient partagé le côté de l'intervention, place le chariot patient du côté gauche au socle de la table opératoire, la console et la colonne vidéo à leur place. Le chariot patient est placé côté à opérer vers le haut. La colonne vidéo du même côté vers les pieds du patient. L'IBODE branche tous les éléments sur des prises ondulées et connecte les différents éléments du système entre eux : le câble de réseau entre console chirurgien et prise murale dédiée, les câbles monopolaire et bipolaire entre le bistouri électrique et la console chirurgien, le câble rouge (fibre optique transférant les signaux vidéo et audio et action du pédalier) entre le chariot patient et la console chirurgien, le câble vert (transférant les signaux audio) entre la console chirurgien et la colonne vidéo, le câble bleu (transférant les signaux vidéo) entre la colonne vidéo et la console chirurgien. L'IBODE prend soin de réunir tous les câbles entre eux, ceci afin de les éloigner au maximum des zones de passage et d'éviter leur détérioration par écrasement. Le matériel stérile et non stérile est pré-disposé dans la salle afin d'occuper au mieux l'espace.


Schéma 1
Schéma 1. 

Position du malade dans la salle opératoire.




Deux tables d'instrumentation sont positionnées : la première pour le houssage du chariot patient et la préparation de l'optique (elle servira dans un deuxième temps à la vérification du greffon par l'équipe de transplantation rénale), la seconde pour l'instrumentation de l'intervention. Le jour de l'intervention, l'IBODE vérifie que le patient donneur et le receveur sont prévus au programme opératoire. La salle d'opération la plus proche de celle utilisée pour la néphrectomie est réservée pour la transplantation rénale. L'IBODE contrôle l'environnement de l'opéré : fonctionnalité de la salle d'opération (surpression, aération et ventilation, température, table opératoire et commande électrique, luminosité et intensité du plafonnier et du scialytique, propreté des surfaces verticales et horizontales), fonctionnalité des DM (aspiration branchée sur le vide, générateur bistouri électrique - monopolaire 35 en fulguration, bipolaire 35 -, insufflateur de CO2 - pression à 12mm de Hg et débit de départ à 1l/min, lumière endoscopique à 30 %, système informatique avec affichage du scanner abdominal du patient), fonctionnalité du système Da Vinci (l'IBODE allume en premier la colonne vidéo et ensuite la console chirurgien). Le système passe les tests électroniques puis nous invite à faire le « homing », passage des tests mécaniques entre les bras du robot et les deux manipulateurs de la console. Après avoir écarté légèrement les bras d'instrumentation 1, 2 et le bras caméra, l'IBODE appuie sur le bouton « Home » au niveau de la console chirurgien. Après quelques secondes, une lumière de couleur blanche à l'extrémité des bras indique que le système est prêt pour la chirurgie. Les bras peuvent être houssés stérilement.


Accueil du patient


Le patient est accueilli à l'entrée du bloc par un brancardier qui l'installe sur une table d'opération classique avec matelas à mémoire de forme. Il l'accompagne jusqu'à la salle d'intervention où IBODE et IADE l'accueillent et l'installent confortablement. Une couverture chauffante est placée sur le patient. L'équipe en fonction de la « check list » de l'HAS posent les questions nécessaires à la prise en charge du patient :

risque d'identification (identité concordante entre dossier d'anesthésie, étiquettes, bracelet et patient interrogé) ;
risque anesthésique (dossier anesthésie en salle, à jeun depuis la veille au soir, allergie, documents nécessaires à la prise en charge, bas de contention, réserve de culot globulaires à l'EFS) ;
risque lié à l'intervention (intitulé de l'intervention, côté de prise de greffon, absence de prothèse d'implant ou stimulateur cardiaque, documents nécessaire à l'intervention en salle, installation opératoire connue, DM pour installation en décubitus latéral préparés et fonctionnels) ;
risque infectieux (préparation cutané de l'opéré selon les recommandations, propreté du patient, douches préopératoires, absence de dépilation, utilisation d'un antiseptique alcoolique pour le badigeon) ;
risque allergique (allergie au latex, iode, médicaments, dans tous les cas ne connaissant pas le statut allergique du receveur, des gants et DM sans latex sont utilisés durant toute l'intervention).


Installation du patient


L'induction du patient est effectuée par l'équipe d'anesthésie dans le calme. L'anesthésie générale est réalisée et le patient est intubé et ventilé. L'IBODE circulante dans le même temps prépare sur une table les DM pour un sondage urinaire clos (selon protocole validé par le CLIN). Une deuxième voie d'abord vasculaire est mise en place par l'IADE. L'IBODE circulante effectue le sondage urinaire du patient en système clos. Le chirurgien, l'aide opératoire, l'IBODE circulante et l'équipe d'anesthésie positionnent le patient sur la table en décubitus latéral droit strict en respectant une position la plus physiologique possible (Figure 1). Cette position conduit à une bonne anesthésie et permet de réaliser un geste opératoire dans les meilleures conditions. Une bonne installation optimise la technique chirurgicale et une bonne connaissance de l'installation permet une cohésion de l'ensemble de l'équipe : dos droit, jambes alignées avec l'axe du tronc et un coussin en U entre les deux jambes (Figure 1). L'IADE ausculte les deux champs pulmonaires et vérifie les paramètres hémodynamiques. La table est cassée avec la télécommande pour ouvrir l'espace opératoire. On relève la têtière pour rétablir l'axe cervical. La tête est placée sur un rond de tête en gel, l'axe tête-cou-tronc est respecté. Les globes oculaires sont libres et les yeux maintenus fermés. Un demi-rond en gélose est placé entre la table et le thorax sous l'aisselle. Un appui dos est placé au niveau de l'omoplate supérieure, un coussin de gel est placé entre les deux. Un appui fesse avec coussin de gel est posé contre les fesses. Ainsi, le patient ne peut basculer sur le dos et tomber de la table en peropératoire. Le bras droit est posé sur un appui bras avec coussin de gélose avec un angle inférieur à 90° afin d'éviter l'étirement du plexus brachial (Figure 1). La main est laissée en supination ou pronation. Une bande Velpeau® maintient l'ensemble. Le bras gauche est placé dans une gouttière avec coussin de gel au plus bas et avec un fléchissement afin de le placer vers la tête. Une bande Velpeau® maintient l'ensemble. Deux bandes adhésives élastiques sont placées sur le patient afin de le maintenir en position latérale. Une, allant d'un bord de la table à l'autre et passant par le haut de la cuisse gauche, l'autre allant d'un bord de la table à l'autre et passant par le thorax sous l'aisselle. Le chirurgien trace au marqueur le trait de l'incision de Pfannenstiel qui sera la voie d'extraction du rein. Tous les points de compression vasculo-nerveux sont vérifiés, les deux bras sont bien positionnés vers le haut au mieux afin d'éviter des conflits ultérieurs avec les bras chirurgicaux, l'installation est validée par le chirurgien et l'anesthésiste. La température du patient est maintenue par une couverture chauffante placée sur le haut de corps. La plaque de bistouri électrique est positionnée au plus près du site opératoire sur le haut de la cuisse gauche, en l'absence de contre indication, dans le sens des fibres musculaires.


Figure 1
Figure 1. 

Installation du malade.




Pendant que le patient est installé, l'IBODE instrumentiste s'habille stérilement afin de préparer une première table avec le houssage stérile pour le chariot patient. L'IBODE circulante distribue les DM stériles. L'instrumentiste est quasi autonome puisqu'elle aura disposé auparavant les trois bras du chariot de telle façon à les housser sans aide.


Le chariot est houssé de gauche à droite ou inversement. La préparation de l'optique est réalisée par la circulante et l'instrumentiste. L'optique zéro degré est vérifiée ainsi que l'intégrité et la propreté des lentilles. L'adaptateur caméra est vissé sur la base de l'optique. La housse caméra est insérée sur l'adaptateur caméra. La housse stérile est dépliée le long du câble de caméra, l'instrumentiste enroule le câble sur la table, la circulante étire la housse jusqu'à la colonne vidéo. Le câble bifurqué de lumière est branché sur l'optique et positionné parallèlement au câble de caméra. La balance des blancs est effectuée sur les deux yeux de l'optique avec une luminosité à 30 %. Le calibrage de l'optique pour l'alignement de l'Å“il droit et gauche est réalisé avec la cible d'alignement. L'instrumentiste prépare la deuxième table placée du côté abdominal du patient, où est disposée l'instrumentation pour l'ouverture chirurgicale et la laparoscopie. L'instrumentiste donne les instruments au chirurgien et à l'aide opératoire durant toute l'intervention. Elle doit connaître les temps opératoires pour que l'intervention se passe dans les meilleures conditions. Elle connaît le vocabulaire spécifique utilisé pour le robot et est capable d'identifier, d'agir et résoudre les problèmes en peropératoire en communiquant avec l'aide opératoire et l'opérateur (Annexe 1).


Les temps opératoires chirurgicaux


Le chirurgien incise la peau pour placer le premier trocart, en regard du hile rénal, puis après avoir incisé les différents plans jusqu'au péritoine effectue une bourse autour de l'aponévrose avec un fil tressé résorbable 1 aiguille de 17mm (Figure 3). Il place un trocart de 5/12mm en intra-abdominal sous contrôle de la vue.


La circulante sur ordre du chirurgien débute l'insufflation de dioxyde de carbone à 1l/min. Elle contrôle la pression intra-abdominale qui augmente régulièrement pour atteindre 12mm de mercure. L'optique est placée dans le trocart par l'aide opératoire pour visualiser et explorer la cavité abdominale afin de poursuivre le placement des trocarts (Figure 2). Le débit d'insufflation est augmenté au maximum, 16 L/min, afin de compenser les éventuelles pertes de gaz et maintenir un pneumopéritoine permettant la laparoscopie.


Figure 2
Figure 2. 

Vue d'ensemble de l'installation du bloc opératoire et des trocarts.




Le fil de bourse est resserré contre le trocart à l'aide d'un drain rigide de 4cm coulissé sur le fil et d'une pince de Leriche bloquant le tout pour maintenir l'étanchéité.


Une fois le pneumopéritoine installé, le chirurgien met en place les autres trocarts : 2 trocarts de 8mm en para-rectal de part et d'autre de l'optique, un trocart de 5/12mm entre les deux autres au niveau de l'ombilic pour l'aide opératoire. Chaque trocart est placé sous contrôle visuel (Figure 2). Le docking : la circulante amène le chariot patient vers le patient, sous les ordres d'une unique personne, le chirurgien. La communication doit être sécurisée, les ordres sont compréhensibles et donnent la direction (« tout droit »/« complètement à gauche »/« légèrement à gauche ») et la translation (« avance »/« stop »/« recule »). Le bras optique et les deux bras chirurgicaux sont dépliés par le chirurgien et amarrés sur les trocarts en trois temps : le bras est déployé et rapproché de la canule (geste effectué avec une main tenant le bras chirurgical et appuyant sur « port cluch »). La partie distale du bras chirurgical (de la plaquette aux ailettes serre-canule) est positionnée parallèlement à la canule. Le bras est amarré sur la canule, les ailettes sont resserrées autour de celle ci (geste effectué avec une main tenant le bras chirurgical, appuyant sur « port clutch » et qui translate le bras vers la canule, l'autre main tenant la canule pour associer le tout). Le bras optique est docké sur le trocart supérieur de 5/12mm. Les bras 1 et 2 sont dockés sur les canules métalliques.


L'opérateur vérifie que les bras soient idéalement déployés afin d'éviter les conflits extérieurs peropératoire. Il sort du champ stérile pour rejoindre la console chirurgicale :

abord du rein : décollement de l'angle colique gauche et dissection du fascia de Toldt afin de créer une exposition maximale pour aborder le hile rénal ;
abord du pédicule rénal : les éventuelles collatérales sont disséquées, clippées et sectionnées (veine génitale/azygos lombaires) avec des clips non résorbables Hem-o-Lock® (Téléflex/États-Unis) verts moyens (M) appliqués par l'aide opératoire. La veine surrénalienne moyenne est aussi clippée. La veine rénale est libérée par dissection/coagulation jusqu'à son insertion dans la veine cave qui est visualisée. Un lac est positionné et clippé par un Hem-o-Lock® violet large (L) sur les parties distales du lac. Dissection de l'artère rénale : l'artère est libérée par dissection/coagulation jusqu'à son insertion aortique. L'artère surrénalienne est libérée, clippée et sectionnée (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Temps opératoires. A. Ligature de la surrénalienne avec clips Hem-o-Lock® M. B. Section de la surrénalienne moyenne. C. Passage silastic sur veine rénale. D. Pose Hem-o-Lock® L sur siliastic en repérage veineux. E. Dissection artère rénale. F. Artère et veine rénales repérées sur silastic.




Mise sur lac de l'artère rénale


Le chirurgien passe la pince Maryland derrière l'artère rénale et saisit le lacs amené par l'aide opératoire. Un Hem-o-Lock® L est posé par l'aide opératoire sur les parties distales du lacs.


L'opérateur libère le rein sur toutes ses faces, dans un plan de néphrectomie simple en conservant la surrénale et la graisse péri-rénale. Le rein est alors complètement libéré de ses adhérences et ne tient plus que par les vaisseaux. L'aide opératoire aspire les fumées, tend les tissus pour exposer le chirurgien et aspire le sang pour une vision correcte.


L'instrumentiste prépare la glace dans le plateau, recouvre avec un champ imbibé de sérum glacé afin que le greffon n'adhère pas au champ glacé. Elle colle la ligne de perfusion à la table et donne l'embout percuteur à la circulante. Elle ajoute un cathlon dépourvu d'aiguille sur le bout de ligne pour laver et vérifier les vaisseaux du greffon. La circulante installe un pied à perfusion à côté de la table 2 et appelle la deuxième équipe (chirurgien et interne pour la transplantation) qui vérifiera le greffon. Elle coordonne avec l'anesthésiste et le chirurgien l'arrivée du patient receveur dans la salle la plus proche. Elle demande aux aides-soignantes d'amener de la glace non stérile ainsi qu'un sac de transport Vitalpack® dans le SAS de lavage chirurgien.


L'opérateur libère l'uretère jusqu'à son croisement avec l'artère iliaque primitive, classiquement le plus proche du clampage des vaisseaux. L'uretère est clippé et sectionnée le plus bas possible avec un clip Hem-o-Lock® M, sans retour côté rein.


Voie d'extraction


La deuxième équipe opératoire s'habille stérilement, avec l'aide de la circulante, après avoir pris connaissance du déroulement de l'intervention auprès du chirurgien. Après réalisation de l'abord de Pfannenstiel, le sac extracteur de 1200 cc, EndoCatchâ„¢, est placé en intra-abdominal. La bourse est serrée autour de l'axe du sac.


L'aide opératoire sous contrôle chirurgicale pose deux ou trois clips Hem-o-Lock® L sur l'artère rénale au plus proche de l'aorte, pas de retour côté rein. Le chirurgien sectionne l'artère au-dessus des clips avec les ciseaux. L'aide opératoire sous contrôle chirurgicale pose deux clips Hem-o-Lock® XL sur la veine rénale au plus proche de la veine cave sans retour côté rein. Le chirurgien sectionne la veine au-dessus des clips et met le rein dans le sac et ajoute les lacs silastic entiers et Hem-o-Lock®. Le sac est refermé et retiré.


L'aide peut refermer l'abord de Pfannenstiel. Le chirurgien débute pendant ce temps la vérification du greffon. L'insufflation est remise pour vérification de l'hémostase et mise en place potentiel (le moins souvent possible) d'un redon.


Les suites opératoires


Le patient est surveillé cliniquement et biologiquement. La réalimentation est à j1 ainsi que le premier lever. Le drainage est enlevé quand il donne moins de 50 cc/24h. La sortie s'effectue entre j3 et j4. Les complications potentielles sont le risque hémorragique par plaie vasculaire complication la plus redoutée de la néphrectomie, engageant le pronostic vital du patient. Le risque de lâchage des Hem-o-locks® sur les ligatures vasculaires n'est pas exclu, c'est pourquoi les clips sont doublés voir triplés selon les recommandations. En postopératoire précoce, les risques de complications sont les saignements, l'insuffisance rénale aiguë, l'infection du site opératoire et les complications digestives.


Discussion


Depuis le début d'utilisation de cette technique, un certain nombre d'axes d'amélioration se sont développés. La voie d'extraction vaginale du rein s'est développée, pouvant être proposée systématiquement aux femmes. L'installation est en décubitus latéral et les jambes demi écartées, reposants dans des appuis mollets. Le bénéfice est esthétique mais aussi antalgique du fait des douleurs entraînées par l'incision abdominale.


Nous pouvons espérer développer la transplantation rénale robot assistée. Le premier cas européen de transplantation rénale robot assistée par voie mixte intra-rétropéritonéale ayant été réalisé dans notre centre. Néanmoins, la pression infligée à l'équipe chirurgicale par le résultat attendu nous a fait reporter l'application de la voie robotique aux greffes rénales sur donneur vivant.


Pour les reins prélevés sur donneur vivant, les résultats en termes de fonction rénale à court et long terme sont meilleurs que ceux des reins issus de donneurs cadavériques [1]. La néphrectomie pour donneur vivant robot assistée est une technique présentant les avantages de la cÅ“lioscopie : diminution du saignement en peropératoire, diminution des douleurs postopératoire, diminution du temps d'hospitalisation, reprise de la fonction rénale immédiate du greffon et reprise précoce d'une activité avec une meilleure qualité de vie [4], au détriment d'une augmentation de la durée opératoire par rapport à une voie ouverte et d'une durée plus importante d'ischémie chaude. Cependant, il a été démontré que l'augmentation de la durée d'ischémie chaude avait peu de retentissement sur la fonction du greffon [5, 6]. Son avantage premier est une courbe d'apprentissage plus rapide pour le chirurgien face à la cÅ“lioscopie, à cela s'ajoute la vision 3D, les 7 degrés de liberté, la précision des gestes opératoire dépourvus de tremblement et l'ergonomie [7].


La procédure robotique entraîne un surcoût lié aux consommables spécifiques utilisés par rapport aux autres techniques. Une analyse médico-économique récemment réalisée dans notre établissement néanmoins confirme que l'utilisation du robot dans cette indication est celle qui est le moins négatif dans la balance bénéfice/coût.


Conclusion


Le nombre de patients en attente de greffe rénale augmente chaque année. Soixante-quinze pour cent de la population est opposée ou ne se prononce pas en faveur du prélèvement donneur vivant. La place du robot dans cette chirurgie où deux personnes accordent leur confiance à l'équipe pour le don et la transplantation, est sans doute un critère de décision. C'est un facteur rassurant qui facilite la communication sur le don de rein.


La néphrectomie pour don vivant est une technique rodée en urologie, mais n'en reste pas moins stressante pour l'ensemble de l'équipe. C'est donc en systématisant les gestes de chacun, en communiquant de manière sécurisée, et en progressant sur les techniques opératoires que nous pouvons assurer des soins de qualité aux patients et acquérir un esprit d'adaptation. Chaque IBODE doit être capable, selon un cadre de compétences, de répondre à des attentes légitimes et de s'évaluer pour un processus validant.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.



Annexe 1. Lexique chirurgie robotique


Homing : tests mécaniques en préopératoire consistant à vérifier le bon fonctionnement des différents éléments du robot, bras sur chariot, manipulateurs sur console. Ces tests sont faits des que le robot est allumé, l'IBODE doit écarter les bras du robot afin de faciliter le bon déroulement des tests et ensuite appuyer sur « homing » à droit de la console sur le S.

Docking : amarrage des bras sur les canules.

Cluscher : action qui consiste à valider un instrument sur un bras afin de donner la main à l'opérateur (lumière couleur bleue).

Port Clusch : bouton de commande d'un bras entier qui permet de le bouger.

Ripper : bouger un bras et le trocart ensemble alors que le docking est déjà réalisé.

Sweet spot : bande bleue distale du ras optique. Cette ligne permet de savoir si le chariot est correctement positionné pour l'intervention.

Sweet swift : 2 positions de levier sur les pieds du chariot patient : D (Drive)=conduite avec assistance ; N (Neutre)=conduite manuelle.

Couleurs de la lumière sur les bras du robot :

blanc : aucun instrument sur le bras ;
blanc clignotant : instrument sur bras non positionné pour l'intervention ;
bleu foncé : instrument sur bras, l'opérateur à la main ;
vert clignotant : instrument en cours de changement, bras ayant gardé la mémoire de la dernière position ;
jaune : erreur récupérable, suivre instructions à l'écran ;
rouge : erreur non récupérable, opter les instruments, appeler l'assistance intuitive, éteindre puis rallumer le système.



Références



Ibrahim H.N., Foley R., Tan L., Rogers T., Bailey R.F., Guo H., et al. Long-term consequences of kidney donation N Engl J Med 2009 ;  360 (5) : 459-469 [cross-ref]
Küss R. [The history of kidney transplantation] Prog Urol 1996 ;  6 (5) : 677-682
Leventhal J.R., Deeik R.K., Joehl R.J., Rege R.V., Herman C.H., Fryer J.P., et al. Laparoscopic live donor nephrectomy - is it safe? Transplantation 2000 ;  70 (4) : 602-606 [cross-ref]
Perry K.T., Freedland S.J., Hu J.C., Phelan M.W., Kristo B., Gritsch A.H., et al. Quality of life, pain and return to normal activities following laparoscopic donor nephrectomy versus open mini-incision donor nephrectomy J Urol 2003 ;  169 (6) : 2018-2021 [cross-ref]
Dols L.F.C., Kok N.F.M., Ijzermans J.N.M. Live donor nephrectomy: a review of evidence for surgical techniques Transpl Int 2010 ;  23 (2) : 121-130 [cross-ref]
Berney T., Malaise J., Mourad M., Morel P., Squifflet J.P. Laparoscopic and open live donor nephrectomy: a cost/benefit study Transpl Int 2000 ;  13 (1) : 35-40 [cross-ref]
Kho R.M. Comparison of robotic-assisted laparoscopy versus conventional laparoscopy on skill acquisition and performance Clin Obstet Gynecol 2011 ;  54 (3) : 376-381 [cross-ref]






© 2015 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.