La néphrectomie laparoscopique rétropéritonéale pourpolykystose rénale : résultats préliminaires

15 juin 2003

Mots clés : Insuffisance rénale, polykystose rénale, laparoscopie, néphrectomie.
Auteurs : GAMÉ X., VAESSEN C., MOUZIN M., MALLET R., MALAVAUD B., SARRAMON J.P., RISCHMANN P.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 215-221
Objectifs : Evaluer la morbidité et la mortalité de la néphrectomie laparoscopique rétropéritonéale pour polykystose rénale. Matériel et méthodes: Entre juin 2000 et mars 2002, sept néphrectomies laparoscopiques par voie rétropéritonéale pour polykystose rénale ont été réalisées chez six patients (trois hommes, trois femmes) d'âge moyen 52,8 ans. Les patients présentaient une insuffisance rénale en phase terminale dans chaque cas, traitée par hémodialyse dans cinq cas et par transplantation rénale dans un cas. Le score ASA était de 2 dans quatre cas et de 3 dans deux cas. L'indication chirurgicale était la préparation à la transplantation rénale, des épisodes d'hématurie macroscopique et des douleurs dans trois cas, une hypertension artérielle médicalement mal contrôlée dans deux cas, la préparation à la transplantation rénale dans un cas et des douleurs associées à un syndrome respiratoire restrictif par compression dans un cas.
Résultats : La durée moyenne de l'intervention était de 4 heures 35 minutes, la perte sanguine moyenne de 400 ml. Aucun décès per ou péri-opératoire n'a été noté. Une complication post-opératoire précoce est survenue dans deux cas. La durée moyenne d'hospitalisation était de 11 jours dont 2,4 dans l'unité de soins post-opératoires aigus. Pour un suivi moyen de 14 mois, aucune complication tardive n'a été notée. Les douleurs préopératoires, les épisodes d'hématurie, l'hypertension artérielle et les signes de compression ont disparu dans chaque cas.
Conclusion : La néphrectomie laparoscopique pour polykystose rénale est une technique réalisable, par voie rétropéritonéale sans assistance manuelle, et peu morbide.

La polykystose rénale est une pathologie héréditaire se transmettant sur un mode autosomique dominant. Son incidence est d'un cas pour mille habitants chez les sujets de race blanche [16]. Cette maladie se caractérise par une atteinte rénale préférentielle sous la forme de la constitution de kystes multiples, bilatéraux associés à une fibrose interstitielle et évoluant vers l'insuffisance rénale terminale. Ainsi, un patient sur deux est insuffisant rénal chronique à l'âge de 60 ans [17].

Parallèlement à cette évolution vers l'insuffisance rénale, d'autres complications peuvent apparaître. Les patients peuvent présenter des douleurs abdominales, une hypertension artérielle, des épisodes d'hématurie, d'hémorragie intrakystique, d'infection rénale ou des lithiases urinaires. De plus, l'augmentation de volume des reins peut entraïner des troubles intestinaux (satiété précoce, constipation chronique...), des douleurs post-prandiales, une insuffisance respiratoire restrictive et peut être un 'facteur limitant' lors de la réalisation d'une greffe rénale [1, 3, 9, 15]. L'ensemble de ces complications peut être à l'origine d'indications chirurgicales, en particulier chez le patient insuffisant rénal chronique en phase de dialyse ou transplanté. Ainsi, 47% des patients présentant une polykystose rénale ont au moins une néphrectomie dans leur vie [12].

La réalisation d'une néphrectomie pour polykystose rénale est une chirurgie difficile et morbide réalisée chez des patients fragiles présentant fréquemment des éléments de comorbidité associés [2]. En 1996, Elashry, le premier, a rapporté la réalisation d'une néphrectomie laparoscopique pour polykystose rénale [7]. Depuis, quelques équipes ont réalisé des néphrectomies laparoscopiques de reins polykystiques. Les séries rapportées sont cependant assez différentes les unes des autres, notamment en terme de technique opératoire.

Le but de cette étude est d'évaluer la morbidité et la mortalité de la néphrectomie laparoscopique par voie rétropéritonéale pour rein polykystique et de discuter, à partir d'une revue de la littérature, les voies d'abord, les complications, le mode d'extraction et les techniques réalisables.

Matériel et méthodes

Population

Entre juin 2000 et mars 2002, sur une population de 374 patients en attente de greffe rénale dont 58 pour polykystose rénale, sept néphrectomies pour rein polykystique ont été réalisées chez six patients, trois hommes et trois femmes, d'âge moyen 52,8 ans (+/- 4,74). Un patient a eu une bi-néphrectomie en deux temps à huit mois d'intervalle.

Une insuffisance rénale chronique était présente dans chaque cas, traitée par hémodialyse dans cinq cas et par transplantation rénale dans un cas. Le patient transplanté rénal ayant eu une bi-néphrectomie, les délais entre la transplantation et la néphrectomie étaient respectivement de 26 et de 34 mois.

L'indication chirurgicale était la préparation à la transplantation rénale, des épisodes d'hématurie macroscopique et des douleurs dans trois cas, une hypertension artérielle mal contrôlée par le traitement médical dans deux cas, la préparation à la transplantation rénale dans un cas, et des douleurs associées à un syndrome respiratoire restrictif par compression dans un cas. Aucun traitement antérieur des kystes rénaux autre que médical pour les douleurs et l'hypertension artérielle n'a été pratiqué.

Les caractéristiques des patients et les indications chirurgicales par patient sont résumées dans le tableau I.

Une évaluation préopératoire rigoureuse a été réalisée dans chaque cas. Elle comprenait un interrogatoire rigoureux, un examen clinique complet centré préférentiellement sur la fonction cardiovasculaire et respiratoire et sur le statut métabolique et nutritionnel. Lorsqu'elles étaient indiquées, une exploration fonctionnelle respiratoire et une échocardiographie ont également été pratiquées. Le score ASA était de 2 dans quatre cas et de 3 dans deux cas [14].

Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne était systématiquement réalisée en préopératoire (Figure 1).

Figure 1 : Tomodensitométrie abdominale préopératoire montrant deux volumineux reins polykystiques remplissant l'ensemble de l'espace rétropéritonéal et refoulant les structures digestives en avant.

Préparation et anesthésie du patient

Une préparation digestive par lavement rectal la veille et le matin de l'intervention a été pratiquée dans chaque cas. Une antibioprophylaxie par céphalosporine de troisième génération a été réalisée le matin de l'intervention dans chaque cas. Une injection unique de ceftriaxone un gramme a été réalisée dans cinq cas et de deux grammes dans deux cas (patient transplanté).

L'intervention a été réalisée sous anesthésie générale avec curarisation dans chaque cas. Après induction de l'anesthésie, une sonde nasogastrique et une voie veineuse centrale ont été mises en place dans chaque cas. Un cathéter artériel a été mis en place dans un cas, chez le patient transplanté, lors de la première néphrectomie.

Technique opératoire

Le patient était placé en position de lombotomie. La table était fléchie au maximum. Une incision horizontale était pratiquée sous la pointe de la 12ème côte. Une mini-lombotomie était réalisée permettant l'entrée dans l'espace rétropéritonéal par une dissection aux ciseaux. Cet espace était ensuite dilaté à l'aide du ballon de dilatation de Gaur. Un trocart de 10 mm était mis en place permettant d'introduire l'optique et de contrôler la bonne position dans l'espace rétropéritonéal. Cet espace était ensuite gonflé au CO2 à une pression de 12 mmHg et à un débit de remplissage qui était progressivement augmenté pour atteindre trois litres par minutes. Deux autres trocarts étaient mis en place sous contrôle de la vue, un de 12 mm à l'angle de la 12ème côte et de la masse paravertébrale et un de 10 mm situé au niveau de la ligne axillaire postérieure en regard de la pointe de la 12ème côte. Le péritoine était alors refoulé permettant de placer sous contrôle de la vue un quatrième trocart de 5 mm au niveau de la ligne axillaire postérieure en regard de la pointe de la 11ème côte (Figure 2).

Figure 2 : Position des trocarts pour la réalisation d'une néphrectomie laparoscopique droite par voie rétropéritonéale pour polykystose rénale symptomatique: un trocart de 12 mm placé à l'angle de la 12ème côte et de la masse paravertébrale (A), un trocart de 10 mm placé sous la pointe de la 12ème côte (B), un trocart de 10 mm placé au niveau de la ligne axillaire postérieure, en regard de la pointe de la 12ème côte (C), et un trocart de 5 mm placé au niveau de la ligne axillaire postérieure en regard de la pointe de la 11ème côte (D). CI : Crête Iliaque ; MPV : Masse ParaVertébrale ; LAP : Ligne Axillaire Postérieure ; K11 : 11ème côte ; K12 : 12ème côte.

Le muscle psoas était ensuite repéré et était suivi jusqu'à son bord interne en contenant en avant les éléments graisseux de la loge rénale.

Un abord premier des vaisseaux était réalisé. Dans chaque cas, l'artère était entraïnée horizontalement par le poids du rein, prenant donc une direction de dehors en dedans. Ainsi, au lieu de se présenter perpendiculairement à l'optique, elle s'éloignait de celui-ci. Ceci a eu deux conséquences : son repérage était un peu plus difficile que pour un rein de volume et de poids normaux, et le contrôle avant section pouvait poser quelques difficultés. Ainsi, si l'artère était de petit calibre, deux ou trois Hémoclips ont été utilisés. Si l'artère était de gros calibre, l'utilisation de l'endoGIA universelle 30-2.5 roticulator (Autosuture®) était préférée.

La veine rénale était sectionnée à l'aide d'une endoGIA. La face postérieure était ensuite totalement libérée jusqu'au pôle supérieur du rein qui était à son tour libéré. Le pôle inférieur était libéré. L'uretère était repéré, clipé puis sectionné entre deux clips. La face antérieure du rein était alors libérée jusqu'au pôle supérieur. La glande surrénale a toujours pu être respectée.

Le volume rénal était alors réduit en effondrant les kystes.

Dans cinq cas, le rein a été placé dans un endosac charrière 15. Une nouvelle incision de trois à cinq centimètres rejoignant les deux incisions inférieures a ensuite été pratiquée afin de permettre l'extraction du rein dans l'endosac.

Dans deux cas, un appareil à morceler (morcellator™) a été introduit et la pièce opératoire a été morcelée dans sa totalité.

La qualité de l'hémostase était alors vérifiée. Les trocarts étaient enlevés après exsufflation du pneumopéritoine. Un ou deux drains de Redon était mis en place et les incisions étaient refermées plan par plan.

Suites opératoires

Le patient était ensuite hospitalisé dans l'unité de soins post-opératoires aigus du service d'Urologie. Une pompe à morphine avec Analgésie Contrôlée par le Patient était mise en place. La réalimentation était systématiquement débutée le lendemain de l'intervention. L'ablation de la sonde vésicale était réalisée au troisième jour post-opératoire. Les drains de Redon étaient maintenus en aspiration pendant 48 heures. Ils étaient enlevés lorsque leur rendement quotidien était inférieur à 20 ml par 24 heures.

Critères d'évaluation

Les différents paramètres étudiés étaient : la durée de l'intervention, la durée de l'hospitalisation, la durée de l'hospitalisation en unité de soins intensifs, la morbidité et la mortalité peropératoire, la morbidité et la mortalité périopératoire, les pertes sanguines, la nécessité d'une transfusion sanguine et le nombre de culots globulaires utilisés, le délai de reprise du transit, la durée d'utilisation de la pompe à morphine, les résultats histologiques et cliniques.

La morbidité était définie comme le nombre de complications précoces (dans les trente jours suivant la chirurgie) ou tardives (au delà des trente jours suivant la chirurgie).

Les résultats ont été exprimés en moyenne (+/- écart-type).

Résultats

La durée moyenne de l'intervention était de 4 heures 35 minutes (+/- 1 heure 15 minutes). La perte sanguine moyenne était de 400 (+/- 331,66) ml. Une transfusion sanguine a été pratiquée dans deux cas respectivement à 24 et 48 heures après la chirurgie. Le nombre de culot globulaire était de deux dans chaque cas.

Une complication médicale peropératoire est survenue dans 5 cas. Il s'agissait dans chaque cas de complications médicales mineures rapidement résolues en peropératoire à l'aide du traitement médical approprié: un épisode d'hypotension artérielle dans trois cas, un épisode de bradycardie et d'hypertension artérielle dans un cas, un épisode de bradycardie dans un cas.

Aucun décès per ou péri-opératoire n'a été observé.

La durée moyenne d'utilisation de la pompe à morphine était de 1,4 (+/- 0,53) jours. Le délai moyen de reprise du transit était de 5 (+/- 1,9) jours.

Une complication post-opératoire précoce est survenue dans deux cas. Il s'agissait d'une thrombose de la fistule artérioveineuse survenue, chez deux patients dialysés, au deuxième et neuvième jour post-opératoire. Elle a été traitée par thrombectomie à l'aide d'une sonde de Fogarty et héparinothérapie à forte dose dans chaque cas. Ce traitement s'est compliqué, dans un cas, d'une déglobulisation secondaire à la constitution d'un hématome au niveau de la loge de néphrectomie. Cet hématome a été surveillé et s'est résorbé spontanément.

Aucun cas de complication post-opératoire tardive n'a été noté.

La durée moyenne de l'hospitalisation dans l'unité de soins post-opératoires aigus du service d'Urologie était de 2,43 (+/- 1,13) jours. La durée moyenne d'hospitalisation était de 11,3 (+/- 6,31) jours. En l'absence de complication post-opératoire, elle était de 8 (+/- 1,5) jours. Pour les patients ayant eu une complication, elle a été de 15 et 24 jours en service de néphrologie.

L'analyse histologique de la pièce opératoire a trouvée une polykystose rénale sans signe de dégénérescence maligne dans chaque cas.

Pour un suivi moyen de 14 (+/- 7,6) mois, aucune complication tardive n'a été notée. Les douleurs préopératoires, les épisodes d'hématurie et les signes de compression ont disparus dans chaque cas. Le patient qui avait une hypertension artérielle préopératoire a été amélioré sur le plan tensionnel par la première néphrectomie et était guéri après la deuxième néphrectomie.

Les résultats par intervention sont regroupés dans le tableau II.

Discussion

La néphrectomie pour polykystose rénale a longtemps été considérée comme une chirurgie difficile associée à un taux élevé de complication et de mortalité. Bennett, en 1973, dans une série de 31 patients opérés par chirurgie ouverte, rapporte un taux de morbidité de 38% et un taux de mortalité de 3% [2]. De ce fait et devant le caractère volumineux de ces reins, la chirurgie laparoscopique de la polykystose rénale n'a pas été développée au début de l''ère' laparoscopique. Ainsi, il a fallu attendre 1996, soit cinq ans après la première néphrectomie laparoscopique, pour qu'un premier cas de néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique soit rapporté [7]. Jusque là, les rares laparoscopies réalisées chez des patients présentant une polykystose rénale se limitaient en une résection du dôme saillant d'un kyste compliqué [4, 8, 19, 21].

La néphrectomie laparoscopique dans cette indication est actuellement mieux connue. Elle est cependant encore réalisée dans des centres spécialisés et ne représente qu'une petite partie des néphrectomies laparoscopiques actuellement pratiquées. De ce fait, les séries rapportées dans la littérature sont peu nombreuses et constituées de peu de patients (Tableau III) [5, 10, 13, 18, 20].

Cependant, l'ensemble de ces séries souligne, comme dans notre série, le caractère peu morbide de cette chirurgie. Gill et Shesadri, dans deux études distinctes comparant la morbidité, la durée d'hospitalisation et la douleur post-opératoire après laparoscopie et après chirurgie ouverte, montrent que la laparoscopie est associée à une morbidité plus faible, une durée d'hospitalisation plus courte et des douleurs post-opératoires moins importantes [10, 20]. Dunn, dans sa série, souligne également la faible perte sanguine associée à cette chirurgie [5]. La diminution des pertes sanguines est un élément important chez ces patients insuffisants rénaux chroniques fréquemment en anémie chronique et chez les patients transplantés immunodéprimés chez lesquels toute transfusion sanguine est un facteur de risque supplémentaire d'infection. De même, la chirurgie laparoscopique entraïne moins de retard à la reprise du transit que la chirurgie ouverte. Gill rapporte ainsi un taux d'iléus de 10% pour la chirurgie laparoscopique contre 20% pour la chirurgie ouverte [10].

Les résultats de notre série sont en accord avec ces données de la littérature. Le taux de complications peropératoires rapporté dans notre étude semble élevé mais il s'agit en fait de complications médicales mineures, inhérentes à l'anesthésie. Ces complications sont rapidement réversibles sous traitement médical et ne sont pas spécifiques de ce type de chirurgie. De même, la seule complication post-opératoire survenue dans notre série n'est pas directement liée à la chirurgie. En effet, la thrombose d'une fistule artério-veineuse chez un patient dialysé est une complication classique du traitement, en général secondaire à une sténose veineuse au niveau de la fistule [3]. Elle ne peut donc pas être incriminée à la laparoscopie. De la même manière, la survenue de l'hématome de la loge de néphrectomie est, au moins en partie, liée à l'héparinothérapie à forte dose rendue indispensable par la thrombectomie chirurgicale. Cependant, cette complication a le mérite de souligner le risque élevé de saignement post-opératoire chez les patients dialysés, notamment lors des premières dialyses suivant l'acte chirurgical. Une bonne gestion des apports doit permettre de retarder la première dialyse post-opératoire d'au moins 24 heures et donc de diminuer le risque hémorragique. Par ailleurs, les deux transfusions sanguines nécessaires en post-opératoire étaient secondaires à l'anémie chronique de l'insuffisant rénal chronique.

La néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique peut se faire par voie rétropéritonéale ou transpéritonéale. La voie transpéritonéale est la plus fréquemment rapportée car elle permettrait une libération plus aisée de ces reins très volumineux envahissant fréquemment l'ensemble de l'espace rétropéritonéal [18]. Cette voie est cependant associée à des traumatismes plus fréquents de la rate, de la vésicule biliaire et du foie et à un risque élevé de péritonite en cas de surinfection des kystes rénaux [11, 20]. Ainsi, pour Hemal, en cas de suspicion de surinfection des kystes, l'abord du rein polykystique doit systématiquement se faire par voie rétropéritonéale [18]. Dans notre expérience, le volume des reins n'a pas été un obstacle à la voie rétropéritonéale. En effet, une réduction progressive du volume rénal par aspiration des kystes est possible tout au long de la libération du rein, permettant ainsi d'augmenter l'espace de travail rétropéritonéal. De plus, nous n'avons observé aucun complication infectieuse.

Deux types de techniques ont été proposées : la laparoscopie non manuellement assistée et la laparoscopie manuellement assistée. Seul Rehman rapporte son expérience de la laparoscopie manuellement assistée chez trois patients ayant eu une bi-néphrectomie pour polykystose rénale [18]. Il semblerait que cette technique permette de diminuer le temps opératoire en facilitant la dissection et augmente le confort du chirurgien en lui permettant une perception tactile du site opératoire. Il s'agit cependant de résultats préliminaires ne comparant pas la laparoscopie non manuellement assistée et la laparoscopie manuellement assistée. Dans notre expérience, nous n'avons pas senti la nécessité d'une intervention manuelle.

L'extraction de ces reins volumineux peut se faire de deux manières : soit par une courte incision prolongeant en règle général l'incision d'un trocart, soit par morcellement. Le principal inconvénient de la courte incision repose sur le risque de complications pariétales et notamment d'éventration secondaire. Dunn rapporte deux cas d'éventration sur trois patients opérés pour polykystose rénale par voie transpéritonéale avec extraction rénale par une courte incision [5]. En comparant ces résultats aux données de la littérature concernant la néphrectomie laparoscopique en dehors des polykystoses rénales, ce taux paraït très élevé. Elashry, sur 29 patients ayant eu une néphrectomie laparoscopique avec extraction par une courte incision, rapporte un taux d'éventration secondaire de 17% [6]. Cependant, dans le cas de Dunn, la longueur de l'incision variait de 7 à 12 centimètres car aucune réduction du volume rénal n'était réalisée avant extraction. De même, le risque d'éventration varie avec le siège de l'incision [6]. Dans notre expérience où l'extraction rénale a été réalisée par une incision de trois à cinq centimètres après réduction du volume rénal par ponction-aspiration des kystes, aucun patient n'a présenté d'éventration. De même, le morcellement de la pièce opératoire permet d'éviter ce risque d'éventration. Il prolonge cependant la durée opératoire. Dans le cadre de la néphrectomie pour polykystose rénale, le morcellement parait utile du fait du caractère volumineux de ces reins [5]. De même, le morcellement n'empêche pas l'étude histologique de la pièce opératoire et le problème de stadification histologique ne se pose pas ici devant ces reins à priori non tumoraux, le risque de cancérisation étant très faible et ayant systématiquement été évalué en pré-opératoire à l'aide de l'imagerie.

Cette étude montre la faisabilité de la néphrectomie rétropéritonéoscopique pour polykystose rénale. Elle souligne la faible morbidité de cette intervention, compte tenu du terrain et du volume rénal, associée à une faible perte sanguine, à des douleurs post-opératoires modérées et à une durée d'hospitalisation courte. La rétropéritonéoscopie semble apporter un réel bénéfice par rapport à la chirurgie ouverte dans cette indication.

Conclusion

La néphrectomie laparoscopique pour polykystose rénale est une technique réalisable, par voie rétropéritonéale sans assistance manuelle, et peu morbide au regard de la chirurgie ouverte. L'extraction rénale peut se faire soit par morcellement soit par la réalisation d'une courte incision après réduction du volume rénal par ponction-aspiration des kystes.

Cette technique délicate réclame cependant une grande habitude de la voie laparoscopique.

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