La néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique est faisable et reproductible

25 mai 2013

Auteurs : A. Delreux, G. Verhoest, R. Mathieu, C. Vigneau, N. Rioux-Leclercq, K. Bensalah
Référence : Prog Urol, 2013, 6, 23, 394-398




 




Introduction


La polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) est la maladie génétique rénale la plus fréquente. Elle se caractérise par l’apparition lente et progressive de kystes rénaux. Elle concerne en France un peu moins d’une personne sur 1000 [1]. La PKRAD peut se compliquer de douleurs, de calculs rénaux, d’hémorragie ou d’infection kystique [2]. Certaines de ces situations peuvent nécessiter une néphrectomie. Par ailleurs, près de 10 % des patients atteints de PKRAD évolueront vers l’insuffisance rénale terminale et seront candidats à une transplantation rénale. Lorsque le rein est volumineux, il peut être nécessaire de faire une néphrectomie pour libérer la fosse iliaque en vue de l’implantation du transplant.


La néphrectomie pour PKRAD est classiquement réalisée par voie ouverte, ce qui impose une incision sous-costale ou une lombotomie conséquente du fait de la taille des reins [3]. Fortes de l’expérience de la néphrectomie pour cancer, quelques séries ont rapporté l’utilisation de la voie laparoscopique [4, 5, 6, 7, 8, 9].


L’objectif de cette étude était de rapporter notre expérience de néphrectomie laparoscopique pour PKRAD pour en montrer la faisabilité et la reproductibilité.


Patients et méthodes


Nous avons revu de façon rétrospective toutes les néphrectomies laparoscopiques faites pour PKRAD entre décembre 2007 (date à laquelle nous avons décidé de les opérer systématiquement par laparoscopie) et février 2012. Trente-neuf patients ont été opérés consécutivement par trois chirurgiens.


Nous avons recueilli les données suivantes : le sexe, l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC), le score ASA, la plus grande dimension du rein mesurée sur le scanner, le poids de la pièce opératoire, le type d’indication, les pertes sanguines peropératoires, le nombre de transfusions, les complications postopératoires selon Clavien et la durée de séjour.


Technique chirurgicale : nous avons systématiquement utilisé la voie transpéritonéale. Le patient est installé en position de trois quarts. Un soin particulier est porté à la protection de la fistule artérioveineuse si elle est présente. L’abord de la cavité péritonéale se fait par une mini-laparotomie au niveau de l’ombilic. Nous utilisons une optique de 30° et quatre trocarts : 5mm au niveau du creux épigastrique qui servira à récliner le foie, 5mm dans la région sous-costale, 5mm dans le flanc (pour soulever le rein) et 12mm en fosse iliaque (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Positionnement des trocarts.




Le côlon et le duodénum sont décollés pour exposer la face antérieure du rein. Il existe fréquemment des adhérences entre les structures digestives et le rein. On incise ensuite le fascia périrénal de façon à prendre contact avec le muscle psoas qui constitue le plan postérieur de la dissection. L’uretère est identifié puis sectionné entre deux clips. Le pédicule rénal est disséqué progressivement. Il est en général mis en avant par les kystes. Les vaisseaux sont sectionnés entre des clips Hem-O-Lok de 10mm. Le rein est ensuite libéré dans le plan de la néphrectomie simple en préservant la glande surrénale. Il n’est en général pas nécessaire d’affaisser les kystes. Le rein est extrait de la cavité abdominale en agrandissant l’incision ombilicale ou par une petite incision de Pfannenstiel. Selon sa taille, il peut être extrait en monobloc ou morcelé au niveau de la cicatrice. Un drain de redon est laissé en place dans la loge rénale et retiré à j1 si le liquide est clair. La sonde vésicale est retirée au premier jour. L’alimentation et la mobilisation sont reprises dès que possible. La sortie est autorisée, au plus tôt, au troisième jour postopératoire sauf en cas de complication nécessitant le maintien à l’hôpital.


Résultats


Nous avons opéré 39 patients (21 hommes et 18 femmes) sur une période de quatre ans. L’âge moyen était de 55ans (41–71ans) et ils avaient un IMC moyen de 25kg/m2 (16–33kg/m2). Trente patients étaient dialysés et 31 avaient une fistule artérioveineuse. Le plus grand axe des reins opérés était de 22,5cm de moyenne (13,5–30cm). La majorité des patients (32 patients, 82 %) ont été opérés dans le but de faire de la place pour un transplant. Dans les autres cas, la néphrectomie était réalisée du fait de douleurs importantes (huit patients, 20 %), d’infections kystiques itératives (quatre patients, 10 %) ou de troubles digestifs (six patients, 15 %). Dans la majorité des cas, nous avons retiré le rein droit (29 patients, 74 %). Les caractéristiques des patients sont présentées dans le Tableau 1.


La durée opératoire moyenne était de 167minutes (90–310min). Les pertes sanguines moyennes étaient de 200mL (10–1500mL). Deux conversions ouvertes ont été nécessaires une fois du fait d’une plaie de rate ayant nécessité une splénectomie et une fois du fait de l’impossibilité d’accès au pédicule sur un rein très volumineux. Six patients (15 %) ont été transfusés. La durée de séjour était de 5,2jours (3–11jours). Les patients ont utilisé en moyenne 15mg (0–56mg) de morphine dans la période postopératoire. Il y a eu 11 complications (28 %, Tableau 2) dont six mineures (Clavien 1 et 2) et cinq majeures (Clavien>2).


Le poids moyen de la pièce opératoire était de 1328 g (590–2700 g). Aucune tumeur rénale n’a été retrouvée.


Discussion


La voie ouverte a longtemps été la référence de la néphrectomie pour PKRAD. Néanmoins, cette voie d’abord requiert une large incision sous-costale ou une lombotomie qui entraînent une morbidité significative : Bennett rapporte un taux de 38 % de complications et une mortalité de 3 % sur une série de 31 patients traités par néphrectomie ouverte [3]. Des publications plus récentes rapportent des taux de complication entre 36 et 40 % [4, 5, 10, 11]. C’est pour diminuer la morbidité que la voie laparoscopique a été décrite dans quelques séries pionnières [4, 8]. Néanmoins, les effectifs restaient limités et les résultats relativement discordants [6, 7, 9].


Notre série, qui comporte un nombre conséquent de patients, montre que la néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique est faisable et reproductible. Nous avons observé peu de complications majeures (5/39) qui correspondaient pour la plupart à des thromboses de fistules artérioveineuse. La période postopératoire se déroule sans encombre dans la grande majorité des cas avec une reprise rapide du transit (deux jours en moyenne), une consommation peu importante d’antalgiques et une durée d’hospitalisation limitée de cinq jours.


La néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique est une technique reproductible. Dans notre expérience, les 20 premiers patients ont été opérés par un seul chirurgien puis la procédure a été diffusée à deux autres chirurgiens de l’équipe sans qu’il soit observé de différence en termes de durée opératoire ou de morbidité.


Les avantages de la néphrectomie laparoscopique sur la chirurgie conventionnelle sont bien établis pour les reins détruits et les tumeurs du rein T1-T2 [12]. Toutes les séries rapportent une durée d’hospitalisation plus courte, des complications moins fréquentes et un retour plus rapide aux activités professionnelles [13, 14]. Du fait du volume important des reins polykystiques et de la perception d’un geste sans doute plus difficile, la laparoscopie a mis plus de temps à être utilisée pour les reins PKRAD et reste limitée aux centres experts en laparoscopie. Notre série montre que la laparoscopie est envisageable quel que soit le patient. Depuis 2007, date à laquelle nous avons débuté notre expérience laparoscopique pour les reins PKRAD, nous avons opéré tous les patients par laparoscopie sans faire de sélection.


Notre taux de complication est de 28 %, avec une prédominance de complications mineures. Nous avons observé deux complications majeures : une splénectomie qui a dû être réalisée suite à une plaie de rate et qui a nécessité la tranfusion de trois culots globulaires et une thrombose de fistule qui a nécessité la mise en place d’un cathéter de Canaud et entraîné un saignement secondaire lors de la dialyse. Il est intéressant de noter que ces complications sont survenues après les 20 premiers cas et ne sont pas forcément dues au manque d’expérience. Lors de la néphrectomie pour PKRAD, il est important d’éviter la transfusion sanguine et le risque d’une allo-immunisation. Six de nos patients (15 %) ont eu une transfusion malgré des pertes sanguines moyennes relativement limitées (200mL). Ces transfusions sont parfois nécessaires chez des patients avec une anémie chronique, sans qu’il y ait eu pour autant des pertes sanguines peropératoires importantes. Un saignement peut être favorisé par l’héparinisation lors de dialyses postopératoires et par la thrombopathie des patients insuffisants rénaux chroniques. Nos résultats sont concordants avec d’autres séries de néphrectomies laparoscopiques pour rein qui font état de pertes sanguines oscillant entre 150 et 400mL et de taux de transfusion de 30 à 40 % [7, 8].


Nous avons utilisé exclusivement la voie d’abord transpéritonéale. Nous pensons que c’est la voie la plus appropriée car elle permet de travailler dans un plus grand espace, et de mobiliser le rein et de disséquer le pédicule plus facilement. Seules deux séries rapportent une expérience de néphrectomie pour PKRAD par voie rétropéritonéale [4, 15]. Dans la chirurgie pour tumeur du rein, aucune différence n’a jamais été retrouvée entre les deux techniques en termes de morbidité et de mortalité [16]. On pourrait reprocher à la technique décrite le morcellement de la pièce opératoire. Ce morcellement est nécessaire dans la majorité des cas pour limiter la taille de l’incision et préserver les bénéfices de la laparoscopie quant au traumatisme pariétal et aux douleurs. Ce morcellement présente un risque théorique d’essaimage en cas de tumeur du rein. Néanmoins, ce risque apparaît limité. L’incidence du cancer du rein dans la population PKRAD est identique à celle de la population générale [17] et chaque patient bénéficie d’un scanner abdominopelvien en préopératoire. Nous n’avons pas retrouvé de tumeur bénigne ou maligne à l’examen histologique. Dans la littérature, seul un cas de tumeur après chirurgie a été décrit [8]. Un autre inconvénient potentiel est la rupture de kystes infectés dans la cavité abdominale lors de la dissection, ce qui fait courir un risque théorique d’infection. Nous n’avons observé dans notre série aucune péritonite ou infection de paroi et ce type de complication n’est pas non plus rapporté dans la littérature [6, 9].


Même si notre technique est dite mini-invasive, il faut garder à l’esprit qu’une alternative à la chirurgie a été décrite récemment avec l’embolisation artérielle rénale soit par éthanol pur soit par des ressorts métalliques [18, 19]. Cette technique permet une diminution du volume du rein de 50 % avec un recul de 12 mois, Elle expose cependant à des effets indésirables non négligeables (douleur lombaire, fièvre) et la diminution du volume rénal est différée au sixième mois, ce qui peut retarder la date d’inscription sur la liste d’attente de transplantation.


Conclusion


Notre étude montre que la néphrectomie laparoscopique pour rein polykystique est faisable et reproductible. Nous la proposons maintenant systématiquement aux patients PKRAD qui nécessitent une néphrectomie.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
n   39   
Sexe      
Femme  18  46 % 
Homme  21  54 % 
 
Âge moyen (années)   55 (41–71)   
 
IMC moyen (kg/m 2 )   25 (16–33)   
 
Score ASA      
II  13 % 
III  34  87 % 
 
Côté      
Droit  29  74 % 
Gauche  10  26 % 
 
Dialysé   30  77 % 
 
Transplantation préalable   10 % 
 
FAV   31  79 % 
 
Durée de dialyse moyenne (mois)   6 (1–30)   
 
Indication chirurgicale      
Prégreffe  32  82 % 
Patient symptomatique  18 % 
Douleur lombaire  20 % 
Troubles digestifs  15 % 
Infections  10 % 
Hémorragies intrakystiques  10 % 
Maladie lithiasique  2 % 





Tableau 2 - Détail des complications.
Grade  n   Complications 
Clavien 1  Plaie séreuse du duodénum 
    Hématome de paroi 
    Hématome de loge de néphrectomie 
 
Clavien 2  Prostatite aiguë 
    Pyélonéphrite aiguë sur greffon rénal 
    Diarrhée à Clostridium difficile  
 
Clavien 3a  Thrombose de FAV 
Clavien 3b  Splénectomie d’hémostase 
    Reprise chirurgicale pour hémorragie 
 
Clavien 4a  Détresse respiratoire avec réanimation 
Clavien 4b   




Références



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