La néphrectomie laparoscopique par accès ombilical unique : évolution ou révolution chirurgicale ?

25 janvier 2011

Auteurs : G. Verhoest, J.-J. Patard, A. Delreux, M. Crepel, A. Manunta, S. Vincendeau, F. Guille, K. Bensalah
Référence : Prog Urol, 2011, 1, 21, 29-33




 




Introduction


Au cours des 20 dernières années, la chirurgie rénale a considérablement évolué. Les progrès des techniques mini-invasives ont fait de la néphrectomie laparoscopique (NL) le traitement de référence en cas de rein détruit ou de tumeur localisée inférieure à T3 [1]. Les avantages de la NL par rapport à la chirurgie ouverte ont été démontrés en ce qui concerne les douleurs postopératoires, la durée d’hospitalisation et le retour aux activités professionnelles [2]. La NL utilise classiquement trois à cinq trocarts qui peuvent être responsables de douleurs, de plaie vasculaire épigastrique, d’éventration ou d’embrochage viscéral [3].


Très récemment, le concept de chirurgie par accès unique (dénommée laparoendoscopic single-site surgery [LESS], terme défini par un consortium international d’experts et universellement accepté) est apparu et s’est diffusé aux États-Unis et en Europe [4, 5]. Le recul est encore limité. Quelques séries monocentriques de petite taille ont été rapportées montrant essentiellement la faisabilité de la technique [6, 7, 8, 9, 10]. Son utilité et sa reproductibilité doivent encore être évaluées.


Nous avons débuté notre expérience de LESS du haut appareil en mai 2009. Cet article présente nos résultats préliminaires sur les neuf premiers patients.


Patients et méthodes


Entre mai 2009 et mars 2010, nous avons réalisé dix chirurgies rénales par LESS chez neuf patients. Les données démographiques incluant l’âge, le sexe, l’index de masse corporelle (IMC), l’indication opératoire, les caractéristiques cliniques et biologiques, les paramètres opératoires (durée d’intervention, estimation des pertes sanguines), la durée d’hospitalisation et les complications ont été relevées. Tous les patients sélectionnés présentaient une indication de chirurgie laparoscopique conventionnelle et étaient informés et consentant pour une chirurgie dite « LESS ». Tous étaient prévenus du risque de conversion en laparoscopie conventionnelle.


Technique chirurgicale


Les patients étaient positionnés en décubitus latéral de trois quarts. Une incision péri-ombilicale hémicirconférentielle était réalisée à la lame froide (Figure 1). Le pneumopéritoine était insufflé par une aiguille de Veress à travers l’incision ombilicale. Trois trocarts de 5mm étaient ensuite mis en place dans la même incision et disposés de manière à obtenir un minimum de triangulation : un dans chaque extrémité de l’incision, et un médian décalé vers le haut (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Incision péri-ombilicale hémicirconférentielle.




Figure 2
Figure 2. 

Trois trocarts de 5mm mis en place dans la même incision, de manière à obtenir un minimum de triangulation.




Dans deux cas, nous avons utilisé un trocart unique avec trois canaux intégrés (TriPort®, Olympus, Hambourg, Allemagne dans un cas et le SILS port, Covidien, Dublin, Irlande dans l’autre cas).


Une optique de 5mm avec une vision de 30° était utilisée dans tous les cas avec des instruments de cœlioscopie conventionnelle (ciseaux froids et pince bipolaire). Du côté droit, une incision de 3mm était nécessaire dans le creux épigastrique afin de mettre en place une pince à préhension permettant de récliner le foie.


Le contrôle du pédicule rénal était réalisé de manière sélective à l’aide de clips Hem-o-lok™ (Teleflex®, High Wycombe, Royaume-Uni) de 5mm ou 10mm. Pour les mettre en place, un des trocarts de 5mm était remplacé par un trocart de 12mm au moment du contrôle du pédicule. Dans un cas, nous avons utilisé une pince EndoGIA® (Covidien, Dublin, Irlande) pour sectionner et contrôler le pédicule rénal en raison d’un saignement veineux.


La pièce opératoire était ensuite extraite dans un sac endoscopique de 10mm via l’incision ombilicale, en élargissant l’ouverture aponévrotique uniquement. Les reins non tumoraux étaient éventuellement morcelés si besoin à l’aide d’une pince « en cœur ». L’aspect cosmétique postopératoire est montré Figure 3.


Figure 3
Figure 3. 

Résultat cosmétique à un mois de l’intervention.





Résultats


Dix interventions rénales ont été réalisées chez neuf patients (neuf néphrectomies et une exérèse du dôme saillant d’un kyste). Une binéphrectomie a été faite en un temps chez un patient transplanté rénal avec des tumeurs bilatérales sur reins natifs. Il y avait cinq hommes et quatre femmes dont l’âge moyen était de 56 ans. L’IMC moyen était de 23,5 (19–34).


La chirurgie concernait le rein gauche dans huit cas sur dix. Dans la majorité des cas, il s’agissait de reins détruits ou de kystes atypiques chez des insuffisants rénaux avec des reins atrophiques. La durée opératoire moyenne était de 149min (80–240). Le saignement moyen était de 90mL (20–250). Aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Nous avons eu un cas de saignement veineux lors de la dissection du pédicule qui a pu être contrôlé par l’utilisation d’une pince endoscopique pour sectionner en masse le pédicule rénal.


La durée moyenne d’hospitalisation était de 4,1 jours. Toutes les données sont présentées dans les Tableau 1, Tableau 2.


Une seule complication majeure a été observée chez le patient ayant eu une néphrectomie bilatérale en un temps. Il a présenté une occlusion fonctionnelle par bascule d’une anse digestive à j14. Cette occlusion est survenue après sa sortie (qui avait eu lieu à j5) alors qu’il avait repris un transit et une alimentation normale. Elle a nécessité une reprise chirurgicale qui a simplement consisté à repositionner l’anse digestive. Dans un autre cas, une conversion en laparoscopie conventionnelle a dû être effectuée en raison d’une dissection difficile et hémorragique. Il s’agissait d’un rein détruit inflammatoire après pyonéphrose.


Sur la plan histologique, trois tumeurs ont été diagnostiquées, toutes de type tubulopapillaires chez des insuffisants rénaux. Les sept autres cas étaient des reins détruits ou des kystes remaniés (Tableau 2).


Discussion


Depuis la première NL réalisée par Clayman et al. en 1991 [1], la chirurgie mini-invasive rénale a pris un essor considérable. La NL est devenue la technique de référence en cas de rein non tumoral ou de petite tumeur localisée. Les bénéfices de la NL sont bien connus : diminution des douleurs postopératoires et de la consommation d’antalgiques, durée d’hospitalisation plus courte et reprise précoce de l’activité [2].


Malgré son caractère mini-invasif, la NL nécessite jusqu’à quatre incisions de 1 à 2cm dont la morbidité n’est pas négligeable : lésion d’une branche nerveuse sous-cutanée, atteinte des vaisseaux épigastriques ou éventration postopératoire. C’est dans l’optique de réduire cette morbidité que l’accès unique ombilical ou LESS a été développé, notamment grâce à l’amélioration et à la miniaturisation des instruments, l’apparition de caméras haute-définition et l’expérience acquise des équipes chirurgicales. La première description date de 1973 chez des patientes opérées pour ligature de trompes [5]. Elle n’apparaît en urologie (néphrectomies) qu’en 2007 [11].


Nous décrivons une des premières expériences françaises. Sur les neuf premiers cas que nous avons opérés, nous avons eu une complication postopératoire tardive (occlusion fonctionnelle à j14), et nous avons du « convertir » en laparoscopie traditionnelle chez un patient du fait d’un rein détruit très inflammatoire. La durée moyenne de séjour était de 4,1 jours, comparable à celle rapportée pour la NL classique. Bien que limitée, notre expérience est similaire à celles d’autres équipes internationales [6, 7, 8, 9, 10].


La LESS peut être vue comme l’étape suivant la laparoscopie classique. Ses principes techniques sont néanmoins très différents. Alors qu’en laparoscopie conventionnelle, les trocarts sont écartés et triangulés de façon à éviter les conflits d’instruments, en LESS, les instruments sont tous insérés côte à côte ce qui modifie de façon importante les repères et les degrés de liberté des mouvements de l’opérateur. La collision permanente des instruments à l’intérieur comme à l’extérieur du patient rendent la gestuelle plus compliquée, nécessitant souvent de devoir disséquer en croisant ses instruments (criss crossing ). Les équipes utilisant le système d’assistance robotique ont également décrit ces inconvénients, particulièrement l’entrechoc des bras du robot [10, 12, 13]. En ce qui nous concerne, nous avons utilisé des instruments rigides droits de laparoscopie classique droite mais des outils à courbure axiale devraient être bientôt disponibles en France et permettre de pallier les difficultés du rapprochement des trocarts en améliorant l’ergonomie.


La faisabilité technique de la LESS est maintenant bien établie. De nombreuses procédures complexes comme la pyéloplastie, la néphrectomie partielle, la néphrectomie pour donneur vivant, la néphro-urétérectomie, la surrénalectomie, la prostatectomie radicale, l’adénomectomie ou la réimplantation urétérale ont été décrites [5]. La plus grande expérience est celle de la Cleveland Clinic qui a récemment publié ses 100 premiers cas. Ils ont rapporté une durée moyenne d’hospitalisation de trois jours, un saignement moyen de 136mL, un taux de conversion en laparoscopie conventionnelle de 6 % et de complications postopératoires de 9 % dont un décès pour saignement après prostatectomie radicale chez un patient témoin de Jéhovah refusant la transfusion [7, 8].


Cependant, les bénéfices cliniques de la LESS par rapport à la laparoscopie classique restent hypothétiques. Dans une étude rétrospective cas-témoins regroupant 11 patients opérés par chirurgie LESS versus 22 patients opérés par NL conventionnelle, l’équipe pionnière de Dallas ne mettait en évidence aucune différence en termes de durée opératoire, de consommation d’analgésiques, de durée d’hospitalisation et de complications postopératoires [7]. Raybourn et al. faisaient les mêmes constatations en comparant 11 patients opérés par LESS et par laparoscopie conventionnelle [9]. De la même façon, comparant 17 néphrectomies pour donneur vivant selon les deux voies d’abord, Canes et al. ne notaient aucune différence concernant les durées opératoires, pertes sanguines ou complications peropératoires. Seul le temps d’ischémie chaude était significativement augmenté dans le groupe LESS (3min vs 6min) [8].


Dans l’optique d’une chirurgie sans cicatrice et toujours moins invasive, la prochaine frontière réside actuellement dans l’abord par les voies naturelles ou natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES). Les premiers cas ont été récemment décrits en urologie, d’abord sur un modèle animal [14], et dernièrement chez la femme [15, 16, 17]. Elle impose l’utilisation d’instruments adaptés articulés beaucoup plus longs pour permettre la dissection du pôle supérieur, de plateformes stabilisantes, de caméras flexibles avec un seul câble dans l’axe de l’optique. Un trocart ombilical était tout de même nécessaire dans ces différentes procédures. De plus, la vision du champ opératoire est totalement différente, modifiant entièrement les repères usuels.


Conclusion


Les techniques chirurgicales évoluent constamment. La LESS est la dernière des modifications techniques. Les séries rapportées sont peu nombreuses et relativement limitées. Pour l’instant, seule sa faisabilité et sa fiabilité ont été démontrées. Ses bénéfices par rapport à la laparoscopie classique sont moins clairs et nécessitent des études prospectives plus importantes. Les progrès techniques de l’instrumentation participeront certainement à sa diffusion.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population étudiée.
Patients  Âge  Sexe  ASA  IMC  Durée Hospitalisation (jours) 
54  19 
51  26 
74  21 
40  25 
61  22 
47  20 
45  34 
61  20 
71  25 





Tableau 2 - Caractéristiques opératoires et histologiques.
Patients  Indication  Côté  Durée opératoire (min)  Saignement (mL)  Caractéristiques histologiques 
Kyste atypique (IRC)  Gauche  240  200  Kyste remanié 
Tumeur sur rein natif (greffé)  Gauche  135  20  Kyste remanié 
Tumeur sur rein natif (IRC)  Droit  100  20  Tubulopapillaire type 1 de 6,5cm classé pT1b 
Rein détruit  Gauche  180  250  Pyélonéphrite chronique 
Kyste atypique  Gauche  140  20  Rein multikystique non tumoral 
Kyste douloureux  Gauche  80  20  Kystectomie : kyste simple 
Tumeurs sur reins natifs (greffés)  Bilatéral  150 (chaque rein)  100  À droite : 3 lésions tubulopapillaires type 1 de 3,6cm classé pT1a
À gauche : tubulopapillaire type 2 de 6,3 cm classé pT1b 
Rein détruit  Gauche  140  200  Pyélonéphrite chronique avec pyonéphrose 
Rein détruit  Gauche  180  50  Pyélonéphrite chronique sur rein détruit par obstacle lithiasique 




Références



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