La morbidité compétitive et son impact sur l'espérance de vie : évaluation et prise en compte dans la décision thérapeutique du cancer localisé de la prostate

10 mars 2002

Mots clés : Cancer de la prostate, morbidité compétitive, Analyse de survie, espérance de vie.
Auteurs : SOULIE M, VILLERS A, RICHAUD P, PRAPOTNICH D, RUFFION A, GROSCLAUDE P
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1195-1204
Objectifs :La décision thérapeutique prise en réunion pluridisciplinaire pour un cancer de la prostate au stade localisé nécessite une argumentation prenant en compte le stade clinique du cancer et ses caractéristiques histologiques, mais également l'âge, l'état général du patient et les éventuelles maladies coexistantes. En effet, le bénéfice d'un traitement existe si celui-ci entraïne une réduction de la morbidité et de la mortalité spécifique. Pour le cancer localisé de la prostate, la survie spécifique avec ou sans récidive après traitement est prolongée, supérieure au moins à 10 ans. Il est classique de ne pas proposer un traitement à visée curative à un homme atteint d'un cancer localisé de la prostate, si sa probabilité de survie liée à une morbidité compétitive (affections médicales intercurrentes) est estimée inférieure à 10 ans. L'objectif est de mesurer l'augmentation ou la diminution de la probabilité de survie d'un patient porteur d'un cancer localisé en fonction de sa morbidité compétitive, en utilisant comme base l'espérance de vie moyenne de la population générale.
Méthodes : Analyse de la littérature.
Résultats : Les études décrivant l'histoire naturelle du cancer de la prostate montrent que l'impact d'un traitement sur la morbidité du cancer (locale et/ou métastatique) nécessite une espérance de vie proche de 8 à 10 ans. L'impact d'un traitement sur la survie spécifique nécessite une espérance de vie proche de 13 à 15 ans. La prévalence exacte des maladies coexistantes au cancer de la prostate n'est pas connue. Aux USA, l'Index de Coexistant Disease (ICD), qui prend en compte 14 maladies, est apparu le plus performant pour l'aide à la mesure de la morbidité compétitive dans le cancer localisé de la prostate. Chaque affection est classée en 4 niveaux de sévérité (score 0 à 3). Une table donne les chiffres d'estimation de l'espérance de vie par tranche d'âge et par score d'ICD. Tous les hommes avec un score élevé (2 à 3) sont décédés dans les 10 ans après le diagnostic. Les hommes avec un score 0 ont une espérance de vie estimée en fonction de l'âge meilleure que celle de la population générale.
Conclusion : La limite supérieure d'âge fixée théoriquement à 70 ans pour proposer un traitement curatif au cancer localisé de la prostate mérite d'être reconsidérée (à 70 ans, l'espérance de vie moyenne est de 12,9 ans, en France). Avec l'ICD, l'espérance de vie à 70 ans est de 14,8 ans en cas de score 0 et de 8,4 ans en cas de score 2. En cas de score 2, l'impact d'un traitement à visée curative pour un cancer localisé de la prostate sera réel sur la morbidité mais pas sur la mortalité spécifique.



L'incidence du cancer localisé de la prostate est croissante depuis 1989 dans les tranches d'âge situées entre 45 et 70 ans [18]. En France, l'incidence du cancer de la prostate est différente selon les régions, comme le montrent les données des Registres du cancer (Figure 1).

Figure 1 : Variations de l'incidence du cancer de la prostate dans les régions de France munies de Registres du cancer, en 1992 (taux standardisés à l'Europe pour 100.000 habitants) [20].

Chez les hommes atteints d'un cancer localisé de la prostate, la survie globale dépend à la fois de la présence et de la sévérité de pathologie(s) associée(s) (survie non spécifique) et de l'évolution de la tumeur (survie spécifique) prédite par le stade clinique et le score de Gleason [2, 3, 11]. La survie spécifique d'un homme atteint d'un cancer de la prostate diagnostiqué au stade localisé est supérieure en moyenne à 10 ans [34]. Le risque de décès lié à une maladie coexistante sévère est d'autant plus important pour un patient donné que la survie spécifique liée au cancer sera prolongée.

La mortalité du cancer de la prostate en France était de 32,8/100.000 en 1995, avec un taux de 316/100.000 entre 75 et 85 ans [19]. Depuis 1985, le taux de mortalité du cancer de la prostate est stable en France et aux USA [19, 20]. Les taux de mortalité spécifique par cancer de la prostate et les taux de mortalité non spécifique (autres causes de pathologies confondues) varient en fonction des tranches d'âge (Tableau I) : en France, à 60 ans, le taux de mortalité non spécifique est de 1455 pour 100 000 hommes et la mortalité spécifique est de 26,7. A 70 ans, les mêmes paramètres sont estimés respectivement à 3359 et à 125,3.

L'efficacité des différents traitements est mesurée par le calcul de la survie spécifique ou de la survie globale dans la plupart des séries publiées [2, 13]. Il est classique de proposer un traitement à visée curative à un homme atteint d'un cancer localisé de la prostate, si sa probabilité de survie est estimée supérieure au moins à 10 ans [2, 4, 5, 23]. Néanmoins, des incertitudes persistent pour la prise en charge thérapeutique du cancer localisé de la prostate surtout chez les patients âgés ou atteints de pathologies coexistantes [9, 24].

Si le cancer de la prostate est une maladie potentiellement létale, la prévalence de la morbidité compétitive chez les patients âgés rend indispensable de préciser la pathologie présentant le plus de risque de mortalité pour le patient [2, 23]. A titre d'exemple, la morbidité compétitive augmente significativement la durée et le coût de l'hospitalisation pour la prostatectomie totale en comparant des groupes de patients avec ou sans morbidité compétitive [17].

Le taux de PSA, le score de Gleason, le nombre de biopsies positives et le stade clinique tumoral sont des paramètres simples, utilisés dans la décision thérapeutique du cancer localisé de la prostate [36]. Les tumeurs localisées dont le score de Gleason est inférieur à 6 ont un faible risque de mortalité à 10 ans avec 87% de survie à 10 ans, en cas d'abstention thérapeutique [9]. Dans ce cas, le risque de mortalité du patient est plutôt lié à d'éventuelles pathologies associées qu'au cancer de la prostate, notamment chez les patients âgés de plus de 70 ans [9, 10, 24].

La décision thérapeutique pour un cancer localisé de la prostate est difficile chez les patients dialysés chroniques ou chez les transplantés rénaux et cardiaques dont l'espérance de vie est diminuée du fait de la dialyse ou de la greffe. L'évolution du cancer chez ces patients peut être modifiée du fait des traitements immunosuppresseurs associés avec un risque de progression plus rapide. Ce type de pathologie coexistante ne sera pas étudié.

Il est donc indispensable d'évaluer l'impact de la morbidité compétitive pour définir la stratégie thérapeutique adaptée à un patient donné qui présente un cancer localisé de la prostate [1, 4]. En effet, si un patient traité de manière curative pour un cancer localisé de la prostate décède du fait d'une maladie coexistante sévère et connue, il est licite de parler de sur-traitement du cancer. Le traitement curatif du cancer avec sa propre morbidité et ses éventuelles séquelles n'aura pas entrainé de bénéfice individuel pour ce patient.

En fait, la survie spécifique liée au cancer est peu informative pour définir le risque de sur-traitement. Il faudrait tenir compte du moment d'apparition des symptômes liés au cancer et donc se référer à la survie sans maladie symptomatique. Dans ce cas, il y a un sur-traitement si le patient décède du fait d'une maladie coexistante sévère avant qu'il ne développe des symptômes liés à son cancer.

A contrario, il est licite de prendre en considération l'anxiété d'un patient face à l'abstention thérapeutique pour son cancer de la prostate, décision justifiée par l'existence d'une pathologie associée prédominante sur le pronostic de survie à court ou moyen terme.

Ce travail est une analyse de la littérature avec ses faiblesses liées à des séries rétrospectives et à la récupération inhomogène des informations cliniques qui incorporent la morbidité compétitive dans les séries.

Nous exposerons les données de l'évolution naturelle du cancer de la prostate, les éléments de mesure de la morbidité compétitive actuellement disponibles et proposerons une aide à la décision thérapeutique pour les patients présentant un cancer localisé de la prostate.

HISTOIRE NATURELLE DU CANCER DE LA PROSTATE ET IMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA MORTALITE ET LA MORBIDITE

L'histoire naturelle du cancer de la prostate, notamment la progression du stade latent au stade clinique, et l'évolution spontanée de la maladie au stade clinique sont des données connues [35, 36]. Le concept de cancer non évolutif ou latent n'est pas confirmé. L'évolution sans traitement se fait vers la progression. L'histoire naturelle de la progression du cancer de la prostate a été étudiée sur des sérothéques, à partir d'études longitudinales rétrospectives du taux du PSA [9].

Au stade localisé, le choix du traitement peut être à visée curative (prostatectomie totale ou radiothérapie externe ou interstitielle), palliative (hormonothérapie immédiate) ou n'être qu'une simple abstention-surveillance (avec éventuelle hormonothérapie différée). Ce choix est basé sur les critères tumoraux, mais également sur l'âge et l'état physiologique du patient.

Le critère de guérison après prostatectomie totale est défini par un taux de PSA indétectable après l'intervention pendant au moins 7 années [30]. Les critères de guérison après radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle sont en cours d'évaluation. Les critères de progression après prostatectomie totale, radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle sont définis par l'existence d'une élévation progressive du taux de PSA lors de 3 dosages successifs [6].

La survie spécifique des patients présentant un cancer de la prostate localisé, traités par une simple surveillance puis par une hormonothérapie différée, est proche de la survie spécifique avec hormonothérapie immédiate.

Une étude d'ALBERTSEN a montré que la mortalité spécifique par cancer de la prostate pour une forme localisée, bien différenciée et non traitée est de 45 à 50% pour les hommes qui vivront au moins 15 ans [2]. Le même auteur a étudié une cohorte de 767 hommes âgés de 55 à 74 ans au moment du diagnostic d'un cancer localisé de la prostate : les hommes présentant un cancer de score de Gleason 7 ou plus ont un risque très élevé (42 à 87%) de mourir de leur cancer s'ils sont traités de manière conservatrice par hormonothérapie, même lorsque le diagnostic est fait après 70 ans. Les hommes avec un cancer de score de Gleason 5 ou 6 ont un risque modéré de mourir de leur cancer, mais ce risque augmente après 15 ans de suivi [3].

Le traitement hormonal, précocement installé avant le stade métastatique, modifie la date d'apparition des métastases, mais influe peu sur la survie globale [7, 9].

La survie spécifique est peu ou pas modifiée en cas de progression malgré un traitement à visée curative, par rapport à la survie spécifique en cas de traitement à visée palliative (hormonothérapie immédiate ou différée).

La médiane de survie spécifique pour un cancer localisé de la prostate traité avec intention curative par prostatectomie totale, avec limites d'exérèse non saines mais sans progression biologique, est de 13 ans [13, 26].

L'impact d'un traitement sur la survie spécifique nécessite une espérance de vie de 10 ans au moins, plutôt proche de 13 à 15 ans. En effet, le taux de mortalité à 15 ans du cancer localisé de la prostate est multiplié par 3 par rapport au taux de mortalité à 10 ans [5].

Des études scandinaves ont montré que, si le cancer de la prostate est diagnostiqué avant 65 ans et non traité, la mortalité spécifique est de 75% [7]. L'âge au diagnostic est donc le facteur majeur qui influence les taux de mortalité spécifique par cancer de la prostate chez les hommes non traités, mais également chez les hommes traités [8, 20].

Le temps d'avance au diagnostic lié au dépistage par le PSA est en moyenne de 4 à 5 ans [12]. A la fin des années 90, près de 80 % des nouveaux cas de cancer de la prostate diagnostiqués aux USA étaient des stades T1c [8, 30]. Cette avance au diagnostic de 4 à 5 ans devrait être ajoutée au suivi des cas pris en charge actuellement lorsqu'ils sont comparés aux séries plus anciennes où la découverte du cancer était faite le plus souvent au stade T2.

La survie spécifique à 15 ans est estimée nécessaire pour mesurer l'impact d'un traitement curatif sur un cancer localisé de la prostate, mais il faut alors prendre en compte la morbidité compétitive associée, source fréquente de décès intercurrents [1, 4, 20]. Néanmoins, la survie à 10 ans sans métastase identifiée permet d'évaluer de façon raisonnable l'efficacité d'un traitement pour un cancer localisé de la prostate.

L'impact favorable d'un traitement sur la morbidité du cancer de la prostate requiert une espérance de vie proche de 8 à 10 ans. La morbidité d'une maladie est un élément majeur dans la décision thérapeutique. Dans le cancer de la prostate, la morbidité concerne notamment les troubles urinaires liés à la progression tumorale locale et les complications liées aux métastases (douleurs, fractures, compressions médullaires et altération de l'état général) [16]. La médiane d'apparition des métastases pour un cancer localisé de la prostate traité avec intention curative et montrant une progression biologique est de 8 ans [26].

Au stade métastatique, 50% des patients sont décédés à 3 ans et 75% le sont à 5 ans. La médiane actuarielle entre l'apparition des métastases et le décès est de 5 ans [26].

EVALUATION DE L'ESPERANCE DE VIE

La probabilité de survie est utilisée à titre individuel, pour un patient donné alors que l'espérance de vie (ou durée moyenne de vie) est plutôt utilisée pour une population.

Il existe une iniquité territoriale profonde et persistante de l'espérance de vie en France, dans les deux sexes, comme l'ont montré les mesures réalisées entre 1975 et 1992. Des oppositions régionales de l'espace français, affectant de manière semblable les villes et leur environnement rural, sont nettement démontrées pour l'espérance de vie [33]. La Figure 2 donne une représentation des variations régionales selon le niveau (élevé à plus faible) de l'espérance de vie en France.

Figure 2 : Espérances de vie de la population masculine en France (à l'échelle des zones d'emploi, d'après Thumerelle) [33]. En blanc, espérance de vie élevée; en gris, espérance de vie plus modérée; en noir, espérance de vie plus basse.

L'évaluation de la probabilité de survie d'un patient peut être faite en utilisant les tables d'espérance de vie moyenne ajustée à l'âge dans la population française [29, 33].

Les données INSEE 1994-1996 sur l'espérance de vie masculine en France sont exposées dans le Tableau II.

Les valeurs de l'espérance de vie par tranches d'âge de la population générale indiquent le délai, mesuré de façon rétrospective, au terme duquel 50% des hommes de cette tranche d'âge seront décédés. Les autres 50% vivront au-delà de ces chiffres d'espérance de vie. Cette espérance de vie se base sur les données de recensement de la population française et tient compte des pathologies présentes dans les différentes tranches d'âge. Ces chiffres observés sur la période précédant le dernier recensement de la population française varient avec le temps en fonction de l'amélioration ou non de l'état de santé de la population et peuvent sous-estimer l'espérance de vie pour les tranches d'âge actuelles.

Du fait de l'augmentation annuelle de 4 mois de la longévité chez l'homme, l'espérance de vie à 70 ans est actuellement de 12,9 ans, s'il n'y a pas de pathologie associée. Cet âge était récemment considéré comme la limite supérieure pour proposer un traitement à visée curative (notamment la prostatectomie totale) pour un cancer localisé de la prostate. Cette limite mérite d'être reconsidérée au vu de l'espérance de vie à cet âge.

Pour un patient donné, différents facteurs individuels vont agir en diminuant ou en augmentant sa probabilité de survie par rapport aux chiffres moyens de la population :

- les antécédents familiaux de longévité

- les antécédents personnels

- la présence de pathologie associée qui va avoir un impact sur la mortalité (risque de mortalité compétitive) dans la période péri-opératoire ou au-delà, si le patient est opéré.

L'estimation de l'évolution d'une pathologie associée pour un patient donné est forcément subjective, difficile et peu précise [13]. Il est donc important de quantifier à l'aide d'outils ou de tables le risque de mortalité liée à la morbidité compétitive et son impact sur l'espérance de vie.

EVALUATION DE LA MORBIDITE

COMPETITIVE

On définit la morbidité compétitive comme l'ensemble des affections médicales intercurrentes à une pathologie donnée qui peut interférer ou agir de façon prédominante sur le pronostic et l'évolution de cette pathologie. La prévalence exacte des pathologies sérieuses coexistantes au cancer de la prostate est en général méconnue [23].

Chez un patient donné, l'importance de la morbidité compétitive ou des maladies coexistantes peut être quantifiée par divers indices d'état de santé :

- Score ASA de l'American Society of Anesthesiologists (Tableau III)

- Indice de Karnofsky

- Score de l'Organisation Mondiale de la Santé (score OMS) (Tableau IV)

- Indice ECOG (Tableau V)

- TIBI (Total Illness Burden Index) qui envisage 16 pathologies avec 110 items [32]

- Index de Kaplan-Feinstein, utilisé pour la morbidité compétitive des diabétiques

- Index de Comorbidité de Charlson (ICC) utilisé comme score de morbidité compétitive pour les patients intégrant des essais cliniques

- Index de Coexistent Disease (ICD) qui envisage 14 affections médicales gradées de 0 à 3 (Tableau VI)

ALBERTSEN, qui a évalué les trois derniers indices, montre que l'Index de Coexistent Disease (ICD) prédit la survie ajustée à l'âge avec la meilleure fiabilité [2]. Une étude multivariée utilisant le score de Gleason et l'ICD montre que l'ICD apporte une information sur le risque de mortalité non spécifique indépendamment du score de Gleason. L'étude évalue 451 patients, d'un âge moyen de 70,9 ans, ayant un cancer localisé de la prostate diagnostiqué entre 1971 et 1976. Avec un suivi moyen de 15,5 ans, 9% des hommes sont en vie au dernier contact, 34% sont décédés du cancer de la prostate et 49% sont décédés d'une autre pathologie, il y a 8% de décès d'origine inconnue. L'ICD est calculé rétrospectivement sur les dossiers médicaux. Les tables de survie de 1986 appliquées à la population générale et ajustées à l'âge dans le même état américain (Connecticut) ont servi de base à l'analyse.

L'espérance de vie estimée en fonction de l'âge au moment du diagnostic et en fonction du score de l'ICD est montrée sur le Tableau VII.

Tous les hommes avec un score ICD élevé sont décédés dans les 10 ans après le diagnostic. Les hommes avec un ICD de score 0 ont une espérance de vie, estimée en fonction de l'âge, meilleure que dans la population générale.

Cette méthode de calcul est difficilement reproductible in extenso dans notre système de santé en France. Mais, son application pourrait servir de base aux cliniciens avant de poser l'indication d'un traitement curatif ou d'une simple surveillance du cancer localisé de la prostate. Albertsen suggère de stratifier toutes les causes de mortalité par la morbidité compétitive [2, 5]. Cette proposition apparait logique pour les épidémiologistes qui utilisent les risques compétitifs plutôt que la morbidité compétitive, dont les données sont souvent absentes des dossiers médicaux [23].

D'autres tables d'espérance de vie sont utilisées par les sociétés d'assurances ou de ré-assurances et sont calculées individuellement sur leurs propres données en fonction des antécédents ou des maladies coexistantes de l'assuré : ainsi, une étude rétrospective portant sur 261 dossiers de patients ayant eu une prostatectomie totale, entre 1989 et 1995, a testé la qualité de l'estimation clinique préopératoire de l'espérance de vie et de la morbidité compétitive avec un modèle d'aide à la décision utilisé par une assurance privée américaine (AGLA) [14]. L'analyse pré-opératoire subjective est en accord avec l'estimation secondaire de l'AGLA dans 80% des cas. Environ 20% des patients ayant eu une prostatectomie totale ont une espérance de vie estimée inférieure à 10 ans en raison de leur morbidité compétitive. Au vu de ces résultats plutôt 'rassurants', les auteurs suggèrent de ne pas utiliser des systèmes d'évaluation de la morbidité compétitive pour les candidats à la prostatectomie totale, car ces patients sont correctement évalués avant l'intervention. C'est, cependant, dans ce groupe de patients que l'évaluation de la morbidité compétitive apparait la plus importante.

Il est mentionné que l'impression clinique issue de la relation avec le patient n'est jamais prise en compte dans ces modèles d'analyse de la morbidité compétitive [14]. De même, le choix du patient et l'impact psychologique d'un traitement non adapté à son souhait sont totalement éludés dans ces études.

RESULTATS D'ETUDES EVALUANT LA

MORBIDITE COMPETITIVE 6

DANS LE CANCER

DE LA PROSTATE LOCALISE

L'étude de 3000 patients du Registre des Cancers d'Eindhoven, présentant un cancer localisé de la prostate diagnostiqué entre 1993 et 1996, montre que 38% des patients âgés de 60 à 69 ans et 53% des patients de plus de 75 ans ont au moins une pathologie sérieuse concomitante (cardiovasculaire, broncho-pulmonaire, autres cancers et le diabète). Toutefois dans cette étude, la morbidité compétitive, malgré son impact sur l'espérance de vie, n'est pas un facteur limitant dans la réalisation de la prostatectomie totale [24].

NEWSCHAFFER a comparé les causes de décès de deux groupes d'hommes âgés de plus de 67 ans, issus du Medicare et du Registre du Cancer de Virginie aux USA (groupe I de 1207 hommes avec un cancer de la prostate et groupe II de 2906 hommes témoins). L'Index de Comorbidité de Charlson (ICC) est utilisé dans cette étude. Le cancer de la prostate est la cause principale de décès dans 39% des cas du groupe I. Plus de 60% des patients avec un cancer de la prostate sont décédés d'une autre cause que leur cancer (maladies cardio-vasculaires ou autres cancers). Le fait d'avoir traité agressivement le cancer de la prostate a permis d'influer de manière significative sur l'espérance de vie de ces patients. Les causes de décès indépendantes du cancer de la prostate sont semblables dans les deux groupes I et II. Toutefois, les patients du groupe I traités agressivement pour leur cancer de la prostate ont un taux de décès par un autre cancer supérieur de 51% par rapport au groupe II (OR = 1,5), alors que les patients du groupe I non traités agressivement pour leur cancer de la prostate ont ce même taux inférieur de 34% par rapport au groupe II (OR = 0,34). La conclusion est que le traitement initial du cancer de la prostate augmente significativement les causes de décès indépendantes du cancer de la prostate. Les erreurs sur la cause du décès rapportée dans les certificats de décès de ces patients sont estimées à environ 20% [23].

L'étude faite dans le Connecticut entre 1985 et 1995 confirme que la mortalité due au cancer de la prostate est surestimée d'environ 10 à 20% par rapport aux causes réelles de décès [5]. Idéalement, la cause du décès devrait être déterminée à partir de critères explicites incorporés dans un algorithme standardisé comparable à celui de l'E.O.R.T.C., proposé par SCHRÖDER en 1998. Les erreurs sont souvent faites aux dépens des maladies cardio-vasculaires qui constituent le risque de décès compétitif le plus déterminant et le plus régulièrement rapporté dans le cas du cancer de la prostate [28].

Cependant, les faibles taux de mortalité par cancer localisé de la prostate, rapportés dans des séries comprenant des patients âgés atteints de morbidité compétitive importante, ne peuvent pas être extrapolés aux patients plus jeunes ayant peu de morbidité compétitive. L'espérance de vie de ces hommes plus jeunes est associée à une mortalité spécifique à 15 ans variant de 27,5 à 35% après traitement du cancer de la prostate, en dépit de résultats plus favorables à 10 ans (mortalité spécifique de 12,3%) [7].

L'étude des risques de mortalité compétitive dans le cancer de la prostate, basée sur les données du SEER Program aux USA entre 1973 et 1990, montre que l'âge avancé, la race noire et l'abstention thérapeutique sont des facteurs indépendants corrélés à un risque relatif plus élevé de mortalité spécifique et non spécifique. Pour ces auteurs, le cancer localisé de la prostate est associé à un faible risque de mortalité spécifique et à un risque plus élevé de mortalité non spécifique en rapport avec la morbidité compétitive [15].

L'étude du Kaiser Permanent Medical Care Program montre des résultats équivalents avec un risque de décès par le cancer de la prostate qui est majoré chez les patients de race noire, d'âge inférieur à 65 ans, avec une maladie au stade avancé traitée par hormonothérapie [28].

Néanmoins, la comparaison entre des patients âgés de plus de 70 ans présentant un carcinome prostatique, colique ou bronchique et des sujets du même âge ne présentant pas de cancer, montre que la morbidité compétitive est nettement moindre chez les patients néoplasiques.

Cette information suggère que le cancer est plutôt diagnostiqué chez les patients âgés en bon état général, quelque soit l'organe atteint, probablement parce que ces patients sont mieux suivis médicalement [27].

RESULTATS D'ETUDES EVALUANT LA

MORBIDITE COMPETITIVE ET LE CHOIX DES TRAITEMENTS DANS LE CANCER LOCALISE DE LA PROSTATE

L'évaluation de la morbidité compétitive et la mesure de la survie sont rapportées chez 276 patients, d'âge médian 66 ans, avec un cancer localisé de la prostate. Ces patients sont traités par prostatectomie totale (50%) ou par radiothérapie externe (50%). Le suivi varie entre 5 et 15 ans. L'étude montre que 33% des patients sont décédés d'une maladie intercurrente et 7% seulement sont décédés du cancer de la prostate. La mortalité est supérieure dans le groupe 'radiothérapie' en raison d'une morbidité compétitive 3,8 fois plus importante par rapport au groupe 'prostatectomie'. Le risque estimé de décès par maladie intercurrente est 5,7 fois supérieur pour les patients présentant une morbidité compétitive sévère par rapport à ceux qui n'ont pas de maladie intercurrente [11].

Dans la majorité des séries étudiant l'efficacité des traitements du cancer de la prostate, la survie spécifique mesurée est liée à l'impact du traitement du cancer, mais les maladies intercurrentes qui peuvent altérer les résultats ne sont habituellement pas isolées [4, 5].

Le taux de mortalité du cancer de la prostate apparaît élevé, mais les possibles autres causes imputables de décès sont sous-estimées [28]. La cause du décès des patients présentant un cancer de la prostate est déterminée, la plupart du temps, à partir des dossiers médicaux et des certificats de décès qui ne font pas forcément apparaître la cause exacte du décès, d'où de probables sous-estimations de l'imputabilité des pathologies associées [2].

Il est aussi démontré sur des modèles de Markoff, qu'en l'absence de morbidité compétitive associée, l'espérance de vie ajustée à la qualité de vie est augmentée de manière significative chez les hommes de moins de 70 ans qui choisissent la prostatectomie totale par rapport à ceux qui optent pour la simple surveillance [18].

Toutefois, il n'est pas aisé de savoir dans ces études le plus souvent rétrospectives pourquoi les patients ont été récusés ou proposés pour un traitement curatif.

ESTIMATION EN PRATIQUE DE LA

PROBABILITE DE SURVIE EN TENANT

COMPTE DE LA MORBIDITE COMPETITIVE

La proposition thérapeutique souvent faite en réunion pluridisciplinaire nécessite une argumentation prenant en compte l'âge, l'état général du patient et le stade du cancer. Cette argumentation thérapeutique doit être référencée.

Le rôle du patient habituellement éludé dans le choix thérapeutique devrait être plus intégré. L'estimation d'une probabilité de survie inférieure à 10 ans du fait de pathologies associées est difficile. Elle est nécessaire et devrait conduire à limiter tout dépistage du cancer de la prostate pour certains patients ou groupes de patients avec des pathologies associées lourdes.

L'espérance de vie de la population générale est l'indication principale actuellement disponible pour estimer si un patient présente une probabilité de survie d'au moins 10 ans, indépendamment du cancer.

Cependant, l'espérance de vie est souvent sous-estimée ou sur-estimée :

- Elle est sous-estimée pour les tranches d'âge actuelles du fait de l'augmentation régulière de la longévité chez l'homme. Si l'on extrapole les données de l'Index de Coexistant Disease (ICD) à la population française, l'espérance de vie à 70 ans serait de 14,8 ans en cas de score 0 et de 8,4 ans en cas de score 2 (Tableau VII) [2]. En cas de score 2, l'impact favorable d'un traitement à visée curative sera possible sur la morbidité du cancer, mais pas sur la mortalité spécifique. La tranche d'âge de 75-80 ans a une espérance de vie moyenne de 9,9 ans, mais certains patients ont une espérance de vie supérieure à 10 ans.

- Elle est également sous-estimée dans le cas des patients sans morbidité compétitive (ICD de score 0) et qui ont une espérance de vie meilleure que celle de la population générale.

- Elle est sur-estimée en cas de morbidité compétitive associée. Il est possible de quantifier la morbidité compétitive avec des index paramétriques. L'ICD est apparu le plus performant aux USA pour l'aide à la mesure de la morbidité compétitive dans le cancer localisé de la prostate [2]. Pour ses promoteurs, l'utilisation par score et par tranches d'âge de 5 ans, à partir de 65 ans est simple (Tableau VII).

Il suffirait de compléter les données du modèle de calcul pour les patients de 50 à 65 ans, qui peuvent présenter une morbidité compétitive. Toutefois, l'application au modèle français est discutable compte-tenu des différences socio-démographiques et de mortalité avec les USA.

Exemple d'utilisation de l'ICD : un patient de 67 ans présente un cancer localisé de la prostate avec pour antécédents médicaux une hypertension artérielle symptomatique mais équilibrée par un traitement médical (ICD score 2) et un diabète non-insulinodépendant asymptomatique (ICD score 1). L'estimation de sa probabilité de survie se situe entre 10,8 et 8,4 ans, car seul le score 2 concernant l'affection la plus grave est retenu (Tableaux VI et VII).

Conclusion

L'originalité du cancer de la prostate tient autant à l'histoire naturelle de la tumeur qu'à la probabilité de survie attendue de son hôte. Améliorer l'identification des patients, dont le risque d'exposition au cancer de la prostate est long, devient une précaution indispensable avant de proposer une thérapeutique curative.

Il est primordial de réaliser des études appliquées au système de Santé en France pour mieux évaluer l'impact des maladies coexistantes dans le domaine de la cancérologie urologique. Les méthodes actuellement disponibles peuvent être une ébauche pour mieux sélectionner les patients, si elles sont appliquées de manière appropriée. Mais, il manque encore une prise de position claire sur la participation pluridisciplinaire dans le processus décisionnel.

Références

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