La métaplasie néphrogénique vésicale : circonstances de découverte, facteurs favorisants et évolution de sept cas diagnostiqués entre 1988 et 2000

04 décembre 2003

Mots clés : Métaplasie néphrogénique, Vessie, urothélium.
Auteurs : DUCROCQ S., BRUNIAU A., CORDONNIER C., DEMAILLY M., PETIT J., SAINT F.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 613-617
Introduction: La métaplasie néphrogénique (MN) ou adénome néphrogénique est une tumeur rare et bénigne de l'urothélium. Matériel et méthodes: Cette étude a été conduite rétrospectivement et a évalué les circonstances de découverte, les facteurs favorisants, ainsi que l'évolution clinique de sept patients atteints de métaplasie néphrogénique et dont le diagnostic a été porté entre 1988 et 2000. L'âge moyen des patients était de 55,7 ans (16-88). Le délai moyen de suivi était de 24 mois (4-108).
Résultats : Il n'existait pas de caractéristique endoscopique spécifique et la lésion était parfois plane ou papillaire avec un aspect pouvant être identique à celui d'une tumeur de vessie. Le diagnostic était toujours anatomopathologique Les signes cliniques évocateurs étaient aspécifiques et regroupaient : l'hématurie, la dysurie, ou les impériosités mictionnelles. Le traitement a été chirurgical par la résection transuréthrale de la lésion ou son électrocoagulation. Il a été associé à la suppression des facteurs irritatifs de la muqueuse urothéliale. Dans notre expérience les récidives ont été observées pour 28.5% des patients et sont intervenues dans l'année qui a suivi la prise en charge thérapeutique initiale.
Conclusion : La métaplasie néphrogénique est une tumeur rare et bénigne de l'urothélium dont la localisation la plus fréquente est vésicale. Les signes cliniques la révélant sont totalement aspécifiques et liés le plus souvent à des facteurs favorisants (infections, inflammation, tumeur vésicale). Seul l'examen anatomopathologique apportera la preuve indispensable du caractère bénin de cette lésion. La résection endoscopique a donc deux objectifs: diagnostique et thérapeutique. L'évolution demeure caractérisée par la récidive.

La métaplasie néphrogénique (adénome néphrogénique) est une lésion rare de l'urothélium, dont les localisations topographiques intéressent aussi bien le bassinet que la vessie ou encore l'urètre. La lésion fût pour la première fois décrite par Davis en 1949 [7], mais c'est Friedman et Kuhlenbeck qui furent les premiers à lui donner le nom d'adénome néphrogénique, considérant ses caractéristiques pathologiques comme assez proches de la structure morphologique glandulaire des tubes contournés du rein [12]. L'examen anatomopathologique a permis de mettre en évidence de nombreuses particularités structurales communes entre les lésions de métaplasie néphrogénique et le tissu embryonnaire rénal [8]. Ces lésions sont le plus souvent associées à des facteurs favorisants : antécédents de chirurgie urologique, irritation et/ou infection chronique, présence d'un carcinome urothélial, et traitement immunosuppresseur. La présence de ces facteurs favorisants, suggère que les lésions de métaplasie néphrogénique soient une réaction de métaplasie secondaire à une agression urothéliale [23].

Ces tumeurs sont caractérisées par une physiopathologie mal connue, un caractère bénin et un risque évolutif essentiellement lié à la fréquence des récidives. Nous rapportons et discutons les circonstances de découverte, les facteurs favorisants et l'évolution à distance de sept localisations vésicales.

Matériel et méthodes

Cette étude a été conduite rétrospectivement et a évalué les circonstances de découverte, les facteurs favorisants, ainsi que l'évolution clinique de sept patients atteints de métaplasie néphrogénique et dont le diagnostic a été porté entre 1988 et 2000. L'ensemble des patients étaient de sexe masculin et avaient un âge moyen de 55,7 ans (16-88). Le délai moyen de suivi était de 26 mois (6-108). L'ensemble des patients a bénéficié d'une évaluation endoscopique et cytologique trois mois après sont diagnostic, puis tous les 6 mois lorsque le diagnostic de tumeur vésicale était associé. Les caractéristiques cliniques, les circonstances de découverte, les facteurs favorisants et l'évolution pour chaque patient ont été résumés dans le Tableau I.

Résultats

Dans notre expérience les circonstances de découverte étaient très variables. Pour plus de 71% des patients (5/7), la symptomatologie conduisant à la découverte des lésions de métaplasie néphrogénique (MN) n'était pas spécifique. Les signes cliniques étaient ceux classiquement associés à une irritation vésicale (pollakiurie, mictions impérieuses, douleurs hypogastriques), pouvaient faire suspecter une pathologie tumorale urologique (hématurie macroscopique), ou encore se résumaient à un état de rétention chronique des urines. Deux patients ne présentaient pas de signes cliniques initiaux. Aucun examen complémentaire radiologique ou biologique n'a permis d'orienter le diagnostic avant l'examen anatomopathologique.

La recherche de facteurs favorisants a permis de mettre en évidence pour l'ensemble de nos patients un geste endo-urologique ou de chirurgie préalable. Un patient avait eu des 4 instillations endo-vésicales de BCG et de Mitomycine C après de multiples résections transuréthrales de vessie (patient 3). Un patient présentait un processus infectieux chronique tuberculeux (patient 5) associé à un geste invasif chirurgical (biopsies vésicales). Pour un autre patient, le facteur traumatique favorisant était minime et consistait en la pose d'une sonde vésicale à demeure (patient 4).

L'examen endoscopique a permis de retrouver pour 71% des patients (5/7) des lésions papillaires d'aspect tumoral ou ayant un aspect de lésions bulleuses suspectes. De plus, pour un patient, des calcifications endovésicales étaient associées et visibles sur la radiographie d'abdomen sans préparation (patient 1). Les lésions siégeaient dans la zone trigonale (patients 6 et 7) ou latéro-vésicale (patients 1 et 5) de la vessie, et sur le col vésical pour trois autres de nos patients. Elles étaient multiples dans tous les cas où l'endoscopie était anormale. Pour deux patients, l'aspect vésical en endoscopie était normal.

La résection transurètrale de la tumeur, parfois itérative (patients 1 et 6), a été le traitement proposé chez 6 des 7 patients. Seul le patient 5, dont le diagnostic avait été porté lors de biopsies vésicales, n'a pas reçu de traitement spécifique et a simplement été surveillé. L'examen anatomopathologique a retrouvé dans tous les cas des lésions de métaplasie néphrogénique de l'urothélium, souvent associées à des lésions inflammatoires. Ces lésions étaient associées à une métaplasie intestinale de l'urothélium pour le patient 3, et à une récidive de carcinome vésical pour le patient 7.

Discussion

La métaplasie néphrogénique (MN) ou adénome néphrogénique est une lésion rare de l'urothélium, dont les localisations intéressent aussi bien le bassinet, la vessie que l'urètre. Si l'on constate une nette prédominance masculine chez l'adulte (sexe ratio de 2 hommes atteints pour une femme), le sexe ratio est inversé chez l'enfant [18]. La MN touche préférentiellement le sujet âgé et l'adulte jeune [14]. L'âge moyen est de 44 ans, même si les localisations ont été observées dès quelques mois de vie [18] et chez le sujet de plus de 80 ans [9]. Dans notre expérience 71% (5/7) des patients atteints étaient âgés de plus de 50 ans. Les localisations étaient uniquement vésicales, ce qui est en accord avec les données de la littérature qui privilégient cette localisation dans plus de 70% des cas [11, 23, 27]. La localisation vésicale la plus fréquente est habituellement trigonale (25% des cas), mais on retrouve des localisations sur les faces latérales (23%), au dôme (20%), sur les orifices urétéraux (11%), la paroi postérieure (20%) et la face antérieure (1%) [23]. Plusieurs autres localisations atypiques ont été rapportées. Elles peuvent être urétérales [4,14], urétrales [3] dans un diverticule vésical [17, 25], dans une uréthroplastie utilisant de la muqueuse vésicale [13, 32], ou encore dans la muqueuse d'une entérocystoplastie de remplacement [15].

Il n'existe pas de caractéristique endoscopique spécifique de la MN. La lésion peut être plane ou papillaire avec un aspect parfois identique à celui d'une tumeur papillaire de vessie comme la plupart des cas rapportés dans ce travail [5, 23, 27]. Dans notre expérience, 71% (5/7) des aspects endoscopiques pouvaient correspondre à une tumeur papillaire vésicale, dont un patient pour lequel la lésion de métaplasie néphrogénique était réellement associée à un carcinome urothélial (patient 7). Le diagnostic est donc toujours anatomopathologique, l'aspect macroscopique de la MN n'étant pas spécifique et l'observation endoscopique de la lésion ne permettant pas de la différencier d'une tumeur papillaire.

L'examen anatomopathologique a permis de mettre en évidence de nombreuses particularités structurales entre les lésions de métaplasie néphrogénique et le tissu embryonnaire rénal [8]. L'examen au microscope optique est souvent typique (Figures 1 et 2).

Figure 1 : Aspect de végétations papillaires tapissées par un épithélium cylindro-cubique unistratifié (->) et tubes en regard tapissés par ce même revêtement (*) (HES grossissement 40).
Figure 2 : Aspect à plus fort grossissement de l'épithélium cylindro-cubique unistratifié à noyau régulier sans activité mitotique anormale avec un cytoplasme acidophile. (HES grossissement 100).

Des lésions inflammatoires accompagnent parfois les plages de MN : muqueuse oedématiée et vaisseaux congestifs. Le rôle des cellules mastocytaires a même été récemment discuté dans la physiopathologie de cette maladie [1]. La MN est une lésion bénigne même si elle cohabite exceptionnellement avec des lésions carcinomateuses [31]. L'étude en immunohistochimie de marqueurs urothéliaux et tumoraux a caractérisé ces lésions comme EMA et Cytokératine 7 positives, mais p53, MIB1, ACE, et Cytokératine 20 négatives [6,14].

L'aspect en microscopie électronique est moins souvent décrit, et non spécifique de la MN [20]. Les lésions sont le plus souvent superficielles, mais quelques cas de lésions invasives ayant nécessité une cystectomie ont été décrits sans qu'aucun potentiel métastatique n'ait été rapporté [2]. De rares cas de MN ont été découverts par la mise en évidence de macrocalcifications endovésicales [26]. Cependant des foyers de microcalfications ont classiquement été associés à la MN [18]. Ces calcifications demeurent non spécifiques de la pathologie.

Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans ces lésions demeurent inconnus mais sont le plus souvent associés à des facteurs favorisants : antécédents de chirurgie [23], infection chronique [23], présence d'un carcinome urothélial [31], traitement immunosuppresseur [30, 31], instillations endovésicales [29, 33]. La théorie de la métaplasie réactionnelle évoquée par Mostofi en 1954, est actuellement retenue par la majorité des auteurs [24]. Cette hypothèse est en faveur d'une transformation métaplasique des cellules urothéliales en réponse à une agression de l'urothélium. En effet, la quasi-totalité des patients porteurs de lésions de métaplasie néphrogénique, présentent un ou plusieurs facteurs favorisants comme cela était le cas pour tous nos malades [21]. Le rôle physiopathologique du traitement immunosuppresseur a également été évoqué [10, 11]. Cependant, l'immunosuppression ne s'ajoute probablement qu'aux facteurs traumatiques vésicaux des patients transplantés rénaux. L'hypothèse d'une greffe vésicale de cellules tubulaires rénales desquamées a de plus, récemment été évoquée comme mécanisme physiopathologique chez le patient greffé [22]. Les signes les plus fréquents sont comme dans notre expérience aspécifiques, et regroupent : l'hématurie (40% des cas), la dysurie (35%), les impériosités mictionnelles (35%), les douleurs sus pubiennes (15%), les douleurs du flanc (5%) [23]. Dans 20% des cas les lésions sont découvertes lors de contrôles endoscopiques de routine, alors que les patients ne présentaient aucun signe clinique comme cela a été le cas pour les patients 3 et 6.

Le traitement demeure actuellement chirurgical et fait intervenir la résection transuréthrale de la lésion ou son électrocoagulation. Le traitement est toujours endoscopique, basé sur la résection itérative si nécessaire. Il doit être associé, quand cela est possible, à la suppression des facteurs irritatifs de la muqueuse urothéliale. Dans de rares cas, la cystectomie totale est indiquée, soit du fait du diagnostic histologique pré-opératoire de lésion carcinomateuse associée, soit du fait de la réduction importante de la capacité d'une vessie comme cela est le cas pour les vessies tuberculeuses [2]. La métaplasie néphrogénique ne justifie pas lorsqu'elle est isolée de cystectomie. Il semble cependant, que la disparition de la lésion soit liée au traitement du ou des facteurs favorisants, comme cela a été le cas pour le patient 5 qui n'a pas reçu d'autre traitement que celui de sa tuberculose, et qui a vu disparaïtre ses lésions vésicales lors du contrôle par biopsies.

Pour les patients ayant bénéficié d'un suivi à long terme, les récidives ont été observées dans 10% à 80% des cas [10, 16]. Dans notre expérience les récidives ont été observées chez deux patients (28.5%) et sont intervenues dans l'année qui a suivi la prise en charge thérapeutique initiale. La résection itérative a pu permettre le contrôle définitif de la lésion. Ce caractère évolutif, ne doit cependant pas faire considérer cette lésion comme une lésion pré-maligne, et ce, même si de nombreux cas d'associations tumorales concomitantes ou préexistantes ont été rapportées, ou si la MN semble associée à des anomalies des chromosomes 7 et 9 [19, 28].

Conclusion

La métaplasie néphrogénique est une tumeur rare et bénigne de l'urothélium. La localisation la plus fréquente est vésicale. Les signes cliniques la révélant, sont totalement aspécifiques et liés le plus souvent à des facteurs favorisants (infections, inflammation, tumeur vésicale). L'aspect endoscopique est parfois très proche de celui d'un carcinome urothélial vésical, et seul l'examen anatomopathologique apportera la preuve indispensable du caractère bénin de cette lésion. La résection endoscopique a donc deux objectifs : diagnostique et thérapeutique. L'évolution demeure caractérisée par la récidive, qui dans notre expérience est proche de 30%.

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