La méatoskénectomie avec urétrostomie périnéale : traitement des cystites récidivantes de la femme

19 octobre 2003

Mots clés : cystites aiguës récidivantes, Troubles mictionnels, cellulo-adénectomie péri-urétrale, glandes péri-urétrales.
Auteurs : ARCHIMBAUD J.P., GERARD T., MARTIN X.J.B.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 445-452
Objectif: Etudier les résultats d'une technique chirurgicale originale pour le traitement des cystites aiguës récidivantes de la femme : la 'méatoskénectomie' ou cellulo-adénectomie péri-uréthrale terminale avec méatectomie terminée par une urétrostomie périnéale. Patientes et Méthode: Etude rétrospective des dossiers de 102 patientes ayant été opérées selon cette technique pour infections urinaires à répétition entre janvier 1991 et mars 1995. La fréquence annuelle des infections était : de 1 à 4 épisodes pour 5 patientes, de 5 à 11 épisodes pour 69 patientes et de 12 épisodes ou plus pour 28 patientes. 24 d'entre elles avaient présenté au moins une pyélonéphrite aiguë.
Résultats : Plus de 95% des patientes ont été jugées guéries (1 épisode infectieux au plus par an) avec un suivi moyen de 59,8 mois et aucun cas de pyélonéphrite n'a plus été rapporté. Les patientes ont également constaté une amélioration ou une disparition des troubles mictionnels dans deux tiers des cas. Aucune complication notable n'a été retrouvée dans cette série. Conclusions: La méatoskénectomie est une technique chirurgicale fiable, reproductible, bénigne et efficace pour le traitement des cystites aiguës récidivantes de la femme.

La fréquence et le caractère invalidant des cystites féminines récidivantes sont inversement proportionnels aux moyens dont dispose le praticien pour y faire face.

Le traitement de référence est actuellement représenté par l'antibioprophylaxie qui diminue de façon significative le taux de récidive mais n'assure pas une guérison totale et définitive et comporte de nombreux échecs. Les phénomènes d'intolérance aux antibiotiques sont fréquents et la compliance mauvaise sur le long terme [3, 8, 9].

De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées. Certaines visent à lever une sténose de l'urètre ou de son méat : dilatations urétrales [3, 16], des méatotomies [20] ou des méatoplasties et des urétrotomies internes [2, 11, 12, 15] ou des urétroplasties distales proposées par Richardson [17]. D'autres tentent d'agir sur les glandes péri-urétrales pour la résection-cauthérisation d'Eberhart [5, 6,] ou pour l'électrocoagulation de Rieser [10, 18] mais de façon partielle.

La Cellulo-Adénectomie Péri-Urétrale Terminale avec méatectomie terminée par une urétrostomie périnéale ou 'Méatoskénectomie', est une technique née des échecs ou des récidives constatés après la réalisation des procédés suscités. La base de cette intervention repose sur l'exérèse complète des glandes péri-urétrales et la suppression éventuelle d'une sténose urétrale.

A partir d'une étude rétrospective, nous rapportons les résultats de cette technique tant sur le plan des infections urinaires que sur celui de divers troubles vésico-sphinctériens.

PATIENTS ET METHODE

Patientes

102 patientes ont eu une 'méatoskénectomie' pour cystites aiguës récidivantes entre le 1er janvier 1991 et le 31 mars 1995. Cette cohorte, sélectionnée pour l'obtention d'un recul suffisant, représente le premier quart d'un panel de plus de 400 patientes.

Toutes les patientes ont été examinées et suivies par un seul investigateur selon un protocole homogène de recueil des observations. Huit opérateurs ont réalisé les interventions.

Les patientes ont été réparties en trois groupes en fonction de la fréquence annuelle des infections :

Groupe 1 : 1 à 4 épisodes par an (n=5)

Groupe 2 : 4 à 11 épisodes par an (n=69)

Groupe 3 : 12 épisodes ou plus par an (n=28)

24 patientes (23,5%) avaient présenté au moins une pyélonéphrite aiguë.

Les différents troubles vésico-sphinctériens pouvant exister en dehors des crises ont été colligés et exprimés selon un score (Tableau I) :

Dysurie : chaque signe suivant a été affecté d'un coefficient de 1 : diminution de la force du jet, nécessité d'une poussée abdominale, gouttes retardataires, démarrage difficile de la miction, miction en plusieurs fois et sensation de résidu post-mictionnel. La somme de ceux-ci a permis de quantifier la dysurie : Absente (score 0), modérée (score 1 ou 2), importante (score 3 ou 4) et majeure (score 5 ou 6). Impériosité : Absente, modérée (inconstante et / ou avec un délai de sécurité suffisant), importante (permanente et/ou avec un délai de sécurité bref) et majeure (fuites urinaires sur besoins impérieux). Pollakiurie : Absente (intervalle de temps entre les mictions diurnes >3 heures et 0 miction par nuit), modérée (intervalle de temps entre les mictions diurnes entre 2 et 3 heures et 2 mictions par nuit au maximum), importante (intervalle de temps entre les mictions diurnes entre 1 et 2 heures et 4 mictions par nuit au maximum), et majeure (intervalle de temps entre les mictions diurnes inférieur à 1 heure et/ou plus de 4 mictions par nuit). Cystalgies : Absente, modérée (pesanteur sus-pubienne intermittente), importante (prise d'antalgiques intermittente) et majeure (prise continue d'antalgiques). Incontinence urinaire d'effort : Absente, modérée (fuites minimes et peu fréquentes sans port de garniture), importante (fuites modérées et/ou fréquentes avec port d'une garniture légère) et importante (fuites importantes et/ou fréquentes avec port d'une garniture permanente)

L'ancienneté moyenne des troubles était de 9 ans (1 à 32 ans).

L'âge moyen des patientes était de 46 ans (15 à 83 ans). 67 patientes (65,7%) étaient en activité génitale, 12 (11,7%) avaient un traitement hormonal substitutif alors que les 23 autres en étaient dépourvues (22,5%).

21 malades (20,6%) avaient reçu un traitement médical visant à prévenir les récidives de cystite avant leur prise en charge dans le service, et 31 (30,4%) avaient subi une intervention de type urétrotomie ou méatotomie (Tableau II).

Technique chirurgicale

Le principe repose sur deux éléments essentiels : l'exérèse du tissu entourant la portion distale de l'urètre et du méat urétral suivie de la reconstruction du vestibule et du méat par une urétrostomie périnéale. Ces deux séquences opératoires sont menées d'abord d'un côté puis de l'autre.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale. La patiente est installée en position gynécologique.

L'exposition correcte de la région est capitale. Les petites lèvres et le capuchon clitoridien sont aiguillés sur les racines des cuisses et le mont de Vénus, afin de déployer la région opératoire de façon symétrique (Figure 1).

Figure 1 : Exposition de la région opératoire et tracé d'incision.

Le méat est saisi par une pince Köcher et attiré du côté controlatéral. L'incision se fait aux ciseaux (le tracé ayant été éventuellement initié au bistouri à lame pointue), horizontalement, au ras des bulbes vestibulaires (Figure 2).

Figure 2 : Traction du méat et incision aux ciseaux au ras des bulbes vestibulaires.

Il faut ensuite plonger en profondeur et en dedans vers l'urètre en disséquant d'arrière en avant les tissus péri-urétraux au sein desquels se trouvent les éléments glandulaires urétraux et para-urétraux (Figure 3).

Figure 3 : Dissection d'arrière en avant le long de l'urèthre.

Il faut littéralement 'peler' l'urètre au contact de sa sous-muqueuse. Grâce à la dissection conduite de cette manière, les tissus péri-urétraux sont progressivement pédiculés sur le pourtour du méat (Figure 4).

Figure 4 : Le tissu péri-uréthral est progressivement pédiculé sur le pourtour du méat.

Une fois cette libération achevée, la reconstruction est débutée, avant toute section. Les berges vestibulaires sont suturées par des points séparés ou un surjet passé de fils monobrin à résorption rapide. En raison de leur incongruence, il faut veiller à aiguiller la berge inférieure de façon plus charnue (Figure 5).

Figure 5 : Les berges vestibulaires ont été suturées. Le méat a été sectionné sur sa première moitié et la pièce est maintenue par des pinces afin d'éviter la rétraction de l'urèthre. Noter l'incongruence des deux berges qu'il faut corriger par une suture soigneuse.

Une suture bien menée permet au méat de garder une position vestibulaire et non pas intra-vaginale. La pièce est ensuite sectionnée en se limitant aux deux derniers millimètres de l'urètre auxquels sont appendus les tissus préalablement dégagés et, surtout, à la seule hémi-circonférence ipsilatérale. Une urétrostomie périnéale est ensuite débutée permettant la reconstruction du méat par une suture muco-muqueuse entre la portion terminale de l'urètre et le vestibule (Figure 6).

Figure 6 : L'uréthrostomie périnéale est débutée.

La même technique est réalisé du côté opposé pour lequel une variante peut être proposée. Celle-ci consiste à libérer l'urètre au ras de sa sous-muqueuse, d'avant en arrière. Ce geste un peu périlleux nécessite le contrôle permanent du niveau où se situe le sphincter. La suture vestibulaire, puis urétrale, est conduite jusqu'à conférer au nouveau méat un aspect en 'marguerite' (Figure 7).

Figure 7 : Etat final.

Les suites post-opératoires précoces ont été simples dans tous les cas. Une patiente a développé une pyélonéphrite dans la semaine suivant l'intervention rapidement régressive sous traitement. Aucune complication à type d'hémorragie locale ou de désunion de suture ou d'incontinence urinaire n'a été observée. Les complications à distance se sont résumées à des défauts de cicatrisation traduits par des granulomes inflammatoires dans 5 cas. L'application locale de nitrate d'argent a permis la guérison de 4 d'entre eux. Une exérèse chirurgicale sous anesthésie locale a été nécessaire pour l'autre.

Résultats

Infections (Tableau III)

Le suivi moyen a été de 59,8 mois (36 à 84 mois).

Le résultat a été jugé bon (guérison) lorsqu'il y avait absence de récidive ou un seul épisode d'infection urinaire par an. Au-delà d'une récidive par an, le résultat était considéré comme un échec.

Les patientes considérées comme guéries représentent 98% à 2 ans, 98% à 4 ans et 100% à 7 ans.

L'efficacité du traitement fut identique quel que fut l'état hormonal des patientes au moment de la prise en charge.

La comparaison statistique (chi 2) des résultats obtenus dans le groupe 2 (4 à 11 épisodes/an) et le groupe 3 (au moins 12 épisodes/an) montre une différence significative en faveur du premier (p<0.01 à 1 an, p<0.001 à 2 ans, p<0.001 à 3 ans, p=0.001 à 4 ans et p<0.001 à 5ans).

Les résultats obtenus sont parfaitement stables dans le temps (Tableau IV).

Tableau IV : Evolution des résultats dans le temps.

Troubles vésico-sphinctériens (Tableau V)

Aucun trouble fonctionnel du bas appareil n'a été engendré ou aggravé par cette intervention.

Deux tiers des patientes présentant initialement une dysurie n'en ont plus après l'intervention. L'autre tiers est amélioré dans des proportions variables mais aucune dysurie majeure n'est rapportée.

Près des deux tiers des patientes se plaignant au départ d'une impériosité en sont guéries. Seules quelques patientes gardent une impériosité majeure.

La pollakiurie a disparu dans les trois quarts des cas où elle était présente initialement. Une pollakiurie importante ou majeure a persisté cependant dans 2 à 7% des cas.

Près des deux tiers des patientes ont vu disparaïtre leurs douleurs vésicales et plus aucune n'a eu recours à un traitement antalgique continu.

En ce qui concerne l'incontinence urinaire, l'analyse des résultats doit être faite avec une grande prudence. En effet, l'étude montre 80% de guérison mais l'adjonction d'autres thérapeutiques biaise notablement les résultats. Ainsi, 5 patientes ont bénéficié d'une colposuspension dans les deux ans. Par ailleurs, 17 patientes ont pratiqué une rééducation pelvipérinéale et 3 autres ont eu un traitement a-stimulant pour insuffisance cervicale.

Discussion

Rappel anatomique

Les glandes péri-urétrales sont situées à la périphérie de l'urètre sur toute sa longueur mais concentrées essentiellement sur ses faces latérales et postérieures dans son dernier tiers. Elles sont composées des glandes urétrales (mineures) dont les canaux s'abouchent directement dans l'urètre et des glandes para-urétrales (dites de Skène) (Figure 8) qui sont les plus volumineuses et dont les canaux excréteurs s'ouvrent de chaque côté de l'ostium distal de l'urètre.

Figure 8 : Les glandes urétrales et para-urétrales d'après Kamina (modifié). 1. urètre, 2. gland du clitoris, 3. ostium du conduit de la glande urétrale, 4. ostium externe de l'urètre, 5. vagin, 6. glandes para-urétrales, 7. glandes urétrales.

Elles se logent dans un espace délimité en dedans par le tube urétral, en haut par le sphincter strié, en dedans par les bulbes vestibulaires et en arrière par la paroi antérieure du vagin.

Technique chirurgicale

L'intervention, pour novatrice qu'elle soit, est bien codifiée. Exécutée avec rigueur, elle permet de rester à distance du sphincter pour ne pas le léser et entrainer une incontinence. La dissection se mène de façon antégrade et débute à l'aplomb et au ras des bulbes vestibulaires jusqu'au contact de l'urètre. Une fois le tube urétral identifié, le tissu péri-urétral est libéré jusqu'au méat. En pratique, il ne faut pas aller au delà de 1,5 cm du méat (seule la découverte de tissu pathologique ou de poches sous urétrales doit pousser à disséquer l'urètre proximal). Aucun tissu musculaire n'a été retrouvé sur les pièces opératoires. La nécessité de 5 reprises dans cette cohorte pour obtenir la guérison prouve qu'il est impératif d'être minutieux dans la dissection afin de ne pas laisser de glandes en place.

Le geste est désormais réalisé habituellement en ambulatoire sans cathétérisme urétral. La mise en place d'une sonde ne se justifie qu'en cas de doute sur l'hémostase finale. Il est cependant recommandé d'en mettre une pendant la courbe d'apprentissage qui est rapide (une dizaine de cas).

Complications

Aucune complication à type d'hémorragie n'a été retrouvée chez les patientes de l'étude, mais il a été noté 3 cas d'hématome important dans la série ultérieure. Dans cette série, il n'a pas été non plus retrouvé d'incontinence urinaire secondaire à l'intervention. Cependant, chez les 300 patientes traitées ultérieurement, une dizaine de cas d'incontinence à l'effort a été observée. Il existait auparavant une incontinence potentielle démasquée par la levée de l'obstacle. Toutes les patientes ont guéri avec de la rééducation pelvi-périnéale, sauf une qui nécessita une colposuspension.

Une étude urodynamique prospective réalisée chez une dizaine de patientes a permis de montrer que ce phénomène pouvait s'expliquer par une diminution de la longueur fonctionnelle de l'urètre (35 vs 29 mm) alors que la longueur anatomique lors de l'intervention n'est réduite que de 1 à 2 mm.

Résultats

Le résultat de l'intervention sur les infections urinaires est excellent puisque la guérison est obtenue dans plus de 90% des cas avec, au total, un taux cumulé sur les 7 ans de 96,7% de patientes jugées guéries. Les courbes actuarielles montrent que le résultat ne se dégrade pas avec le temps. Les deux plus faibles taux constatés à 1 an (93%) et à 3 ans (96,1%) peuvent être en partie expliqués par l'existence de récidives guéries par une reprise chirurgicale.

La pièce opératoire a été examinée par l'anatomopathologiste dans 90 cas. Dans 75 cas (83,3%), le tissu était pathologique présentant soit une sclérose soit une inflammation chronique ou sub-aiguë.

La différence significative des résultats obtenus entre le groupe 2 (4 à 11 épisodes/an) et le groupe 3 (au moins 12 épisodes/an) peut s'expliquer par l'altération des moyens de défense locaux, surtout vésicaux, chez les patientes infectées en permanence. Cette constatation suggère de ne pas avoir une attitude trop attentiste vis-à-vis de cette pathologie et d'adopter une prise en charge radicale plus précoce.

La comparaison des résultats de notre technique par rapport aux autres procédés chirurgicaux dans le traitement préventif ou à prétention curatrice des infections urinaires récidivantes, montre une supériorité de la méatoskénectomie (Tableau VI).

Tableau VI : Comparaison des résultats.

Les interventions visant à lever une obstruction anatomique ou relative de l'urètre telles que les dilatations, les méatoplasties ou les urétrotomies internes, obtiennent des taux de réussite se situant entre 16 et 73% [2, 4, 7, 11, 13, 15, 16, 19, 20]. Certains auteurs ont par ailleurs reproché à ces procédés une grande fréquence de récidives [1, 12]. Les techniques ayant pour but de libérer l'urètre comme l'urétrolyse distale ou celles visant à agir sur les glandes péri urétrales semblent avoir une meilleure efficacité mais un taux élevé de récidives [5, 6, 10, 14, 17, 18, 21, 22].

La méatoskénectomie n'a pas encore été comparée au traitement médical de référence, mais il faut noter que 21 des patientes étaient des échecs de l'antibioprophylaxie et qu'elles furent guéries. Ainsi, même si une étude comparative randomisée ultérieure venait à prouver la supériorité du traitement médical, la méatoskénectomie resterait un recours précieux pour ses échecs.

En ce qui concerne les troubles vésico-sphinctériens, la méatoskénectomie apporte également une amélioration dans une majorité des cas. Cependant, l'adjonction d'autres thérapeutiques impose de relativiser les résultats.

Physiopathologie (Figure 9)

Figure 9 : L'ascenseur à microbes. rez-de-chaussée-vestibule et glandes péri-urétrales : écologie microbienne, relais et réservoir microbien, mobilisation lors du coït. 1er étage-urètre antérieur : rétréci, infecté, comprimé 2ème étage-urètre postérieur : reflux urétro-vésical post-mictionnel, phénomènes tourbillonnaires per-mictionnels,phénomènes aspiratifs par allongement de l'urètre lors du coït.

Du point de vue physiopathologique, l'efficacité de cette intervention loco-régionale accrédite notre théorie quant à l'implication de la totalité de la région péri-urétrale dans la genèse des récidives infectieuses. On sait que l'obstruction urinaire perturbant le flux mictionnel et entraïnant la perte de son caractère laminaire, peut, par les turbulences créées, favoriser la pénétration rétrograde des germes mais elle n'explique pas la pérennité de leur présence vestibulaire.

Notre hypothèse est fondée sur l'existence d'un relais bactérien représenté par les glandes péri-urétrales. Il existerait un véritable 'ascenseur à microbes' dont le rez-de-chaussée serait représenté par ces formations glandulaires. Ainsi, après colonisation vulvaire initiale, les glandes seraient le refuge primaire des bactéries et leur permettraient de gravir progressivement l'urètre avant de pénétrer dans la vessie (Figure 8). Cette ascension par étape permettrait aux germes d'échapper au lavage mictionnel régulier.

Enfin cette hypothèse pourrait expliquer les cystites en relation avec les rapports sexuels par la mobilisation des germes survenant lors de la pression exercée sur les glandes pathologiques lors du coit.

Conclusion

La méatoskénectomie est une technique chirurgicale fiable, reproductible, bénigne et efficace pour le traitement des cystites aiguës récidivantes de la femme.

Dans un contexte où l'observance thérapeutique est souvent en échec, où le coût de la prise en charge des pathologies devient omniprésent et où le principe de précaution s'applique de plus en plus aux antibiotiques (effets secondaires, résistances multiples et toxicité au long cours inconnue), cette technique représente-t-elle une solution à envisager et à proposer aux patientes.

Dans l'immédiat, elle nous semble être le recours lors des échecs ou contre indications du traitement médical.

Cette technique présente par ailleurs l'intérêt d'éliminer ou d'améliorer notablement les divers troubles vésico-sphinctériens dont se plaignent les patientes en dehors des crises.

Références

1. ARCHIMBAUD J.P., LERICHE A., MOTTET N. : Sténose urétrale et incontinence d'urine chez la femme. Ann. Urol., 1989 ; 23 : 340-342.

2. BOCCON-GIBOD L. : La place de l'urétrotomie interne dans le traitement des cystites rebelles de la femme. Ann. Urol., 1973 ; 7 : 205-210.

3. BRUMFITT W., HAMIELTDN-MILLER J.M., GARGAN R.A. Long term prophylaxis of urinary tract infection in women. Comparative trial. J. Urol., 1983 ; 130 : 1110.

4. DAVIS D.M. : The relationship between urethral resistance and chronic urinary tract disease in women. J Urol., 1956 ; 76 : 270-275.

5. EBERHART C. : The etiology and treatment of urethritis in female patients. J. Urol., 1958 ; 79 : 293-299.

6. EBERHART C., MORGAN J.W. : The treatment of urethritis in female patients, II. J. Urol., 1959 ; 81 : 146-149.

7. EASTWOOD D.M., GOLDMAN M., FARRAR D.J. : Urethral overdilatation in females with lower urinary tract symptoms. J. Roy. Soc. Med., 1984 ; 77 : 639-642.

8. HARDING G.K.M., RONALD A.R. : A controlled study of antimicrobial prophylaxis of recurrent urinary infection in women. N. Engl. J. Med., 1974 ; 291 : 597.

9. HARDING G.K.M.HARDING G.M., BUCKWOLD F.J., MARRIE T.J.Prophylaxis of reccurent urinary tract infection in female patients : efficacy of low-dose thrice-weekly therapy with trimethoprim-sulfamethxasole. JAMA, 1979 ; 242 : 1975.

10. KARAM G., GLEMAIN P., BOUCHOT O. L'électrocoagulation des glandes para-urétrales (opération de Rieser) dans les uréthro-cystalgies de la femme. Ann. Urol, 1990 ; 24 : 367-371.

11. KEITZER W.A., ALLEN J.S. : Operative treatment of chronic cystitis by urethrotomy : 10 years of experience. J. Urol., 1970 ; 103 : 429-431.

12. KERR W.S. : Results of internal urethrotomy in female patients for urethral stenosis. J. Urol., 1969 ; 102 : 449-450.

13. LERICHE A., ARCHIMBAUD J.P. : La place de l'urétrotomie interne et de la dilatation urétrale. A propos de 950 interventions chez 661 femmes., 1985, S.I.F.U.D. Bordeaux, p.p. 27-31.

14. LEWIS E.L., GRIFFITH T.H. : Recurring cystourethritis in women : is an effective therapy available. J. Urol., 1973 ; 110 : 544-545.

15. Mc LEAN P., EMMETT J.L. : Internal urethrotomy in women for recurrent infection and chronic urethritis. J. Urol., 1969 ; 101 : 724-728.

16. NAVRATIL H., SMALLWOOD A. : Le syndrome urethral. Résultats de la dilatation de l'urètre. 1985, SIFUD, p.p. 71-74.

17. RICHARDSON F.H. : External urethroplasty in women. Technique and clinical evolution. J. Urol., 1969 ; 101, 719.

18. RIESER C. : A new method of treatment of inflammatory lesions of female urethra. JAMA, 1968 ; 204 : 86-92.

19. ROBERTS, M., SMITH, P. : Non-malignant obstruction of the female urethra. Brit. J. Urol., 1968 : 694-702.

20. SERMENT G., NIZARD T. et coll. : Dilatations et méatoplasties. 1985, S.I.F.U.D. Bordeaux, 64-68.

21. SMITH P.J.B., ROBERTS J.B.M., BALL A.J. : 'Honeymoon cystitis' : a simple surgical cure. Brit. J. Urol., 1982 ; 54 : 708-710.

22. SPLATT A.J., WEEDON D. : The urethral syndrome : Experience with the Richardson Urethroplasty. Brit J. Urol., 1977 ; 49 : 173-176.