La longueur de l’uretère est-elle liée à la taille du patient ?

25 février 2019

Auteurs : A. Mansouri, V. Tostivint, P. Rouvellat, M. Roumiguié, X. Gamé, E. Huyghe, P. Rischmann, J. Thanwerdas, P. Malavaud
Référence : Prog Urol, 2019, 2, 29, 127-132
Objectif

Rechercher l’existence d’une relation entre la longueur des uretères et la taille des patients.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude prospective, réalisée entre septembre 2012 et mai 2014, sur 87 patients avec 42 hommes et 45 femmes, chez qui la mesure de l’uretère a été réalisée lors des différentes procédures nécessitant la mise en place d’une sonde JJ. L’âge moyen de la population était de 53 ans (±15,9) avec une taille moyenne de 168,3cm (±8,4). Cette mesure a été réalisée grâce à sonde urétérale en alliant la fluoroscopie et l’endoscopie.

Résultats

Les uretères mesuraient en moyenne de 23,5cm (±2,33) avec chez l’homme une longueur urétérale moyenne de 23,8cm (±2,18) et chez la femme de 23,2cm (±2,44). Dans cette population, il existait une corrélation globale entre la taille des patients et la longueur des uretères (r =0,75 ; p =0,01). Cependant cette corrélation n’a pas été retrouvée dans tous les sous-groupes notamment chez les femmes (r = 0,16 ; p =0,30) et chez les hommes du côté droit (r =0,34 ; p =0,12). Elle restait vraie pour les hommes du côté gauche (r =0,50 ; p =0,02).

Conclusion

Dans notre série, il existe bien une corrélation globale entre la taille des patients et la longueur des uretères. Mais cela ne se retrouve pas dans certains sous-groupes. Il est donc préférable de réaliser une mesure in vivo de l’uretère pour avoir sa longueur et ainsi mettre en place une sonde JJ adaptée au patient.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


Le drainage du haut appareil urinaire est un acte fréquent en urologie depuis la première pose de la sonde urétérale JJ en 1967 par Zimskind [1]. Il existe plusieurs méthodes pour estimer la longueur de la sonde JJ à utiliser notamment celle basée sur la taille du patient.


Dans notre expérience clinique quotidienne, cette méthode ne paraît pas être optimale pour tous les patients. Notre étude a eu pour objectif principal de rechercher l'existence d'un lien entre la taille du patient et la longueur des uretères. Le choix de la longueur de la sonde JJ peut aussi se faire empiriquement en fonction de la taille du patient, mais cette méthode n'est pas totalement fiable [2].


Matériels et méthodes


Cette étude prospective a consisté à mesurer l'uretère lors des différentes procédures nécessitant la mise en place d'une sonde JJ (coliques néphrétiques, urétéroscopie). Cette évaluation a été réalisée sur deux sites hospitaliers de septembre 2012 à mai 2014. Toutes les pathologies inflammatoires (urétérite radique, infectieuse ou tumorale) ont été exclues de cette étude ainsi que les malformations congénitales (rein en fer de cheval, méga-uretère, syndrome la jonction pyélo-urétérale et système double). En effet, ces pathologies ou ces variations anatomiques peuvent influencer la mesure de l'uretère.


L'objectif de notre étude était ainsi de mesurer la longueur de l'uretère en situation anatomique modale.


Tous les patients inclus ont reçu une information éclairée et leur consentement oral et écrit a été recueilli. La mesure a été réalisée par plusieurs opérateurs volontaires de façon consécutive en utilisant une sonde urétérale droite de diamètre 7 Charrière du laboratoire Coloplast® graduée tous les centimètres. Sous contrôle scopique, l'extrémité de la sonde urétérale a été positionnée au niveau de la jonction pyélo-urétérale après réalisation d'une pyélographie ou d'une urétéro-pyélographie rétrograde. Sous contrôle endoscopique, la mesure de l'uretère a été lue au niveau du méat urétéral ; ainsi a-t-on obtenu une mesure de la longueur de l'uretère afin de choisir la sonde JJ la mieux adaptée. Lorsque la mesure tombait entre deux graduations, la graduation la plus proche était choisie. Cependant lorsque la mesure semblait être à équidistance de deux graduations, nous avons choisi la graduation la plus élevée. Nous avons utilisé des sondes JJ de type Biosoft® duo du Laboratoire Coloplast. Nous disposons des sondes JJ de longueur 24, 26 et 28cm et de diamètre 6 Charrière et 7 Charrière. Quand la mesure tombait entre deux longueurs disponibles nous utilisions la sonde la plus longue. Nous avons privilégié des diamètres 6 Charrière mais quand les urines étaient troubles ou hématuriques, le diamètre 7 Charrière était mise en place de préférence par les opérateurs.


Toutes les informations ont été incluses puis les études statistiques ont été réalisées en utilisant le logiciel STATA® 12.1. Les variables qualitatives ont été comparées avec un test de Chi2 et les variables quantitatives, représentées selon leur moyenne±écart-type, ont été comparées avec un test t de Student. Une valeur de p <0,05 était considérée comme statistiquement significative.


Résultats


Nous avons inclus 87 patients dont 46 patients (53 %) au CHU de Rangueil de Toulouse, et 41 patients (47 %) à l'hôpital Jean-Rougier à Cahors. Les caractéristiques de la population (Tableau 1) montrent l'absence de différence significative dans la répartition des sexes avec 42 hommes (48,3 %) et 45 femmes (51,7 %). L'âge moyen de notre population était de 53,8 ans (±15,9). La taille moyenne des patients était de 168,3cm (±8,4) avec 163,1cm en moyenne (±6,6) chez les femmes et 173,9cm en moyenne (±6,4) chez les hommes (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Taille des patients en fonction du sexe.




Les mesures (Tableau 1) ont été réalisées durant 53 procédures de pose de sonde JJ, 26 urétéro-rénoscopies souples et 8 urétéroscopies rigides pour des maladies lithiasiques. La durée opératoire moyenne était de 32,2minutes (±20,1) et la durée moyenne d'irradiation était de 10 secondes (±6,6). Nous avons posé 50 sondes (58 %) de 24cm, 23 sondes (26 %) de 26cm et 14 sondes (16 %) de 28cm de long. Deux complications post-opératoires infectieuses de type prostatite ont été rapportées et traitées par antibiothérapie adaptée (complication de grade II selon la classification Clavien-Dindo).


Nous avons mesuré 47 uretères droits et 40 uretères gauches (Tableau 2. La mesure de l'uretère a pu être faite à chaque fois que nous l'avions prévue au préalable. La taille moyenne des uretères était de 23,5 cm (±2,33) dans la population étudiée avec en moyenne 23,8 cm (±2,18) pour les hommes et 23,2 cm (±2,44) en moyenne pour les femmes (Figure 2. Il existait cependant une différence entre les sexes et les côtés. En effet, les uretères du côté gauche étaient plus longs dans les deux sexes avec une longueur moyenne à gauche pour les hommes de 23,9 cm (±2,16) et pour les femmes de 23,5 cm (±3,08). Du côté droit, la longueur moyenne des uretères était pour les hommes de 23,7 cm (±2,18) et pour les femmes de 23 cm (±1,92).


Figure 2
Figure 2. 

Longueur des uretères en fonction du sexe.




On observe une corrélation (Figure 3) statistiquement significative entre la taille des patients et celle des uretères (coefficient de corrélation r =0,75 ; p =0,01).


Figure 3
Figure 3. 

Longueur des uretères en fonction de la taille des patients.




Si on discrimine par le sexe, cette corrélation reste vraie pour les hommes (Figure 4, r =0,40 ; p =0,008) mais disparaît pour les femmes (Figure 5, r =0,16 ; p =0,30). Si on l'étudie en fonction du côté du patient, cette corrélation reste vraie seulement pour les patients de sexe masculin et du côté gauche (r =0,50 ; p =0,02). Cette corrélation n'est plus démontrée du côté droit chez l'homme (r =0,34 ; p =0,12) et pour les deux cotés chez la femme.


Figure 4
Figure 4. 

Longueur des uretères en fonction de la taille des patients masculins.




Figure 5
Figure 5. 

Longueur des uretères en fonction de la taille des patientes.





Discussion


On dispose d'un large choix de sondes JJ en termes de longueur, de largeur et de matière. La mise en place d'une sonde JJ fait partie des gestes de base réalisés quotidiennement, notamment pour la prise en charge des coliques néphrétiques compliquées (calculs, sténoses urétérales ou syndrome de la jonction pyélo-urétérale) ou en post-opératoire de chirurgie du haut appareil urinaire. L'urologue est quotidiennement confronté au choix de la longueur de la sonde JJ à utiliser.


Dans notre étude nous avons réalisé des mesures au centimètre près car nous ne disposons pas de sondes graduées en millimètre. Cette méthode de mesure réalisée grâce à l'utilisation de la sonde urétérale droite permet de donner une longueur « réelle » de l'uretère (« the actual » ureteral length en anglais) [3]. En effet, cette sonde va aligner l'uretère sur toute sa longueur et supprimer la majorité des courbures, reproduisant l'effet de la sonde double J sur ce dernier. On peut aussi comprendre dans cette étude que l'uretère gauche soit plus long car le rein droit est repoussé vers le bas par le volume hépatique. L'évaluation statistique montre une corrélation entre la taille des patients et celles des uretères mais cette affirmation se heurte à de fortes variations individuelles. En effet, chez un patient de 188cm on retrouve un uretère droit mesurant 23cm alors que chez une patiente de 170cm son uretère gauche était évalué à 28cm. Cela incite à réaliser des mesures pour chaque patient pour pouvoir adapter la taille de la sonde à poser. Cette étude montre que la mesure de l'uretère est un geste simple, rapide et reproductible. Sur une dizaine de mesures réalisées lors de poses de sonde JJ, nous avons évalué que la durée opératoire était majorée en moyenne de 15 secondes et nécessitait en moyenne 3 clichés de scopie supplémentaire c'est-à-dire 1,9 secondes d'exposition supplémentaire aux rayons X pour le patient.


Kawahara et al. [3] a mesuré les uretères avec la même méthode et a montré dans la population japonaise que la taille moyenne des uretères était de 23cm. Son étude n'a pas recherché de lien entre la taille des uretères et celle des patients. Cependant la mesure directe a permis d'avoir un faible taux de migration (3,9 %) des 226 sondes JJ étudiées. Cependant 19,5 %, des sondes ont été estimées trop longues (dépassant la ligne médiane au niveau de la symphyse pubienne) sur le contrôle radiographique réalisée le lendemain de l'intervention. La tolérance des sondes JJ n'a pas été évaluée en fonction de leur position. Les patients ayant bénéficiés d'une mesure urétérale ont reçu une irradiation non significative de 5,2s supplémentaires par rapport au groupe où l'uretère n'était pas mesuré.


Pilche et al. [4] a montré au sein de sa population londonienne de 41 sujets que la taille des patients permettait d'utiliser une sonde JJ adaptée alors que la mesure directe avait tendance à surestimer la taille des sondes JJ à utiliser dans 83 % des cas. Il choisissait soit une sonde de 22cm si le patient mesurait moins de 178cm soit une sonde de 24cm si sa taille se situait entre 178cm et 193cm ou une sonde de 26cm si la taille était supérieure à 193cm. Cependant il se basait uniquement sur des constatations radiologiques post-opératoires et non sur le recueil des symptômes induits par le port de la sonde.


La longueur de la sonde est en effet importante car elle peut accentuer les troubles urinaires irritatifs [5, 6] quand elle est trop longue, ou migrer dans l'uretère quand elle est trop courte [7, 8, 9]. Ho et al. [10] a montré au sein de la population taiwanaise que la longueur de la sonde JJ notamment dans sa partie distale était corrélée à l'intensité des symptômes urinaires (pollakiurie et urgenturie). Dans cette étude, le choix de la sonde JJ (6 Charrière) était laissé à l'appréciation de l'opérateur (22, 24 ou 26cm). L'ASP post-opératoire a permis d'évaluer la position de l'extrémité distale de la sonde JJ. Plus la sonde était longue, plus l'extrémité distale de la sonde JJ dépassait la ligne médiane (symphyse pubienne) et plus les symptômes urinaires étaient importants. Dans cette étude, seule l'incidence de la pollakiurie et de l'urgenturie augmentait avec la taille de la sonde utilisée. Différentes formes, matériaux et diamètres ont été étudiés pour limiter ce phénomène irritatif [11]. Plusieurs prises en charge ont été étudiées notamment l'utilisation des alpha-bloquants (tamsulosine) qui n'ont pas démontré d'efficacité significative [12]. Le facteur le plus important permettant d'éviter ces phénomènes est la mise en place d'une sonde JJ bien adaptée notamment en longueur [13].


D'autres méthodes ont été évaluées, notamment l'utilisation de l'urographie intraveineuse ou l'uroscanner pour prédire dans ce contexte, en préopératoire, la taille de l'uretère. En effet, Kawahara et al. [14] a montré dans son étude regroupant 151 patients japonais que l'utilisation du scanner en coupe axiale permet d'avoir une bonne évaluation préopératoire de la taille de l'uretère aussi bonne que la mesure directe par une sonde urétérale réalisée par un urologue. Barrett et al. [15] montre aussi dans sa population canadienne que la mesure de l'uretère réalisée en préopératoire par un uroscanner prédit mieux la longueur de l'uretère (mesurée par une sonde urétérale) que la taille du patient. Cette méthode pourrait être facilement généralisable car la majorité des patients bénéficie d'un scanner préopératoire. Cela pourrait faire gagner du temps au bloc opératoire et diminuer l'irradiation du patient pendant l'intervention. Cependant, lorsqu'il existe des uretères tortueux, la mesure de l'uretère est indispensable. Cette technique présente des limites notamment une irradiation plus importante. Elle oblige la réalisation d'un scanner qui n'est pas toujours possible, elle est assez chronophage pour le radiologue et nécessite une injection de produit de contraste iodé ce qui n'est pas toujours faisable (allergie, insuffisance rénale) et ne répond pas aux recommandations actuelles en termes d'évaluation préopératoire des coliques néphrétiques. Cette technique peut également surestimer la taille des uretères si ces derniers sont sinueux ou s'ils présentent des siphons. Il est vrai que la mesure directe permet d'aligner l'uretère ce qui permet d'avoir une longueur « réelle » d'uretère utile pour le choix de l'endoprothèse urétérale.


Novaes et al. [16] a étudié la taille des uretères sur 115 prélèvements cadavériques au Brésil. La taille moyenne des uretères, tout sexe confondu, était de 25,36cm. Il n'a pas retrouvé de corrélation avec les paramètres morphologiques (taille, poids, âge, critères anthropométriques) ni de différence homme-femme. Cette technique de mesure des uretères cadavériques (ex vivo) n'est pas superposable à celle obtenue in vivo. Cette étude a retrouvé des uretères plus longs que dans notre série (+1,8cm moyenne) alors que leurs sujets d'étude avaient une taille moyenne inférieure à notre population (−3,6cm pour les femmes et −2,3cm pour les hommes).


Kawahara et al. [17] a développé une formule mathématique pour choisir la longueur de la sonde JJ. Cette formule complexe fait intervenir l'âge, le sexe, le côté, la mesure scanographique de l'uretère et les mesures faites par l'urographie intraveineuse (distance entre la jonction pyélo-urétérale et la jonction urétérovésicale). Cette première formule doit évoluer car l'urographie est actuellement abandonnée, notamment en France, au profit du scanner non injecté qui peut être réalisé en urgence. Cette étude devra également évaluer la tolérance de la sonde JJ choisie en fonction des résultats donnés par cette formule.


Notre étude présente plusieurs limites. Tout d'abord, la mesure a été réalisée par trois opérateurs différents ce qui peut entraîner un biais dans la méthodologie par rapport à une mesure réalisée par un opérateur unique. Ensuite nous n'avons pas évalué, en période post-opératoire, la position des sondes JJ par une radiographie standard (abdomen sans préparation) qui aurait amené une irradiation supplémentaire. Cet examen aurait permis de voir si la position de la sonde JJ était correcte. La troisième limite de notre étude est l'absence d'évaluation de la tolérance de ces sondes notamment avec l'utilisation du questionnaire USSQ (Ureteral Stent Symptom Questionnaire) traduit en français. On aurait pu également affiner nos mesures si nous disposions de sondes urétérales graduées tous les millimètres.


Conclusion


Cette étude montre qu'il existe une corrélation globale entre la taille de l'individu et la longueur de son uretère. Cependant, si l'on regarde plus précisément, seul l'uretère gauche chez l'homme est corrélé à la taille du patient.


Il serait donc préférable, avant toute implantation d'une sonde JJ, de mesurer l'uretère avec une sonde urétérale graduée dans le but de poser la sonde JJ adaptée au patient. Une étude sur une plus grande population pourrait nous apporter une évaluation plus précise.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
Variables  n (%) 
Population   87 (100) 
Sexe    
Homme  42 (48,3) 
Femme  45 (51,3) 
Geste chirurgical    
Pose JJ  53 (61) 
Urétéroscopie rigide  8 (9) 
Urétéro-rénoscopie souple  26 (30) 
Variables  Moyenne (±écart-type) 
Âge, ans   53,8 (±15,9) 
Taille de la population en cm   168,3 (±8,4) 
Homme  173,9 (±6,6) 
Femme  163,1 (±6,4) 
Durée opératoire en min   32,2 (±20,1) 
Durée d'irradiation en s   10 (±6,6) 





Tableau 2 - Corrélation entre la longueur des uretères (sexe, côté) et la taille des patients.
Variables  Longueur des uretères en cm  Coefficient de corrélation de Spearman   
  Moyenne(±écart-type)  r   p  
Population   23,5 (±2,33)  r =0,75  p =0,010 
Sexe        
Homme  23,8 (±2,18)  0,40  0,008 
Côté droit  23,7 (±2,18)  0,34  0,125 
Côté gauche  23,9 (±2,16)  0,50  0,020 
Femme  23,2 (±2,44)  0,16  0,304 
Côté droit  23,0 (±1,92)  0,25  0,209 
Côté gauche  23,5 (±3,08)  0,07  0,762 




Références



Zimskind P.D., Fetter T.R., Wilkerson J.L. Clinical use of long-term indwelling silicone rubber ureteral splints inserted cystoscopically J Urol 1967 ;  97 (5) : 840-844 [cross-ref]
Shah J., Kulkarni R.P. Height does not predict ureteric length Clin Radiol 2005 ;  60 (7) : 812-814 [cross-ref]
Kawahara T., Ito H., Terao H., et al. Choosing an appropriate length of loop type ureteral stent using direct ureteral length measurement Urol Int 2012 ;  88 (1) : 48-53 [cross-ref]
Pilcher J.M., Patel U. Choosing the correct length of ureteric stent: a formula based on the patient's height compared with direct ureteric measurement Clin Radiol 2002 ;  57 (1) : 59-62 [cross-ref]
Irani J., Siquier J., Pires C., et al. Symptom characteristics and the development of tolerance with time in patients with indwelling double-pigtail ureteric stents BJU Int 1999 ;  84 : 276-279 [cross-ref]
Puichaud A., Irani J. Comment améliorer la tolérance des sondes urétérales autostatiques JJ ? Prog Urol FMC 2009 ;  19 (3) : 95-97
Slaton J.W., Kropp K.A. Proximal ureteral stent migration: an avoidable complication? J Urol 1996 ;  155 (1) : 58-61 [cross-ref]
Breau R.H., Norman R.W. Optimal prevention and management of proximal ureteral stent migration and remigration J Urol 2001 ;  166 (3) : 890-893 [cross-ref]
Wills M.I., Gilbert H.W., Chadwick D.J., et al. Which ureteric stent length? Br J Urol 1991 ;  68 (4) : 440
Ho C.H., Chen S.C., Chung S.D., et al. Determining the appropriate length of a double-pigtail ureteral stent by both stent configurations and related symptoms J Endourol 2008 ;  22 (7) : 1427-1431
Rane A., Saleemi A., Cahill D., et al. Have stent-related symptoms anything to do with placement technique? J Endourol 2001 ;  15 (7) : 741-745 [cross-ref]
Valiere Vialeix M., Puichaud A., Irani J. Évaluation de l'efficacité de la tamsulosine pour améliorer la tolérance des sondes urétérales JJ. Étude prospective multicentrique randomisée Prog Urol 2014 ;  24 (10) : 620-627 [inter-ref]
Abt D., Mordasini L., Warzinek E., et al. Is intravesical stent position a predictor of associated morbidity? Korean J Urol 2015 ;  56 (5) : 370-378 [cross-ref]
Kawahara T., Ito H., Terao H., et al. Which is the best method to estimate the actual ureteral length in patients undergoing ureteral stent placement? Int J Urol 2012 ;  19 (7) : 634-638 [cross-ref]
Barrett K., Foell K., Lantz A., et al. Best stent length predicted by simple CT measurement rather than patient height J Endourol 2016 ;  30 (9) : 1029-1032 [cross-ref]
Novaes H.F., Leite P.C., Almeida R.A., et al. Analysis of ureteral length in adult cadavers Int Braz J Urol 2013 ;  39 (2) : 248-256 [cross-ref]
Kawahara T., Sakamaki K., Ito H., Kuroda S., et al. Developing a preoperative predictive model for ureteral length for ureteral stent insertion BMC Urol 2016 ;  16 (1) : 70






© 2018 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.