La lithotritie extra-corporelle chez l'enfant. A propos de 30 cas

24 novembre 2002

Mots clés : lithotritie extra-corporelle, Lithiase urinaire, enfant.
Auteurs : KRICHENE A., FONTAINE E., QUENNEVILLE V., SAUTY L., BEURTON D.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 651-653
But: Cette étude a pour but d'évaluer l'efficacité de la lithotritie extracorporelle dans le traitement de la lithiase urinaire chez l'enfant Matériel et Méthode : Trente enfants (19 garçons, 11 filles) d'âge moyen 7 ans (14 mois-17 ans) porteurs de 32 calculs ont été traités par lithotritie extracorporelle. Le calcul était rénal dans 27 cas, urétéral lombaire dans 4 cas et urétéral pelvien dans 1 cas. Il s'agissait de 19 calculs uniques, 9 calculs pyélocaliciels multiples et 3 calculs coralliformes.
Résultats : Une anesthésie générale a été réalisée dans 2/3 des cas (âge < 10 ans). Le nombre moyen de séances a été de 1,3. Le taux de succès (absence de fragment résiduel) a été de 77%. Dans 4 cas des fragments résiduels <= 3 mm ont persisté. Il y a eu 3 échecs. Des complications sont survenues dans 3 cas : empierrements urétéraux (2), anurie (1) nécessitant un traitement complémentaire : sonde JJ (1), néphrostomie (1), incision d'une urétérocèle (1).
Conclusion : La lithotritie extracorporelle est efficace chez l'enfant. Elle doit être envisagée en première intention devant un calcul urinaire chez l'enfant. La seule contre-indication est l'uropathie obstructive non traitée.



L'introduction de la lithotritie extracorporelle (LEC) en 1980 a révolutionné le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez l'adulte. Chez l'enfant, son utilisation s'est accompagnée d'une certaine prudence. Seuls 1-3% des calculs surviennent chez l'enfant et les services d'urologie ont ainsi une expérience limitée.

La LEC semble être le traitement de choix des calculs chez l'enfant. Newman [8] et coll ont été les premiers à publier leur expérience en 1986 sur 15 malades avec un taux de succès de 67%. Depuis 15 ans, de nombreuses séries ont été publiées [3]. Le taux de succès est autour de 80% et semble peu différent selon les lithotriteurs. L'appareil Dornier HM3 reste cependant l'appareil de référence. Nous rapportons notre expérience chez 30 enfants ayant été traités par le lithotriteur Dornier HM3.

MATERIELS ET METHODES

Trente enfants (19 garçons et 11 filles) avec un total de 32 calculs du haut appareil urinaire ont été traités par LEC. L'âge moyen des enfants au moment du traitement était de 7 ans avec des extrêmes de 14 mois à 17 ans. Trois enfants étaient âgés de moins de 18 mois. Plus de 50% des enfants étaient âgés de moins de 6 ans.

La localisation des calculs était rénale dans 27 cas, urétérale lombaire dans 4 cas et urétérale pelvienne dans un cas. Les calculs rénaux étaient uniques dans 15 cas avec 8 pièces pyéliques, 5 pièces calicielles inférieures et 2 calicielles moyennes; pyélocaliciel multiple dans 9 cas et coralliforme complet dans 3 cas.

La taille des calculs était inférieure à 10 mm dans 16 cas, entre 10 et 20 mm dans 11 cas et supérieure à 20 mm dans 5 cas.

Les facteurs favorisant le développement des calculs étaient une malformation de l'appareil urinaire dans 7 cas et une anomalie métabolique dans 9 cas : hyperoxalurie (n = 3), hypercalciurie idiopathique (n = 2), cystinurie (n = 1), acidose tubulaire primitive (n = 1), syndrome de Lesch-Nyhan (n = 1) et une hypercalciurie induite par une corticothérapie (n = 1).

Le bilan radiologique pré-thérapeutique a comporté une urographie intraveineuse et une échographie rénale. Un ECBU, un pH urinaire et une crase sanguine ont été systématiquement réalisés avant la LEC.

Une anesthésie générale a été réalisée pour tous les enfants de moins de 10 ans (n = 20). Dans les autres cas, il a été réalisé une analgésie (n = 6) et une anesthésie péridurale (n = 4). L'intensité des ondes de choc était de 10 à 20 kV et n'a pas dépassé 16 kV chez les petits enfants. Le nombre moyen d'impacts par séance a été de 1670 (extrêmes : 500-3200). Il ne dépassait pas 2000 chez le petit enfant.

Quand les calculs ont pu être récupérés, ils ont été analysés par spectrophotométrie infra-rouge.

Une antibioprophylaxie (ceftriaxone 50 mg/kg) a été réalisée dans tous les cas. Une protection des champs pulmonaires et des organes génitaux était systématique. Le délai entre 2 séances de lithotritie a été de 15 jours chez deux enfants étrangers. Sinon il a été de 1 mois.

Les enfants étaient revus 3 semaines après la LEC avec un cliché d'abdomen sans préparation et une échographie réno-vésicale et un ECBU.

Résultats

Trente neuf séances ont été réalisées chez 30 enfants (moyenne : 1,3). Le nombre respectif de séances par enfant a été de : 1 séance (n = 24), 2 séances (n = 3) et 3 séances (n = 3) Deux enfants ont été perdus de vue après la consultation post-opératoire. Pour les autres enfants, le suivi moyen a été de 14 mois (12-20 mois). Le taux de succès, défini par l'absence de fragment résiduel a été de 77 %, soit 23 enfants sur 30. Dans 4 cas des fragments résiduels inférieurs à 3 mm persistaient. Chez 3 enfants, deux calculs de cystine et un volumineux calcul d'oxalate de calcium monohydraté (Ic selon Daudon) la lithotritie a été un échec. Deux patients, qui présentaient une hyperoxalurie, ont récidivé.

Si l'on exclut les calculs de cystine, dans tous les cas de calcul unique quelle que soit leur localisation, le succès a été complet en une séance. Les calculs coralliformes ont tous les 3 nécessité 3 séances avec un succès complet et dans 2 cas des fragments résiduels inférieurs à 3mm.

Pour les calculs multiples (n=9), le taux de succès a été de 66% avec dans deux cas des fragments résiduels et un échec chez un enfant suivi pour une hyperoxalurie primaire

Des complications sont survenues chez 3 patients. Un enfant, qui avait un rein unique, a présenté une anurie, ce qui a conduit à la mise en place d'une sonde urétérale JJ. Deux enfants ont présenté un empierrement urétéral, ce qui a nécessité une néphrostomie dans un cas et la section endoscopique d'une urétérocèle dans l'autre cas.

Discussion

La majorité des calculs de l'enfant peut être traitée par LEC. Les taux de succès rapportés dans la littérature sont d'environ 80% [3]. La seule contre-indication absolue est une uropathie obstructive. Cependant, le volume, le nombre et la localisation des calculs sont des facteurs qui influencent le taux de succès de la LEC. Les enfants avec hyperoxalurie ont souvent des calculs difficiles à casser et qui ont tendance à récidiver (2 cas dans notre série). En cas de facteurs pronostics péjoratifs, il est souvent nécessaire d'avoir recours à plusieurs séances de LEC, ce qui nécessite chez l'enfant des anesthésies générales itératives. Choong [4] rapporte un taux de succès de 91% en 1 à 3 séances pour des calculs dont le diamètre ne dépasse pas 12 mm.

La néphrolithotomie percutanée peut être proposée en cas de calcul coralliforme complet ou partiel. Cette technique semble fiable chez l'enfant et a pu être proposée dès l'âge de 1 an [1, 2, 4]. Elle est d'autant plus réalisable actuellement que l'on utilise des techniques de minipercutanée. Cependant il a été montré que la LEC est très efficace dans les calculs coralliformes de l'enfant de moins de 3 ans [6, 9] ainsi que dans les calculs urétéraux [5] en raison du caractère friable de certains calculs et de l'excellente compliance de la voie excrétrice supérieure. La compliance de la voie excrétrice chez l'enfant permet d'éviter de placer une sonde JJ préopératoire.

Actuellement, on dispose d'un matériel adapté à la taille de l'enfant (urétéroscope pédiatrique, laser, minipercutanée) qui permet un traitement efficace. Cependant, ces techniques sont potentiellement plus agressives. Il semble raisonnable de les proposer dans des indications sélectionnées.

L'âge est également un paramètre important dans le choix du traitement. Plus l'enfant est âgé, plus les stratégies thérapeutiques se rapprochent de celles de l'adulte et font appel aux techniques endoscopiques

Les lésions du parenchyme rénal, l'apparition d'une hypertension artérielle secondaire, les troubles de la croissance osseuse, les lésions du parenchyme pulmonaire ainsi que l'atteinte des ovaires chez la fille continuent à susciter des points d'interrogation quant à l'emploi des ondes de choc chez l'enfant. Actuellement, sur plusieurs séries de la littérature il ne semble pas qu'il y ait d'effet délétère à long terme [7, 10, 11]. Cependant, il est prudent de prendre un certain nombre de précautions : protection des champs pulmonaires, protection acoustique, protection des gonades, limitation de l'intensité des ondes de choc (20 kj) et du nombre d'impacts à chaque séance (2000 chez le petit enfant et 3000 chez l'adolescent), délai d'au moins 15 jours entre 2 séances.

Conclusion

La LEC reste le traitement de référence de la lithiase chez l'enfant malgré un matériel endoscopique de plus en plus adapté à l'enfant. Notre étude confirme que la LEC est un traitement efficace et sûr. Seule la surveillance à long terme pourra affirmer l'innocuité de cette technique.

Références

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2. BADAWY H., SALAMA A., EISSA M., KOTB E, MORO H. and SHOUKRI I. Percutaneous management of renal calculi : Experience with percutaneous nephrolithotomuy in 60 children. J. Urol., 1999, 162, 1710-1713.

3. BRINKMANN O.A., GRIEHL A., KUWERTZ-BRöKING B., BULLA M., HERTLE L. Extracorporeal shock wave lithotripsy in children. Eur. Urol., 2001 39, 591-597.

4. CHOONG S., WHITFIELD H., DUFFY, P., KELLET M., CUCKOW P., VAN'T HOFF W., CORRY D. The management of paediatric urolithiasis. B.J.U., 2000 86, 857-860.

5. LANDAU E.H., GOFRIT O.N., SHAPIRO A., MERETYK S., KATZ G., SHENFELD O.Z., GOLIJANIN D. and PODE D. Extracorporeal shock wave lithotripsy is highly effective for ureteral calculi in children. J. Urol., 2001, 165, 2316-2319.

6. LOTTMANN H., TRAXER O., ARCHAMBAUD F. and MERCIER-PAGEYRAL B.. Monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of staghorn calculi in children. J. Urol., 2001, 165, 2324-2327.

7. LOTTMANN H, ARCHAMBAULT F, HELLAL B, MERCIER PAGEYRAL B CENDRON M.. 99m technetium DMSA renal scan in the evaluation of potentiel long-term renal parenchymal damage associated with extracorporeal shock wave lithotripsy in children. J. Urol.1998, 169, 521-524.

8. NEWMAN D.M., COURY T, LINGEMAN J.E., MERTZ J.H., MOSBAUGH P.G., STEELE R.E., KNAPP P.M.. Extracorporal shock wave lithotripsy experience in children. J. Urol., 1986, 136, 238-240.

9. ORSOLA A., DIAZ I., CAFFARATTI J., IZQUIERDO F., ALBEROLA J. and GARAT J. Staghorn calculi in children : Treatment with monotherapy extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1999, 162, 1229-1233.

10. THOMAS R., FRENZ J.M., HARMON E., FRENZ G.D. Effect of extracorporeal shock wave lithotripsy on renal function and body heigh in pediatric patients. J. Urol., 1992, 148, 1064-1066.

11. TRAXER O., LOTTMANN H., ARCHAMBAUD F., HELAL B., MERCIER PAGEYRAL B. : Evaluation à long terme par la scintigraphie au DMSA-Tc 99m des atteintes parenchymateuses rénales chez l'enfant après lithotritie extracorporelle par ondes de choc. Prog. Urol., 1998, 8, 502-506.