La lithiase urinaire de l'enfant en Tunisie. Aspects actuels à propos de 104 cas

22 octobre 2006

Mots clés : Lithiases, Enfants, nourrissons, Rein, Vessie, Tunisie.Niveau de preuve : 5
Auteurs : ALAYA A., BELGITH M., JOUINI R., NOURI A., NAJJAR M.F.
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 474-480
Buts: Depuis les années 80, les caractéristiques cliniques et biologiques de la lithiase urinaire de l'enfant n'a pas cessé d'évoluer en Tunisie. Notre but a été d'évaluer l'état actuel de la lithiase urinaire de l'enfant en Tunisie. Patients et Méthodes: L'ensemble des 104 enfants (âge : 8 - 192 mois) de notre série a été hospitalisé pour lithiase urinaire. Un bilan métabolique de première intention, urinaire et plasmatique, a été réalisé chez 96 patients. L'analyse physique et chimique des calculs a été réalisée respectivement par un stéréomicroscope et par spectroscopie infrarouge.
L'analyse statistique des résultats a été faite à l'aide du logiciel SPSS 11.0. Le test Khi-2 a été utilisé pour la comparaison des pourcentages.
Résultats : Notre étude a mis en évidence une prédominance des calculs chez le garçon avec un sex-ratio de 1,53. La symptomatologie clinique était dominée par les infections urinaires (28,8%). Les calculs collectés avaient une localisation haute dans 75% des cas et basse dans 25% des cas. L'examen cytobactériologique des urines était positif chez 15 patients. L'identification de la composition cristalline a montré que la whewellite était l'espèce cristalline la plus fréquente chez les enfants (80,0%) et les nourrissons (57,1%). L'urate acide d'ammonium était plus fréquent chez le nourrisson.
Conclusion : Au cours de ce travail, nous avons constaté des modifications des caractéristiques épidémiologiques (localisation vésicale et lithiase d'infection) de la lithiase de l'enfant durant cette dernière décennie en Tunisie. L'âge des patients est un facteur important qui doit être pris en compte lors de l'enquête étiopathogénique.



La lithiase urinaire est une affection fréquente qui touche selon les pays 3 à 20% de la population.

Chez l'enfant, cette pathologie est environ vingt fois moins fréquente que celle de l'adulte [1], avec une incidence, variable selon les pays, de deux par million d'habitants et par an en Grande-Bretagne à 18 en Israël [2]. La découverte d'une lithiase urinaire chez l'enfant doit toujours conduire à une investigation étiologique approfondie [3]. L'analyse du calcul représente un élément essentiel de cette enquête à laquelle doit se livrer le clinicien pour comprendre les causes du calcul et définir les mesures prophylactiques les mieux adaptées à la prévention des récidives.

Le but de cette étude est de préciser les caractéristiques cliniques et chimiques de la lithiase de l'enfant dans les régions du Sahel et du centre tunisien.

PATIENTS ET METHODES

Cette étude rétrospective a concerné 104 observations d'enfants (63 garçons : 60,6% et 41 filles : 39,4%) lithiasiques admis dans notre service durant la période allant de 1994 à 2003. L'âge des enfants variait de 8 mois à 192 mois (14 nourrissons : âge < 24 mois ; 90 enfants :

âge >24 mois) avec une moyenne d'âge de 78 mois. Tous les calculs analysés dans ce groupe ont été extraits par voie chirurgicale.

Les paramètres de l'étude clinique et biologique des 104 enfants ont été recueillis sur une fiche de renseignements comportant l'âge du début de la symptomatologie, la date d'admission, les antécédents personnels et familiaux, les circonstances de découverte, les données de l'examen physique et de l'imagerie, le traitement et le suivie post opératoire. Un bilan métabolique urinaire (calciurie et oxalurie) sur des urines de 24 heures et un bilan plasmatique (calcémie, phosphatémie) à jeun ont été réalisées chez 96 patients. Pour le typage morphologique, l'examen physique du calcul a été réalisé à l'aide d'un stéréomicroscope permettant l'observation de la surface, de la section et du noyau. Ensuite, un fragment de chaque prélèvement est soumis à un pastillage standard puis analysé par spectroscopie infrarouge (I.F.S.100 Bruker).

L'analyse statistique de ces données a été réalisée à l'aide du logiciel SPSS 11.0 for Windows. Nous avons utilisé le test Khi-deux (C2) pour la comparaison des pourcentages.

Résultats

L'âge des enfants variait de 8 à 192 mois (nourrissons: 13,5% ; enfants : 86,5% ; P<0,05) avec une moyenne d'âge de 78 mois. Le sex-ratio (M/F) était de 1,53 avec une prédominance masculine de 60,6% (P<0.05). Ce rapport était nettement plus élevé chez le nourrisson (sex-ratio : 6).

Les circonstances de découverte sont variables (Figure1). L'infection urinaire était la symptomatologie la plus fréquente, que ce soit chez les enfants ou chez les nourrissons. Elle est un peu plus répandue chez les garçons (51.7%) que chez les filles.

Figure 1 : Circonstances de découverte (chaque malade pouvant présenter 1, 2, ou plusieurs signes à la fois).

Des antécédents familiaux de lithiase étaient retrouvés dans 11 cas (10,6%). Des antécédents personnels de déshydratation ont été rapportés chez 3 patients (2,9%) et une diarrhée chronique chez un enfant (1%).

L'exploration radioéchographique des voies urinaires a permis le diagnostic de 13 anomalies urologiques : 8 cas de syndrome de la jonction pyélo-urétérale (61,5%), 4 cas de reflux vésico-urétéral (30,8%) (unilatéral dans 1 cas et bilatéral dans 3 cas) et un cas de valves de l'urètre postérieur (7,7%). Les enfants semblent plus affectés (76,9%) par ces uropathies malformatives que les nourrissons (23,1%) (P<0.05). L'analyse statistique n'a pas montré de différence significative concernant la localisation des calculs entre nourrissons et enfants. En revanche, la localisation vésicale était significativement plus fréquente chez les garçons que chez les filles (P<0.05). Les calculs étaient multiples dans 62,5% des cas (le nombre de calculs était compris entre 1 et 25).

Ces calculs avaient une localisation basse dans 25% des cas et haute dans 75% des cas (Tableau I). Une dilatation des voies urinaires en amont du calcul a été retrouvée dans 39 cas (45,3%).

Sur le plan biologique, une insuffisance rénale organique a été objectivée chez 1 patients (1%). Le bilan métabolique de première intention, urinaire et plasmatique, réalisé avant l'admission des patients en chirurgie en régime libre et en ambulatoire chez les 96 patients (92,3%), a retrouvé des anomalies métaboliques dans 22.9% des cas. Ces perturbations métaboliques potentiellement lithogènes mises en évidence sont essentiellement :

- une hypercalciurie (nourrisson : > 0,15 mmol/kg/24h ; enfant : > 0,1 mmol/kg/24h ) dans 10 cas, elle était associée à une hypercalcémie (nourrisson : > 2,70 mmol/L enfant : > 2,60 mmol/L ) dans 1 cas ;

- une hyperphosphatémie (enfant : > 1,85 mmol/L ; nourrisson : > 2,25 mmol/L) dans 10 cas ;

- une hyperoxalurie (> 0,30 mmol/L) dans 2 cas.

L'examen cytobactériologique des urines (ECBU) était positif dans 15 cas (14,4%). Les germes les plus fréquemment observés sont Escherichia Coli dans 8 cas (53,3%), Proteus mirabilis dans 3 cas (20%), Klebsiella pneumoniae dans 2 cas (13,3%), Streptococcus et Staphylococcus aureus chacun dans 1 cas (13,4%). L'ablation des calculs a été faite par la chirurgie à ciel ouvert chez 103 patients (99%) ; la voie endoscopique n'a été utilisée que chez 1 malade (1%).

L'observation de la superficie et de la section des calculs sous stéréomicroscope a permis de déterminer les différents types de structures (Figures 2 et 3). Les structures whewellitiques de type Ia, oxalodépendantes étaient prépondérantes au niveau de la section comme au niveau de la superficie.

Figure 2 : Aspects morphologiques de la superficie (n=104).
Figure 3 : Aspects morphologiques de la section (n=102) (2 calculs n'avaient pas de section décelable).

L'étude de la composition chimique des calculs a montré que les calculs étaient purs (> 90-95% de la composition du calcul) dans 37,4% des cas. Les calculs mixtes (62,6%) étaient majoritairement faits d'oxalates et d'urates (Tableau II).

L'analyse chimique des calculs a montré que l'oxalate de calcium monohydraté (whewellite) était prédominant comme composant majoritaire dans 39,4% des cas (Tableau III) et était présent dans 76,9% des calculs (Tableau IV), fréquent aussi bien chez les garçons que chez les filles (Tableau V).

La struvite était présente dans 10 calculs (9,6%) et associée à des infections urinaires dans 60% des cas. Les calculs coralliformes étaient plus fréquents chez les enfants et les garçons (P< 0.05), l'analyse des sections de ces calculs a montré une prédominance de la whewellite (Tableau VI). Ces lithiases, étaient associées à des infections urinaires dans 46,6% des cas.

La Figure 4 montre quelques aspects morphologiques de différents calculs.

Figure 4 : Aspect morphologique de quelques calculs. a) Calcul rénal coralliforme, brun-jaune : surface lisse homogène, vernissée du type IVa2, composé de carbapatite (90% et de struvite (10%). b) Serction d'un calcul vésical ovoïde, organisée en couches concentriques, beige blanc de type IIb composé de whewellite (40%), de carbapatite (40%), de struvite (10%) et de weddellite (10%) avec un noyau organisé en couches concentriques, beige gris composé d'urate acide d'ammonium (> 95%). c) Calcul vésical de whewellite du type Ib, surface mamelonnée et rugueuse sans ambilication. d) Section du calcul (c) montrant un aspect compact, concentrique, cristallisation radiale du type Ia. e) Calculs rénaux, bruns : surface lisse homogène de type Ia , composé à la surface de whewellite (> 95%) et à la section de whewellite (40%) et de carbapatite (60%).

Sous stéréomicroscope, les sections des calculs étaient observées dans 102 cas. L'urate d'ammonium a été le composé majoritaire dans 22 cas (21.6%) (Tableau VII). Le noyau des calculs n'a pus être clairement individualisé que dans 6 cas (5,8%).

Discussion

Epidémiologie

Contrairement à ce que l'on observe pour les lithiases de l'adulte, les données épidémiologiques relatives aux lithiases de l'enfant sont très hétérogènes et souvent difficilement comparables [4, 5]. Sexe

Comme dans d'autres pays du pourtour méditerranéen, la prédominance masculine de cette pathologie reste toujours d'actualité dans notre pays, avec un rapport garçons/filles de 1,53. Ce rapport est inférieur non seulement à celui observé au Maroc [6], en Algérie [7] et au Kuwait [8], mais également a ceux rapportés dans notre pays depuis les années 80 par Najjar [3] et Kamoun [4,9]. En Europe, ce ratio est généralement compris entre 1,5 et 2,5 [10] ce qui est comparable à celui de notre série. Cette prépondérance masculine était très nette au cours des deux premières années de la vie avec un rapport garçons/filles de 6, ce qui est conforme aux données de la littérature [1, 3, 8, 9], mais reste inférieur à celui décrit par Jellouli [11]. Age

Cette pathologie affecte aussi les enfants de bas âge; 20 à 55% ont un âge inférieur à 2 ans (nourrissons) [11, 12]. Dans notre étude, les nourrissons représentent 13.5% des cas, ce qui est comparable à l'étude précédente de Najjar [3] dans la même région. Ce pourcentage est intermédiaire entre celui de Kamoun à 6% [9] dans le nord de la Tunisie et celui de Jallouli à 25% [11] regroupant tous les nourrissons lithiasiques opérés.

L'âge moyen de nos patients dans notre série est de 78 mois (6,5 ans) avec des extrêmes de 8 mois et de 16 ans, ce qui est comparable à la série de Daudon [13]. En dehors d'une prématurité ou d'une prise en charge en milieu de soins intensifs, la lithiase urinaire du nourrisson ne s'observe habituellement qu'à partir de l'âge de 5 mois. Cependant, dans certaines études [8,13], cette pathologie est susceptible de se produire avant 5 mois [11,13].

Facteurs étiologiques

Infection urinaire

Plusieurs études ont rapporté que l'infection urinaire jouait un rôle primordial dans la survenue de lithiases, particulièrement phosphatiques (struvite) et uratiques (urate d'ammonium) [1, 14-16]. La fréquence des infections urinaires était de l'ordre de 15 à 57% chez les patients lithiasiques [3, 14] dans les années 1970-1980. L'infection urinaire était présente chez 28,8% de nos malades lors de leur admission au service de chirurgie, comparable à Kamoun [15] (30%), à celle rapportée en Amérique du Nord (28%) [17] et au Kuwait (29%) [8] mais plus faible que celle de Najjar [3] (57%), montrant ainsi la meilleure prise en charge des infections urinaires qui sont potentiellement génératrices de calculs. Lors de l'admission des patients lithiasiques, l'examen cytobactériologique était positif dans 15 cas Escherichia Coli étant alors le germe le plus fréquent (53,3%). Le principal germe uréasique à l'origine d'un processus lithiasique dans notre étude était le Proteus mirabilis présent dans 20% des cas. Ce résultat concorde avec celui de Kamoun [9]. Malformations urinaires

Certaines études ont permis de lier la lithiase de l'enfant et les anomalies de l'appareil urinaire [1, 14] ; elle ne représentait que 7,81% dans la série de Jellouli [11] ce qui est comparable à notre résultat où les malformations étaient présentes dans 12,5% des cas. Anomalies métaboliques

Dans notre série, elles sont jugées peu fréquentes (22,9%) par rapport à celles décelées au Kuwait [8] où elles atteignent 83% des cas. Cette grande différence peut être expliqué :

- par l'absence de consensus sur la valeur de la biologie urinaire chez l'enfant et le nourrisson faisant que la fréquence des anomalies métaboliques est soit sous estimée, soit surestimée en fonction des valeurs seuils utilisées [5]

- par une consanguinité très importante ce qui peut induire l'expression d'une maladie métabolique récessive [8]

- par l'insuffisance des explorations métaboliques des patients [11].

Localisation anatomique

La localisation vésicale des calculs est devenue peu fréquente en Europe (14% des enfants en France) [1, 10] et au Kuwait (9,6%) [8], et elle est même absente dans d'autres pays développés comme les Etats Unis d'Amérique [18]. Elle ne s'observe plus que dans les zones rurales des pays en voie de développements où elle atteint un pourcentage très élevé atteignant 51,1% au Maroc [6] et 71% au Cameroun [19]. Plusieurs données laissent penser que les aspects épidémiologiques de la lithiase urinaire en Tunisie sont comparables à ceux des pays en voie de développement [9]. Cependant dans notre étude, 18,3% des calculs étaient de localisation vésicale

(Najjar (36.4%) [3], Kamoun (24%) [9]), ce qui place le profil actuel de la lithiase urinaire en Tunisie entre les pays développés et les pays en voie de développement. La part des lithiases vésicales chez le garçon (27,0%) est nettement supérieure à celle observée chez la fille (4,9%) (P<0.05), ceci s'expliquerait par des résistances à l'écoulement des urines qui sont plus élevées chez le garçon à cause d'une longueur plus importante de l'urètre. Ces données suggèrent aussi que le profil de la lithiase pédiatrique en Tunisie est différent du profil marocain et algérien mais analogue au profil européen [1, 10].

Nature chimique des calculs

L'oxalate de calcium est le composé chimique le plus fréquent dans les lithiases. Il est présent dans 70-80% des calculs [20]. Ces données concordent avec nos résultats où l'oxalate de calcium était le composé majoritaire dans 62 cas, sa forme monohydratée ou whewellite étant alors la forme la plus fréquente où elle entre dans la composition de 76,9% des calculs et prédominante dans 39,4% des cas. Ces fréquences sont identiques à celles observées au Maroc [21], au Cameroun [19] et à celles décrites auparavant en Tunisie par Najjar [3, 22] et Kamoun [15]. Cependant, l'étude française de Daudon [13] a montré que l'oxalate de calcium n'était majoritaire que dans 36,7% des cas et la whewellite ne représente que 21,0% des cas, alors que les phosphates calciques et magnésiens étaient les composés les plus fréquents (40,9%).

Les calculs étaient purs dans 37,4% des cas, dominés largement chez les enfants par les calculs d'oxalates ce qui n'est pas le cas chez les nourrissons où les calculs d'urates purs étaient largement dominants. La présence d'urate acide d'ammonium, est surtout considérée comme un marqueur de lithiases endémiques lorsqu'il est pur ou associé à l'oxalate de calcium et qu'il constitue le noyau des calculs [6] .Il est particulièrement rare dans les pays développés (4,7% en France [13]) alors qu'il est abondant dans les calculs d'enfants des pays en voie de développement (le Cameroun 57,1% [19]). Il a était détecté dans 49.0 % des cas et retrouvé dans 21,6% des sections des calculs de notre série (20,56% en 1988 [22]). Sa présence oriente vers une cause impliquant une hyperuricurie et une hyperammoniogenèse rénale, reflet d'une carence nutritionnelle notamment en phosphore dont les effets peuvent être renforcés par des pertes digestives alcalines induites par des épisodes diarrhéiques d'origine infectieuse [4, 21, 23].

La struvite reste le meilleur marqueur des infections lithogènes [1, 14, 16, 23]; 54% des calculs associés à une infection clinique contiennent de la struvite [13]. Dans notre travail, la struvite était présente dans 10 cas (9,6%), ce qui concorde avec les résultats décrits au Maroc [21], et associée à une infection urinaire dans 60% des cas. Ces calculs de struvite sont plus fréquents chez les garçons que chez les filles dans les pays industrialisés comme la France [13] ou en voie de développement comme le Maroc [21] ce qui est le cas également dans notre série. D'après nos résultats, il nous parait aussi que l'âge pourrait influer sur la composition en struvite de ces calculs vu que ces derniers étaient plus fréquents chez les nourrissons que chez les enfants (P<0.05). Ces calculs d'infection, peuvent dans certains cas, atteindre un développement considérable, se ramifiant dans l'ensemble des cavités pyélocalicielles des reins, d'où le nom de calculs coralliformes, ce qui contribuent à entretenir et à aggraver le processus infectieux et à détériorer le rein [14]. La fréquence des coralliformes varie de 19 à 54% chez les enfants [24] ; nous en avons trouvé 14,4% et ils étaient associés à la struvite dans 33,3% des cas. Les composants associés à une infection urinaire (struvite, carbapatite et urate acide d'ammonium) sont retrouvés dans 7cas (46.6%) ce qui montre le rôle de ces infections dans la genèse des calculs comme matrice pour les autres composants qui viendront s'y greffer, formant ainsi des calculs hétérogènes. La présence de la whewellite dans 53.3% des sections des calculs coralliformes est peu commune chez l'enfant et doit faire rechercher une hyperoxalurie primaire. Nos analyses n'ont montré que deux cas d'hyperoxalurie modérée et nous n'avons pas détecté de signes de néphocalcinose ni de dépôt oxalocalcique dans d'autres organes ce qui nous permet de rejeter cette hypothèse.

Conclusion

En conclusion, dans la région du sahel et du centre tunisien les caractéristiques épidémiologiques de la lithiase de l'enfant n'ont pas montré de grandes modifications durant cette dernière décennie malgré l'amélioration du niveau socio-économique et de la couverture médicale. La prise en charge précoce des infections urinaires n'a pas pu améliorer significativement la survenue de lithiases d'infections. La prédominance masculine de cette pathologie reste toujours d'actualité en Tunisie et on constate une prédominance de calculs d'urate acide d'ammonium chez le nourrisson.

Références

1. JUNGERS P., DAUDON M., CONORT P. : Lithiase rénale : diagnostic et traitement., Edition : Flammarion Médecine-Sciences, Paris, 1999 ; 173.

2. FREUNDLICH E., SAAB K., BITTERMAN W. : Urinary calculi in children. Urology, 1982 ; 20 : 503-505.

3. NAJJAR M.F., NAJJAR F., BOUKEF K., OUESLATI A., MEMMI J., BECHRAOUI T. : La lithiase infantile dans la région de Monastir : étude clinique et biologique. Le Biologiste, 1986 ; 165 : 31-39.

4. KAMOUN A., ZGHAL A., DAUDON M., BEN AMMAR S., ZRELLI L., ABDELMOULA J., CHAOUACHI B., HOUISSA T., BELKAHIA C., LAKHOUA R. : La lithiase urinaire de l'enfant : contributions de l'anamnèse, de l'exploration biologique et de l'analyse physique des calculs au diagnostic étiologique. Arch. Pédiatr., 1997 ; 4 : 629-945.

5. PIETROW P.K., POPE J.C., ADAMS M.C., SHYR Y.U., BROCK J.W. : Clinical out come of pediatric stone disease. J. Urol., 2002 ; 167 : 670-673.

6. OUSSAMA A., KZAIBER F., MERNARI B., SEMMOUD A., DAUDON M. : Analyse de la lithiase de l'enfant dans le moyen Atlas Marocain par spectrométrie infrarouge. Ann. Urol., 2000 ; 34 : 384-390.

7. HARRACHE D., MESRI Z., ADDOU A., SEMMOUD A., LACOUR B., DAUDON M. : La lithiase urinaire chez l'enfant dans l'ouest algérien. Ann. Urol., 1997 ; 31 : 84-85.

8. AL-AISA A.A., AL-HUNAYYAN A., GUPTA R. : Pediatric urolithisis in Kuwait. Int. Urol. Nephrol., 2002 ; 33 : 3-6.

9. KAMOUN A., DAUDON M., ABDELMOULA J., HAMZAOUI M., CHAOUACHI B., HOUISSA T., ZGHAL A., BEN AMMAR S., BELKHAHIA C., LAKHOUA R. : Urolithiasis in Tunisian children : a study of 120 cases based on stone composition. Pediatr. Nephrol., 1999 ; 13 : 920-925.

10. DAUDON M., JUNGERS P. : Epidémiologie de la lithiase urinaire. L'Eurobiologiste, 2001 ; 253 : 5-15.

11. JELLOULI M., JOUINI R., MEKKI M., BELGHITH M., NAJJAR M.F., NOURI A. : Particularités de la lithiase urinaire du nourrisson en Tunisie. A propos de 64 observations. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 376-379.

12. BASACLAR A.C., KALE N. : Experience whith childhood urolithiasis, report of 196 cases. Br. J. Urol., 1991 ; 67 : 203-205.

13. DAUDON M. : L'analyse morphoconstitutionnelle des calculs dans le diagnostic étiologique d'une lithiase urinaire de l'enfant. Arch. Pédiatr., 2000 ; 7 : 855-865.

14. JUNGERS P., RIEU P., MERIA P., KNEBELMANN B., DAUDON M. : Lithiase d'infection. L'Eurobiologiste, 2001 ; 254 : 23-28.

15. KAMOUN A., DAUDON M., KABAAR N., DHAOUIL R., BEN AMMAR S., ZGHAL A., ZRELLI L., CHOUACHI B., BELKAHIA C., LAKHOUA R. : Facteur étiologiques de la lithiase urinaire de l'enfant en Tunisie. Prog. Urol., 1995 ; 5 : 942-945.

16. KAYAL S., BERCHE P. : Bactéries uréolytiques et lithiases urinaires. Feuillets de Biologie, 2000 ; 236 : 15-16.

17. POLINSKY M.S., KAISER B.A., BALUARTE H.J. : Urolithiasis in childhood. Pediatr. Clin. North. Am., 1987 ; 34 : 683-710.

18. STAPLETON F.B. : Childhood stones. Endocrinol. Metab. Clin. N. Am., 2002 ; 31 : 1001-1005.

19. ANGWAFO F.F., DAUDON M., WONKAM A., KUWONG P.M., KROPP K.A. : Pediatric urolithiasis in sub-saharian Africa : A comparative study in two regions of Cameroon. Eur. Urol., 2000 ; 37 : 106-111.

20. HULTON S.A. : Evaluation of urinary tract calculi in children. Arch. Dis. Child., 2001 ; 84 : 320-323.

21. BENNANI S., DEBBAGH A., OUSSAMA A., EL MRINI M., BEN JALLOUN S. : Spectrophotométrie infrarouge et lithiase urinaire. À propos de 80 cas. Ann. Urol., 2000 ; 34 : 376-383.

22. NAJJAR M.F., RAMMAH M., OUESLATI A., M'HENNI F., BEN AMOR M.A., ZOUAGHI H. : Apport de la spectrophotométrie infro-rouge dans l'analyse des calculs urinaires. Le Biologiste, 1988 ; 176 : 215-235.

23. DAUDON M. : Comment utiliser les résultats de l'analyse morphologique et infrarouge des calculs en pratique clinique ? Feuillets de Biologie, 2003 ; 254 : 19-25.

24. BENCHEKROUN A., LACHKAR A., IKEN A., GHADOUAN M., BEN SLIMAN L., BELAHNECH Z., MARZOUK M., FAIK M. : La lithiase coralliforme. A propos de 98 cas. Ann. Urol., 2000 ; 34 : 370-375.