La gangrène gazeuse : une complication grave des implants de soutènement urétraux transobturateurs

25 septembre 2008

Auteurs : X. Durand, X. De Kerangal, M. Borne, B. Baranger
Référence : Prog Urol, 2008, 8, 18, 553-556

Nous rapportons le cas d’une gangrène gazeuse de la région obturatrice, survenue six mois après mise en place d’une bandelette de polypropylène monofilament macroporeux, sous-urétrale en position transobturatrice, chez une patiente de 39ans. Cette complication a engagé de manière sévère le pronostic vital de la patiente, opérée pour incontinence urinaire d’effort. Comparativement aux quelques données disponibles de la littérature, nous discutons des facteurs possiblement prédictifs de la survenue de telles complications.




 




Introduction


Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort (IUE) féminine a connu en 1996 une révolution au travers de l'utilisation par Ulmsten de bandelette sous-urétrale. Cette technique s'est imposée au fil des années comme un traitement de référence, s'enrichissant de modifications relatives aux matériaux utilisés ou à la technique de pose. La plus importante de ces évolutions est le positionnement transobturateur de la bandelette, introduit par Delorme en 2001. Les résultats fonctionnels excellents rapportés pour le recul dont on dispose à ce jour, la simplicité technique de cette option chirurgicale ont conduit à une explosion des indications. Plus d'un million de bandelettes sous-urétrales ont, à ce jour, été posées de part le monde [1].

Cette technique, aussi simple et sûre qu'elle puisse paraître, connaît son lot de complications. Elles sont immédiates (plaies vasculaires, digestives, vésicales, urétrales) ou retardées (dysurie de sur-correction, impériosités postopératoires), de gravité inégales, mais toujours mal vécues pour une chirurgie fonctionnelle, réputée simple de surcroît. L'infection tient une place à part, redoutée comme pour toute chirurgie prothétique, elle peut conduire à des cas d'extrême gravité comme l'illustre l'observation que nous rapportons.


Observation


Madame H., nullipare de 39ans, souffrait depuis plusieurs années d'un herpes génital récurrent et d'une endométriose pelvienne sévère résistante aux analogues de la LHRH. Elle a consulté pour incontinence urinaire d'effort objectivée par un bilan urodynamique qui montre une vessie stable, une pression de clôture urétrale de 71cm d'eau. Elle a subi une hystérectomie vaginale interannexielle cœlio préparée, ainsi qu'une cure d'incontinence par bandelette sous-urétrale transobturatrice (TVT obturator system de Gynecare®) dans le même temps.

À six mois, la patiente a consulté pour douleurs et pertes purulentes vaginales en rapport avec une exposition de bandelette cliniquement établie.

La bandelette a été explantée partiellement (brin gauche inextirpable). Un abcès latéro-vaginal droit a été mis à plat. Streptococcus anginosus a été mis en évidence dans le site opératoire. Madame H. a été réhospitalisée quatre jours plus tard, dans un contexte de défaillance hémodynamique associée à une cellulite crépitante du périnée et de la cuisse droite.

Une chirurgie a été réalisée en urgence. La face endopelvienne du cadre obturateur a été abordée par voie vaginale (Figure 1). De larges contre-incisions, latérale, glutéale et crurale ont été nécessaires permettant une nécrosectomie des muscles pelvitrochantériens, adducteurs, fessier moyen et du tenseur du facia lata, sièges d'une nécrose extensive (Figure 2). Treize parages consécutifs sous anesthésie générale ont été nécessaires avant la mise en place de pansements à aspiration continue VAC® (Figure 3). La patiente a subi cinq séances d'oxygénothérapie hyperbare. Les prélèvements peropératoires ont mis en évidence une infection polymicrobienne à bactéries multirésistantes (Sphingomonas paucimobilis, Enterococcus faecium, Staphylococcus haemolyticus meti-R ).


Figure 1
Figure 1. 

Aspect TDM, infiltration du muscle piriforme droit, présence d'air intralésionnel témoignant d'une infection à germe gazogène.




Figure 2
Figure 2. 

Incisions de décharge latérale et médiale pour nécrosectomie.




Figure 3
Figure 3. 

Pansements aspiratifs sur les voies d'abord médiale et latérale.




Au plan général, Mme H. a été sevrée en amines vaso-actives à j5, une ventilation assistée a été nécessaire 16jours durant lesquels une CIVD, une insuffisance surrénalienne et une rhabdomyolyse ont compliqué la réanimation. Une antibiothérapie parentérale a été conduite 15jours durant. La patiente a été transfusée à plusieurs reprises.

Après 46jours d'hospitalisation, elle a été transférée en centre de rééducation pour prise en charge de douleurs morphino-requérantes et de désafférentation de la cuisse droite, un déficit moteur, en particulier d'adduction, et une dysphonie persistante.


Discussion


Les complications infectieuses liées à la mise en place de dispositifs synthétiques de soutènement urétral dans le traitement de l'IUE féminine ont une incidence faible estimée entre 0,4 à 7 %. Elles recouvrent néanmoins des situations cliniques très différentes, allant de l'infection urinaire basse (4,1 à 7 %), aux abcès postopératoires précoces du Retzius ou des orifices de sortie des trocarts (0,8 %, 7,5 %).

Les infections chroniques de bandelettes tiennent une place à part : complications tardives, éminemment chirurgicales et potentiellement à l'origine de dermohypodermites extensives périnéales dont moins de dix cas sont rapportés dans la littérature [2, 3].

Si des contaminations hématogènes ont été évoquées [4], le primum movens de ces infections chroniques de bandelettes semble être leur exposition vaginale. Cette dernière représente, selon Hammad [5], à propos d'une série de 1459 dispositifs (TVT, SPARC®), 1,2 % des cas, 0,7 % pour Kuuva ; 1,1 % pour Galvind et 3,6 % pour Delorme (Uratape®). Une colonisation bactérienne rétrograde du matériel prothétique intervient. La quiescence clinique de certaines infections peut être expliquée par la production d'une substance polysaccharidique extracellulaire bactérienne appelée slime ou glycogalyx, qui assure une cohésion entre les cellules et une protection vis-à-vis des antibiotiques. Un tiers de ces infections sont, en effet, asymptomatiques au moment du diagnostic [5]. Le caractère polymicrobien de ces infections, la latence de leur déclaration clinique, souvent plusieurs mois après la chirurgie, sont en faveur de cette hypothèse étiopathogénique.

Les responsabilités à évoquer dans l'exposition et donc l'infection des dispositifs ne sont pas clairement établies. Le polypropylène monofilament semble s'être imposé comme matériel de référence, satisfaisant au cahier des charges en matière de biocompatibilité et de tolérance, liée à son grammage (poids du dispositif par unité de surface). Le matériel Uratape®, manchonné de silicone, lui-même enduit de sulfate de baryium cytotoxique, a clairement été identifié comme étant à risque d'exposition. Le caractère microporeux de certains matériaux (type IV et V) a été évoqué, favorisant l'enfermement des bactéries, inaccessibles alors aux macrophages et aux polynucléaires dont la taille excède le micron.

La plupart des données disponibles de la littérature concernent la voie rétropubienne et il n'est pas permis d'effectuer une comparaison avec la voie transobturatrice en matière de risque infectieux. Simplement peut-on constater que sur les sept cas de cellulites rapportés, six concernent la voie transobturatrice. L'agressivité de la dissection périurétrale, la trophicité du tissu vaginal, la qualité de sa suture sont probablement à prendre en considération.

La conduite à tenir face à une infection chronique déclarée est univoque : reprise chirurgicale, explantation de la totalité de la bandelette, antibiothérapie parentérale à large spectre, associée aux mesures symptomatiques appropriées. La prise en charge d'une infection d'une exposition asymptomatique est plus problématique. La plupart des auteurs s'accordent à indiquer une résection « la plus complète possible » du matériel [5]. D'aucuns préconisent néanmoins un traitement conservateur : nettoyage de la plaie opératoire, suture vaginale, voire cicatrisation dirigée sous estrogénothérapie locale en attendant une réépithélialisation du dipositif. Cette attitude, aux vues de la gravité potentielle de cette situation clinique, nous semble sujette à discussion.


Conclusion


Les complications septiques graves consécutives au traitement de l'IUE par implant synthétique sous-urétral sont rarissimes. Il convient de les rapporter au bénéfice qu'en tirent des centaines de milliers de patientes à travers le monde. Néanmoins, quelques cas commencent à éclorer dans la littérature qui doivent éveiller notre vigilance. La surveillance clinique des patientes au-delà de la première année, l'explantation du matériel exposé dans un délai court, la déclaration de ces complications nous paraissent trois éléments forts de cette vigilance.



Références



Hermieu J.F. Complications de la technique TVT Prog Urol 2003 ;  13 : 459-465
Al Nakib M. Conduite à tenir face à une complication infectieuse grave d'une bandelette sous-urétrale transobturatrice : à propos de deux cas Prog Urol 2005 ;  15 : 707-709
Game X., Mouzin M., Vaessen C., Malavaud B., Sarramon J.P., Rischmann P. Obturator infected hematoma and urethral erosion following transobturator tape implantation J Urol 2004 ;  171 : 1629 [cross-ref]
Neuman M. Infected hematoma following tension-free vaginal tape implantation J Urol 2002 ;  168 : 2549 [cross-ref]
Hammad F.T., Kennedy-Smith A., Robinson R.G. Erosions and urinary retention following polypropylene synthetic sling: Australian survey Eur Urol 2005 ;  47 : 641-647 [cross-ref]






© 2008 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.