La fistule vésico-utérine : à propos de 15 cas à la Clinique Universitaire d'Urologie de Cotonou

24 novembre 2002

Mots clés : Fistule vésico-uterine, césarienne, syndrome de Youssef.
Auteurs : HODONOU R., HOUNNASSO P.P., BIAOU O., AKPO C.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 641-645
But: Analyser les aspects cliniques et paracliniques des cas de fistule vésico-utérine (FVU) relevés dans le service et les résultats de leur traitement afin d'améliorer la prise en charge thérapeutique des patientes porteuses de FVU. Matériel et méthodes: Dans le service, 17 dossiers de femmes hospitalisées et traitées du 01/01/1994 au 15/06/2001 pour fistule vésico-utérine ont été dépouillés. Deux ont été exclus de cette étude essentiellement rétrospective parce que non exploitables pour insuffisance d'informations. Des fiches pré-établies comportant les paramètres signalés dans le texte ont servi de base d'étude.
Résultats : Les auteurs relèvent que la FVU est rare: 17 cas en 7 ans et demi. L'étude détaillée de 15 dossiers montre que l'écoulement permanent des urines par le col utérin est le motif de consultation constant. Il est isolé dans 12 cas, associé aux "règles vésicales" dans 3 cas. Les femmes de 30 à 39 ans sont les plus atteintes. Les paucipares sont plus touchées (7 cas sur 15). La césarienne est incriminée dans 14 cas sur 15. 11 sujets sur 15 consultent après au moins un an d'évolution Les berges de la fistule sont scléreuses dans 11 cas, ce qui n'a pas empêché d'obtenir des résultats satisfaisants, soit 14 guérisons sur 15 après la 1ère intervention chirurgicale.
Conclusion : La FVU est une affection peu fréquente et très souvent iatrogène dont le motif de consultation est l'écoulement permanent des urines par les voies génitales, écoulement isolé ou associé à une hématurie cyclique. Même vue tard avec des berges scléreuses, la FVU opérée cicatrise bien. Son meilleur traitement reste préventif, basé sur une parfaite technique de la césarienne.



La fistule vésico-utérine ( FVU ) est une lésion peu fréquente. Elle représente 4% de toutes les fistules uro-génitales. Sa fréquence est variable selon les pays. Affection très rare, 1 cas en 20 ans pour Abu [1], elle est parfois de fréquence relativement plus importante : 10 cas en 10 ans dont 6 après césarienne à Rabat pour Tazi [17]; 10 cas en 12 ans relevant tous de la césarienne pour Diagne à Dakar [6]. Dans ces séries, l'étiologie iatrogène est donc plus fréquente. Char [4] du Centre Universitaire Stony Brook de New York souligne que la fréquence de la FVU croït avec l'augmentation de la pratique de la césarienne.

Le but de l'étude est de préciser la meilleure prise en charge de la FVU dans nos conditions de travail.

Matériel et méthodes

Du 1er janvier 1994 au 30 juin 2001, 17 cas de fistule vésico-utérine ont été hospitalisés et traités à la Clinique Universitaire d'Urologie du CNHU de Cotonou. Deux cas ont été exclus pour dossier inexploitable. Cette étude, essentiellement rétrospective a porté sur l'analyse des dossiers de patientes hospitalisées pour cette affection. Des fiches pré-établies ont été remplies indiquant l'année de survenue de la fistule, l'âge de la patiente, la parité, le délai d'évolution de la fistule avant la consultation urologique, les particularités anatomo-cliniques et lésions associées, l'acte obstétrical incriminé et son indication, le traitement et les résultats thérapeutiques.

En hospitalisation ces patientes ont bénéficié d'une préparation psychologique, d'une préparation locale intéressant les lésions cutanées irritatives de macération provoquées par des couches mouillées d'urines. La consultation dermatologique a été parfois demandée. Quelques-unes d'entre elles ont reçu une préparation générale de correction d'une anémie, et/ou de troubles hydroélectrolytiques.

L'opération a été entreprise par voie haute et a consisté en l'ouverture et l'excision du trajet pathologique suivies de suture vésicale inversante et de suture utérine. L'interposition péritonéale ou épiploique n'a pas été systématique.

Le suivi post-opératoire a porté essentiellement sur la surveillance de la courbe de température, le drainage des urines, la récidive d'écoulement intravaginal d'urines.

Répartition selon l'âge

Des 15 cas, 11 appartiennent à la tranche d'âge de 30 à 39 ans. Les quatre autres se répartissent aux tranches d'âge de 20-29 ans (1 cas) et 40-49 ans ( 3 cas).

Répartition selon la parité

La parité est indiquée chez 13 malades et l'on relève deux primipares, sept paucipares (2 ou 3 accouchements) et quatre multipares (4 à 6 accouchements);

Interventions incriminées et leurs indications

Les interventions incriminées sont :

- la césarienne pour 11 cas de dystocie, 2 cas de souffrance foetale et 1 cas de rupture utérine

- le forceps pour 1 cas de dystocie.

Délai d'évolution avant la consultation

RÉSULTATS

Particularités anatomo-cliniques et lésions associées

Appréciées à vessie ouverte, les fistules ont des berges souples dans 3 cas. Dans 11 cas elles sont scléreuses. Une autre affection est associée à la fistule dans 2 cas : soit une lithiase vésicale soit un hydrosalpinx.

Aspects diagnostiques

Les pertes d'urines isolées (12 cas sur 15) dominent la symptomatologie clinique. Dans 3 cas elles sont associées à l'hématurie cyclique au moment des règles.

L'épreuve d'étanchéité vésicale par remplissage progressif au bleu de méthylène permet dans tous les 15 cas de mettre en évidence la fistule vésico-utérine par une fuite du colorant par le col utérin.

L'exploration radiographique, non systématique, a été utilisée dans 6 cas : l'hystérosalpingographie (2 cas) et la cystographie rétrograde (1 cas) ont visualisé le trajet fistuleux opacifié ; l'urographie intraveineuse (3 cas) effectuée avec le temps mictionnel pour mettre en évidence la fistule a objectivé par ailleurs une dilatation urétéro-pyélo-calicielle dans deux cas et un diverticule vésical dans un cas.

L'examen cytobactériologique des urines avec uroculture et antibiogramme est pratiqué huit fois et a mis en évidence une infection urinaire à Eschérichia coli dans 5 cas.

Traitement

La voie haute transpéritonéale est utilisée chez toutes les patientes. Comme l'ont décrit Couvelaire et Cukier [5], après l'incision du cul-de-sac vésico-utérin, la lésion est mise en évidence et a été excisée à la suite de l'ouverture du trajet pathologique. Les sutures vésicale et utérine sont faites à l'aide de fils résorbables. Le renforcement des sutures par une interposition n'est pas systématique : une seule patiente a bénéficié d'une interposition péritonéale. Le drainage des urines par une sonde vésicale à demeure est fait pendant deux semaines. La fermeture de la fistule est obtenue dans 14 cas après une seule intervention chirurgicale (Tableau III).

Une seule femme à été opérée trois fois avant de cicatriser sa FVU, les deux premières fois dans deux hôpitaux départementaux et la dernière à la Clinique Universitaire d'Urologie du CNHU. Signalons enfin la découverte en post-opératoire de fistule vésico-vaginale chez 2 patientes : l'une après la cure unique de FVU (elle n'est pas revenue pour le traitement de la FVV), l'autre après la 3ème cure de FVU (une intervention ultérieure a guéri la FVV).

Durée d'hospitalisation

L'hospitalisation est rarement de courte durée. Ainsi, seulement deux malades ont une durée d'hospitalisation inférieure ou égale à 20 jours. Dans deux cas cette durée est indéterminée. Pour les 11 cas restants, la durée d'hospitalisation varie entre 21 et 40 jours pour quatre malades, entre 41 et 60 jours pour cinq autres et enfin entre 61 et 70 jours pour deux malades. Cette longue durée d'hospitalisation est souvent due au retard dans la réalisation des bilans et à des reports liés au manque de matériel au bloc opératoire.

Discussion

Fréquence

La FVU est rare [5, notre série]. Sa fréquence dans notre étude (17 cas en 7 ans et demi) est proche de celle de Diagne à Dakar [6]. Pour d'autres auteurs la fréquence est plus faible: 5 cas en 15 ans pour Trabelsi [18], seulement 2 cas relevés dans les travaux de Falandry [9], de Djellali-Zemni [7].

Age des patientes

La FVU est dans la littérature comme dans notre série une affection de la jeune femme : 11 patientes sur 15 ont entre 30 et 39 ans . Il s'agit notamment de femmes paucipares.

Facteurs étiologiques

La césarienne est l'intervention la plus incriminée dans la survenue d'une FVU [11]. Pour ces césariennes, il s'agit presque toujours d'une petite incision transversale sur le segment utérin. Cette hystérotomie est secondairement agrandie aux doigts. Elle est mise en cause 14 fois sur 15 dans notre série avec pour indications :

- la dystocie 11 cas

- la souffrance foetale 2 cas

- la rupture utérine 1 cas.

La rupture utérine peut être une cause directe ou indirecte de la fistule vésico-utérine. Elle est indirecte quand elle fait intervenir la césarienne comme indication. Elle est directe quand elle complique l'accouchement dystocique sans césarienne.

Aux quatre étiologies de la FVU, à savoir la césarienne, l'accouchement dystocique sans césarienne, la rupture utérine et vésicale, le forceps, l'on relève dans la littérature une cinquième cause absente dans notre série: l'origine infectieuse décrite par Buckley [3] chez les femmes porteuses de dispositif intra-utérin. Nous n'avons rencontré aucun cas de FVU liée à l'endométriose vésicale ou à la bilharziose vésicale, pathologies qui fragilisent la paroi vésicale.

Motifs de consultation

Les motifs de consultation dans notre série sont représentés par les fuites d'urines permanentes par le vagin. Elles sont isolées dans 12 cas, associées à une hématurie cataméniale dans 3 cas. Parfois la fuite urinaire n'existe pas : on en relève 3 cas dans les travaux de Sylla [15], 3 cas chez Benchekroun au Maroc [2]. Il s'agit là de la forme classique du syndrome de Youssef, une forme clinique de FVU dans laquelle l'écoulement se produit de l'utérus vers la vessie et fait parler de 'règles vésicales' [12, 19]. Deux à trois explications sont données à l'existence de ce type de fistule :

- le siège isthmique de l'orifice utérin de la fistule ;

- la tonicité de l'isthme qui est supérieure à celle du détrusor ;

- on ajoute parfois la présence d'un clapet muqueux.

Mise en évidence de la FVU

Le test au bleu de méthylène a permis dans 6 cas de diagnostiquer la FVU. L'UIV a confirmé le diagnostic dans 40% des cas dans la série de Benchekroun [2]. Par contre, elle a, dans notre série, mis en évidence la fistule dans les 3 cas où elle a été pratiquée. La cystographie rétrograde peut injecter le trajet fistuleux (1 cas). L'hystérosalpingographie avec clichés de profil [15], la cystoscopie [16], l'échographie pelvienne [14], l'imagerie par résonance magnétique [16] peuvent être aussi utilisées pour la mise en évidence de la FVU.

Traitement

Dans la littérature, nous relevons comme moyens de traitement de la FVU :

- l'ouverture et l'excision du trajet pathologique suivies de la suture vésicale inversante et de la suture utérine.

- La sonde vésicale à demeure

- L'hystérectomie suivie de la fermeture vésicale

- L'hormonothérapie.

Le traitement par la sonde à demeure a été tenté deux fois sans succès chez des patientes vues tôt, en moins de deux mois, comme chez El Moussaoui [8]. Peut-être conviendrait-il d'indiquer cette méthode pour les FVU vues très tôt. Nous n'avons fait aucun traitement hormonal bloquant les règles. Faut-il, comme le suggère Jozwik [11] instituer ce type de traitement en première intention devant toute FVU? On le ferait, mais avec réserve devant les fistules anciennes aux berges scléreusse. Il n'y a pas eu de traitement laparoscopique comme indiqué dans la fistule vésico-cervico-utérine par Miklos [15]. Nos 15 patientes ont bénéficié du traitement chirurgical et sont guéries de la FVU.

Pour ces patientes guéries le pronostic obstétrical n'a pas été apprécié. Il est en général réservé pour raison d'hyperplasie endométriale diffuse induisant une hypofertilité ou une stérilité réversible [10].

Conclusion

La césarienne est la principale cause de la FVU. Quand cette dernière est diagnostiquée, sa prise en charge est chirurgicale . Selon notre expérience, il faut procéder par voie haute à l'excision du trajet pathologique puis à la suture vésicale inversante et à la suture utérine. En cas d'échec, une réintervention avec interposition péritonéale serait alors indiquée.

Cependant le meilleur traitement reste préventif et repose sur une meilleure technique de la césarienne basée sur le trépied :

- mise en place d'une sonde vésicale avant tout accouchement;

- dissection prudente de la vessie avant toute incision utérine;

- recherche et réparation immédiate de toute plaie vésicale.

Références

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