La cystectomie est le traitement de référence en cas de tumeur infiltrante de vessie [1Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, De Santis M, Gakis G, Lebret T, et al. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2016 guidelines. bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans plus de 80 % des cas, une dérivation urinaire non continente est proposée [2Kim S.P., Shah N.D., Weight C.J., Thompson R.H., Wang J.K., Karnes R.J., et al. Population-based trends in urinary diversion among patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer BJU Int 2013 ; 112 (4) : 478-484 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pourtant, dès que les conditions locales et l'état général du patient le permettent, une dérivation urinaire (DU) continente peut être à privilégier selon le sexe et l'extension tumorale. La néovessie orthotopique (NO) est l'option de choix car elle permet de préserver le schéma corporel et la qualité de vie [3Ali A.S., Hayes M.C., Birch B., Dudderidge T., Somani B.K. Health related quality of life (HRQoL) after cystectomy: comparison between orthotopic neobladder and ileal conduit diversion Eur J Surg Oncol 2015 ; 41 (3) : 295-299 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] ; on estime que 80 % des hommes et 60 % des femmes opérés d'une cystectomie pour cancer pourraient être candidats à une NO [4Hautmann R.E., Abol-Enein H., Davidsson T., Gudjonsson S., Hautmann S.H., Holm H.V., et al. ICUD-EAU international consultation on bladder cancer 2012: urinary diversion Eur Urol 2013 ; 63 (1) : 67-80 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références].
En cas d'urètre envahi, de refus du patient d'avoir une dérivation non continente ou d'un haut risque d'incontinence urinaire, une dérivation cutanée continente peut alors être proposée associée à une néovessie hétérotopique (DCC). Cependant ce type de dérivation n'est que rarement proposé lors de la cystectomie pour cancer [5World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer, Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., et al. Urinary diversion Urology 2007 ; 69 (1 Suppl.) : 17-49
Cliquez ici pour aller à la section Références] et peu de données existent sur leurs résultats à moyen terme. L'objectif de notre étude est de présenter les résultats oncologiques et fonctionnels à moyen terme des DCC de type Mitrofanoff ou équivalent après cystectomie pour cancer.
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Inclusion et évaluation des patients
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Il s'agit d'une étude rétrospective incluant tous les patients consécutifs opérés d'une cystectomie totale avec DCC pour cancer entre juillet 2001 et novembre 2015.
Les données suivantes ont été recueillies : âge au moment de la chirurgie, sexe, indice de masse corporelle (IMC), score ASA, date du diagnostic du cancer, type histologique et localisation de la néoplasie, classification TNM, traitement néo-adjuvant (si réalisé), fonction rénale préopératoire et imagerie du haut appareil urinaire, indication de la DCC.
La DCC était proposée en alternative à la dérivation cutanée non continente de type Bricker chez les patients avec envahissement de l'urètre, ou avec un risque élevé d'incontinence en cas de néovessie orthotopique.
Étaient exclus les patients métastatiques, les patients pour lesquels un contrôle local de la maladie était inenvisageable, les patients dans l'incapacité physique de se sonder (membres supérieurs ou problèmes cognitifs) et les patients insuffisants rénaux (débit de filtration glomérulaire [DFG] estimé inférieur à 30mL/minute).
Tous les patients ont bénéficié d'une chirurgie d'exérèse complète par laparotomie sous ombilicale : cystoprostatectomie totale pour les hommes et pelvectomie antérieure pour les femmes, associé à un curage ilio-obturateur bilatéral. Pour confectionner le réservoir iléal, un segment de 50cm de grêle était prélevé à 30cm de la valvule iléocæcale et détubulé selon la technique de Hautmann et al. [6Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D., Miller K. The ileal neobladder J Urol 1988 ; 139 (1) : 39-42
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les deux uretères étaient réimplantés sur sondes urétérales trans-néo-vésico-pariétales au niveau de chaque corne de la plastie. Le tube de cystostomie continente était confectionné préférentiellement selon la technique de Mitrofanoff [7Mitrofanoff P. [Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder] Chir Pediatr 1980 ; 21 (4) : 297-305
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Chez les patients n'ayant plus d'appendice ou présentant un appendice inutilisable, un segment de grêle était prélevé et détubulé selon la technique de Yang-Monti [8Monti P.R., Lara R.C., Dutra M.A., de Carvalho J.R. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitrofanoff principle Urology 1997 ; 49 (1) : 112-115 [inter-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] ou de Casale [9Casale A.J. A long continent ileovesicostomy using a single piece of bowel J Urol 1999 ; 162 (5) : 1743-1745 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. La partie proximale du tube était implantée dans la plastie avec un trajet anti-reflux de 4cm selon Le Duc et al. [10Le Duc A., Camey M., Teillac P. An original antireflux ureteroileal implantation technique: long-term follow-up J Urol 1987 ; 137 (6) : 1156-1158
Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'extrémité distale était suturée à la peau à la partie inférieure de l'ombilic à l'aide d'une plastie en V à pointe inférieure. Le réservoir était amarré à la paroi abdominale et drainé par deux cathéters, un cathéter trans-néo-vésico-pariétal, et une sonde dans la cystostomie continente.
Le temps opératoire et les éventuelles complications peropératoires ont été rapportés pour chaque patient. La sonde trans-néo-vésico-pariétale était retirée à j20 et la sonde de cystostomie à j21 avec réalisation du premier autosondage.
Les patients étaient vus à un mois de leur sortie pour évaluation de la technique d'autosondage et communication des résultats histologiques. Les patients étaient ensuite revus à 3, 6, et 12 mois avec un calendrier mictionnel et une évaluation de la fonction rénale. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien de contrôle était réalisé tous les 6 mois, en accord avec les recommandations internationales [1Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, De Santis M, Gakis G, Lebret T, et al. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2016 guidelines. bladder-cancer-muscle-invasive-and-metastatic/.
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une fibroscopie était réalisée annuellement à la recherche de calculs ou d'anomalies du réservoir. Au cours du suivi, un bilan urodynamique pouvait être justifié en cas de fuites stomiales, infections urinaires, ou anomalies du haut appareil urinaire. Des examens complémentaires d'imagerie étaient réalisés en cas d'évolutivité de la néoplasie.
Les complications précoces ont été rapportées selon la classification de Clavien-Dindo [11Mitropoulos D., Artibani W., Graefen M., Remzi M., Rouprêt M., Truss M., et al. Reporting and grading of complications after urologic surgical procedures: an ad hoc EAU guidelines panel assessment and recommendations Eur Urol 2012 ; 61 (2) : 341-349 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références].
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Évaluation de la qualité de vie
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L'évaluation de la qualité de vie a été réalisée à l'aide du questionnaire validé Bladder Cancer Index (BCI) [12Gilbert S.M., Dunn R.L., Hollenbeck B.K., Montie J.E., Lee C.T., Wood D.P., et al. Development and validation of the Bladder Cancer Index: a comprehensive, disease specific measure of health related quality of life in patients with localized bladder cancer J Urol 2010 ; 183 (5) : 1764-1769 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] spécifique du cancer de vessie, qui a été traduit et validé en français [13Gaunez N., Larré S., Pirès C., Doré B., Wei J., Pfister C., et al. Traduction en langue française et validation linguistique de l'auto-questionnaire Bladder Cancer Index évaluant la qualité de vie dans les tumeurs de vessie Prog Urol 2010 ; 22 (6) : 350-353
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce questionnaire évalue la qualité de vie sur les plans urinaire, digestif et sexuel, ainsi que la perception de l'image corporelle et le bien-être global du patient. La satisfaction globale des patients était évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA). L'image corporelle était évaluée au moyen d'un ensemble de 10 questions. Pour chaque item, le niveau de perception de l'image corporelle était mesuré par une échelle de Likert à 4 modalités (0=aucune altération de l'image corporelle et 3=altération marquée de l'image corporelle).
Tous les patients inclus ont reçu le questionnaire par courrier en mars 2016. Les patients dont le recul était inférieur à un an ont été exclus de l'évaluation par ce questionnaire.
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Caractéristiques de la population
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Sur la période d'étude, 270 patients ont été opérés d'une cystectomie pour cancer, parmi lesquels 12 ont bénéficié d'une DCC sur vessie hétérotopique (Tableau 1). Ces 12 patients ont été inclus dans cette série : 8 femmes et 4 hommes (ratio H/F : 1/2). L'âge médian au moment de la chirurgie était de 57ans (39-71). La durée médiane de suivi était de 53 mois (3-156).
L'IMC médian était de 22,5kg/m2 (18,5-29,5) et tous les patients inclus avaient un DFG supérieur à 60mL/min selon MDRD. Le délai médian entre le diagnostic de la néoplasie et la dérivation urinaire était de 15,5 mois (2-326), la date de diagnostic étant la date du premier diagnostic de tumeur vésicale ou urètrale.
Neuf patients étaient atteints d'un carcinome urothélial de vessie (dont 4 associés à un envahissement du col vésical ou de l'urètre), 2 d'un adénocarcinome urétral, et 1 patiente d'un mélanome pelvien avec envahissement urétral. Trois patients ont reçu une chimiothérapie néo-adjuvante, un patient a reçu de la radiothérapie néo-adjuvante et la patiente atteinte de mélanome pelvien a reçu un traitement néo-adjuvant par interleukine 2 et interféron. Un patient a eu sa DCC après deux ans de dérivation cutanée transiléale de type Bricker, convertie en DCC en l'absence de récidive après avoir reçu une chimiothérapie adjuvante.
Pour 7 patients (58 %), la raison du choix d'une DCC était une impossibilité de conserver l'urètre pour des raisons carcinologiques. Pour les 5 autres patients, les raisons du choix d'une DCC étaient variables : risque élevé d'incontinence en cas de NO (antécédent de prostatectomie radicale, conversion d'un Bricker en DCC) ou exigence personnelle du patient informé de toutes les alternatives.
Le temps opératoire médian était de 360minutes (270-530).
Huit patients ont bénéficié d'un tube de cystostomie de type Mitrofanoff, 2 patients de type Yang-Monti et 2 patients de type Casale.
Les complications postopératoires précoces sont résumées dans le Tableau 2. Au total 8 patients (67 %) ont présenté une complication postopératoire précoce (<30jours), 7 étaient mineures (Clavien 1 ou 2) et une a nécessité une reprise chirurgicale sous anesthésie générale (Clavien 3b) pour réfection du tube de cystostomie devant une impossibilité à réaliser les autosondages à j28.
L'anatomopathologie définitive pour les 12 patients est présentée dans le Tableau 3. Au total, 6 patients ont reçu un traitement adjuvant : 5 patients de la chimiothérapie, et un patient de la radiothérapie pelvienne. Une patiente a été traitée par radiothérapie vertébrale pour des métastases osseuses en association avec une chimiothérapie adjuvante. Nous rapportons 3 récidives, toutes dans la première année, deux locorégionales et une à distance (métastases vertébrale et pulmonaire) dont un décès des suites de la récidive d'un mélanome pelvien.
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Complications à moyen terme
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Sur les 8 patients ayant présenté des complications tardives, 6 ont nécessité au moins une ré-intervention (Tableau 2).
On rapporte 4 sténoses cutanées au niveau de l'orifice stomial (33 %), traitées par dilatations itératives endoscopiques, dont 2 ont nécessité des dilatations au bloc opératoire sous anesthésie générale.
Une réfection de Mitrofanoff a été réalisée à 2 mois pour des difficultés d'autosondages et une autre à un an pour un pseudo-diverticule du Mitrofanoff. On rapporte un cas de mauvaise expansion de réservoir, avec une capacité vésicale fonctionnelle évaluée à 200cm3 et fuites diurnes et nocturnes, en rapport avec la récidive précoce d'un mélanome pelvien.
On observe également deux patients ayant présenté une sténose urétéro-iléale (17 %) dont un ayant nécessité un drainage en urgence des urines par néphrostomie percutanée. Dans les deux cas cette sténose s'est compliquée d'une dégradation de la fonction rénale avec un DFG respectivement à 43 et 46mL/min selon MDRD. L'un des patients a été traité par une dilatation endoscopique de l'anastomose et l'autre par changements de JJ itératifs.
Au total, le taux de complications à moyen terme était de 67 % (13 complications chez 8 patients) et le taux de ré-opérations était de 58 % (10 ré-opérations chez 7 patients).
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Résultats du questionnaire BCI
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Nous rapportons les résultats du questionnaire BCI pour 8 patients (un patient a été exclu car le recul était inférieur à 1 an, 2 n'ont pas renvoyé le questionnaire et un patient était décédé au moment du recueil) (Tableau 4). Le recul médian pour les patients ayant répondu au questionnaire était de 32 mois (16-156).
Tous les patients réalisaient entre 5 et 6 ASI par jour.
L'état de santé global était évalué comme bon, très bon ou excellent par 6 patients (75 %).
Sur le plan urinaire, cinq patients (62,5 %) rapportaient une continence totale diurne et nocturne. Chez les 3 patients présentant des fuites, l'impact sur les activités de la vie quotidienne était nul à minime.
Sur le plan digestif, aucune symptomatologie diarrhéique n'était rapportée. Quatre patients évaluaient leur gêne digestive comme modérée en lien avec une constipation et trois patients l'évaluaient comme absente ou minime.
Sur le plan sexuel, cinq patients (62,5 %), trois femmes et deux hommes, évaluaient leur fonction sexuelle comme mauvaise ou très mauvaise (pas de rapport dans les 4 dernières semaines). Un homme rapportait des rapports réguliers.
L'image corporelle n'était pas ou peu altérée chez 6 patients (75 %) et 8 patients n'étaient pas ou peu complexés par leur apparence physique. La satisfaction globale était en moyenne à 8,9/10 [6Hautmann R.E., Egghart G., Frohneberg D., Miller K. The ileal neobladder J Urol 1988 ; 139 (1) : 39-42
Cliquez ici pour aller à la section Références, 7Mitrofanoff P. [Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder] Chir Pediatr 1980 ; 21 (4) : 297-305
Cliquez ici pour aller à la section Références, 8Monti P.R., Lara R.C., Dutra M.A., de Carvalho J.R. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitrofanoff principle Urology 1997 ; 49 (1) : 112-115 [inter-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 9Casale A.J. A long continent ileovesicostomy using a single piece of bowel J Urol 1999 ; 162 (5) : 1743-1745 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 10Le Duc A., Camey M., Teillac P. An original antireflux ureteroileal implantation technique: long-term follow-up J Urol 1987 ; 137 (6) : 1156-1158
Cliquez ici pour aller à la section Références].
Bien que la DCC ait des résultats fonctionnels comparables à la NO et à la dérivation cutanée continente de type Bricker [14Al Hussein Al Awamlh B., Wang L.C., Nguyen D.P., Rieken M., Lee R.K., Lee D.J., et al. Is continent cutaneous urinary diversion a suitable alternative to orthotopic bladder substitute and ileal conduit after cystectomy? BJU Int 2015 ; 116 (5) : 805-814
Cliquez ici pour aller à la section Références], l'option utilisée pour ces 12 patients est actuellement encore peu proposée dans le cadre d'une cystectomie pour cancer [5World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer, Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., et al. Urinary diversion Urology 2007 ; 69 (1 Suppl.) : 17-49
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette étude originale fait partie des rares travaux s'intéressant aux résultats oncologiques et fonctionnels d'une DCC spécifiquement dans un contexte carcinologique [15Lee R.K., Abol-Enein H., Artibani W., Bochner B., Dalbagni G., Daneshmand S., et al. Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer: options, patient selection, and outcomes BJU Int 2014 ; 113 (1) : 11-23 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] et, à notre connaissance, la seule à évaluer un réservoir iléal de Hautmann associé à une cystostomie continente à l'ombilic dans ce cadre.
Dans notre centre, une DCC était proposée en alternative au Bricker chez les patients avec envahissement urétral ou à haut risque d'envahissement urétral (carcinome in situ, tumeur du col), ou chez les patients à risque d'incontinence urinaire après une NO. La sélection se faisait également sur la motivation à réaliser 5 à 6 autosondages intermittents (ASI) par jour et la faisabilité de ceux-ci par l'ombilic. Enfin, comme le reflète notre série majoritairement féminine, nous proposons plus facilement une DCC chez la femme du fait du risque ultérieur d'autosondages sur NO [16Ali-El-Dein B., Gomha M., Ghoneim M.A. Critical evaluation of the problem of chronic urinary retention after orthotopic bladder substitution in women J Urol 2002 ; 168 (2) : 587-592 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références] et de la proportion plus élevée de fuites urinaires sur NO que chez l'homme expliquée par la plus petite longueur urétrale résiduelle après cystectomie [17Colleselli K., Stenzl A., Eder R., Strasser H., Poisel S., Bartsch G. The female urethral sphincter: a morphological and topographical study J Urol 1998 ; 160 (1) : 49-54 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références].
Le très bon taux de survie de 91 % de cette série reflète la stricte sélection sur le plan oncologique des patients candidats à une DCC. Le seul décès que nous rapportons fait suite à la récidive d'un mélanome pelvien chez une patiente qui refusait une dérivation non continente. De manière générale, chez les patients à risque de récidive abdominale, une dérivation continente n'est pas à privilégier [18Beauval J.-B., Grange C., Roumiguié M. Cystectomie et dérivations urinaires : techniques et accompagnement Prog Urol 2015 ; 25 (14) : 900-906 [inter-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous rapportons toutefois le cas d'un patient à risque élevé de récidive pelvienne (carcinome urothélial de stade T4) dérivé initialement par un Bricker qui a été secondairement converti en DCC après 2ans de suivi rapproché et en l'absence de récidive. Ce type de conversion, déjà décrit dans la littérature [19Pahernik S., Stein R., Hohenfellner M., Thüroff J.W. Conversion from colonic or ileal conduit to continent cutaneous urinary diversion J Urol 2004 ; 171 (6 Pt 1) : 2293-2297 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références], tend à se développer et élargit les indications potentielles des DCC [20Hautmann R.E., de Petriconi R., Schwarz J., Volkmer B. Single center experience with secondary urinary diversion after initial radical cystectomy and primary urinary diversion J Urol 2016 ; 195 (2) : 406-412
Cliquez ici pour aller à la section Références].
Avec un taux de complications précoces et tardives de 92 %, notre montage semble avoir une morbidité comparable aux autres types de DCC, comme la poche d'Indiana qui utilise une poche iléocæcale [21Holmes D.G., Thrasher J.B., Park G.Y., Kueker D.C., Weigel J.W. Long-term complications related to the modified Indiana pouch Urology 2002 ; 60 (4) : 603-606 [inter-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous rapportons deux cas de sténoses urétéro-iléales unilatérales à 9 mois et 3ans de la chirurgie, dont une compliquée de pyélonéphrite obstructive drainée initialement par néphrostomie. En plus de la mise en place de sondes JJ, un patient a été traité par dilatation endoscopique rétrograde. Il y a eu cependant une dégradation de la fonction rénale chez ces deux patients, rappelant que le suivi du haut appareil doit être régulier [22Gilbert S.M., Lai J., Saigal C.S., Gore J.L. Urologic Diseases in America Project. Downstream complications following urinary diversion J Urol 2013 ; 190 (3) : 916-922
Cliquez ici pour aller à la section Références].
Sur le plan fonctionnel, les objectifs d'une DCC avec néovessie sont l'obtention d'un réservoir à basse pression avec protection du haut appareil urinaire, un orifice stomial continent permettant des ASI aisés, et le respect de l'image corporelle. Nous privilégions l'appendice car c'est un tube naturel, plus résistant pour les ASI, et avec un bon résultat cosmétique car de petit diamètre. Parmi les 8 patients ayant répondu au questionnaire, 5 avaient un tube de Mitrofanoff, et ces mêmes 5 patients rapportaient une continence totale nocturne et diurne. Ce taux de continence (62,5 %), inférieur à ce qui est rapporté dans la littérature [23Wiesner C., Bonfig R., Stein R., Gerharz E.W., Pahernik S., Riedmiller H., et al. Continent cutaneous urinary diversion: long-term follow-up of more than 800 patients with ileocecal reservoirs World J Urol 2006 ; 24 (3) : 315-318 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références], est en partie expliqué par le faible échantillon de patients, qui limite l'extrapolation de nos résultats. Il est également décrit que le taux de continence d'un tube de Mitrofanoff est inférieur lorsqu'il est implanté dans une néovessie intestinale par rapport à une implantation sur vessie native [7Mitrofanoff P. [Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder] Chir Pediatr 1980 ; 21 (4) : 297-305
Cliquez ici pour aller à la section Références], en partie du fait d'une moindre efficacité du trajet anti-reflux. Néanmoins la gêne liée à l'incontinence urinaire était considérée comme nulle à minime chez les 3 patients concernés.
Le taux de sténose stomiale était de 33 % dans notre série, et ce malgré la confection chez tous nos patients d'un lambeau cutané en V à l'ombilic. Ce taux de sténose cutanée chez le patient atteint de cancer était plus important que ce que l'on avait observé dans notre expérience chez le patient neurologique [24Perrouin-Verbe M.-A., Chartier-Kastler E., Even A., Denys P., Rouprêt M., Phé V. Long-term complications of continent cutaneous urinary diversion in adult spinal cord injured patients Neurourol Urodyn 2015 ; 10.1002/nau.22879[Epub ahead of print].
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, malgré ce taux élevé de sténose, tous les patients s'autosondaient sans difficultés à la date des dernières nouvelles. Le tube de Mitrofanoff est connu pour son risque de sténose supérieur à d'autre montages, notamment celui d'Indiana qui utilise un tube efferent grêlique [21Holmes D.G., Thrasher J.B., Park G.Y., Kueker D.C., Weigel J.W. Long-term complications related to the modified Indiana pouch Urology 2002 ; 60 (4) : 603-606 [inter-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 25Nieuwenhuijzen J.A., de Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results of four different diversions Eur Urol 2008 ; 53 (4) : 834-842[discussion 842-4].
[cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, à ce jour, l'influence du tube sur le risque de sténose reste controversé [26Karsenty G., Vidal F., Ruffion A., Chartier-Kastler E. Dérivation cutanée continente en neurourologie Prog Urol 2007 ; 17 (3) : 542-551 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous rapportons un très bon taux de satisfaction globale avec une EVA moyenne de 8,9.
La perception de l'image corporelle était peu altérée, suggérant qu'elle semblait peu influencée par la présence d'un orifice de stomie. L'étude de Heudgepth et al. rapportaient des constatations similaires car les auteurs ne retrouvaient pas de différence dans la perception de l'image corporelle entre les patients opérés de NO et de Bricker [27Hedgepeth R.C., Gilbert S.M., He C., Lee C.T., Wood D.P. Body image and bladder cancer specific quality of life in patients with ileal conduit and neobladder urinary diversions Urology 2010 ; 76 (3) : 671-675 [inter-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les études ayant comparé la qualité de vie chez les patients ayant bénéficié d'une DCC avec ceux opérés d'une NO ou d'un Bricker retrouvaient des scores comparables pour les trois types d'intervention, que ce soit chez l'homme ou chez la femme [28Large M.C., Katz M.H., Shikanov S., Eggener S.E., Steinberg G.D. Orthotopic neobladder versus Indiana pouch in women: a comparison of health related quality of life outcomes J Urol 2010 ; 183 (1) : 201-206 [cross-ref]
Cliquez ici pour aller à la section Références, 29Månsson A., Davidsson T., Hunt S., Månsson W. The quality of life in men after radical cystectomy with a continent cutaneous diversion or orthotopic bladder substitution: is there a difference? BJU Int 2002 ; 90 (4) : 386-390
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans notre série, la qualité de vie était conservée probablement en lien avec la réalisation pour tous les patients d'ASI par leur stomie sans difficultés, et ce malgré l'altération de la fonction sexuelle chez 62,5 % des patients.
Les troubles sexuels chez ces patients sont multifactoriels (psychogènes, lésions nerveuses, liés au couple) et de prise en charge complexe [30Modh R.A., Mulhall J.P., Gilbert S.M. Sexual dysfunction after cystectomy and urinary diversion Nat Rev Urol 2014 ; 11 (8) : 445-453
Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette série rappelle l'importance de la fonction sexuelle dans la qualité de vie des patients, et souligne les progrès qu'il reste à faire dans la prévention et le traitement des troubles sexuels chez ces malades, et ceux atteints de cancer plus généralement.
Les limites principales de notre étude étaient son caractère rétrospectif, le nombre limité de patients inclus et l'absence de groupe témoin (NO, Bricker) afin de comparer les résultats fonctionnels avec d'autres types de dérivations. Des études de meilleur niveau de preuve sont donc nécessaires pour confirmer la place de cette dérivation après cystectomie pour cancer.
La dérivation cutanée continente après cystectomie pour cancer permet une préservation de l'image corporelle et une conservation de la qualité de vie des patients, tout en préservant le haut appareil urinaire. Elle peut être proposée en alternative au Bricker en cas d'envahissement de l'urètre ou de risque élevé d'incontinence sur NO, chez des patients sélectionnés. Des études prospectives et comparatives sont nécessaires pour confirmer ces observations.
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Déclaration de liens d'intérêts
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
