La démarche de Santé publique en urologie

25 septembre 2009

Auteurs : G. Raynal, X. Tillou, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2009, 8, 19, 538-541

La démarche de Santé publique, en épidémiologie analytique, en épidémiologie interventionnelle, en économie de la santé ou même en éducation à la santé, implique des enjeux importants qui peuvent influencer la pratique quotidienne. Nous détaillons à travers quelques exemples pratiques ce que la Santé publique peut apporter à la pratique de l’urologie.




 




Introduction


La Santé publique est parfois mal perçue par les cliniciens qui peuvent la juger très éloignée des préoccupations concrètes de la pratique clinique. Pourtant, l'exercice clinique se fonde de plus en plus sur des faits issus de l'analyse de Santé publique qui font appel à quelques concepts simples. Il est en outre important que des cliniciens soient impliqués dans la décision collective en santé, compte tenu du pragmatisme que leur confère le contact des patients. Ainsi, dans le domaine de l'urologie, plusieurs questions issues de la Santé publique sont utiles à la décision clinique, telles que, pour les cancers urologiques, les indicateurs d'impact, le dépistage, ou pour les pathologies fonctionnelles comme la lithiase ou la dysfonction érectile, l'évaluation médicoéconomique ou le concept de « pathologie-sentinelle ».


Indicateurs de mortalité


L'analyse épidémiologique d'une pathologie cancéreuse peut s'apprécier par la mortalité spécifique qui correspond au rapport du nombre de décès dus à une cause spécifique sur la population étudiée au cours d'une période donnée.

Mais d'autres indicateurs existent :

la létalité, rapport entre le nombre de décès dus à une maladie et le nombre de patients atteints ;
les années potentielles de vie perdues, qui pondèrent la mortalité spécifique en fonction de l'âge de survenue d'une maladie ultérieurement mortelle ;
l'évolution dans le temps des différents indicateurs : prévalence (nombre de cas rapporté à une population donnée), incidence (nombre de nouveaux cas rapporté à une population donnée).

Incidence et prévalence sont reliées par la durée de la maladie et, en pratique, pour les pathologies cancéreuses, il s'agit donc de la durée de survie. Par exemple, pour le cancer du rein métastatique, il est probable que même si l'incidence ne variait pas, la prévalence augmenterait parallèlement à la durée de survie observable avec les thérapies ciblées.

Ainsi, dans le domaine de l'urologie, le cancer de la prostate comporte la plus grande mortalité spécifique, mais une létalité plus faible que les cancers du rein ou de la vessie (tumeurs superficielles exclues). Le cancer du rein est responsable du plus grand nombre d'années potentielles de vie perdues et est le seul des cancers urologiques dont la mortalité a progressé sur la période 1983–2002 [1].

La plus faible létalité du cancer de la prostate est probablement responsable du délai retrouvé dans les travaux du groupe de Johansonn. Il n'existe dans cette série pas de bénéfice à la prostatectomie en termes de mortalité globale à six ans, mais un bénéfice à dix ans [2], qui disparaît au-delà [3]. Cela indique qu'il existe un gain de survie globale à réaliser une prostatectomie, mais que ce gain est retardé et n'est pas soutenu dans le temps.


Dépistages


Le dépistage consiste à sélectionner une population cible au sein d'une population plus large devant bénéficier d'une mesure de diagnostic. Il repose donc le plus souvent sur un couple test biologique/prélèvement histologique tel que : recherche de sang occulte dans les selles/coloscopie, ou dosage du PSA/biopsies prostatiques. Sa justification ultime repose sur un gain substantiel en termes de mortalité globale et non spécifique puisqu'il serait inutile de proposer un dépistage à partir duquel la morbimortalité du diagnostic ou du traitement annulerait les bénéfices attendus et compte tenu aussi des phénomènes de « morbidité compétitive » [4]. La mise en route d'un dépistage s'étudie le plus souvent sur la base des principes posés par Wilson et Jungner au nom de l'Organisation mondiale de la santé [5]. L'usage d'un test repose sur ses qualités intrinsèques de sensibilité (proportion des positifs parmi les malades) et de spécificité (proportion des négatifs parmi les non malades), tandis que les valeurs prédictives positive (proportion de malades parmi les positifs) ou négative sont dépendantes de la prévalence de la maladie.

En cancérologie urologique, aucun dépistage du cancer du testicule n'a été proposé, probablement du fait de sa relative rareté qui aboutirait à une faible valeur prédictive positive d'un quelconque test. L'autopalpation, compte tenu d'une faible spécificité et en dépit d'une bonne sensibilité, n'a pas fait l'objet de mesures d'éducation à la santé [6], d'autant plus que dans les conditions actuelles de diagnostic, la mortalité spécifique de ce cancer reste faible.

Le caractère des tumeurs de vessie souvent symptomatiques sous la forme d'une hématurie et qui aboutit à un taux de 70 % de tumeurs découvertes à un stade superficiel n'a pas fait proposer de dépistage [7]. La question de la recherche et de l'exploration d'une hématurie microscopique dans une population sélectionnée, par exemple exposée à des toxiques professionnels, se pose [8], mais il manque la réalisation d'un essai clinique de dépistage pour en affirmer l'intérêt [9].

Le cancer du rein est dans une position originale puisqu'il ne fait l'objet d'aucun dépistage organisé et que 70 % des cancers sont pourtant découverts fortuitement [10]. La fréquence des examens d'imagerie permettant le diagnostic précoce du cancer du rein aboutit en quelque sorte à un « dépistage informel ».

Le dépistage du cancer de la prostate est le plus abouti mais aussi le plus discuté. Sa pratique se fonde sur la prévalence importante de ce cancer. Un argument souvent avancé est que l'on a effectivement assisté à une baisse de la mortalité spécifique dans une analyse rétrospective « avant/après » depuis l'introduction du dépistage [11]. Cet argument peut paraître cependant biaisé si l'on considère d'une part que certains cancers non dépistés, dont le testicule ou la vessie, voient leur mortalité spécifique baisser, et que d'autre part, la standardisation des traitements localisés du cancer de la prostate a pu en réduire la morbimortalité. Les résultats de l'essai de dépistage européen ERSPC étaient très attendus pour savoir s'ils confirmaient une diminution de mortalité globale, l'analyse intermédiaire du bras néerlandais n'ayant pas montré d'impact, probablement du fait de la létalité de ce cancer plus faible que d'autres et aussi de la contamination du groupe testé par des patients issus du groupe non testé [12]. Ces résultats sont publiés depuis peu et tandis que l'essai américain publié dans le même numéro du New England Journal of Medicine ne montre pas de bénéfice [13], il existe dans l'étude ERSPC un gain de mortalité spécifique correspondant à moins 0,71 patient sur 1000 [14]. Les auteurs y évaluent, par ailleurs, à 48 pour 1000 le nombre de patients surtraités. Il faut évidemment prendre en compte qu'une décision de politique sanitaire ne peut se faire pour ou contre le dépistage mais pour ou contre un test et que le seul dosage du PSA manque probablement de spécificité pour les cancers de prostate agressifs [15].


Recherche clinique en chirurgie : l'exemple du cancer du rein


Le bénéfice d'une intervention en santé s'évalue (toutes choses égales par ailleurs) entre le groupe avec ou sans intervention. Cela justifie l'utilisation d'un test contre placebo ou contre une molécule de référence ainsi que la randomisation à l'inclusion. Le placebo n'est pas envisageable en chirurgie, puisqu'il apparaît inconcevable de faire subir à un patient le risque d'une anesthésie et d'une incision cutanée sans bénéfice individuel. Dans ce contexte, la randomisation seule peut garantir le caractère comparable des groupes mais elle implique certains problèmes éthiques plus difficiles à appréhender que pour un médecin prescrivant un placebo en double insu : « le tirage au sort » qui déterminera la réalisation ou non d'une intervention chirurgicale chez un patient porteur d'une pathologie potentiellement mortelle peut être une épreuve douloureuse pour lui.

C'est parce que ces difficultés ont été surmontées, qu'il a été possible de démontrer un bénéfice de survie à la néphrectomie en association à l'interféron en situation métastatique [16]. La question de ce bénéfice se repose légitimement depuis la mise sur le marché des thérapies ciblées à laquelle répondra probablement l'essai Carmena [17]. Concernant les molécules, là-encore le critère de leur efficacité ne peut se mesurer à terme qu'en évaluant le gain de mortalité globale, même si transitoirement leur bénéfice peut être évalué sur des critères dits « intermédiaires », par exemple, radiologiques.


Corrélations pathologiques : les « sentinelles »


L'épidémiologie de pathologies sans impact vital acquiert une toute autre dimension s'il s'avère que ces pathologies sont un facteur de risque non causal de pathologies mortelles.

Ainsi, la mise sur le marché du sildénafil comportant des précautions d'emploi chez le patient coronarien, a eu le mérite de mettre clairement à jour un lien épidémiologique fort entre dysfonction érectile et pathologie coronaire. Au point qu'il soit désormais admis de considérer la dysfonction érectile comme une « pathologie sentinelle » depuis que la conférence de Princeton a énoncé les principes d'une prise en charge du risque cardiovasculaire chez les patients souffrant de dysfonction érectile [18].

Un lien de nature différente, nutritionnelle, pourrait exister entre la lithiase urinaire et le risque vasculaire et il est déjà admis le lien entre lithiase et syndrome métabolique [19].


Évaluation médico-économique : l'exemple de la lithiase urinaire


Le rapport coût-efficacité, ou « efficience », est un des éléments du choix d'une technique par rapport à une autre. L'évaluation en économie de santé ne vise pas à tant à réduire les coûts qu'à rechercher, à coûts constants, un optimum d'efficience et à arbitrer entre différents « coûts d'opportunité ». Dans cette approche, la lithiase urinaire se prête particulièrement bien à une analyse médicoéconomique : il s'agit d'une pathologie très fréquente et le plus souvent fonctionnelle pour laquelle différentes stratégies de prise en charge coexistent.

Dans l'indication de promotion de l'expulsion spontanée des calculs, certains médicaments, notamment les alphabloquants, sont utilisés. Le faible coût de ces molécules, pour la plupart disponibles dans le domaine public, rend logique l'interprétation faite par Bensalah que leur utilisation, même peu efficace, est rentable dès lors qu'elle permet d'éviter un certain nombre d'interventions instrumentales autrement plus coûteuses [20]. Dans cette étude, ont été pris en compte les taux d'expulsion spontanée habituellement constatés et les coûts moyens des traitements médicaux et des manœuvres endoscopiques, selon une modélisation utilisant des « arbres décisionnels », procédé de plus en plus utilisé.

L'efficience de la prévention des récidives par la prise en charge des anomalies métaboliques urinaires liées à la lithiase n'a, elle, démontré son intérêt qu'au-delà d'un second épisode [21].

Concernant les actes instrumentaux, le coût pouvant être déterminé soit par le montant facturé à l'assurance maladie, soit par le montant évalué des dépenses en termes de matériel, personnels et locaux pour un séjour donné, le véritable problème est la détermination d'un critère idéal d'efficacité. Pour l'analyse entre techniques ou entre équipes, le taux de « sans fragment » s'est progressivement imposé comme le critère de jugement à la fois le plus simple et le plus reproductible. Chandhoke a défini un index de coût-efficacité, coût moyen pour rendre un patient « sans fragment », dans l'analyse de différentes stratégies de traitement de calculs coralliformes et montré la supériorité d'une stratégie avec chirurgie percutanée [22].

Un certain nombre de manœuvres accessoires peuvent être requises ou la stratégie de traitement peut être multimodale soit du fait du volume du calcul soit du fait de l'échec de procédures antérieures. Aussi, est apparu le « quotient d'efficacité » qui divise le taux de sans fragments par la somme 100+taux de retraitement+taux de manœuvres accessoires. Ce quotient ignore cependant le coût des différentes manœuvres ou leur pénibilité pour le patient. En outre, si le taux de sans fragment est un critère de jugement indispensable pour la comparaison des résultats, constitue-t-il pour autant un objectif thérapeutique individuel ? L'objectif du patient est plus probablement d'être asymptomatique et de ne pas risquer une dégradation de sa fonction rénale et secondairement de se soustraire au risque d'une récidive douloureuse. La recherche absolue du sans fragment, ne peut se faire au détriment de la « qualité de vie » qui est une donnée bien plus subjective et bien moins quantifiable. L'idée qu'au-delà d'un seuil de dépenses, la croissance de « l'utilité » – au sens économique de satisfaction – décroît est bien connue en microéconomie et en économie de la santé, sous le nom « d'utilité marginale » (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

La fonction d'utilité microéconomique appliquée à la lithiase.




Finalement, l'index idéal serait proportionnel au taux de sans fragment et à une mesure de la qualité de vie et inversement proportionnel au coût global de prise en charge pondéré par le nombre de procédures.


Le rôle croissant des échelles de qualité de vie


Si le traitement des pathologies mortelles s'évalue par les indicateurs de mortalité, l'impact fonctionnel des pathologies et de leur traitement s'évalue plus subjectivement. Conséquences sur la fonction érectile ou sur la continence des traitements localisés du cancer de prostate bien différentes en termes de qualité de vie [23], impact des dérivations urinaires après cystectomie, amélioration fonctionnelle ressentie après prise en charge de l'adénome de prostate (au-delà des seules variations débimétriques), douleurs liées à la lithiase et à son traitement, sont autant de données dont la quantification est parfois difficilement reproductible.

Les échelles de qualité de vie sont ainsi appelées à jouer un rôle de plus en plus important dans l'évaluation thérapeutique ou médico-économique. L'établissement de ces outils pose la question de la pondération des différents items. La lithiase urinaire se prête, là-encore, parfaitement à ce type d'analyse [24].


Conclusion


Que ce soit sur le versant de l'épidémiologie analytique (indicateurs de mortalité), de l'épidémiologie interventionnelle (dépistage et recherche thérapeutique) ou même de l'économie de la santé (évaluation médicoéconomique), la Santé publique contribue à une décision clinique individuelle de qualité, fondée sur des arguments reproductibles. Il est probablement utile que des cliniciens, confrontés à des patients, s'impliquent plus en avant dans la décision collective d'une politique sanitaire.



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