La cystite incrustée

11 février 2006

Mots clés : cystite incrustée, corynebacterium urealyticum.
Auteurs : LEFI M., TOUFFAHI M., MOUSSA A., FREDJ N., SAIDI R., SAAD H
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1138-1140
La cystite incrustée est une inflammation chronique de la muqueuse vésicale associée à des dépôts de calcifications induits par des nombreuses bactéries en milieu alcalin. Le corynébactérium uréalyticum ou de groupe D2 est le plus fréquemment incriminé. C'est une pathologie rare dont la symptomatologie clinique est non spécifique et le diagnostic peut être suspecté à l'imagerie mais souvent porté tardivement sur des arguments histologiques. Le traitement de cette affection est basé sur une antibiothérapie adaptée avec acidification des urines. Nous rapportons un nouveau cas de cystite incrustée chez une femme de 78 ans.



Les lésions incrustées de l'appareil urinaire sont rares [11]. Elles sont dues à un état infectieux induit par des germes uréasiques dont le plus incriminé est le corynébactérium uréalyticum ou de groupe D2. Plusieurs facteurs de risques favorisent ces types de lésions. Leur diagnostique est rendu aisé grâce à l'apport de l'imagerie, combinée au mesure du pH urinaire et à l'isolement du germe responsable. Les auteurs rapportent un cas d'atteinte vésicale dont le diagnostic a été porté par l'histologie.

Observation

Une patiente âgée de 78 ans, hypertendue traitée, ayant été opérée pour kyste hydatique du foie, a été hospitalisée pour exploration d'une impériosité mictionnelle avec dysurie et des urines hématiques évoluant depuis 2 mois.

A l'examen clinique cette malade était en mauvais état général mais apyrétique avec des fosses lombaires libres et un globe vésical. Les touchers pelviens étaient normaux.

L'examen cytobactériologique des urines était positif à pseudomonas aéruginosa sensible aux céphalosporines de 3ème génération. La fonction rénale était normale.

Sur l'arbre urinaire sans préparation on notait une augmentation de l'opacité de l'aire vésicale. Sur l'échographie rénale et vésicale (Figure 1), il existait des calcifications pariétales étendues de la vessie avec un résidu post mictionnel évalué à 230 ml ; les deux reins étaient normaux.

Figure 1 : Echographie vésicale : Calcifications étendues de la paroi vésicale.

Le diagnostic d'une tumeur vésicale calcifiée a été évoqué, surtout devant la notion d'hématurie. En cystoscopie, on objectivait un aspect de cystite étendue avec un sédiment calcifié. Une résection biopsique de deux copeaux était réalisée. A l'examen anatomopathologique (Figure 2), il existait une inflammation chronique de la muqueuse vésicale avec des plages de calcification plus ou moins étendues, entourées par une réaction à cellules géantes. Par ailleurs, il n'existait pas de lésion tumorale. Cet aspect était compatible avec le diagnostic d'une cystite incrustée.

Figure 2 : Aspect histologique (HEx400) : Infiltrat inflammatoire chronique de la muqueuse vésicale avec des plages de calcifications plus ou moins étendues, entourées par une réaction à cellules géantes.

Rétrospectivement, un pH urinaire a été fait, qui était alcalin deux fois (8,3 et 7,9).

La patiente a été traitée par céfotaxime (3 grammes par jour pendant dix jours) avec évolution favorable et stérilisation des urines.

Discussion

La cystite incrustée a été décrite pour la première fois par François en 1914 comme "une inflammation ulcérée de la vessie avec dépôt de calcium au niveau de sa paroi, entraïnant une intolérance mictionnels fonctionnelle". Peu de cas ont été rapportés dans la littérature [11]. La présence de lésion inflammatoire chronique préexistante de la muqueuse vésicale est un facteur de risque important.

La cystite incrustée est fréquemment diagnostiquée chez des sujets ayant des comorbidités associées, notamment les immunodéprimés et les transplantés rénaux [1, 7, 11].

De nombreux autres facteurs sont suggérés par certains auteurs, comme favorisant le développement des lésions incrustées du tractus urinaire : cystite, urétrite, pyélite, cathétérisme urinaire prolongé, manoeuvres endoscopiques urologiques [1, 3, 6, 11].

La cystite incrustée est une infection chronique caractérisée par un long passé de divers symptômes urinaires inconstants. Soriano [13] a rapporté chez 13 patients, la notion de dysurie, de brûlures mictionnelles et une hématurie macroscopique totale, comme c'était le cas de notre observation. Les urines sont généralement troubles, hématiques parfois purulentes avec une odeur caractéristique d'ammoniaque [10, 12]. La fièvre est retrouvée dans 25 à 50% des cas [10, 11, 12].

Les patients atteints de lésions incrustées du bas appareil urinaire décrivent la notion d'élimination partielle d'un dépôt muco-purulent calcifié qui peut être à l'origine de l'obstruction urétrale, de dysurie, voire même de rétention vésicale aiguë.

L'examen physique peut révéler la présence de débris calcifiés à l'orifice urétral, une douleur hypogastrique à la palpation [11], avec parfois des douleurs lombaires en cas de lésion de pyélite associée.

En absence de traitement efficace, l'évolution est sévère après plusieurs mois ou années. La cystite incrustée peut-être responsable de plusieurs complications : altération progressive de la paroi vésicale, dilatation du haut appareil avec dégradation de la fonction rénale, réduction de la capacité vésicale et incontinence urinaire [9, 11]. Le pH urinaire est souvent alcalin avec hématurie, pyurie et des cristaux de struvite [1, 7, 9, 10, 12]. L'absence de germes à l'examen direct ou après culture est possible et explique bien le retard diagnostique surtout s'il s'agit de corynébactérium D2 auquel il faut penser pour en demander la recherche au bactériologiste. L'isolement du corynébactérium de groupe D2 impose un milieu de culture spécial, enrichi de 5% de dioxyde de carbone à 37°C et la réponse bactérienne se fait en 48 à 72 heures. Le Corynébactérium uréalyticum est un bacille difficile à isoler, Gram positif, catalase positif, citrate négatif, oxydase négatif, uréasique permettant de dégager de l'ammoniaque à partir de l'urée. Les hémocultures au cours d'une bactériémie et la culture des plaques calcifiées peuvent isoler ce germe s'il est recherché.

Dans notre cas, la culture des urines n'avait été pas faite sur un milieu spécifique, ce qui n'a pas permis d'isoler immédiatement le germe présumé responsable. D'autres germes uréasiques avaient été incriminés dès la première description des lésions incrustées du tractus urinaire, tels que certains bacilles Gram négatif (echerichia coli, klebsiella pneumoniae ...) et cocci Gram positif [11].

L'apport de l'imagerie est non négligeable dans le diagnostic de cystite incrustée [2, 12]. Sur l'arbre urinaire sans préparation, il est possible d'objectiver la présence de calcifications se projetant sur l'aire vésicale. L'association à des calculs coralliformes est possible en cas de lésions de pyélite associées [11].

Sur l'urographie intraveineuse peuvent exister des calcifications marginales de la paroi vésicale avec une vessie de petite taille et parfois une dilatation du haut appareil urinaire [11]. L'échographie est un examen très sensible pour le diagnostic de cystite incrustée : on note un aspect calcifié de la paroi vésicale, comme dans notre observation.

Sur la tomodensitométrie on objective des lésions hyperdenses du tractus urinaire, avec présence de calcifications, oedème important de la paroi vésicale. Cet examen devrait permettre un diagnostic positif précoce, surtout pour la pyélite incrustée.

La cystoscopie est l'examen clé du diagnostic, elle permet une visualisation directe de la muqueuse vésicale d'aspect inflammatoire avec présence de zones ulcérées et siège de multiples plaques correspondant à des calcifications incrustées.

Le siège de prédilection de ces incrustations est le trigone et la paroi postérieure de la vessie. Il existe deux types de cystite incrustée à l'endoscopie :

- Type 1 : aspect régulier aligné des plaques calcifiées.

- Type 2 : des plaques diffuses avec parfois réduction de la capacité vésicale.

L'étude histologique des incrustations réséquées permet de distinguer trois zones [2, 10,11] :

- Une couche superficielle faite essentiellement de tissu nécrotique ulcéré contenant des calcifications.

- Une couche inflammatoire riche en colonies bactériennes, en lymphocytes, cellules polynucléaires et parfois des thromboses vasculaires.

- Une couche de tissu sain.

Le diagnostic différentiel de cystite incrustée se pose avec la cystite tuberculeuse ou bilharzienne, mais dans ces deux pathologies, les calcifications touchent surtout le détrusor, non visibles en surface et les urines souvent acides ou à pH normal.

Le même aspect de lésions incrustées peut être observé après injection de cyclophosphamide ou après instillation de mitomycine.

La malakoplakie du tractus urinaire peut donner un aspect similaire à la cystite incrustée, mais la présence de débris calcifiés dans des urines alcalines et l'absence de cellules de Von Hansemann et de corps de Michaelis Gutmann à l'histologie sont en faveur de ce dernier diagnostic [4, 11].

Le traitement de la cystite incrustée et de toute lésion incrustée du tractus urinaire est basé sur trois volets :

1. Le traitement de l'infection : le corynébactérium du groupe D2 est sensible aux glycopeptides, la vancomycine et teicoplamine [11, 12]. Ce germe est résistant aux quinolones dans 50 à 80% des cas et aux aminopénicillines dans presque 100% des cas. La durée du traitement est de deux semaines.

2. Elimination des plaques calcifiées : ce sont des plaques riches en germes et peuvent limiter l'efficacité des antibiotiques. Certains auteurs proposent la résection endoscopique des plaques quand elle est possible, ce qui n'est pas toujours le cas [2, 3, 5, 7, 11].

3. Acidification des urines : deux types de traitement sont possibles:

- Inhibiteurs de l'uréase par voie orale : acide acétohydroxamique.

- Irrigation directe continue par des solutions acides : acide acétique à 0,5%, acide phosphorique à 1% longtemps utilisé, solution de Thomas pH4 [2, 10, 11].

Le pronostic de la cystite incrustée est favorable à la condition d'y penser et d'un traitement adapté : une antibiothérapie adaptée avec acidification orale des urines, complétée éventuellement par une irrigation vésicale par des solutions acides, permet de contrôler la maladie. La cystoscopie est souvent nécessaire pour confirmer un diagnostic fréquemment incertain ou pour réséquer des incrustations résiduelles et permettre le diagnostic qui est en règle fait à l'examen anatomopathologique. Des cystectomies ou des dérivations urinaires ont été faites si diagnostic n'avait pas été fait ou restent réservée aux cas exceptionnels de vessies acontractiles ou rétractées [11].

Conclusion

La cystite incrustée est une lésion inflammatoire rare de la vessie d'origine infectieuse. Le corynébactérium de groupe D2 est le germe responsable le plus souvent identifié. Les transplantés rénaux sont particulièrement à haut risque de développer ces lésions incrustées. Son diagnostic devrait être suspecté devant une symptomatologie urinaire chronique du bas appareil avec isolement du germe responsable à la cytobactériologie des urines. L'imagerie est complémentaire pour le diagnostic précoce. Son traitement est parfois difficile car le diagnostic est souvent porté tardivement. Il est basé sur une antibiothérapie adaptée, acidification des urines par voie orale et par irrigation.

Références

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