La cystite glandulaire floride

11 février 2006

Mots clés : Cystite glandulaire floride, tumeur bénigne, vessie.
Auteurs : GHEZALA W., SAIDI R., LEFI M., SAAD H
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1141-1144
Introduction: La cystite glandulaire floride est une tumeur bénigne rare de la vessie qui peut simuler une lésion maligne. Matériel et méthodes: Au cours d'une période de quinze ans nous avons colligé un cas de cystite glandulaire floride récidivée.
Résultats : Le patient était âgé de 48 ans. Il présentait une hématurie terminale et des lombalgies droites. Il avait des antécédents de résection endoscopique de tumeur vésicale. L'échographie a montré une masse charnue du bas fond vésical. L'urographie intraveineuse a montré une dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale prédominante à droite avec une image lacunaire du bas fond vésical. A l'uroscanner il y avait envahissement de la graisse inter-vésico-prostatique. A l'endoscopie il y avait présence d'une tumeur de 5 cm de diamètre trigonale. L'histologie a conclu à une cystite glandulaire floride de type intestinal. Après résection l'amélioration de la symptomatologie était observée au cinquième jour post-opératoire.
Conclusion : La cystite glandulaire floride est une tumeur bénigne rare de la vessie dont le diagnostic repose sur la clinique, la radiologie et l'étude histologique. Le traitement repose essentiellement sur les méthodes chirurgicales.



La cystite glandulaire floride est une tumeur bénigne rare de la vessie. Son incidence est inférieure à 1%. Elle prédomine chez l'homme. Elle siège préférentiellement sur la zone du trigone vésical. Elle peut simuler une atteinte épithéliale maligne de la vessie. Nous rapportons un seul cas colligé sur une période de 15 ans de 1990 à 2004.

Observation

Il s'agissait d'un patient âgé de 48 ans, tabagique, ayant bénéficié à trois reprises d'une résection trans-urétrale d'une tumeur vésicale. La première résection était en avril 1996, la deuxième était en juillet 1996 et la troisième résection était en août 1997. L'étude histologique de ces trois résections a conclu à une cystite glandulaire floride de type intestinal. Il a été admis pour une hématurie terminale épisodique associée à des lombalgies droites peu intenses évoluant depuis 5 mois. L'examen clinique a trouvé un malade en bon état général. La fosse lombaire droite était sensible. Le toucher rectal a perçu une prostate de taille et de consistance normale, le plancher vésical était souple. L'échographie a montré une masse charnue du bas fond vésical latéralisée à droite mesurant 4 cm de grand axe contenant de fines calcifications. Il existait un effacement de la graisse rétro-vésicale et un épaississement de la paroi vésicale avec une dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale prédominante à droite. La prostate était de taille et d'échostructure normale (Figure 1).

Figure 1 : Echographie montrant une tumeur bourgeonnante du bas fond vésical latéralisée à droite avec effacement de la graisse péri-vésicale et épaississement de la paroi vésicale.

L'urographie intraveineuse a montré une dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale prédominante à droite avec une image lacunaire du bas fond vésical (Figure 2).

Figure 2 : UIV montrant une dilatation urétéro-pyélo-calicielle bilatérale prédominante à droite avec une image lacunaire du bas fond vésical.

L'examen tomodensitométrique (TDM) a objectivé une masse végétante du plancher vésical homogène se rehaussant après injection de produit de contraste qui s'étendait vers le méat urétéral droit avec une importante urétéro-hydronéphrose droite. La paroi postérieure de la vessie était épaissie avec envahissement de la graisse inter-vésico-prostatique. La graisse péri-rectale était respectée. Il n'existait pas d'adénopathies pelviennes (Figure 3). La fonction rénale était normale. L'examen cytobactériologique des urines était négatif.

Figure 3 : TDM montrant une masse végétante du plancher vésical homogène qui s'étend vers le méat urétéral droit avec une importante urétéro-hydronéphrose droite. La paroi postérieure de la vessie est épaissie avec envahissement de la graisse inter-vésico-prostatique. La graisse péri-rectale est respectée. Il n'existe pas d'adénopathies pelviA l'urétro-cystoscopie.

A l'uréthro-cystoscopie

L'urètre était normal avec présence d'une tumeur arrondie de 5 cm de diamètre de couleur blanchâtre trigonale et prolabée dans le col vésical. Le reste de la vessie est strictement normal. On a pratiqué une résection endoscopique de la tumeur avec hémostase et mise en place d'une sonde vésicale à double courant.

A l'histologie

Les prélèvements ont été inclus en totalité. Ils ont intéressé une muqueuse vésicale tapissée par un épithélium régulier. Le chorion comporte de multiples amas de cellules transitionnelles non atypiques qui sont souvent creusées de cavités kystiques. Celles-ci renferment parfois une substance éosinophilique mêlée à des polynucléaires neutrophiles et à des cellules desquamées. Les amas appendus à la basale épithéliale correspondent aux ïlots de Von Brunn. En un endroit il s'y associe quelques glandes tapissées par un épithélium régulier de type colique fait d'entérocytes et surtout de cellules caliciformes. Ailleurs ce chorion est le siège d'un infiltrat inflammatoire peu abondant fait de lymphocytes et de polynucléaires neutrophiles. Il n'y a pas de tumeur (Figures 4, 5, 6).

Figure 4 : Le chorion comporte de multiples amas de cellules transitionnelles non atypiques qui sont souvent creusées de cavités kystiques
Figure 5 : Les amas appendus à la basale épithéliale correspondent aux îlots de Von Brunn.
Figure 6 : Glandes tapissées par un épithélium régulier de type colique fait d'entérocytes et surtout de cellules caliciformes.

Conclusion : Cystite glandulaire floride de type intestinal

Evolution

L'hématurie et les lombalgies ont disparu au cinquième jour post-opératoire. Le patient est sorti avec un rendez-vous pour contrôle endoscopique dans six mois.

Discussion

La cystite glandulaire est une tumeur bénigne rare de la vessie qui se développe à partir des ïlots de Von Brunn. Son incidence est inférieure à 1%. Elle peut simuler une lésion maligne de la vessie [6, 10].

Plusieurs théories ont essayé d'expliquer l'étiopathogénie de cette affection mais seule la théorie métaplasique persiste. Cette théorie stipule que les lésions de cystite glandulaire sont la réponse métaplasique de l'épithélium transitionnel à de multiples irritations : calculs, stase urinaire prolongée, infection urinaire, tumeurs, obstruction. La radiothérapie et la chimiothérapie peuvent aussi induire des lésions prolifératives de cystite glandulaire pouvant simuler des lésions malignes [3].

Il y a une forte association entre la cystite glandulaire et la lipomatose pelvienne. En effet elle est observée dans 75% des cas de lipomatose pelvienne. Un cas de lipomatose pelvienne en association avec une cystite glandulaire et un adénocarcinome de la vessie a été rapporté [9]. La lipomatose pelvienne entraïne une obstruction à l'écoulement urinaire. En plus l'altération de la composition urinaire qui devient riche en protéines favoriserait le développement de lésions de cystite glandulaire qui peuvent dégénérer en un adénocarcinome de la vessie.

La cystite glandulaire peut aussi être associée à d'autres affections comme le cas observé dans la littérature de polype botryoide fibroépithélial associé à une cystite glandulaire chez un enfant de 3 ans. Des plages de cellules musculaires lisses, de fibroblastes et de myofibroblastes étaient présentes à côté des lésions de cystite avec au caryotype une translocation spécifique du rhabdomyosarcome [1].

Deux formes de cystite glandulaires sont reconnues : la forme typique et la forme intestinale. Les deux formes diffèrent en histologie, en incidence, en difficultés de diagnostic et dans leur éventuelle association avec un adénocarcinome de la vessie. La cystite glandulaire de type intestinal considérée comme une métaplasie intestinale de l'épithélium transitionnel de la vessie est mois fréquente que la forme typique. La cystite glandulaire typique présente rarement des problèmes diagnostic alors que celle de type intestinal est souvent diagnostiquée comme un adénocarcinome de la vessie [5]. La cystite glandulaire de type intestinal est connue comme lésion pseudo-néoplasique de la vessie [10]. Cette dernière a une prédilection pour le bas fond et le trigone vésical, comme c'est le cas dans notre observation. Elle apparaît dans les deux sexes et semble avoir une prédominance masculine [7].

L'inflammation chronique de la vessie est un facteur de risque de la transformation maligne de l'épithélium vésical. Le tumor necrosis factor qui est une cytokine pro-inflammatoire (TNF alpha) est un médiateur pour cette inflammation. Il entraïne une localisation nucléaire du composent béta-catenine des jonctions adhérentes. Ce mécanisme a un rôle clef dans l'initiation et la progression de la lésion pré-cancéreuse de métaplasie de Barrett de l'oesophage. La cystite glandulaire est une lésion métaplasique qui survient en présence d'inflammations chroniques qui sont dans plus de 13% des cas asymptomatiques. La présence de béta-catenine nucléaire suggère que la cystite glandulaire de type intestinal partage les mêmes caractéristiques avec la métaplasie de Barrett de l'oesophage et cela implique qu'elle pourrait avoir un risque de progression vers la malignité. Cette découverte a d'importantes implications quant au suivi de la cystite glandulaire de type intestinal et sa surveillance endoscopique [2].

La radiologie conventionnelle (échographie, UIV) montrent habituellement une masse prédominant sur le trigone et pouvant s'étendre à toute la vessie. Un retentissement sur le haut appareil peut être retrouvé. Le scanner pelvien et l'IRM montrent, en plus de la tumeur trigonale, un épaississement de la base vésicale associé à une lipomatose pelvienne [8]. Au scanner une masse hyperdense de la paroi vésicale peut être trouvée avec des caillots tout autour. A l'IRM la tumeur a un hypo-signal en T2 avec parfois des zones d'hyper-signal centrales [6].

Il y a plusieurs modalités thérapeutiques mais la résection endoscopique reste la méthode de choix. Le traitement du facteur causal s'il est identifié est fondamental : antibiothérapie au long cours, lithotripsie vésicale.

Des instillations endo-vésicales d'hydrocortisone, de DMSO, d'héparine à bas poids moléculaire ou d'antihistaminiques peuvent être utilisées. Ces instillations endovésicales semblent améliorer seulement la symptomatologie sans diminuer la taille de la tumeur [4]. Le Traitement par le laser YAG a été décrit. Des gestes chirurgicaux sont effectués en cas d'envahissement des méats urétéraux (réimplantation urétéro-vésicale bilatérale) ou de phénomènes irritatifs handicapants (cystectomie partielle, cystectomie totale) [8].

Conclusion

La cystite glandulaire floride est une tumeur bénigne de la vessie. C'est une affection rare en effet son incidence est inférieure à 1%.L'atteinte masculine est prédominante. Elle peut être associée à d'autres affections comme la lipomatose pelvienne, les polypes et à l'adénocarcinome. Elle a la particularité de simuler parfaitement une atteinte tumorale maligne sur le plan clinique, radiologique et endoscopique. La cystite glandulaire floride de type intestinal pose encore plus de difficultés diagnostiques. Elle possède un potentiel évolutif vers l'adénocarcinome vésical. Elle siège préférentiellement sur la zone du trigone vésical. L'atteinte peut occasionner un retentissement sur le haut appareil urinaire. Plusieurs méthodes thérapeutiques ont été décrites comme les instillations endo-vésicales, le traitement par le laser, la résection endoscopique et la chirurgie classique. Le traitement du facteur causal s'il est identifié est indiqué.

Références

1. AL-AHMADIE H., GOMEZ A.M., TRANE N., BOVE K.E. : Giant botryoid fibroepithelial polyp of bladder with myofibroblastic stroma and cystitis cystica et glandularis. Pediatr. Dev. Pathol., 2003 ; 6 : 179-181.

2. BRYAN R.T., NICHOLLS J.H., HARRISON R.F., JANKOWSKI J.A., WALLACE D.M. : The role of beta-catenin signaling in the malignant potential of cystitis glandularis. J. Urol., 2003 ; 170 : 1892-1896.

3. CHAN T.Y., EPSTEIN J.I. : Radiation or chemotherapy cystitis with pseudocarcinomatous features. J. Urol., 2004 ; 28 : 909-913.

4. GOMEZ DOS SANTOS V.G., BURGOS REVILLA F.J., GARCIA GONZALEZ R. : Glandular cystitis. Endovesical steroid treatment. Arch. Esp. Urol., 2000 ; 53 : 461-464.

5. GUARCH T.R., JIMENEZ C.J., REPARAZ R.B., GOMEZ DORRONSORO M.L. : Florid glandular cystitis of the intestinal type with mucin extravasation : a lesion simulating a tumor. Actas Urol. Esp., 2003 ; 27 : 297-300.

6. KIM S.H., YANG D.M., KIM N.R. : Polypoid and Papillary Cystitis Mimicking a Large Transitional Carcinoma in a Patient Without a History of Catheterization : Computed Tomography and Magnetic Resonance Findings. Journal of Computer Assisted Tomography, 2004 ; 28 : 485-487.

7. MUKHOPADHYAY S., TAYLOR W. : Pathologic quiz case: bladder tumor in a 41-year-old man. Cystitis glandularis of intestinal type with mucin extravasation. Arch Pathol Lab Med. 2004 ; 128 : 89-90.

8. SAUTY L., RAVERY V., TOUBLANC M., BOCCON-GIBOD L. : La cystite glandulaire floride : étude de trois cas et revue de la littérature. Prog. Urol., 1998 ; 8 : 561-564.

9. SOZEN S., GUROCAK S., UZUM N., BIRI H., MEMIS L., BOZKIRLI I.: The importance of re-evaluation in patients with cystitis glandularis associated with pelvic lipomatosis : a case report. Urol. Oncol. 2004 ; 22 : 428-30.

10. VOLMAR K.E., CHAN T.Y., DE MARZO A.M., EPSTEIN J.I. : Florid von Brunn nests mimicking urothelial carcinoma : a morphologic and immunohistochemical comparison to the nested variant of urothelial carcinoma. Am. J. Surg. Pathol., 2003 ; 27 : 1243-1452.