La cure de prolapsus antérieur par prothèse fixée par voie transobturatrice expose à une lésion urétérale

25 novembre 2008

Auteurs : A. de Fourmestraux, R. Caremel, M. Cherif, P. Grise
Référence : Prog Urol, 2008, 10, 18, 687-690




 




Introduction


La voie transobturatrice s’est développée ces dernières années pour devenir la référence dans les cures d’incontinence urinaire d’effort par bandelette sous-urétrale, ainsi que pour la fixation des prothèses vaginales dans les cures de prolapsus voie basse. Les plaies vésicales et urétrales en sont des complications reconnues. Notre observation rapporte le premier cas de lésion urétérale liée à l’utilisation de cette voie d’abord.


Observation


Une femme de 63ans a consulté en gynécologie pour une gêne périnéale et une impériosité mictionnelle sans incontinence urinaire d’effort. On notait dans ses antécédents : une colectomie gauche pour un adénocarcinome colique actuellement en rémission complète, une hystérectomie interannexielle pour fibrome, une ovariectomie bilatérale pour des kystes, une cure de fistule de la marge anale un an auparavant et enfin une cure de rectocèle (Sullivan) il y a six mois.

À l’examen clinique, il existait une cystocèle grade I, un prolapsus du fond vaginal grade II et une rectocèle grade I, confirmés à l’IRM (cf. Figure 1). Sur le bilan urodynamique, la vessie était stable, sans résidu postmictionnel et il n’y avait pas de déficit sphinctérien.


Figure 1
Figure 1. 

Examen d’IRM du pelvis en coupe sagittale, séquence T2. Lors de l’examen statique (a) et en retenu (b), il n’existe pas de cystocèle. L’examen en poussée modérée (c) et maximale (d) met en évidence une cystocèle de grade 1.




Compte tenu de ses antécédents de chirurgie abdominale, il avait été décidé de traiter la cystocèle par voie basse, par une prothèse synthétique antérieure en polypropylène dont les quatre bras latéraux ont été fixés par voie transobturatrice.

Les suites postopératoires immédiates ont été marquées par des douleurs abdominales mal systématisées mises sur le compte de la cicatrisation.

À quatre mois postopératoire, le fond vaginal était cicatrisé, il n’y avait plus d’écoulement et la correction anatomique était complète. En revanche, il persistait une plainte douloureuse latéralisée à droite.

À sept mois, sur l’échographie demandée pour une douleur persistante de l’hypochondre droit il existait une urétéro-hydronéphrose droite (bassinet à 40mm). Sur le scanner l’urétéro-hydronéphrose droite siégeait en amont d’un obstacle complet rétrovésical au sein d’une structure tissulaire (Figure 2). Cet aspect a été confirmé à l’IRM (Figure 3). À l’urétéro-pyélographie rétrograde, il existait une sténose complète à 1cm du méat au travers de laquelle il n’a pas été possible de monter une sonde JJ.


Figure 2
Figure 2. 

(a) L’UroTDM, en coupe transversale au temps artériel met en évidence un retard de la néphrographie à droite et une urétéro-hydronéphrose droite. (b) Sur les coupes pelviennes il existe une sténose complète juxta méatique rétrovésicale avec un moignon urétéral de moins d’1cm (flèche), au sein d’une structure tissulaire.




Figure 3
Figure 3. 

(a) et (b) Sur l’IRM, on retrouve le même obstacle juxtaméatique rétrovésical, avec un moignon urétéral court (flèche).




Les urines ont été drainées par une néphrostomie. Devant l’absence de sécrétion du rein droit, une scintigraphie au DMSA a été pratiquée et a conclu à un rein droit non fonctionnel. Il a été décidé de réaliser une néphrectomie par voie laparoscopique.

Les résultats anatomopathologiques ont conclu à des lésions d’hydronéphrose évoluée avec une atrophie rénale (néphropathie tubulointerstitielle chronique sévère).


Discussion


Il s’agit du premier cas de lésion urétérale par voie transobturatrice décrit dans la littérature lors d’une cure de prolapsus antérieur avec une prothèse synthétique dont les quatre bras latéraux sont fixés par voie transobturatrice. Le risque de lésion vésicale dans cette indication varie de 1 à 3,6 selon les études [1]. Chen et al. ont réalisé une étude anatomique des prothèses « TVM » sur des cadavres frais sans prolapsus, avec hydrodissection vésicovaginale étendue et refoulement vésical médiale [2]. Il a mesuré les rapports des bras antéro-supérieurs et antéro-inférieurs de la prothèse avec la vessie et l’implantation des uretères. Dans cette étude, le risque de plaie vésicale réside dans l’alêne antéro-supérieure qui est la plus antérieure, son trajet passe à moins d’un centimètre de la vessie. La distance moyenne séparant le trajet de la bandelette antéro-inférieure de la vessie est de 1,3cm. L’abouchement des uretères se trouve à environ 2cm du trajet des alênes et le risque de plaie de l’uretère semble plus important avec l’alêne inférieure qui est aussi la plus postérieure.

Le risque de plaie vésicale et urétérale semble augmenté en cas de prolapsus important ou de défect paravaginal associé [3]. Des erreurs techniques comme une dissection insuffisante ou l’absence de refoulement vésical majorent ce risque. Des antécédents chirurgicaux pelviens, comme dans notre observation, pourraient également accroître ce risque [1].

La voie transobturatrice est également utilisée depuis plusieurs années dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort pour la pose de bandelettes sous-urétrales. Aucun cas de lésion urétérale n’a été rapporté dans cette indication [4] malgré sa large diffusion (40000 cas en 2005, en France, selon le rapport 2007 de l’HAS). En extrapolant l’étude de Chen et al. [4] aux bandelettes sous-urétrale, on peut faire le rapprochement entre le trajet des alênes avec celui du bras le plus antérieur d’une prothèse TVM et considérer que la distance séparant la vessie du trajet de l’alêne est de moins d’un centimètre. Les quelques cas de lésion vésicale décrit dans la littérature ne concerne que la technique avec passage de l’alêne de dehors en dedans [5] et ce risque reste très faible (moins de 1 % dans les plus grandes séries). Les facteurs favorisants que l’on peut évoquer sont les prolapsus vésicaux associés et des antécédents de chirurgie pelvienne [4].

Dans notre observation le prolapsus était antérieur et modéré. Aucune difficulté de dissection n’avait été rapportée et la région péri-urétérale n’avait pas été disséquée. Le seul geste latéral et supérieur ayant pu léser le tiers inférieur de l’uretère droit a été la mise en place du bras postérieur droit de la prothèse en polypropylène. Il est donc possible d’incriminer le bras postérieur de la prothèse, soit de façon traumatique direct lors du passage de l’alêne, soit plus probablement par une compression urétérale réalisé par le bras de polypropylène.

La chirurgie voie basse et transobturatrice, contrairement à la chirurgie voie haute ne permettent pas d’avoir un accès direct à l’uretère pour juger de son intégrité. En peropératoire, les lésions urétérales sont donc souvent sous-estimées, avec seulement 11,5 % de diagnostic [6]. Certaines équipes recommandent la réalisation d’une cystoscopie peropératoire couplée à une injection de bleu de méthylène ou d’indigo Carmen IV, afin d’identifier une diminution ou une absence d’éjaculation au niveau d’un des méats [6].

La plupart des lésions urétérales ne sont diagnostiquées qu’en postopératoire. Ses symptômes sont alors non spécifiques et conduisent dans un grand nombre de cas à un retard diagnostic pouvant dépasser plusieurs mois [7]. Dans notre dossier, les douleurs latéralisées en postopératoire auraient dû faire évoquer ce diagnostic précocement et ainsi éviter la perte du rein.

Dans 5 % des cas, les patients restent asymptomatiques et le diagnostic est fait de façon tardive avec une hydronéphrose ou la perte du rein.


Conclusion


Le risque de lésions du tiers distal de l’uretère n’est pas nul dans les cures de cystocèle voie basse par prothèse synthétique dont les quatre bras sont fixés par voie transobturatrice. Ce risque est augmenté en cas de prolapsus et de paravaginal défect important. Une dissection vésicovaginale étendue est nécessaire, ainsi qu’un bon refoulement médial de la vessie lors du passage des alênes. Ces lésions urétérales sont potentiellement graves et ne doivent pas être méconnues en raison du risque de dégradation rénale.



Références



Abdel-Fattah M., Ramsay I.West of Scotland Study Group. Retrospective multicentre study of the new minimally invasive mesh repair devices for pelvic organ prolapse BJOG 2008 ;  115 (1) : 22-30 [cross-ref]
Chen C.C.G., Gustilo-Ashby A.M., Jelovsek J.E., et al. Anatomic relationships of the tension-free vaginal mesh trocars Am J Obstet Gynecol 2007 ;  197 : 666.e1-666.e6
Smith P.P., Appell R.A. Transobturator tape, bladder perforation, and paravaginal defect: a case report Int Urogynecol J 2006 ;  26 : 1-3 [inter-ref]
Grise P., Droupy S., Saussine C., Ballanger P., Monneins F., Hermieu J.F., et al. Transobturator tape sling for female stress incontinence with polypropylene tape and outside-in procedure: prospective study with one year of minimal follow-up and review of transobturator tape sling J Urol 2006 ;  68 (4) : 759-763 [inter-ref]
Boyles S.H., Edwards R., Gregory W., Clark A. Complications associated with transobturator sling procedures Int Urogynecol J 2007 ;  18 : 19-22 [cross-ref]
Vakili B., Chesson R.R., Kyle B.L., Shobeiri S.A., Echols K.T., Gist R., et al. The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a prospective analysis based on universal cystoscopy Am J Obstet Gynecol 2005 ;  192 (5) : 1599-1604 [inter-ref]
Adhoute F., Pariente J.L., Le Guillou M., Ferriere J.M. Le risque urétéral en cœliochirurgie Prog Urol 2004 ;  14 : 1162-1166






© 2008 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.