La colporraphie traditionnelle a-t-elle encore une place dans le traitement de la colpocèle antérieure ?

25 décembre 2009

Auteurs : V. Misrai, P.-N. Gosseine, P. Costa, F. Haab, V. Delmas
Référence : Prog Urol, 2009, 13, 19, 1019-1024

L’objectif de ce travail est de proposer une synthèse sur la place de la colporraphie antérieure (CA) traditionnelle dans le traitement de la cystocèle à partir des données de la littérature. Une série d’articles parus entre 1978 et 2008 était sélectionnée à l’aide du moteur de recherche Pubmed. Les résultats anatomiques étaient évalués pour chaque étude en fonction de la proportion de cystocèle de haut grade, des antécédents de cure de prolapsus et des gestes chirurgicaux concomitants de la CA. Le taux de correction anatomique variait de 0 à 100 % avec un recul allant d’un mois à 20 ans. Les taux de récidive anatomique les plus élevés étaient rapportés par les séries incluant un grand nombre cystocèle sévère et/ou d’antécédents de cure de prolapsus. Bénéficiant d’une technique simple à réaliser et offrant de bons résultats anatomiques immédiats, elle peut toujours être proposée pour des cas bien sélectionnés.

   
 
 

 

 

Introduction

La colpocèle antérieure est une pathologie fonctionnelle fréquente et constitue le point de faiblesse de la prise en charge du prolapsus génito-urinaire [1

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elle correspond au déroulement de la paroi vaginale antérieure et s'accompagne presque systématiquement d'une hernie de la vessie. La cystocèle, dont le terme remplace couramment celui de colpocèle antérieure, représente depuis l'Antiquité, un défi thérapeutique toujours d'actualité en chirurgie pelvienne reconstructrice [3

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De nombreuses techniques chirurgicales ont été développées tout au long du xxe siècle. Quarante-huit publications originales étaient ainsi recensées sur la chirurgie du prolapsus de la paroi vaginale antérieure (PVA) en 2004 [4

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En bénéficiant d'une technique simple, d'un taux appréciable de correction anatomique à long terme [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et d'une faible morbidité, la colporraphie antérieure (CA) est restée jusqu'à l'apparition des prothèses synthétiques de renfort [7

Cliquez ici pour aller à la section Références], la technique de référence de la réparation de la colpocèle antérieure par voie vaginale dans les années 1980–1990 [8

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Plus récemment, certaines séries ont rapporté des résultats contradictoires (taux de récidive anatomique de 30 à 100 % à moyen terme), remettant ainsi en question la place de la colporraphie sans renfort dans la prise en charge de la cystocèle [9

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La popularisation de la promontofixation laparoscopique qui permet un traitement combiné des trois compartiments et le développement de prothèses non-résorbables de plus en plus biocompatibles sembleraient limiter ses indications au traitement de la cystocèle chez la femme âgée présentant une olpocèle antérieure, mais celle-ci est sur ce terrain exceptionnellement isolée.

Aussi la question peut être posée : la colporraphie sans renfort a-t-elle encore une place dans le traitement de la colpocèle antérieure ?

 

Historique et évolution des concepts physiopathologiques

La première description du prolapsus génito-urinaire apparaît en 1500 ans avant J.-C. dans le papyrus Ebers, du nom de l'égyptologue allemand qui l'a découvert. Les principes utilisés pour « entraîner la matrice de la femme à regagner sa place » y sont décrits de façon précise : la malade était assise sur des draps humides parfumés, imprégnés de myrrhe liquide.

En 400 avant J.-C., Hippocrate rapporte à son tour plusieurs techniques de réduction telles que la suspension tête en bas à une échelle ou l'insertion dans la filière vaginale d'une grenade enduite de miel et de vin : le pessaire fait sa première apparition [3

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Il faut attendre le milieu du xve siècle pour voir apparaître la première hystérectomie vaginale réalisée par Berengario da Carpi [13

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Vésale (1514–1564) puis James Douglas (1675–1742), William Hunter (1718–1783) et Anders Adolph Retzius (1796–1860) posent les bases de la statique pelvienne en réalisant des travaux anatomiques fondamentaux sur l'appareil génital féminin, le péritoine et l'espace prévésical.

Le xxe siècle marque un tournant dans la compréhension et la prise en charge du prolapsus vésical. Le seul problème jusque-là insolvable en chirurgie reconstructrice gynécologique est le traitement durable de la cystocèle [14

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En 1909, reconnaissant que le taux élevé de récidive du traitement chirurgical de la cystocèle était lié à une méconnaissance de leur physiopathologie, White réalise une série de travaux anatomiques pour identifier les moyens de suspension de la vessie. Il démontre en 1912 l'importance du défaut paravaginal (paravaginal defect ) dans la genèse du prolapsus antérieur. Il énumère certains concepts physiopathologiques, toujours d'actualité :

l'amincissement et l'étirement de la paroi vaginale antérieure permettant à la vessie de descendre dans le hiatus urogénital ;
l'allongement des moyens d'attache de la vessie à l'utérus ;
l'étirement des ligaments suspenseurs de la vessie.

En 1913, Kelly décrit la plicature du sphincter uréthral dans le traitement de l'incontinence féminine : la colporraphie vient de naître.

Richardson et al. popularisent 60 ans plus tard, les concepts énoncés par White en posant les bases techniques de la réparation paravaginale [15

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De nos jours, l'examen clinique peut suffire à poser l'indication opératoire en cas de cystocèle isolée. Il se déroule vessie pleine en position gynécologique et éventuellement debout, associé à des efforts de toux. La manœuvre des valves permet de refouler la colpocèle postérieure et l'hystérocèle quand elles sont associées. Une muqueuse lisse avec perte des plis transversaux évoque un défaut médian ou central defect parfois responsable d'une véritable « hernie » vésicale médiane. Une colpocèle antérieure avec conservation des plis muqueux transversaux évoque une désinsertion de l'arc tendineux du fascia pelvien : c'est le défaut paravaginal ou paravaginal defect .

À l'issue de l'examen, une évaluation simple du degré de la cystocèle peut être proposée. Plusieurs classifications ont été rapportées dans la littérature. En 1991, Raz et al. ont proposé une classification de la cystocèle en fonction de l'altération des moyens de fixité du vagin [16

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Type 1 : defect médian du fascia vésico-vaginal.
Type 2 : atteinte des structures latérales des fascias vésico-pelviens
Type 3 : atteinte des structures médianes et latérales conduisant à un défaut global de soutien de la vessie

La cystocèle étant exceptionnellement isolée, les classifications évaluant l'atteinte des trois étages selon un profil vaginal (Baden et Walker, POP-Q) sont les plus utilisées [17

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Technique chirurgicale

Apparue au début du xxe siècle, la colporraphie antérieure ou intervention de Halban, est la technique chirurgicale de base de la colpocèle antérieure. Elle est indiquée dans le traitement des atteintes centrales. Elle consiste en un soutènement sous-vésical créé par la mise en tension (plicature) des tissus autologues du fascia vésico-pelvien dit de Halban et du col de la vessie.

Les temps diffèrent selon qu'est réalisée ou non une hystérectomie concomitante [19

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En cas de conservation utérine, les temps sont les suivants :

d'abord une colpotomie en T inversé selon Crossen ;
puis une dissection de la face postérieure de la vessie menée entre le fascia de Halban et le vagin ;
la dissection est poursuivie entre la vessie et le péritoine au niveau du cul-de-sac vésico-utérin ;
latéralement, la dissection paravésicale doit être menée au contact de la vessie. Elle peut être poussée jusqu'à l'ouverture de l'espace rétropubien, dit de Retzius, si l'on ne perfore pas le fascia de Halban à proximité de son insertion sur l'arc tendineux du fascia pelvien.

En cas d'hystérectomie associée, la cure de cystocèle se fera après l'hystérectomie.

En cas de cure de cystocèle chez une femme antérieurement hystérectomisée, l'incision sera un T inversé selon Crossen, mais la barre horizontale du T sera située sur la cicatrice d'hystérectomie.

La réparation en elle-même doit comprendre :

le fascia de Halban est disséqué de la paroi vaginale. Même aminci, il en est dissociable. Le vagin excédentaire est réséqué. Le fascia de Halban sera alors suturé en paletot, par superposition des deux feuillets droit et gauche ;
la suture vaginale terminera l'intervention ;
une plicature vésicale par un faufilage transversal de la vessie avec quatre ou cinq sutures étagées de fil résorbable a été proposé par certains notamment dans le traitement des grandes cystocèles, mais ce geste comporte un risque urétéral important.

L'avantage principal de la colporaphie est la modularité de la correction de la cystocèle en fonction de l'importance de la colpectomie. Elle ne corrige cependant pas la colpocèle latérale.

 

Résultats anatomiques et fonctionnels à long terme

 

Résultats anatomiques

Plusieurs techniques de colporraphie (sans renfort prothétique) ont été décrites pour traiter la cystocèle par voie vaginale [20

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la colporraphie antérieure (remise en tension du fascia de Halban) ;
la réparation paravaginale (colposuspension du vagin à l'arc tendineux) [21] ;
le plastron vaginal de « Crépin » [22].

La réparation paravaginale par voie basse a été décrite comme une technique simple, offrant un taux élevé de correction anatomique (entre 67 et 100 % pour certaines séries) [14

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, quelques auteurs rapportent entre 13 et 21 % de complications majeures : plaies urétérales, hématomes pelviens abcès et transfusions sanguines (16 % pour Young et al. [23

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Décrit par Cosson et al. en 2001 [22

Cliquez ici pour aller à la section Références], le plastron vaginal est une variante de la réparation paravaginale dont les résultats anatomiques semblent bons à court terme (93 % à 16 mois) mais n'ont été rapportés que par les auteurs de cette technique.

Les taux de succès anatomique de la colporraphie antérieure sont hétérogènes, mais ils restent prometteurs à court terme [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (93–100 %). Néanmoins, les résultats à long terme sont rares [6

Cliquez ici pour aller à la section Références] et moins encourageants [28

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pourquoi ?

L'étude des séries de la littérature nous apporte quelques réponses (Tableau 1).

 
Sur la sélection des patientes

L'utilisation de tissus autologues dont la qualité est souvent imparfaite (atrophie des tissus à la ménopause) ou s'altère avec le temps exposerait-il au risque de récidive ? Les données sur le statut hormonal des patientes incluses (présence d'un traitement hormonal substitutif ou non) sont très rarement rapportées. Cependant, l'âge moyen des patientes apparaît globalement le même (53–66,8 ans).

Le pourcentage de cystocèle de haut grade varie de façon importante (22 à 100 %) et est retrouvé en proportion élevé (48 à 67 %) dans les séries rapportant les résultats anatomiques les plus bas [10

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les récidives anatomiques seraient plus fréquentes après colporraphie antérieure chez les patientes présentant une cystocèle sévère opérées pour la première fois [5

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Les antécédents de cure pour prolapsus

Les données épidémiologiques soulignent l'importance de la qualité du traitement chirurgical initial puisque environ 30 % de ces patientes seront opérées plusieurs fois [29

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Les récidives antérieures ont été rapportées de façon importante après sacrospinofixation (liées à l'effet rechapage) : 25 % pour Maher et al. [31

Cliquez ici pour aller à la section Références] et jusqu'à 37 % pour Paraiso et al. [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Trente-trois pour cent des patientes de la série rapportée par Gandhi et al. [11

Cliquez ici pour aller à la section Références] présentaient un antécédent de sacrospinofixation. Ces mêmes auteurs retrouvent 70 % de récidive anatomique à court terme après colporraphie antérieure sans renfort.

L'intervention de Richter n'est pas la seule à être impliquée dans le risque de récidive.

Ainsi, les séries rapportant les pourcentages les plus élevés d'antécédents de cure de prolapsus sont également celles rapportant les taux de récidive anatomique les plus élevés après colporraphie seule ou associée à un geste concomitant (Tableau 1).

 
Sur la technique chirurgicale

La technique de raphie antérieure varie très peu d'une série à l'autre. Elle s'adresse théoriquement aux atteintes centrales. Mais celles-ci sont fréquemment associées à une composante latérale (déchirure de l'arc tendineux du fascia pelvien) dans les atteintes sévères [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La colporraphie antérieure réalisée avec réparation paravaginale offrirait t-elle une meilleure correction anatomique ? Bien au contraire selon Morse et al. [28

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Les procédures concomitantes sont rapportées de façon très hétérogène (Tableau 1). Par ordre de fréquence on retrouve : l'hystérectomie, la colporraphie postérieure, la pose d'une bandelette sous-uréthrale, la réparation paravaginale et la sacrospinofixation.

 

Résultats fonctionnels

Le but du traitement chirurgical des prolapsus génitaux est de corriger les dégradations anatomiques, d'éviter de créer de nouvelles dégradations anatomiques ou de nouveaux troubles fonctionnels et de permettre une miction, une défécation, et le cas échéant une activité sexuelle normale.

Bien que l'évaluation des résultats anatomiques soit uniforme (échelles de Baden et Walker ou POP-Q déduite de l'examen clinique), les méthodes d'analyse des résultats fonctionnels sont très hétérogènes d'une série à l'autre. Elles sont basées sur l'examen clinique, le bilan urodynamique ou des questionnaires non validés (Tableau 2).

Plusieurs auteurs ne rapportent pas de résultats fonctionnels dans leurs études [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Mais la CA ne peut être évaluée sur une simple analyse des résultats anatomiques. Ainsi, 26 % de patientes C0 et 30 % de patientes C1 (donc « anatomiquement » guéries) rapportées par Nieminen et al. [12

Cliquez ici pour aller à la section Références] présentaient des signes fonctionnels postopératoires (sensation de « boule vaginale », dyspareunie, IUE). Inversement, dans la série rapportée par Ganghi et al. [11

Cliquez ici pour aller à la section Références], 18 % de patientes présentant une récidive anatomique étaient asymptomatique.

 

Conclusion

Le traitement de la colpocèle antérieure reste controversé.

En raison de l'hétérogénéicité des séries publiées, du nombre restreint de patientes incluses, de la très grande variabilité des gestes concomitants et des modalités d'évaluation des résultats fonctionnels, il est difficile de tirer des conclusions sur la place de la colporraphie antérieure traditionnelle sans renfort.

Cependant, elle tire bénéfice d'une technique simple à réaliser ; elle offre des résultats anatomiques immédiats acceptables en dehors du risque de récidive à moyen et long termes qui en constitue la principale limite.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

   

 



Tableau 1 - Résultats anatomiques de la colporraphie sans renfort.
Auteurs  Année  n   Âge moyen  Cystocèle sévèrea (%)  Antécédents de cure de prolapsus (cystocèle) (%)  Procédures concomitantes (n ≥1)b (%)  Résultats anatomiques (%)  Reculc 
Macer [6 1978  109  NR  NR  NR  NR  80  5–20 ans 
Stanton et al. [34 1982  73  53  NR  20  67  85  1–24 mois 
Walter et al. [24 1982  48  54  NR  0d  85  100  1,2 ans 
Porges et al. [5 1994  388  62,5  36  23  97  2,6 ans 
Kohli et al. [25 1996  27  66,8  22  11/3  96  93  13,2 mois 
Colombo et al. [26 2000  33  55,7  48  0d  100  97  8–17 ans 
Sand et al. [9 2001  70  62,5  NR  44/15  100  57  1 an 
Weber et al. [10 2001  33  65,6  48  10  50  37  23 mois 
Gandhi et al. [11 2005  78  65,5  53  42  53  71  52 semaines 
Morse et al. [28 2007  148  64,8  NR  39  1–90 mois 
Nieminen et al. [12 2008  97  66  67  20/14  84  59  2 ans 
Huffaker et al. [27 2008  69  66,6  NR  6/4  78  100  2 mois 

 

Légende :
NR : non rapporté.
 

[a]  ≥Grade 3 (Baden et Walker) ou ≥Stade III (POP-Q).
[b]  Procédures concomitantes fréquemment retrouvées : hystérectomie, sacrospinofixation, colporraphie postérieure, cure d'IUE par bandelette sous-uréthrale.
[c]  Exprimé en recul moyen ou en écart type selon les auteurs.
[d]  Critère d'exclusion de l'étude.

Tableau 2 - Évaluation des résultats fonctionnels (résultats anatomiques exclus).
Auteurs  n   Étude  Méthode  Résultats fonctionnels  Recul 
Macer [6 109  Rétrospective  Interrogatoire  Supérieurs dans le groupe « réparation transabdominale »  5–20 ans 
Stanton et al. [34 54  Rétrospective  Clinique (continence) et interrogatoire  Différence en termes d'impériosités et d'IUE après CA  1–24 mois 
Walter et al. [24 48  Rétrospective  Urodynamique  Amélioration de la débitmétrie  1,2 ans 
Porges et al. [5 388  Rétrospective  NR  NR  2,6 ans 
Kohli et al. [25 27  Rétrospective  NR  NR  13,2 mois 
Colombo et al. [26 33  Randomisée (vs Burch)  Clinique (continence), questionnaire non validé  Moins d'incontinence et de dyspareunie (groupe Burch)  8–17 ans 
Sand et al. [34 70  Randomisée (vs prothèse R)  NR  NR  1 an 
Weber et al. [10 57  Randomisée (vs Prothèse R)  Questionnaire non validé, échelle visuelle analogique  Aucune différence entre les 3 groupes  23 mois 
Gandhi et al. [11 78  Randomisée (vs Prothèse NR)  Échelle de Likert  Aucune différence entre les 2 groupes  52 semaines 
Morse et al. [28 148  Rétrospective (vs CA+RPV)  Questionnaire téléphonique non validé  Aucune différence entre les 2 groupes  1–90 mois 
Nieminen et al. [12 97  Randomisée (vs Prothèse NR)  Questionnaire non validé  Aucune différence entre les 2 groupes  2 ans 
Huffaker et al. [27 69  Rétrospective  NR  NR  2 mois 

 

 
 

Références

 

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