La chirurgie percutanée de la lithiase urinaire : considérations spécifiques sur l'accès percutané

06 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, néphrolithotomie percutanée, Accès percutané
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 891-896

L’accès percutané représente une des difficultés de la néphrolithotomie percutanée. Différents artifices ont été décrits pour faciliter cet accès. Afin d’améliorer le résultat ou bien pour faciliter l’extraction de certains calculs, des accès supracostaux ou multiples seront réalisés. Les indications, complications et résultats de ces accès seront revus. L’endoscopie rétrograde est parfois utilisée pour permettre des accès difficiles.

Dans la prise en charge de la lithiase urinaire, la néphrolithotomie percutanée (NLPC) est une technique chirurgicale minoritaire en nombre d’acte par rapport à la lithotritie extracorporelle ou à l’urétéroscopie, mais elle reste incontournable pour traiter certains calculs volumineux ou complexes. Une des principales difficultés de la NLPC réside en l’accès des cavités pyélocalicielles. Un accès réussi est gage de succès car il permettra d’atteindre toutes les pièces lithiasiques. Un accès réussi sera souvent unique, limitant les complications potentielles. L’étude récente de la littérature met en avant différents points concernant l’accès percutané. Différentes méthodes ont été élaborées pour rendre cet accès plus facile : elles seront passées en revue. L’accès peut être sous- ou supracostal, unique ou multiple. Enfin, l’accès peut être guidé par voie endoscopique.

Les méthodes pour faciliter l’accès percutané

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : l’accès percutané robotique semble plus efficace et sûr (niveau de preuve II).
Afin d’optimiser l’accès percutané qui reste un des points délicats de la NLPC, différents systèmes ont été mis au point. Ainsi Su et al. ont développé le système percutaneous access to the kydney (PAKY). PAKY consiste en un bras robotique et un système axial de positionnement d’aiguille avec transmission des frictions. Ce système a été validé chez 23 patients et comparé avec les données d’une série de 23 autres patients ayant subi une NLPC avec un accès manuel classique. L’accès percutané avec PAKY a réussi chez 87 % des patients sans complications majeures. Le nombre de tentative d’accès percutané et les pertes sanguines estimées étaient plus faibles qu’avec un accès manuel, mais de façon non significative et l’accès était statistiquement plus rapide.
Le dispositif mis au point par Mozer et al. comprend un ordinateur et un système permettant de localiser dans l’espace la position d’instruments variés. L’image échographique est surimposée en temps réel sur l’image fluoroscopique préenregistrée, permettant ainsi lors de la ponction échoguidée de se repérer également sur l’image fluoroscopique. Après une étape de validation technique, son évaluation clinique est en cours.
Hammond et al. ont utilisé un modèle expérimental pour entraîner leurs internes à la chirurgie percutanée. Des reins de porcs dans lesquels ont été placés des calculs artificiels sont mis dans une carcasse de poulet. Les internes apprennent à ponctionner, dilater, mettre une gaine d’accès sous fluoroscopie, fragmenter et extraire des calculs à la pince.
Häcker et al. ont modifié le modèle de Hammond et al. Un rein isolé perfusé de porc fraîchement prélevé est utilisé pour y placer un calcul artificiel pyélique. L’artère et la veine sont canulés pour une perfusion continue et l’uretère est intubé pour permettre une pyélographie rétrograde. Ce rein entouré de gel à ultrasons est placé dans une carcasse éviscérée de poulet. La préparation du modèle nécessite environ 15 minutes. Des accès percutanés sous contrôle échographique ou fluoroscopique peuvent ainsi être effectués, de même que des dilatations d’accès, des néphroscopies, des fragmentations et des extractions de calculs. Ce modèle n’a pas encore été évalué en termes de résultat d’apprentissage.
Radecka et al. proposent le biomodeling pour améliorer l’accès percutané en NLPC. Pour cela, des coupes scanners centrées sur le rein sans et avec contraste sont réalisées sur les patients en décubitus ventral. Le volume obtenu à partir des coupes contiguës reconstruites est ensuite répliqué dans un format plastique pour permettre une visualisation parfaite de l’anatomie du patient à opérer. La mise au point d’une stratégie opératoire est ainsi possible.
Mais, dans la pratique, la plupart des équipes se servent à l’image de Thiruchelvam et al. de l’uroscanner avec reconstructions multiplans en trois dimensions pour définir leur stratégie de ponction par rapport à la position des calculs dans le système pyélocaliciel.

L’accès supracostal

Selon la configuration du calcul à traiter et selon sa position définies par les reconstructions scanographiques, un accès supracostal est parfois décidé.
Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, les recommandations suivantes ont été établies concernant l’accès percutané :
  • un accès supracostal est préférable chez les patients avec des calculs coralliforme, complexe ou de l’uretère proximal (C) ;
  • il n’y a pas de relation entre le calice ponctionné et la perte sanguine (B).
Les calculs caliciels supérieurs représentent 15 % des calculs rénaux et leur traitement a bénéficié de la lithotritie extracorporelle. Cependant, pour Stening et al. , les calculs de plus de 1,5cm, les calculs avec un infundibulum rétréci et les calculs des sujets obèses nécessitent un traitement par NLPC avec un abord supracostal. Ils rapportent une série de 21 patients traités ainsi, sans complications intrathoraciques ni saignement important.
Dans une étude rétrospective de 300 accès rénaux percutanés pour diverses indications, Munver et al. ont identifié 98 cas ayant nécessité un accès supracostal dont 72 (73,5 %) au-dessus de la douzième côte et 26 (26,5 %) au-dessus de la onzième côte. Le taux de complications des accès supracostaux était de 16,3 % contre 4,5 % pour les accès sous-costaux. Ces complications se répartissaient en :
  • sept transfusions sanguines ;
  • cinq hémothorax ou hydrothorax peropératoires ;
  • trois septicémies/bactériémies ;
  • deux fibrillations auriculaires ;
  • deux fistules néphropleurales tardives ;
  • deux pseudo-anévrismes artériels ;
  • deux phlébites profondes/embolies pulmonaires ;
  • un pneumothorax ;
  • un hématome sous-capsulaire.
Sept des huit complications intrathoraciques (87,5 %) se sont développées lors d’accès supracostaux. Munver et al. recommandent d’utiliser cette approche avec précaution quand il n’y a pas d’autre alternative.
Plus récemment, Yadav et al. ont publié une série de 890 accès percutanés chez 762 patients, dont 332 (37,3 %) par voie supracostale. Tous les accès sauf quatre ont été faits entre la douzième et la onzième côte. Onze patients (3,31 %) ont présenté une brèche pleurale avec passage de liquide dans la plèvre, dont sept ont nécessité la pose d’un drain thoracique. Yadav et al. concluaient que l’approche supracostale était efficace et aussi sûre que l’approche sous-costale avec un taux faible de complications.
Le reprend les taux de complications intrathoraciques (0 à 23,5 %) décrites dans les différentes séries de la littérature. En cas de complication intrathoracique, le recours à un drainage thoracique varie de 34,6 à 100 % dans ces différentes séries.
Tableau 1 : Les taux de complications thoraciques en cas d’accès supracostal.
  Total accès n Accès supracostal
n (%)
> 12e/> 11e/> 10e Complications thoraciques
n (%)
Stening et al. , 1998 NA 21 NA 0
 
Golijanin et al. , 1998 NA 115 NA 10 (8,7)
Munver et al. , 2001 300 98 (32,7) 72/26/0 7 (7,1)
Kekre et al. , 2001 862 102 (11,8) 102/0/0 10 (9,8)
Gupta et al. , 2002 465 62 (13) NA 3 (5)
Radecka et al. , 2003 85 17 (20) NA 4 (23,5)
Yadav et al. , 2006 890 332 (37,3) 328/4/0 11 (3,31)
Lojanapiwat et Prasopsuk , 2006 464 170 (36,6) NA 26 (15,3)
Muslumanoglu et al. , 2006 361 23 (6,3) NA 2 (8,6)
Kim et al. , 2006 63 58 (92) 40/17/1 3 (4,8)
Lallas et al. ont décrit un taux de fistules néphropleurales de 0,87 %, soit quatre cas de fistule sur 462 NLPC. Si on ne considère que les accès supracostaux, ce taux passe à 3,3 % (quatre sur 120 accès supracostaux). Toutes ces fistules néphropleurales ont pu être traitées de façon conservatrice, avec pour un patient la nécessité de réaliser une thoracoscopie avec décortication de la fistule.
Les accès supracostaux exposent à un risque de saignements plus importants que les accès sous-costaux.
Pour Muslumanoglu et al. , le recours à un accès supracostal a été nécessaire pour 23 patients d’une série de 275 (8,4 %). Trente-neuf pour cent de ces 23 patients traités avec un accès supracostal ont nécessité une transfusion pour saignement contre 7,5 % des 252 patients traités avec des accès sous-costaux.
L’abord percutané du pôle supérieur du rein, et notamment l’abord supracostal, est source de douleur et de gêne postopératoires plus importantes liées à la sonde de néphrostomie. C’est pourquoi Kim et al. ont proposé de ne pas mettre de néphrostomie par les accès du pôle supérieur du rein (tubeless), mais de placer en revanche une néphrostomie dans un calice inférieur. Soixante-deux patients ont fait l’objet de cette technique, dont un de façon bilatérale. Cinquante-huit de ces patients ont eu un accès supracostal, 40 au-dessus de la douzième, 17 au-dessus de la onzième et un au-dessus de la dixième côte. Tous les patients ont eu au moins deux accès et trois en ont eu trois ou plus. Après une première NLPC, 56,6 % des patients sont sans fragment et 96,2 % le sont après un second temps de NLPC. Les complications sont représentées par 4,8 % de transfusion, 4,8 % de complications pleurales et 1,6 % de fistule urinaire cutanée nécessitant un drainage interne.
Au total, le recours à un accès supracostal est très variable selon les séries (6 à 92 %). Les complications thoraciques auxquelles expose spécifiquement ce type d’accès varient de 5 à 23 %.

Les accès multiples

Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, les recommandations suivantes ont été établies concernant les accès multiples :
  • les accès multiples doivent être envisagés quand les calices contiennent des calculs de plus de 2cm qui ne peuvent pas être atteints par des instruments flexibles (C) ;
  • les accès multiples sont en relation avec une augmentation des pertes sanguines (B).
Certains auteurs n’hésitent pas à recourir à de nombreux accès lors de leur NLPC.
Ainsi, Aron et al. ont traité par NLPC 103 patients (121 reins) pour des calculs coralliformes de juillet 1998 à octobre 2003. Tous les patients ont été traités en décubitus ventral après mise en place d’une sonde urétérale par voie rétrograde. La surface lithiasique variait de 3089 à 6012mm2 (moyenne de 4800).
Le nombre d’accès utilisés dans cette étude était de : deux pour 11 patients, trois pour 68 patients, quatre pour 39 patients, cinq pour trois patients, représentant 397 accès pour 121 unités rénales et 140 interventions, dont 19 second-look. Le point d’entrée des accès était :
  • le calice supérieur pour 121 cas (30,4 %) ;
  • le calice moyen pour 178 cas (44,8 %) ;
  • le calice inférieur pour 98 cas (24,6 %).
Toutes les unités rénales ont eu un accès caliciel supérieur, dont 92 (76 %) en supracostal. Les complications ont été :
  • 18 transfusions sanguines ;
  • deux pseudo-anévrismes ;
  • 22 fièvres ;
  • un choc septique ;
  • trois hydrothorax
Le taux de sans fragment était de 84 %.
Chez les enfants de moins de cinq ans, les accès multiples sont également utilisés pour traiter les calculs complexes ou coralliformes. Aron et al. ont eu recours à des accès multiples dans 74 % des cas et Manohar et al. dans 61 % des enfants de moins de cinq ans traités par NLPC.
Ces études montrent que les accès multiples sont utilisés par certains sans apparente retenue. Est-on plus efficace avec plusieurs accès qu’avec un seul, et la multiplications des accès augmente-t-elle le taux de complications sont les deux questions posées au sujet de ces accès multiples.
Netto et al. ont comparé les résultats et la morbidité des NLPC selon le type d’accès utilisés chez 119 patients. Les accès du pôle supérieur, des calices moyens et inférieurs et les accès multiples ont été étudiés séparément. Le taux de sans fragment était, respectivement, pour ces différents accès de 87,5, 80 et 84,8 %. Le taux de complications était, respectivement, de 25, 21,4 et 45,4 %. Deux patients ont eu des complications thoraciques (pneumothorax et hydrothorax) mais un seul avait eu un accès supracostal. Le taux de transfusion pour saignement était plus important dans le groupe des accès multiples.
Hegarty et al. , qui ont comparé 20 patients (groupe 1) avec des accès multiples et 20 autres (groupe 2) avec un accès simple, retrouvent une bonne efficacité avec plusieurs accès (95 % de sans fragments contre 100 % avec un accès unique) et des complications comparables. Quatre patients du groupe avec accès multiples ont été transfusés, mais la chute moyenne d’hémoglobine était équivalente pour les deux groupes. L’augmentation de la créatinémie et la chute de la clairance de la créatinine étaient significativement plus importantes dans le groupe 1 (accès multiples) surtout en cas d’insuffisance rénale préexistante.
Ces deux études concordent sur l’efficacité de la NLPC qui ne semble pas affectée par le nombre d’accès utilisés. Cela semble logique dans la mesure où on ne va effectuer des accès supplémentaires que si le premier accès ne permet pas d’obtenir un résultat satisfaisant, conduisant a priori à tendre vers un résultat similaire en multipliant les accès.
Ces études ont en revanche montré, comme celle de Netto al. , que la multiplication des accès augmentait le taux de complications et notamment celui de saignement. Muslumanoglu et al. ont décrit des saignements significatifs (nécessitant une transfusion) chez 7,6 % des patients traités avec un seul accès percutané contre 18,5 % des patients traités avec deux accès au moins au sein d’une série de 275 patients traités par NLPC, dont 210 traités avec un seul accès (76,4 %), 44 avec deux accès (16 %) et 21 avec trois accès au moins (7,6 %).
Si le nombre d’accès augmente le risque de saignement, il n’est cependant pas le seul facteur en cause. Kukreka et al. , dans une étude prospective incluant 301 NLPC faites chez 236 patients, ont montré que les facteurs influençant les pertes sanguines étaient représentés par :
  • le diabète ;
  • les accès multiples ;
  • les temps opératoires longs ;
  • la survenue de complications peropératoires ;
  • l’utilisation des dilatateurs métalliques coaxiaux aux profit de la dilatation par ballon ou par le dispositif d’Amplatz.
De la même façon, Turna et al. ont analysé les données d’une série de 193 NLPC pour identifier les facteurs pouvant influencer les pertes sanguines peropératoires. Les pertes sanguines ont été évaluées par les variations de l’hématocrite et le recours aux transfusions sanguines. Les facteurs influençant les pertes sanguines pendant une NLPC sont :
  • la localisation du calcul ;
  • le nombre d’accès percutanés ;
  • le procédé de dilatation ;
  • le diabète ;
  • la surface lithiasique traitée.
Ainsi, le saignement est moindre :
  • pour les calculs caliciels versus les coralliformes partiels et complets ;
  • pour les accès uniques versus les accès multiples ;
  • pour la dilatation par les ballons versus les dilatateurs coaxiaux d’Amplatz ;
  • pour les patients avec des petits calculs versus les gros calculs.
La surface lithiasique et le nombre des accès percutanés montrent une corrélation positive avec la chute d’hématocrite.
En raison de ce risque potentiel d’aggravation des saignements, certaines publications mettent en avant différents artifices pour limiter les accès multiples. Sans éviter les abords parenchymateux multiples mais pour éviter les incisions cutanées multiples, une variante technique a été décrite par Liatsikos et al. dans le cas d’accès multiple chez 100 patients avec un calcul coralliforme. Le principe est de ne faire qu’une seule incision cutanée, à travers laquelle seront faites les différentes ponctions destinées aux différents calices supérieur, moyen ou inférieur. Le taux de succès a été de 87 % pour un taux de complications de 7 %, dont un seul cas d’hémorragie nécessitant une embolisation d’hémostase.
Afin de limiter le nombre d’accès, Landman et al. combinent, à la NLPC avec un seul accès, une approche rétrograde par une gaine urétérale pour traiter des calculs coralliformes complets ou partiels. Pour un nombre relativement faible de patients traités (neuf), ils obtiennent un taux de sans fragment de 78 % pour aucune complication majeure et 44 % de complications mineures. Aucun patient n’a été transfusé.
De la même façon Marguet et al. combinent la NLPC avec un seul accès percutané à une fibroscopie urétérale rétrograde permettant de rendre sans fragment cinq des sept patients inclus dans cette étude avec une morbidité plus faible que si plusieurs accès percutanés avaient été réalisés. Undre et al. ont décrit une approche combinée similaire pour traiter des calculs coralliformes résiduels du pôle supérieur. Des accès percutanés antérograde et endoscopique rétrograde utilisant un fibroscope souple sont pratiqués conjointement. Les calculs fragmentés sont saisis par des instruments manipulés à travers le fibroscope par voie rétrograde et amenés en vue de l’accès percutané pour être évacués, décrivant ainsi une technique appelée pass the ball.

Accès guidé par voie endoscopique

L’accès endoscopique rétrograde permet lors d’une NLPC de réduire le nombre d’accès pour compléter le résultat. Cet accès rétrograde a également été utilisé pour faciliter l’accès percutané. Ainsi, afin de permettre une ponction ayant échoué sous guidage fluoroscopique, Grasso et al. ont décrit un guidage de la ponction par un urétéroscope souple introduit par voie rétrograde dans les cavités pyélocalicielles. Cet artifice a été repris par Kidd et Conlin , Landman et al. et Khan et al. et généralisé par ces équipes à tous les accès percutanés du rein en raison de l’utilisation possible des gaines d’accès urétérales facilitant la mise en place des fibroscopes. Il est ainsi possible de suivre de visu l’arrivée de l’aiguille de ponction à travers la papille du calice choisi et visé sous fluoroscopie, la progression du guide, la dilatation par le ballon et le positionnement adéquat de la gaine d’accès sans léser la paroi calicielle antérieure ou l’infundibulum caliciel. La gaine d’accès urétéral est laissée en place pendant toute la NLPC, permettant de récupérer d’éventuels fragments et d’empêcher leur migration dans l’uretère sans avoir recours à une sonde urétérale ou à un ballon d’occlusion placé sous la jonction pyélo-urétérale.
Dans une revue récente, Deane et Clayman reprennent en détail la technique utilisée par ces équipes et rapportent une variante utilisée par Hoenig, non publiée, qui fait appel à une sonde à panier permettant de saisir le guide introduit par voie percutanée pour le faire sortir par la gaine d’accès urétérale de façon à avoir d’emblée un guide en va-et-vient de la peau lombaire au méat urétral.
Au total, la multiplication des accès permet d’améliorer le résultat en termes de sans fragment, mais au prix d’une morbidité supérieure. C’est pourquoi l’attitude actuelle est de privilégier un accès unique bien choisi, combiné si besoin avec une fibroscopie antéro- ou rétrograde.