La chirurgie du cancer du rein au stade localement avancé

24 mars 2007

Mots clés : Chirurgie, Cancer, Rein, stade localement avancé
Auteurs : Arnaud MEJEAN
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 1, 136-138, suppl. 1

La définition du cancer du rein localement avancé regroupe un certain nombre de situations cliniques face auxquelles l'urologue est dans une position difficile en raison de l'absence de consensus et l'hétérogénéité des données de la littérature concernant ces situations.

L'envahissement veineux (T3b ou T3c) 

Cette situation représente 4 à 10 % des cas de carcinome à cellules rénales (CCR) (Figure 1). Le traitement de ces cancers du rein avec envahissement veineux expose à un taux plus élevé de complications chirurgicales. Sweeney et al ont rapporté 38% de complications chirurgicales avec 19 % de complications majeures [1]. La mortalité per-opératoire atteint 3 à 13% et la survie globale à 5 ans n'excède pas 35% [1].

L'étude du Comité Cancérologie de l'AFU, actuellement sous presse, a regroupé 1192 patients pT3b (n = 933) et pT3c (n = 259) âgés en moyenne de 63,2 ans et dont la taille tumorale moyenne a été de 8,9 cm. 93,4% de ces CCR étaient à cellules conventionnelles.

Le suivi moyen a été de 36,9 mois. Cette étude a montré que ces patients ont fréquemment une altération de l'état général (44,8% des patients) et que les tumeurs envahissent fréquemment la graisse (51%), la surrénale (8,2%), les ganglions (19,7% de N+) et les organes distants (27,3% de M+). La médiane de survie à 5 ans pour les patients pT3b et pT3C a été de 52 mois et 22 mois respectivement.

Il n'y a pas eu de différence significative selon que l'extrémité du thrombus soit sous ou sus-diaphragmatique. En revanche l'analyse multivariée a montré que la taille tumorale, l'atteinte de la graisse et des ganglions, les métastases et l'envahissement de la paroi veineuse sont des facteurs pronostiques indépendants.

L'attitude chirurgicale recommandée par le Comité de Cancérologie de l'AFU en cas d'envahissement veineux est une exérèse tumorale large (Figure 2) avec thrombectomie complète (Figure 3) et remplacement prothétique cave en cas d'envahissement pariétal par le thrombus tumoral.

Figure 1 : Coupe transversale de tomodensitométrie abdominale d'une volumineuse tumeur rénale droite avec envahissement veineuse thrombotique.
Figure 2 : Exérèse tumorale large d'une volumineuse tumeur rénale droite.
Figure 3 : Champs opératoire après néphrectomie élargie droite et thrombectomie complète par cavotomie.

L'envahissement ganglionnaire (N+)

L'atteinte ganglionnaire isolée (N+ M0) est une situation rare [2] où l'urologue est confronté à quatre interrogations (Figure 4) :

- N'existe-t-il pas, dans cette situation, des micrométastases? L'éventualité d'une diffusion métastatique occulte semble possible. Cependant les données actuelles de la littérature ne permettent pas de répondre à cette question.

- Toutes les adénopathies sont elles malignes ? L'étude de Studer et al sur ce sujet montre que 58% des ganglions de 1 à 2,2 cm sont inflammatoires et, à l'inverse, 8 à 22% des ganglions normaux à l'examen tomodensitométrique étaient envahis par le cancer [3].

Il n'y a donc pas de corrélation entre l'aspect tomoden-sitométrique et l'analyse histologique des ganglions. Le seul critère admis en tomodensitométrie et imagerie par résonnance magnétique est la taille du ganglion, l'adénopathie étant définie par une taille supérieure à 1 cm.

- Quels sont les facteurs prédictifs de l'envahissement ganglionnaire (N+) ? Blute et al ont montré que ces facteurs sont une taille tumorale supérieure à 10 cm, les stades pT 3a et l'existence de grade 3 et 4, d'un contingent sarcomatoïde ou de nécrose au sein de la tumeur [4]. En l'absence de ces critères ou en cas de la présence d'un seul d'entre eux, le taux de N+ a été de 0,6 %. En revanche, en cas de présence de deux à cinq de ces critères, le taux de N+ a été de 10%. Le stade N+ a été significativement corrélé à la survie spécifique à 1, 5 et 10 ans [4].

- Faut-il réaliser un curage ganglionnaire lors de la néphrectomie élargie ? L'étude EORTC 30881 a montré que l'incidence de N+ est de 3,3% parmi les patients N0 clinique en cas de réalisation de curage ganglionnaire systématique. Ce dernier permet donc une amélioration du staging mais a-t-il pour autant une valeur thérapeutique. L'étude de Pantuck et al. a comparé la survie sans récidive de 257 patients ayant eu un curage et 238 patients n'en ayant pas eu [5]. Il n'y a pas eu de différence de survie sans récidive aussi bien locale que métastatique.

Il n'y a donc pas de nécessité de réaliser un curage chez les patients N0 clinique. La publication récente de Canfield et al. rapporte les taux de survie observés chez 40 patients N+ (30% était N1 et 70% N2) ayant eu un curage au moment de la néphrectomie élargie [2]. 70% de ces patients ont eu une récidive à 4,9 mois.

Après un suivi moyen de 17,1 mois, 30% des patients étaient vivants et sans récidive, 8% vivants avec récidive et 62% étaient décédés. Cette étude montre qu'en cas de N+, le pronostic n'est pas modifié par la réalisation d'un curage ganglionnaire [2].

Figure 4 : Coupe transversale de tomodensitométrie abdominale d'une tumeur rénale gauche associée a des volumineuses adénopathies pré-aortiques et latéro-aortiques gauches.

L'envahissement locorégional (T4) 

Il s'agit d'une situation rare mais au pronostic très péjoratif. Thompson et al. rapportent une survie spécifique de 18% à 5 ans [6]. 100% de ces patients avaient un CCR de grade 3 ou 4. 58% étaient d'emblée métastatique. Cette étude a montré qu'il n'y a pas de différence de survie significative entre les stades pT4 et pT3 avec envahissement surrénalien.

La récidive locale

L'incidence des récidives locales après néphrectomie élargie est de 1 à 2% (7) (figure 5). La récidive peut survenir quelque soit le stade. Itano et al. ont montré qu'un délai de récidive supérieur à un an et l'exérèse complète (marge négative) ont été des facteurs pronostiques en cas de récidive locale [7]. La survie à 5 ans a été fonction du traitement : elle a été de 51% en cas de résection chirurgicale, de 18 % en cas d'immunothérapie et de 13% en cas de surveillance [7].

Au total les CCR localement avancés ont été associés à des taux de survie diminués, s'étageant entre 20% et 50% à 5 ans. La chirurgie reste le « moins mauvais » traitement, permettant des réponses partielles au prix d'une morbidité élevée. La combinaison de la chirurgie et de traitements adjuvants ou néoadjuvants est donc cruciale.

Figure 5 : Coupe transversale de tomodensitométrie abdominale d'une volumineuse récidive locale gauche.

Références

1. Sweeney P, Wood CG, Pisters LL, Slaton JW, Vaporciyan A, Munsell M, Carpenter S, Putnam J, Swisher SG, Walsh G, Swanson D, Dinney CP. Surgical management of renal cell carcinoma associated with complex inferior vena caval thrombi. Urol Oncol. 2003;21:327-33

2. Canfield SE, Kamat AM, Sanchez-Ortiz RF, Detry M, Swanson DA, Wood CG. Renal cell carcinoma with nodal metastases in the absence of distant metastatic disease (clinical stage TxN1-2M0): the impact of aggressive surgical resection on patient outcome. J Urol. 2006;175:864-9

3. Studer UE, Scherz S, Scheidegger J, Kraft R, Sonntag R, Ackermann D, Zingg EJ Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is often not due to metastases. J Urol. 1990;144:243-5

4. Blute ML, Leibovich BC, Cheville JC, Lohse CM, Zincke H. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma. J Urol. 2004;172:465-9

5. Pantuck AJ, Zisman A, Dorey F, Chao DH, Han KR, Said J, Gitlitz BJ, Figlin RA, Belldegrun AS. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. J Urol. 2003;169:2076-83

6. Thompson RH, Cheville JC, Lohse CM, Webster WS, Zincke H, Kwon ED, Frank I, Blute ML, Leibovich BC. Costimulatory molecule B7-H1 in primary and metastatic clear cell renal cell carcinoma. Cancer. 2005;104:2084-91

7. Itano NB, Blute ML, Spotts B, Zincke H. Outcome of isolated renal cell carcinoma fossa recurrence after nephrectomy. J Urol. 2000;164:322-5