La chirurgie du cancer de la prostate : principes techniques et complications péri-opératoires

09 novembre 2015

Mots clés : Cancer de la prostate, Chirurgie, Prostatectomie totale, Curage ganglionnaire, Préservation neuro-vasculaire, continence, anatomie, Voie rétropubienne, Laparoscopique, Robot-assistée, Périnéale, Complications
Auteurs : L. Salomon, F. Rozet, M. Soulié
Référence : Prog Urol, 2015, 25, 15, 966-998

Objectif : Décrire la prise en charge chirurgicale du cancer de la prostate localisé par la prostatectomie totale.

 

Matériel et méthode : Recherche bibliographique à partir de la base de données Medline (National Library of Medicine, outil PubMed) sélectionnée selon la pertinence scientifique. La recherche par mots-clés a été centrée sur l’historique de la prostatectomie totale, l’anatomie chirurgicale de la prostate, les différentes techniques de la prostatectomie totale, du curage ganglionnaire et les complications de cette chirurgie.

 

Résultats : En 30ans, la prostatectomie totale a connu une évolution importante, passant des techniques par voie ouverte aux techniques mini-invasives avec ou sans assistance robotique. La connaissance anatomique de la prostate a permis de mieux définir les structures anatomiques, en particulier le sphincter urinaire et les fascias périprostatiques et développer les techniques de préservation nerveuse afin d’améliorer les résultats fonctionnels. Les complications sont maintenant connues et leurs prises en charge mieux précisées. Plus qu’une intervention voie d’abord-dépendante, la prostatectomie totale est avant tout une intervention dont les résultats dépendent du chirurgien et de sa réflexion en fonction des caractéristiques de la tumeur et des résultats fonctionnels.

 

Conclusion : La prostatectomie totale est une intervention complexe où le risque carcinologique est mis en balance avec les résultats fonctionnels. Les complications de cette chirurgie sont faibles. L’amélioration des résultats passe par une bonne adéquation de la technique utilisée en fonction du statut carcinologique et fonctionnel du patient.

Introduction

La prostatectomie totale (PT) est l’un des traitements de référence du CaP. Intervention décriée en raison de ses risques hémorragiques et de ses conséquences fonctionnelles sur la continence et la puissance sexuelle, la PT est devenue une intervention « courante » depuis 30 ans, période de la description par Walsh et al. de l’anatomie du plexus de Santorini et des bandelettes neuro-vasculaires [1,2]. L’évolution technique vers une chirurgie mini-invasive s’est également appliquée à la PT, permettant encore de progresser tant pour la voie ouverte que pour la voie laparoscopique en amenant une certaine « concurrence » et une nouvelle vision chirurgicale [3–6]. L’objectif de cet article est de faire le point sur l’évolution des techniques chirurgicales et sur les connaissances anatomiques permettant de réaliser cette intervention en limitant le risque de complications. Ainsi, la chirurgie du CaP occupe une place prépondérante dans la prise en charge du cancer de la prostate localisé .

Matériel et méthode

La base de données de la National Library of Medicine (NLM, Bethesda, États-Unis) a été interrogée avec l’outil PubMed. Une recherche systématique des articles publiés dans les revues en langue anglaise et française, ciblant les plus récentes, a été effectuée à partir de mots-clés qui ont été croisés : prostate cancer, radical prostatectomy, surgery, lymph node excision, anatomy, neuro-bundles preservation, continence, potency, complications. L’objectif était de sélectionner les données permettant de décrire l’évolution de la PT, l’amélioration des techniques chirurgicales en fonction des connaissances anatomiques, les complications de cette chirurgie et la prise en charge de ces complications pour plus généralement décrire la prise en charge d’un patient par PT pour une tumeur localisée de la prostate.

Historique de la prostatectomie totale

C’est en 1853 que fut décrit histologiquement le premier CaP par Adams et en 1857 que Billroth a réalisé la première PT . Si la chirurgie prostatique s’est développée par la suite, c’était avant tout pour traiter les troubles mictionnels obstructifs. C’est en 1904 que la PT par voie périnéale a été décrite par Young pour traiter le CaP . Millin développe la voie rétropubienne à partir de 1945, là encore pour effectuer des adénomectomies . Cette voie d’abord offrait également un certain nombre d’avantages pour effectuer une PT puisqu’elle permettait d’effectuer dans le même temps opératoire un curage ganglionnaire. Ce sont les travaux anatomiques de Walsh qui ont permis le développement de la PT, alors que parallèlement la découverte puis le dosage du PSA permettaient d’effectuer cette chirurgie chez des patients avec des tumeurs localisées . Ces travaux ont été menés, tout d’abord, pour diminuer les hémorragies per-opératoires puis ensuite l’incontinence et l’impuissance post-opératoire. La description du plexus de Santorini, du sphincter urinaire puis des bandelettes neuro-vasculaires ont permis le développement de la PT par voie rétropubienne [1,2,12–14]. Walsh rapporte la première série de 100 patients opérés avec préservation nerveuse en 1985 : tous les patients avaient des marges d’exérèse saines excepté 7 pT3 ; tous étaient continents et 84 % des patients qui étaient puissants avant la chirurgie, le restaient après . La voie rétropubienne devient rapidement la technique de référence (en France avec la technique développée par Barré [16,17]), même si dans les années 1995, la voie périnéale en bénéficiant des travaux de Walsh connaît un regain d’intérêt avec la technique développée par Weldon et al. [18,19].
En 1987, Mouret, à Lyon, réalise la première cholécystectomie par cœlioscopie, point de départ de la chirurgie laparoscopique . En 1991, Ferry et al., à Dijon, et Clayman et al., aux États-Unis, réalisent chacun la première néphrectomie par voie laparoscopique [21,22]. Si des curages ilio-obturateurs sont effectués par voie laparoscopique dès 1990 par voie trans- et extrapéritonéale [23,24], c’est en 1997 que sont publiés dans le même journal les premiers résultats de la PT par voie laparoscopique : par voie transpéritonéale pour Schuessler et al. et par voie extrapéritonéale pour Raboy et al. [25,26]. Si Schuessler et al. considèrent que cette intervention est possible techniquement mais que sa durée et sa difficulté n’offrent pas d’avantage par rapport à la PT par voie rétropubienne, Raboy et al. sont plus enthousiastes et considèrent que cette voie d’abord représente l’avenir de la PT.
À partir de 1998, ce sont les travaux français de Gaston, Vallancien, Guillonneau et Abbou qui permettent le développement et la standardisation de la PT par voie laparoscopique transpéritonéale [4,27–32], puis les publications de Bollens et Abbou, puis de Dubernard pour la voie extrapéritonéale [6,33–35]. La voie laparoscopique se développe en Europe avec Rassweiler et al. et Stolzenburg et al., mais son usage reste limité aux États-Unis où son apprentissage est considéré comme long et difficile [36–38].
En 2000, sont effectuées en Europe, les premières PT laparoscopiques robot-assistées [3,39,40] mais c’est aux États-Unis que cette technique va initialement se développer avec Menon et al. et Patel et al. [41–43] avant de revenir en Europe puis en France où les voies trans- et extrapéritonéales sont effectuées (). Ainsi, en 2009, 62 % des PT étaient effectuées par voie laparoscopique robot-assistée aux États-Unis .
Figure 1 : Historique de la prostatectomie totale.
En France, en 2014, d’après les chiffres du PMSI, il y a eu 17 400 PT avec 6350 réalisées par voie chirurgicale ouverte dont 60 par voie périnéale, 11 050 par voie mini-invasive dont 4836 par voie laparoscopique et 6214 par voie robot-assistée. Le nombre de PT diminue régulièrement depuis 2007 où plus de 27 000 PT avaient été réalisées, la voie mini-invasive devenant majoritaire à partir de 2011 () . Cette diminution du nombre des PT va de pair avec la diminution de l’incidence du CaP en France .
Figure 2 : Prostatectomies totales en France.
Si la chirurgie s’est ainsi développée, elle trouve sa place au sein des autres thérapeutiques du CaP localisé que sont la radiothérapie externe et la curiethérapie [46,47].
Initialement, la radiothérapie externe ne permettait pas de livrer des doses suffisantes sur les tissus profonds et la découverte des traitements hormonaux avec les travaux d’Huggins a limité son développement jusqu’au début des années 1950. Puis, des appareils à haute énergie utilisant le cobalt ont permis à Del Regato et à Bagshaw de traiter de façon curative le CaP localisé. De nouveaux accélérateurs couplés au scanner permettaient de délivrer de plus haute dose tout en respectant les tissus environnants.
De la même façon, si les premières curiethérapies ont été effectuées en France dès 1907, ce n’est qu’en 1970 avec Whitmore, qu’elle se développe avec l’utilisation de l’iode 125. Son utilisation décline jusqu’à ce que Holm en 1983 décrit une technique d’implantation en temps réel sous contrôle échographique [46,47]. Les progrès de l’informatique permettent de mieux préciser le nombre de grains à utiliser et la dose délivrée lors de l’implantation [48–52].
Cette multiplicité des traitements du CaP localisé rend la décision du patient difficile même si des aides à la décision ont été développées [53,54]. Le simple fait de délivrer au patient des informations factuelles et objectives est non seulement utile au patient, mais permet aussi d’influencer la décision thérapeutique .
La PT et la radiothérapie sont les principaux traitements du CaP localisé. Deux études randomisées ont comparé la chirurgie à la simple surveillance : SPCG-4 a montré un bénéfice en termes de survie en faveur de la chirurgie avec un suivi de plus de 20ans et PIVOT a montré également un bénéfice en termes de survie après 12ans pour les patients jeunes présentant une tumeur de risque intermédiaire ou de haut risque [56,57]. Il est intéressant de noter qu’aucune étude randomisée comparant la radiothérapie par rapport à la surveillance n’a été effectuée même si la supériorité de l’hormono-radiothérapie a été démontrée par rapport à l’hormonothérapie seule dans le CaP localement avancé . Aucune étude randomisée de grande envergure comparant directement la chirurgie à la radiothérapie n’a été effectuée et il faudra attendre 2016 pour avoir les résultats à 10ans de PROTECT, étude anglaise comparant la surveillance active à la chirurgie et à la radiothérapie. Cette étude a inclus plus de 1600 patients majoritairement des risques faible ou intermédiaire . Pour les tumeurs T3, il faudra attendre 2027 les résultats de SPCG-15 qui compare la chirurgie avec ou sans radiothérapie post-opératoire à l’hormono-radiothérapie .
En matière de chirurgie également, la même indécision existe quant au choix de la voie d’abord. Aucune étude n’a montré la supériorité d’une voie d’abord par rapport à une autre ; quant aux résultats carcinologiques et fonctionnels il paraît de plus en plus certain que, plus que la voie d’abord, c’est le chirurgien qui fait la différence [38,61].

Évolution de la prise en charge chirurgicale

Considérations anatomiques

L’évolution de la PT a suivi l’évolution de la chirurgie, de la voie ouverte à la voie mini-invasive avec l’aide technique que représente le robot : 1982 : la voie rétropubienne ; 1997 : la voie laparoscopique ; 2000 : la voie laparoscopique robot-assistée.
Le point de départ de cette évolution repose sur la base de la chirurgie qu’est l’anatomie : c’est en effet à partir des travaux anatomiques de Walsh et Donker que la PT s’est développée  : il s’agissait d’obtenir une intervention moins hémorragique et d’améliorer les résultats fonctionnels sur la continence et la puissance sexuelle. Cette réflexion anatomique allait de pair avec celle du contrôle carcinologique et de la découverte du PSA en 1979 : son implication clinique dans la prise en charge du CaP, en particulier localisé à la glande, a joué un rôle essentiel pour les choix thérapeutiques notamment chirurgicaux .
La prostate est un organe pelvien profond entouré de fascias () [62–69]. Il est habituel de distinguer :
  • le fascia pelvien pariétal ou fascia endopelvien, qui recouvre les faces latérales de la prostate où il se réfléchit sur le fascia prostatique pour former l’arcade tendineuse du fascia pelvien tendu de l’épine ischiatique à la face postérieure du pubis au niveau du ligament pubo-prostatique ;
  • le fascia prostatique ou fascia pelvien viscéral doit être distingué de la capsule prostatique proprement dite ;
  • le fascia (ou aponévrose) de Denonvilliers ou fascia recto-prostatique s’étend entre le rectum et la prostate.
Figure 3 : Anatomie chirurgicale de la prostate.
Les premières descriptions de Walsh plaçaient les structures nerveuses responsables de la puissance sexuelle dans un triangle postéro-latéral à la prostate, limité en arrière par le fascia de Denonvilliers, en dehors par le fascia pelvien pariétal et en dedans par le fascia prostatique. D’après la théorie des fascias, plusieurs types de dissection sont décrits (Fig. 4–6) :
  • la dissection intrafasciale est une dissection en dedans du fascia prostatique, par une incision effectuée entre la capsule prostatique et le fascia endopelvien en antérolatéral et postéro-latéral à la prostate et antérieur au fascia de Denonvilliers ;
  • la dissection interfasciale se fait entre le fascia prostatique en dedans et le fascia endopelvien en dehors. Théoriquement, elle devrait laisser le fascia endopelvien sur les muscles élévateurs de l’anus ;
  • la dissection extrafasciale s’effectue en dehors du fascia endopelvien et en arrière du fascia de Denonvilliers. Les nerfs ne sont alors pas conservés.
Figure 4 : Les dissections selon les fascias.
Figure 5 : Les fascias périprostatiques et la préservation neuro-vasculaire. C : capsule prostatique ; FTAP : arcade tendineuse du fascia pelvien ; LAF (PEF) : fascia du muscle élévateur de l’anus (fascia endopelvien pariétal) ; NVB : bandelettes neuro-vasculaires ; PF : fascia prostatique ; VEF : fascia endopelvien latéral.
Figure 6 : Préservation vasculo-nerveuse.
Le fascia de Denonvilliers est souvent fusionné avec le fascia prostatique au centre de la face postérieure de la prostate. Il existe un débat sur la composante en deux feuillets, l’un antérieur, l’autre postérieur, ces deux feuillets enveloppants les vésicules séminales. Il semble que ce feuillet antérieur appartienne plus à la vessie, sous la forme d’un feuillet musculaire s’étendant du col vésical à la base de la prostate [63,64,70–72].
Le sphincter urinaire est constitué de deux types de fibres musculaires : une couche externe de fibres musculaires lisses décrites comme un fer à cheval ou un oméga inversé s’étendant sur l’apex et la face antérieure de la prostate, d’épaisseur plus importante à sa partie antérieure et latérale qu’à sa partie postérieure, une couche interne péri-urétrale (Fig. 7 et 8) . L’existence d’une hypertrophie bénigne de la prostate peut modifier l’apex de la prostate qui peut recouvrir le sphincter (Fig. 9 et 10) [62,64,73–78].
Figure 7 : Anatomie descriptive de l’unité sphinctérienne. Coupe histologique d’embryon (figure de droite) : la : fascia pelvien latéral puis fibres antérieures du releveur ; x : fibres musculaires lisses du sphincter strié urétral ; * : fibres musculaires striées circulaires et longitudinales du sphincter strié ; cg : noyau musculaire recto-urétral (au-dessus du rectum).
Figure 8 : Apex et col vésical.
Figure 9 : Variation morphologique de la prostate.
Figure 10 : Variation anatomique de l’apex prostatique.
La neuro-anatomie de la prostate a apporté des éléments supplémentaires pour améliorer les résultats fonctionnels après prostatectomie (). Initialement décrites en postéro-latéral, les fibres issues du plexus hypogastrique inférieur ont une distribution plus complexe que celle décrite initialement par Walsh et existent également en latéral et sur la face antérieure de la prostate. Il existe différentes composantes cholinergiques, adrénergiques ou sensitives, reproduisant un hamac nerveux sur lequel repose la prostate avec un maillage antérieur que Menon a surnommé le voile d’Aphrodite, dont le rôle reste à définir [66,68,79–88]. Enfin, il existe des terminaisons nerveuses issues de ce plexus qui innervent le sphincter urétral [89,90].
Figure 11 : Neuro-anatomie de la prostate. Bladder : vessie ; CC : corps caverneux ; CS : corps spongieux ; DNP : nerf dorsal du pénis ; NVB : bandelettes neuro-vasculaires ; P : prostate ; PD : diaphragme pelvien ; PN : nerf pudental ; Pud : artère pudentale ; VP : plexus veineux ; US : sphincter urétral.
Une artère pudendale accessoire issue de l’artère obturatrice ou de l’artère vésicale inférieure est présente dans environ 25 % des cas [91–94]. Elle peut cheminer sur la face antérolatérale de la prostate ou en dehors du fascia endopelvien et elle participe à la vascularisation du corps caverneux (). Sa préservation doit être envisagée pour prévenir les risques de dysfonction érectile post-opératoire [95–101].
Figure 12 : Artères pudentales accessoires.

Évolution et migration des indications de la prostatectomie totale

L’utilisation du dosage du taux de PSA a conduit à la diminution progressive des tumeurs de stade métastatique et à l’augmentation des tumeurs de stade localisé . À ce stade, différentes options thérapeutiques étaient possibles, la chirurgie avec la PT étant l’une d’entre elles. Néanmoins, il existe des différences de prise en charge selon les pays et même au sein d’un même pays selon des facteurs géographiques mal déterminés [103–105]. S’il existait une augmentation de l’incidence du CaP, elle n’a pas conduit à une augmentation durable du nombre de PT , mais plutôt à une diminution de leur nombre à partir de 2007 en France [44,107].
Aux États-Unis, l’augmentation de l’incidence du CaP a conduit à une diminution de l’âge au diagnostic à un stade précoce avec des taux de PSA bas : en raison de ces données, la proportion de patients avec une tumeur intra-prostatique sur la pièce opératoire a augmenté pendant les 20 premières années de pratique de la PT . Dans les années 1990 à 2000, au John Hopkins Hospital de Baltimore, les tables de Partin remises à jour régulièrement étaient utilisées pour réserver la PT à des stades cliniques intra-prostatiques avec de faibles scores de Gleason (≤7) [109–112].
Une récente publication a montré une tendance inverse pendant les 10 dernières années. Le taux de patients présentant une tumeur intra-prostatique après analyse anatomopathologique est passé de 80 % en 2001 à 60 % en 2005. Cette tendance s’accompagnait d’une augmentation des tumeurs de haut grade, avec un score de Gleason ≥7 sur les biopsies ou la pièce opératoire . Ces résultats étaient confirmés par Cooperberg et al. avec une stabilisation du nombre de tumeurs à haut risque opérées et une diminution des tumeurs de bas risque opérées .
Cette tendance est également confirmée au Canada et en Europe. Budaus et al. ont montré que les tumeurs de faible risque selon D’Amico avaient diminué de 66 % en 2004 à 35 % en 2009, que les scores de Gleason 6 diminuaient de 53 à 17 % alors que les tumeurs extraprostatiques augmentaient de 19 % en 2003 à 33 % en 2009 . En France, dans une série bicentrique (Créteil et Toulouse), la proportion de tumeurs pT3 augmentait de 33,5 à 48,1 % alors que les tumeurs pT2 diminuaient de 66,5 à 51,8 % de 2005 à 2010 . Ce changement peut être dû à une modification dans la sélection des patients, à une augmentation de la place de la PT dans une conception multimodale de prise en charge des tumeurs à haut risque et au développement de nouveaux traitements pour les tumeurs de bas risque.
En effet, les résultats des études SPCG-4 et PIVOT [56,57] ont montré que le bénéfice en termes de survie concernait avant tout les patients de risque intermédiaire ou de haut risque et les patients de moins de 65ans. À partir de 2007, la surveillance active s’est développée comme prise en charge de certaines tumeurs de bas risque et, comme l’a montré l’étude canadienne, elle a directement impacté les indications de la PT .

La préparation de l’opéré

La préparation de l’intervention débute par l’information donnée au patient. Celle-ci peut s’appuyer sur des fiches d’information sur la PT et le curage ganglionnaire fournies par l’AFU [119,120]. L’information, qu’elle soit donnée oralement ou par écrit, semble insuffisante, en particulier, pour les conséquences fonctionnelles de la chirurgie .
Sur le plan fonctionnel, la rééducation périnéale pré-opératoire semble améliorer la continence post-opératoire, même si son effet est modéré : il s’agit d’une rééducation périnéale effectuée avec ou sans biofeedback [122–128].
Il est nécessaire d’évaluer la fonction sexuelle avant chirurgie par des questionnaires validés tel l’IIEF5 pour mieux préciser le statut érectile avant l’intervention. Aucune étude sur le rôle d’un éventuel traitement pré-opératoire pour améliorer le retour de la puissance sexuelle n’a été effectuée [129–131].
Un régime sans résidu associé à un lavement effectué la veille et le matin de l’intervention est éventuellement effectué, non pas pour faciliter le geste opératoire, mais pour permettre le traitement d’une éventuelle plaie rectale, dans les meilleures conditions [132,133].
La prévention du risque thrombo-embolique est assurée par des héparines de bas poids moléculaires associées au port de bas de contention des membres inférieurs compressifs ou pas : ce risque est faible, estimée autour de 0,5 %, mais l’incidence semble plus élevée lorsque les thromboses sont recherchées de façon systématique par échographie Doppler (7 %). Aucune étude n’a montré un bénéfice de cette prévention, excepté pour les patients à risque de thrombose (antécédents de thrombose, durée d’intervention longue, intoxication tabagique…). Le port de bas de contention et la mobilisation précoce expliquent probablement ces résultats. La prévention doit être prolongée, poursuivie au-delà du 8e jour post-opératoire (3–4 semaines) [134–140].

La séquence chirurgicale

Les différentes techniques chirurgicales de PT et de curage ganglionnaire sont visibles en vidéo sur le site http://urofrance.org/videos-rapport-congres-afu-2015.html.

Le curage ganglionnaire

Le curage ganglionnaire dans le CaP reste le moyen le plus précis pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Sa place dans la prise en charge du CaP est ancienne, depuis la publication de Cunéo et Marcille en 1901 .
Le curage standard actuellement recommandé par les associations française et européenne d’urologie chez les patients atteints d’un cancer de risque intermédiaire ou élevé de récidive doit être un curage « étendu » [7,142]. Les territoires concernés par ce curage doivent comprendre au minimum la fosse obturatrice, le territoire iliaque interne et externe jusqu’à la bifurcation iliaque () [143–145]. En effet, le curage limité au territoire ilio-obturateur sous-veineux sous-estime le risque de métastases ganglionnaires. Ce risque dépend du stade clinique, de la valeur initiale du PSA, du score de Gleason [110,146], sachant que la plupart des nomogrammes ont été réalisés à partir d’analyses de curages limités ilio-obturateurs . Afin de réévaluer ces critères à partir de curages étendus, Briganti et al. ont repris 588 PT consécutives avec curage étendu permettant d’établir une corrélation forte entre le pourcentage de biopsies positives et le risque d’envahissement ganglionnaire . Un risque inférieur à 7 % est reconnu comme la limite au-delà de laquelle un curage sera nécessaire [142,148].
Figure 13 : Limites anatomiques du curage ganglionnaire au cours de la prostatectomie totale.
Dans le groupe à faible risque (PSA≤10ng/mL et score de Gleason≤6 et T1c-T2a), le curage n’est pas recommandé [7,142]. Néanmoins, le risque d’envahissement ganglionnaire dans cette population en cas de curage étendu n’est pas négligeable variant entre 3 et 12 % [144,149–152].
L’avantage du curage étendu est d’améliorer la stadification, grâce au nombre accru de ganglions prélevés et à l’identification des ganglions positifs en dehors du territoire du curage limité [152–155]. La localisation des ganglions métastatiques est variable, à l’intérieur et en dehors du pelvis et devrait influencer les limites anatomiques du curage étendu [156–158].
La réalisation de ce type de curage entraîne une morbidité autour de 15 % (entre 2 et 51 %). Les complications peuvent être limitées en [145,159] :
  • respectant la face externe de l’artère iliaque ;
  • en utilisant des petits clips plutôt que des gros, ce qui permet d’assurer une lymphostase supérieure par une forci-pression plus importante sur les vaisseaux lymphatiques ;
  • en ne retirant le drainage que s’il donne moins de 50mL/jour ;
  • en administrant les héparines de bas poids moléculaires aux membres supérieurs ;
  • et avec l’expérience (courbe d’apprentissage de plus de 144 cas).
La réalisation du curage ganglionnaire a diminué au cours du temps : en 2006, l’étude de la base CaPSURE a montré que le taux de curage réalisé avait diminué aux États-Unis de 94 à 80 % de 1992 à 2001 . Cette diminution s’est faite aux dépens des tumeurs de bas grade selon D’Amico (94 à 73 %), ce qui est compréhensible, mais également aux dépens des tumeurs de risque intermédiaire (95 à 83 %), ce qui est plus surprenant, l’indication du curage pour ces tumeurs restant recommandée. Le taux de curage des tumeurs de risque élevé est resté identique de 91 à 94 %. L’étude de la SEER database sur 130 080 PT réalisées de 1988 à 2006 montre les mêmes résultats  : le nombre de pNx, c’est-à-dire le nombre de patients où le statut ganglionnaire est inconnu, est passé de 20,8 à 30,1 % (en moyenne de 25,1 %) ; le nombre moyen de ganglions prélevés par patients est passé de 12 à 6, les curages de « bonne qualité » c’est-à-dire ramenant au moins 10 ganglions diminuant jusqu’à 20 % alors que les curages de moins de 3 ganglions augmentaient à 45 %.
Plus récemment, Gandaglia et al. ont analysé 5804 patients de la SEER database ayant eu une PT entre 2008 et 2009  : 3357 (57,8 %) ont eu un curage, 71,2 % pour la voie rétropubienne, 48,6 % pour la voie laparoscopique robot-assistée. Par voie ouverte, 28,5 % des tumeurs de risque intermédiaire et 18,5 % des tumeurs de haut risque n’ont pas eu de curage et pour la voie laparoscopique robot-assistée, 49,5 % des tumeurs de risque intermédiaire et 32,7 % des tumeurs de haut risque. La voie robotique aurait ainsi un impact négatif sur la réalisation du curage.
En France, l’étude PROPENLAP montre qu’un curage ganglionnaire a été réalisé pour les tumeurs de faible risque, de risque intermédiaire et de risque élevé, respectivement dans 13, 61,5 et 90,9 % pour la voie laparoscopique avec ou sans robot et 47,3, 84,5 et 100 % pour la voie ouverte : là encore, la réalisation du curage se fait aux dépens de la voie laparoscopique avec ou sans robot, la disparité étant la plus importante pour les tumeurs de risque intermédiaire.
Un curage ganglionnaire de bonne qualité devrait permettre d’avoir au moins 10 ganglions à analyser. Ce chiffre repose sur des analyses qui ont montré qu’à partir de ce nombre le risque d’avoir des ganglions positifs était plus élevé et que le risque de mortalité par CaP chez les patients avec un curage négatif était plus faible [145,155,163]. Ce résultat est probablement dû à une meilleure classification des patients pN0 ainsi obtenue par un curage étendu : les pN0 sont « vraiment » pN0 à partir de 10 ganglions retirés ; il s’agit « d’un effet Will Rogers » où en déplaçant un élément d’un groupe à l’autre, la moyenne au sein des deux groupes est augmentée . C’est pour cette raison que la valeur thérapeutique du curage ganglionnaire étendu chez les patients pN0 a donné lieu a des résultats discordants : pour certains, le curage étendu améliore la survie des patients [155,165,166], pour d’autres non [167,168].
Il n’est pas nécessaire de demander un examen extemporané du curage ganglionnaire si l’imagerie ne montre pas d’anomalie. Dans ce cas, même en cas de curage positif, la procédure chirurgicale ne doit pas être interrompue car il existe une amélioration des résultats carcinologiques [169–174].
L’envahissement ganglionnaire est un facteur de mauvais pronostic après PT . La valeur thérapeutique du curage ganglionnaire étendu et son éventuelle influence sur le pronostic du CaP n’ont pas été clairement établies. Aucune étude prospective randomisée n’a été publiée à ce jour entre les différents types de curage pelvien même si le nombre de ganglions retirés pourrait également être un facteur influençant la survie spécifique .
En cas de curage positif, le nombre de ganglions atteints pourrait avoir une valeur pronostique. Avoir un faible nombre de ganglions positifs (1–2, voire 3) était de meilleur pronostic, la survie sans progression et la survie spécifique étant directement reliées au nombre de ganglions envahis [170,177–179]. Le nombre de ganglions rapporté lors du curage est variable en raison de l’hétérogénicité des patients [169,171] et c’est pourquoi la densité des ganglions positifs, c’est-à-dire le rapport entre le nombre de ganglions positifs sur le nombre de ganglions retirés, permettrait de distinguer des tumeurs à faible ou haut risque de progression, le seuil de densité seuil étant entre 15 et 20 % [152,163,171]. Ces résultats suggèrent qu’un curage ganglionnaire étendu pourrait avoir un impact pronostique en améliorant le statut ganglionnaire et en identifiant les patients à faible et à forte masse ganglionnaire métastatique de pronostic différent. Le curage pourrait apporter un bénéfice sur la survie sans récidive biologique, même si d’autres facteurs en particulier anatomopathologiques (score de Gleason, envahissement des vésicules séminales) sont aussi à prendre en considération [180,181] : plus spécifiquement lié à l’envahissement ganglionnaire, le diamètre ganglionnaire, le volume tumoral à l’intérieur du ganglion envahi, l’existence d’une rupture capsulaire ganglionnaire sont d’autres facteurs influençant la survie [182–186].
Le traitement hormonal après chirurgie en cas d’envahissement ganglionnaire est tout aussi discuté, en particulier le moment où introduire ce traitement : hormonothérapie immédiate ou différée, selon Messing [187,188], la place de la radiothérapie restant également à définir [189–192]. La réalisation d’un curage étendu a permis de montrer que la chirurgie seule permettait d’offrir un contrôle du CaP sans autre traitement [177,193–196]. Pour Touijer et al., la survie sans récidive biologique à 5 et 10ans est ainsi de 35 et 28 % : de plus, si à 5ans, il n’y a pas eu de récidive biologique, la survie sans traitement à 10ans augmente à 81 % .
Au total, le curage ganglionnaire, s’il est réalisé, doit être étendu, ce qui augmente la durée d’intervention et la morbidité opératoire. Sa valeur thérapeutique reste à démontrer. En cas de tumeur pN1, un traitement adjuvant reste discuté. En cas de tumeur pN2, si le traitement hormonal adjuvant reste la référence, l’association hormono-radiothérapie pourrait être l’alternative.

La prostatectomie totale

La PT est une intervention complexe dont le premier objectif est carcinologique, le second d’assurer un retour de la continence et, éventuellement, le troisième de préserver la fonction sexuelle . Cette intervention peut s’effectuer de différentes façons soit par voie chirurgicale ouverte rétropubienne ou périnéale, soit par voie laparoscopique dite mini-invasive sans ou avec une assistance robotique.
L’intervention comprend différents temps :
  • dissection de l’apex : ouverture de l’aponévrose pelvienne, dissection du complexe uréthro-sphincterien ;
  • dissection du col vésical et dissection du plan des vésicules séminales ;
  • dissection postérieure, contrôle des pédicules, dissections des bandelettes neuro-vasculaires ;
  • dissection et section de l’urètre ;
  • réalisation de l’anastomose uréthro-vésicale ;
  • curage ganglionnaire.
Ces différents temps opératoires se déroulent dans un ordre variable selon les différentes techniques qui ont été décrites dans la littérature. La dissection peut s’effectuer dans un sens antérograde du col vésical vers l’apex ou rétrograde de l’apex vers le col. De nombreux artifices techniques ont été rapportés, en particulier, pour améliorer les résultats fonctionnels que ce soit la continence ou la puissance sexuelle et il n’est pas possible de tous les rapporter.
L’évolution de la connaissance de l’anatomie est l’une des principales raisons de l’amélioration de ces techniques ainsi que le progrès technique qui a permis le développement de la chirurgie laparoscopique.

Voies d’abord

Voie périnéale
La voie périnéale n’est qu’exceptionnellement pratiquée en France. Ses contre-indications sont l’obésité pour certains, les prostates d’un volume de plus de 50mL, les antécédents de chirurgie rectale. Elle peut s’effectuer par voie sus-sphinctérienne selon la technique de Young , trans-sphinctérienne selon la technique de Hudson ou sous-sphinctérienne selon celle de Belt et Schroeder . Elle ne permet pas de réaliser un curage ganglionnaire par la même incision et la préservation des bandelettes neuro-vasculaires doit être envisagée dès le premier temps opératoire. Elle évite la dissection du plexus de Santorini et permet une anastomose vésico-urétrale sous contrôle de la vue .

Voie rétropubienne
La voie rétropubienne popularisée par Walsh [16,17] s’effectue par voie rétrograde et a connu de nombreuses modifications techniques de la part de Walsh et des autres spécialistes de cette voie [16,199–203].

Voies laparoscopiques
Les voies laparoscopiques peuvent s’effectuer par voie trans- ou extrapéritonéale, avec ou sans l’aide du robot. Elles s’effectuent le plus souvent par voie antérograde même si la technique rétrograde peut également être effectuée . Les avantages de la voie extrapéritonéale sont l’absence de Trendelenburg, le contrôle visuel des vaisseaux épigastriques, l’absence d’iléus et de pneumopéritoine post-opératoire faisant diminuer les douleurs post-opératoires et facilitant la reprise du transit, l’absence de risque d’uro- et d’hémopéritoine et l’absence de risque de brides intra-péritonéales [5,204–211]. La voie extrapéritonéale offre un espace plus réduit et limiterait la réalisation d’un curage ganglionnaire étendu, même si les comparaisons n’ont pas mis en évidence de différences significatives [212,213]. La laparoscopie ne fait pas courir de risque carcinologique propre à l’utilisation d’une insufflation sous réserve d’une technique stricte : après PT, seuls 3 cas d’essaimage sur orifice de trocart ont été rapportés [214–219].

La préservation du col vésical et des ligaments pubo-prostatiques

Elle joue un rôle discuté dans la récupération de la continence. Cette préservation permettrait d’obtenir un retour de la continence plus précoce [220–227]. Le risque carcinologique serait plus lié à la sélection des patients qu’à la préservation en elle-même. Il serait plus important en cas de tumeur extraprostatique où cette préservation ne doit pas être envisagée [228–230].
De même, de nombreux artifices techniques ont été rapportés pour améliorer le retour de la continence [62,231] : le plus récent consiste à reconstruire le plan postérieur du rhabdosphincter, c’est-à-dire le plan de l’aponévrose de Denonvilliers qui a été sectionné après la section de l’apex de la prostate. Cette reconstruction, dite « de Rocco », améliorerait la précocité du retour de la continence, mais son rôle précis reste encore controversé en l’absence d’études prospectives bien menées [232–238].

La préservation des bandelettes neuro-vasculaires

Elle améliore le retour des érections et aurait éventuellement également un rôle dans la restitution de la continence post-opératoire. Dans la technique initiale de Walsh , la dissection des bandelettes commençait au niveau de l’apex et de l’urètre prostatique . Ruckle et Zincke proposaient, dès 1995, d’aborder latéralement les bandelettes neuro-vasculaires avant de les aborder au niveau de l’urètre . D’autres façons d’aborder latéralement les bandelettes ont été décrites [242,243], que ce soit par voie ouverte ou par voie mini-invasive [27,199,244], notamment de commencer cette dissection après avoir sectionné le col vésical et disséqué les vésicules séminales, à la base prostatique [245,246].
La préservation des vésicules séminales ou de la pointe des vésicules séminales permettrait une meilleure préservation neuro-vasculaires et améliorerait les résultats fonctionnels [247–249] : aucune étude n’a permis de mettre en évidence l’influence de ce geste ni les éventuels risques carcinologiques encourus lorsque l’exérèse des vésicules séminales n’est pas réalisée, l’atteinte des vésicules séminales pouvant se faire par différents mécanismes dont un mécanisme sans contiguïté avec la tumeur prostatique [248,250] : en pratique, la PT doit rester une vésiculo-prostatectomie totale [249,251].
La majorité des auteurs considère que le meilleur candidat à la préservation nerveuse devrait être un patient avec des érections normales en pré-opératoire avec une tumeur de stade T1-T2a-b et de faible risque selon D’Amico . En effet, les bandelettes neuro-vasculaires s’étendant le long de la capsule et du fascia prostatique, le contrôle carcinologique ne doit pas être compromis par cette préservation. Pour cela, Cheng et al. ont mis au point un modèle combinant le taux de PSA pré-opératoire et le pourcentage de cancer sur les biopsies pour évaluer le risque de marges positives et pour sélectionner les candidats à la préservation nerveuse . Pour Park et al., la préservation nerveuse ne doit s’effectuer que du côté où les biopsies prostatiques sont négatives . Ce seul critère est sujet à caution puisque des patients avec des biopsies négatives unilatérales ont un envahissement bilatéral sur la pièce de prostatectomie [254–256]. Walsh utilise la localisation des biopsies positives, les données du toucher rectal et la présence d’invasion périneurale pour préciser quelle bandelette préserver . À cela, il ajoute des critères per-opératoires comme l’induration du fascia latéral, l’existence d’adhérences avec la prostate lors de la dissection de la bandelette et l’absence de tissu de sécurité autour de la prostate .
En cas de tumeur extraprostatique, la préservation nerveuse entraînera plus fréquemment une marge positive . Le chirurgien doit toujours discuter le risque d’une marge positive par rapport à la conservation de la fonction sexuelle. Une préservation nerveuse doit combiner la probabilité de retrouver des érections tout en assurant un faible risque de marges positives, particulièrement à l’apex et en postéro-latéral. Une étude multicentrique rétrospective sur plus de 9000 PT a montré que le taux de marges positives a diminué de 40 % entre 1982–1986 à 10 % entre 1997–2002. Cependant, le taux de marges positives pour les pT3 a augmenté de 1997 à 2002, démontrant ainsi que le risque de marges positives était plus lié à une meilleure sélection des patients qu’à une amélioration des techniques chirurgicales . La préservation nerveuse n’est donc pas un facteur de marges chirurgicales positives sous réserve d’une bonne sélection des patients [259,260]. Les recommandations françaises du CCAFU et européennes (EAU) indiquent ainsi que la préservation nerveuse doit concerner, avant tout, les patients de faible risque selon D’Amico [7,142,261].
L’apparition de l’IRM dans l’évaluation pré-thérapeutique du CaP localisé apporte des informations supplémentaires sur le risque carcinologique et la préservation des bandelettes : Tewari et al. ont décrit une échelle du risque carcinologique incluant cette donnée d’imagerie pour mieux définir la technique chirurgicale à employer  : 4 grades sont ainsi définis en fonction du taux de PSA pré-opératoire, du stade clinique, du score de Gleason des biopsies positives et des résultats de l’IRM multiparamétrique, correspondant à un type de conservation nerveuse. En cas de grade I (PSA<4ng/mL, stade clinique T1c, score de Gleason 6, pas de lésion visible à l’IRM), la préservation nerveuse est menée en incisant le fascia de Denonvilliers et le fascia pelvien périprostatique au plus près de la capsule prostatique alors qu’en cas de grade IV (PSA>20, stade clinique T3, score de Gleason des biopsies positives ≥8, envahissement extraprostatique à l’IRM), il n’y a aucune préservation nerveuse et la dissection est effectuée en réséquant le fascia de Denonvilliers et le fascia endopelvien (). Cette adéquation entre le bilan initial et la technique effectuée lui permet d’avoir un taux de marges positives autour de 7,3 % au total dont 14 % pour les grades 4 . Outre cette sélection, les résultats dépendent de l’expertise chirurgicale dans la technique réalisée en fonction du statut du patient [264,265]. Plus que la comparaison entre les différentes séries, le chirurgien doit toujours évaluer ses résultats en se comparant avec lui-même pour les améliorer [266–269].
Figure 14 : Indication de préservation des bandelettes neuro-vasculaires en fonction du risque carcinologique.

L’anastomose uréthro-vésicale

L’intervention se termine par l’anastomose uréthro-vésicale effectuée à points séparés ou par un surjet à simple ou double aiguillée. L’étanchéité de cette anastomose joue un rôle dans le retour de la continence, toute fuite anastomotique étant potentiellement source de fibrose [201,264,270–273].

Cas particuliers

La PT majore le risque de hernie inguinale secondaire quelle que soit la voie d’abord, exceptée pour la voie périnéale qui est à moindre risque [274–276]. La détection pré-opératoire doit être systématique pour prévenir ou traiter la hernie dans le même temps opératoire [277–279]. Le traitement per-opératoire ne complique pas la chirurgie et différents procédés ont été décrits pour prévenir l’hernie, le plus effectué étant la section du processus vaginalis [276,280–284].
Après une cure de hernie inguinale, la PT est possible quelle que soit la voie d’abord et donne les mêmes résultats qu’en l’absence de hernie. La présence d’une plaque type Stoppa est la technique qui rend le plus difficile la PT, réservée à des chirurgiens ayant une expérience confirmée. Mais, la cure antérieure d’une hernie inguinale avec la présence d’une plaque peut diminuer la réalisation d’un curage ganglionnaire de 50 % [210,285–289].
Après résection trans-urétrale de la prostate, la PT reste également possible : la dissection du col vésical et du plan postérieur est rendue plus difficile, d’une part, par la perte des repères anatomiques habituels et par la proximité des orifices urétéraux, et, d’autre part, par la fibrose post-résection périprostatique. La mise en place de sondes urétérales, le repérage endoscopique ou échographique per-opératoire peuvent faciliter le geste. Les résultats en termes carcinologiques restent les mêmes, mais les résultats fonctionnels montrent une continence moins bonne et une préservation nerveuse techniquement plus difficile. Si la préservation est réalisée, elle donne sensiblement les mêmes résultats que pour la PT sans résection préalable [290–299].
L’obésité n’est pas une contre-indication à la PT, même si elle allonge le temps opératoire, le risque de saignement per-opératoire et de complications post-opératoires [300–304]. Techniquement, l’anastomose uréthro-vésicale peut être difficile et le taux de marges positives plus élevé . L’expérience chirurgicale joue un rôle important pour cette catégorie de patient qu’il vaut mieux ne pas opérer en début d’expérience . La voie périnéale est possible, la voie extrapéritonéale est préférable à la voie transpéritonéale pour la voie laparoscopique . La voie laparoscopique robot-assistée, dans cette indication, devient la voie économiquement la plus intéressante .

Complications per- et post-opératoires

L’objectif de ce chapitre est de décrire les complications de la PT réalisée dans les conditions actuelles, par voie rétropubienne, laparoscopique, ou robotique. Une revue systématique de la littérature a été effectuée partir de la base de données PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) de 2002 à 2015 en utilisant les mots-clés suivants  : prostate cancer, radical prostatectomy, complications. Les articles ont été sélectionnés en fonction de la langue (français et anglais) et de leur pertinence méthodologique.
La recherche systématique a permis de sélectionner 56 articles : 3 essais prospectifs randomisés, 5 méta-analyses, 10 articles de revue, et 38 séries pertinentes.
Les complications de la PT peuvent être décrites de façon chronologique (per-opératoires, post-opératoires précoces et tardives), par localisation et par indice de gravité. Le niveau de gravité des complications doit être rapporté en fonction de classifications internationales validées. La classification de Clavien est la plus souvent utilisée pour analyser les complications chirurgicales () . La mortalité de la PT est faible et évaluée autour de 0,2 % . Dans l’étude PROPENLAP, il n’y a eu aucune mortalité sur les 586 PT.
Tableau 1 : Classification des complications chirurgicales selon Clavien .
Grade Définition Exemples
Grade I Tout évènement post-opératoire indésirable ne nécessitant pas de traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique
Les seuls traitements autorisés sont les antiémétiques, antipyrétiques, antalgiques, diurétiques, électrolytes, physiothérapie
Iléus, abcès de paroi mis à plat au chevet du patient
 
Grade II Complication nécessitant un traitement médical non autorisé dans le grade I Thrombose veineuse périphérique, nutrition parentérale, transfusion
 
Grade III Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique  
IIIa Sans anesthésie générale Ponction guidée radiologiquement
IIIb Sous anesthésie générale Reprise chirurgicale
 
Grade IV Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins intensifs  
IVa Défaillance d’un organe Dialyse
IVb Défaillance multiviscérale  
 
Grade V Décès  
 
Suffixe d Complication en cours au moment de la sortie  
d : discharge.
La fréquence actuelle des complications de la PT a été rapportée par Tewari et al. . Cette méta-analyse a été effectuée à partir de 400 articles publiés entre 2002 et 2010. La fréquence des complications a été analysée en fonction de la voie d’abord chirurgicale, rétropubienne, laparoscopique ou robotique (). Une majorité d’articles décrit le pourcentage de complications, sans analyser la gravité de façon systématisée. Dans sa méta-analyse, Tewari et al. ont retrouvé seulement 15 % des articles stratifiant les complications selon la classification de Clavien .
Tableau 2 : Fréquence des complications de la prostatectomie totale rapportée dans la méta-analyse de Tewari et al. .
Complications (%) Voie rétropubienne Voie laparoscopique Voie robotique
Complications opératoires 1,5 (±1,6) 1,6 (±1,9) 0,4 (±0,5)
Complications péri-opératoires 17,9 (±9,1) 11,1 (±9,6) 7,8 (±6,3)
Conversion 0 0,7 (±1,3) 0,3 (±0,6)
Transfusion 16,5 (±12,5) 4,7 (±6,7) 1,8 (±1,8)
Décès péri-operatoire 0,1 (±0,1) 0,04 (±0,14) 0,04 (±0,1)
Ré-hospitalisation 3,0 (±2,6) 11,3 (±6) 3,5 (±2,2)
Ré-intervention 2,3 (±1,3) 1,9 (±1,1) 0,9 (±0,1)
Plaie vasculaire 0,04 (±0,2) 0,4 (±0,8) 0,08 (±0,1)
Plaie nerveuse 0,4 (±0,4) 2 (±5,3) 0,4 (±0,7)
Plaie urétérale 1,5 (±1,9) 0,2 (±0,3) 0,1 (±0,2)
Plaie vésicale 0,05 (±0,3) 0,4 (±0,8) 0,07 (±0,2)
Plaie rectale 0,5 (±0,6) 1 (±0,8) 0,3 (±0,4)
Plaie digestive 0 (±0) 0,07 (±0,1) 0,09 (±0,1)
Iléus 0,8 (±1,4) 0,9 (±1) 0,8 (±0,9)
Thrombose veineuse profonde 1,0 (±0,6) 0,5 (±0,4) 0,3 (±0,4)
Embolie pulmonaire 0,5 (±0,4) 0,4 (±0,4) 0,3 (±0,5)
Pneumopathie 0,5 (±0,6) 0,1 (±0,2) 0,05 (±0,1)
Infarctus du myocarde 0,2 (±0,2) 0,1 (±0,2) 0,2 (±0,3)
Hématome 1,6 (±1,5) 1,1 (±1) 0,7 (±1,2)
Lymphocèle 3,2 (±3,3) 1,7 (±1,2) 0,8 (±1,3)
Fuite anastomotique 10 (±9,6) 3,7 (±3,3) 3,5 (±3,5)
Fistule urétro-rectale 0,07 (±0,2) 0,3 (±0,6) 0,03 (±0,1)
Sténose anastomotique 2,2 (±3,6) 0,8 (±1,1) 0,9 (±0,8)
Sepsis 0,2 (±0,3) 0,2 (±0,2) 0,1 (±0,3)
Infection de paroi 2,8 (±2,5) 0,7 (±1,3) 0,7 (±0,8)
Dans la méta-analyse de Robertson et al. à partir de 54 articles , les complications de la PT laparoscopique et robotique ont été rapportées selon la classification de Clavien ().
Tableau 3 : Complications de la prostatectomie totale laparoscopique et robotique rapportées selon la classification de Clavien dans la méta-analyse de Robertson et al. .
Complications opératoires (%) Voie robotique Voie laparoscopique
Grade I 2,1 4,1
Infection 0,8 1,1
Fuite anastomotique 1 4,4
 
Grade II 3,9 7,2
Transfusion sanguine 3,5 5
Iléus 1,1 2,4
Thrombose veineuse profonde 0,6 0,2
 
Grade IIIa 0,5 1,3
 
Grade IIIb 0,9 3,6
Lésion organique 0,4 2,9
 
Grade IV 0,6 0,8
 
Grade V 0 0,2
 
Sténose anastomotique 1 2,1

Conversion

La PT laparoscopique ou robotique peut nécessiter une conversion en chirurgie ouverte en raison d’une difficulté ou d’une complication opératoire. Dans une série de 134 398 PT répertoriées dans la NIS database entre 2004 et 2010, le taux de conversion rapporté était de 1,8 %. Les patients pour lesquels une conversion avait été nécessaire présentaient une hospitalisation plus longue et un taux de complications significativement plus élevé. Les facteurs indépendants prédictifs de conversion en chirurgie ouverte étaient : l’obésité (risque relatif [RR] : 1,9), l’existence d’adhérences (RR : 3,1), une anémie (RR : 5,7) et un nombre annuel de PT par chirurgien inférieur à 25 (RR : 7,4) .

Ré-hospitalisation

Dans une étude rétrospective de registre portant sur 15 870 PT rétropubiennes (Ontario, Canada) réalisées entre 2002 et 2009, l’incidence cumulée de ré-hospitalisation à 5ans était de 17 %, en raison d’une obstruction urinaire dans 73 %, d’une infection dans 13,5 %, d’un saignement dans 6 %, d’une lithiase dans 5 %, d’une insuffisance rénale dans 1,5 % et d’une fistule dans 1 % des cas. L’incidence cumulée pour les hospitalisations comprenant plus d’une nuit était de 1,5 % .
L’analyse rétrospective de la NSQIP database (National Surgical Quality Improvement Program) sur 5471 PT réalisées en 2011 a comparé les taux de ré-hospitalisation des patients opérés par voie robotique (80 %) et rétropubienne (20 %). Ce taux était significativement plus élevé dans le groupe PT rétropubienne (5,47 % versus 3,48 % ; p=0,002). Le pourcentage de ré-intervention était similaire entre les deux groupes (1,09 % versus 0,96 % ; p=0,689). Les facteurs prédictifs de ré-hospitalisation incluaient la durée opératoire, l’existence d’une dyspnée et la voie d’abord chirurgicale .

Syndromes des loges

Les accidents de compressions des membres inférieurs ont été décrits lors de la chirurgie des cancers pelviens, notamment après PT . Ces accidents de compression peuvent être liés à une comorbidité du patient (obésité, artériopathie des membres inférieurs), une mauvaise installation (responsabilité du chirurgien) et une durée d’intervention excessive (>4heures). Dans une étude multicentrique de 3110 PT robotiques (2004–2011), 9 cas ont été rapportés (0,3 %), nécessitant la réalisation d’une aponévrotomie dans 7 cas .

Plaie vasculaire

Une plaie vasculaire peut compliquer la PT à plusieurs étapes de l’intervention.
La PT (laparoscopique ou robotique) transpéritonéale nécessite la création d’un pneumopéritoine. Celui-ci peut être réalisé en toute sécurité par une open celioscopy ou par la mise en place d’une aiguille de Veress. L’aiguille de Veress placée au niveau de l’ombilic doit être inclinée avec un angle de 45 degrés par rapport à la paroi abdominale. En effet, l’ombilic se projette en regard du promontoire et de la bifurcation des vaisseaux iliaques. Il existe donc un risque de plaie de ces vaisseaux en introduisant l’aiguille de Veress perpendiculairement à la paroi abdominale, notamment chez un sujet mince.
Une méta-analyse retrouve une fréquence de 0,044 % pour une plaie vasculaire majeure lors de la réalisation d’une procédure laparoscopique sans open access versus 0 % avec une open celioscopy (p=0,003) . Une deuxième méta-analyse rapporte un taux de plaie vasculaire de 0 à 0,03 % après open celioscopy versus 0,003 à 1,3 % avec un accès direct . Une plaie vasculaire peut également se produire au moment de l’insertion des trocarts. Afin de limiter les risques de complications, les trocarts doivent être introduits sous contrôle de la vue. En dehors d’une plaie directe de gros vaisseaux (iliaques, aorte, veine cave), nécessitant un contrôle du saignement et une conversion en urgence, le risque principal est la plaie des vaisseaux épigastriques lors du placement des trocarts latéraux. La plaie épigastrique peut se manifester par un saignement abondant, ou très limité le long du trocart, voire l’absence de saignement per-opératoire et l’apparition d’une hémorragie au moment de l’ablation du trocart. Lors d’une PT réalisée par voie extrapéritonéale, les vaisseaux épigastriques sont généralement visibles et peuvent être contrôlés par une coagulation à la pince bipolaire.
Lors d’une procédure par voie transpéritonéale, les vaisseaux sont inaccessibles à une simple coagulation. La solution la plus sûre consiste à en effectuer une ligature de part et d’autre de l’orifice de trocart [319,320]. Lors de la dissection, il existe un risque de plaie vasculaire iliaque, notamment lors de la réalisation d’une lymphadénectomie, ainsi qu’un risque de plaie du plexus de Santorini lors de la dissection apicale de la prostate. La plaie des vaisseaux iliaques, comme toute plaie de vaisseau de calibre important, nécessite de contrôler le saignement avec une pince atraumatique, puis (en fonction de son expérience et de la gravité de la lésion) de suturer le vaisseau après mise en place d’un trocart supplémentaire, ou de convertir et d’effectuer la suture en chirurgie ouverte [319,321,322]. La plaie du plexus de Santorini est devenue une cause très rare de conversion en chirurgie ouverte. Le saignement peut généralement être contrôlé par une pince atraumatique, puis par une suture de fil résorbable. En fin d’intervention, l’absence de saignement doit être vérifiée en diminuant la pression d’insufflation du pneumopéritoine et les trocarts retirés sous contrôle de la vue .

Plaie nerveuse

Le nerf obturateur peut être lésé lors de la réalisation du curage ganglionnaire. Il peut être étiré, clippé, coagulé, voire sectionné lors de l’intervention. Une section complète peut être traitée par une suture sans tension . En l’absence de section complète du nerf, les troubles sensitifs et moteurs (adduction) sont généralement régressifs au bout de 6 semaines.

Plaie digestive

La plaie digestive est une des plus graves complications de la PT laparoscopique ou robotique, notamment lorsqu’elle n’est pas reconnue pendant l’intervention. Elle expose le patient à un risque septique mettant en jeu le pronostic vital. La lésion digestive peut être due à un traumatisme direct lors de la mise en place des trocarts, une plaie, une dilacération, une électrocoagulation lors de la dissection.
Le tableau de péritonite post-opératoire peut être trompeur, atténué, sans fièvre, la douleur située uniquement au niveau d’un des orifices de trocarts. Le tableau biologique peut également être perturbé. Il faut systématiquement évoquer la possibilité d’une plaie digestive méconnue devant tout tableau atypique dans les suites d’une PT transpéritonéale. En cas de doute persistant, après avoir réalisé l’ensemble du bilan clinique, biologique, et tomodensitométrique, une exploration laparoscopique ou par laparotomie peut être proposée [319,324].

Plaie rectale

La plaie rectale est une complication classique et rare de la PT. Elle est plus fréquemment rapportée après réalisation d’une exérèse large sans conservation nerveuse et chez les patients obèses ou aux antécédents de RTUP ou de radiothérapie prostatique. L’intérêt d’une préparation digestive pré-opératoire n’a pas été démontré [325,326].
Le point fondamental est l’identification per-opératoire de la plaie rectale (). En cas de doute, un toucher rectal peut être effectué. La mise en place d’une sonde rectale permet également d’identifier une plaie de la face antérieure du rectum, en remplissant le rectum avec du sérum mélangé à du bleu de méthylène ou en insufflant de l’air après avoir rempli de sérum l’espace de dissection pelvienne. Le traitement de la plaie rectale détectée pendant l’intervention repose sur : la suture en deux plans du rectum (muqueux, puis musculaire), le contrôle per-opératoire de l’étanchéité de la réparation, l’instauration d’une antibiothérapie adaptée, la réalisation d’une anastomose vésico-urétrale étanche, un sondage plus prolongé (15jours). Cette prise en charge permet dans la majorité des cas d’obtenir une cicatrisation sans séquelle [325,327]. La réalisation d’une cystographie rétrograde avant l’ablation de la sonde permet de vérifier l’absence de fistule .
Figure 15 : Plaie per-opératoire de la face antérieure du rectum (exposition et réparation par suture en deux plans).

Fistule uréthro-rectale

L’apparition post-opératoire d’une fistule uréthro-rectale révèle secondairement une plaie rectale non identifiée en cours d’intervention ou complique une plaie rectale diagnostiquée, suturée et mal cicatrisée. La symptomatologie clinique dépend de la taille de la fistule. Le diagnostic repose sur la présence d’une pneumaturie, d’une fécalurie, d’un écoulement d’urine par le rectum. La symptomatologie est parfois frustre, dominée par un tableau d’infection urinaire persistante .
Schématiquement, deux situations cliniques sont à différencier : la fistule simple dont le traitement est local et la fistule compliquée d’un sepsis ou d’un abcès pelvien qui nécessite la réalisation d’une colostomie d’amont avant le traitement de la fistule (). La fistule uréthro-rectale après PT est le plus souvent une fistule basse avec un trajet direct court, souvent en chicane, palpable lors du toucher rectal. Le bilan peut être complété par une cystographie rétrograde, un scanner abdominopelvien, une cystoscopie, ainsi qu’une rectoscopie ().
Figure 16 : Fistule urétro-rectale compliquée d’un abcès pelvien et d’un sepsis mis en évidence par une TDM abdominale.
Figure 17 : Fistule urétro-rectale après prostatectomie totale confirmée par la cystographie rétrograde.
En dehors d’un tableau infectieux, la prise en charge de la fistule uréthro-rectale consiste à drainer les urines par une sonde vésicale. Le simple drainage permet parfois d’obtenir une cicatrisation. Dans la série de Thomas et al., 23 % des patients (3/13) qui présentaient une fistule sans fécalurie ont pu obtenir une cicatrisation complète par un simple sondage trans-urétral pendant 28 à 100jours . Trente-trois pour cent des patients traités par une colostomie et un sondage vésical ont obtenu une guérison après un délai de 23 à 99jours. En l’absence de cicatrisation spontanée au bout de 2 à 3 mois, il faut envisager la réalisation d’un traitement chirurgical de la fistule .
De nombreuses séries, avec un faible effectif de patients, décrivent différentes techniques de prise en charge chirurgicale de ces fistules . La majorité des traitements est réalisée par voie périnéale transrectale de York-Mason ou par voie strictement périnéale. Quelques expériences de fermeture de la fistule rectale par voie trans-anale (lambeau tracteur) ont été décrites. La prise en charge des fistules par voie abdominale ouverte, laparoscopique ou robotique a également été rapportée, mais dans peu de cas (). La localisation basse de la fistule explique que la voie d’abord périnéale soit la plus fréquemment utilisée. La technique de York-Mason permet de réséquer le trajet fistuleux par voie transrectale et d’effectuer une réparation en plusieurs plans de tissus non cicatriciels. En cas d’échec de la cure de fistule après cette technique, une nouvelle intervention de York-Mason peut être réalisée. Dans la série de Kasraeian et al., 3 patients ont été traités plusieurs fois, sans augmentation de la morbidité, avec, à terme, une cicatrisation complète de la fistule . La voie d’abord périnéale avec un abord extra-rectal de la fistule permet de réséquer le trajet fistuleux et de fermer le rectum et d’interposer un lambeau musculaire (gracilis) ou muqueux.
Tableau 4 : Techniques chirurgicales de prise en charge des fistules urétro-rectales après prostatectomie totale.
Auteurs Nombre de patients Technique Lambeau utilisé Succès (%)
Boushey, 1998
Renschler, 2003
Dafnis, 2004
Pera, 2006
Castillo, 2006
Dal Moro, 2006
Crippa, 2007
Pera, 2008
Kasraeian, 2009
45 Transrectale
York-Mason
  100
 
Noldus, 1999
Hata, 2002
Joshi, 2010
10 Trans-anal   100
 
Wilbert, 1996
Quinlan, 2005
5 Trans-anal endoscopique Fibrine 50–100
 
Youssef, 1999
Visser, 2002
Culkin, 2003
Zmora, 2006
Bochove, 2006
Rivera, 2007
Ghoniem, 2008
Ulrich, 2009
Spahn, 2009
Quazza, 2009
Abdalla, 2009
39 Périnéale Muscle gracilis
Muscle gluteus
Épiploon
Muqueuse buccale
Scrotum
75–100
 
Sotelo, 2005
Chirica, 2006
Sotelo, 2008
6 Abdominale Épiploon 100

Complications thrombo-emboliques

Environ 20 % des phénomènes thrombo-emboliques sont rapportés chez les patients porteurs de cancer. Ce risque de complication est augmenté chez les patients traités chirurgicalement. Les mesures classiques de prévention incluent l’utilisation d’héparine de bas poids moléculaire, de bas de contention et une mobilisation précoce . L’analyse de 45 000 patients de la base de données suédoise (Prostate Cancer Database Sweden [PCBase]) a montré que les interventions réalisées en raison d’un CaP entraînaient une augmentation du risque thrombo-embolique. Le risque était maximal dans les deux premiers mois après la chirurgie. Les interventions les plus à risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire étaient celles incluant un curage ganglionnaire (RR : 4,2 [IC 95 % : 3,1–5,8] et 5,4 [IC 95 % : 3,5–8,4], respectivement). La PT rétropubienne ou laparoscopique associée à un curage augmentait le risque d’embolie pulmonaire (RR : 7,8 [IC 95 % : 4,9–13] et 8,1 [IC 95 % : 2,9–23], respectivement) .
Dans l’essai prospectif LAPPRO comparant la PT rétropubienne et robotique, l’étude des complications thrombo-emboliques faisait partie des critères secondaires d’évaluation : 15 % des 3544 patients opérés entre 2008 et 2011 avaient eu un curage ganglionnaire associé à la PT. Le risque relatif de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire était environ 7 fois plus élevé dans le groupe des patients ayant eu un curage (RR : 7,8 [IC 95 % : 3,5–17] et 6,3 [IC 95 % : 2,1–19], respectivement). Les facteurs prédictifs de complications thrombo-emboliques étaient représentés par un antécédent de thrombose et l’existence d’une tumeur à haut risque (pT4 ou score de Gleason ≥8) . Dans l’étude rétrospective de 18 472 PT de la Mayo Clinic, une complication thrombo-embolique était rapportée dans 1,4 % des cas dans les 30jours post-opératoires. Elle était liée au groupe sanguin non O (RR : 1,9 ; p=0,004), au taux de transfusion péri-opératoire (RR : 1,3 ; p=0,02), ainsi qu’au nombre de ganglions retirés (RR : 1,05 ; p=0,035) . L’étendue du curage était liée au risque de formation de lymphocèle, source de compression et de thrombose [332,334].

Lymphocèle

Cette complication est l’apanage de la PT couplée à une lymphadénectomie pelvienne. L’existence d’une lymphocèle est rapportée dans 0 à 8 % des cas après curage ganglionnaire pelvien avec un taux de complication de grade III–IV dans 0 à 5 % des cas .
Khoder et al. ont rapporté une série multicentrique de 304 lymphocèles compliquant une PT effectuée entre 2002 et 2004. Une lymphadénectomie avait été réalisée dans 96 % des cas (nombre moyen de ganglions prélevés=10). Le volume moyen de la lymphocèle était de 36mL (20–1800mL). L’évolution de la lymphocèle par imageries successives était disponible chez 41 patients. Dans 76 % des cas, il était noté une régression des images, alors qu’une stagnation et une augmentation de la taille des lésions étaient rapportées dans 7 et 17 % des cas, respectivement. En l’absence de complication, la surveillance était l’attitude la plus fréquente (87 %). Les patients asymptomatiques traités étaient ceux présentant une volumineuse collection. Une ponction, ou un drainage percutané, a été réalisée dans 92 % des cas. La lymphocèle était compliquée dans 9 % des cas. Un lymphœdème des membres inférieurs était rapporté dans 4,3 %, une douleur dans 3 %, une thrombose dans 1,3 %, une infection du liquide dans 1,3 % et une compression vésicale entraînant progressivement une incontinence dans 0,3 % des cas (). La gestion des cas compliqués a nécessité une intervention dans 82 % des cas (ponction : 43 % ; drainage : 57 %). Une intervention chirurgicale (marsupialisation) après échec de traitement percutané a été nécessaire dans 9 % des cas .
Figure 18 : Lymphocèle bilatérale symptomatique avec lymphœdème (TDM).

Fuite anastomotique

La fuite anastomotique est une complication précoce fréquente. L’incidence de cette complication est maximale entre le 7e et le 10e jour post-opératoire. Après 3 semaines de sondage, l’incidence diminue fortement. Le diagnostic peut être clinique ou radiologique (cystographie rétrograde). Cliniquement, la fuite anastomotique se caractérise par une émission d’urine par les drains de Redon. Un ionogramme effectué sur le liquide du Redon permet de faire la différence entre une fuite d’urine (taux élevé de créatinine) et une lymphorrhée. La gravité du tableau clinique est variable et doit être rapportée selon la classification de Clavien. Il peut s’agir d’une simple fuite extrapéritonéale nécessitant un sondage prolongé, d’une fuite intrapéritonéale accompagnée d’un iléus réflexe, d’un tableau septique justifiant un drainage chirurgical . Une fuite d’urine par le drain de Redon n’est pas forcément synonyme de fuite anastomotique. Elle peut également traduire une plaie urétérale nécessitant un traitement plus spécifique .
Nombre de facteurs favorisant la fuite anastomotique sont décrits dans la littérature. La difficulté de réalisation de l’anastomose est une cause dont les facteurs favorisants sont : le début d’expérience, des antécédents de chirurgie prostatique (résection endoscopique), l’obésité (chirurgie ouverte), la qualité du moignon urétral. En post-opératoire, la présence d’une infection urinaire, d’un hématome pelvien majore le risque de retard de cicatrisation de l’anastomose () [339,340]. En revanche, le type de fil utilisé et la technique d’anastomose (surjet versus points séparés, reconstruction postérieure) ne semblent pas influencer l’apparition de fuites .
Figure 19 : Hématome rétro-vésical après prostatectomie totale (TDM).
L’étanchéité de l’anastomose peut être testée à la fin de l’intervention en remplissant la vessie par du sérum physiologique. L’étanchéité per-opératoire est prédictive de l’absence de fuite lors d’une cystographie de contrôle .
La résolution de la fuite anastomotique peut être réalisée dans un premier temps par des mesures simples : vérification du positionnement et de la perméabilité de la sonde vésicale, arrêt de l’aspiration et mobilisation du drain de Redon, diminution des apports hydriques. En cas d’inefficacité de ces manœuvres, il est nécessaire de dériver les urines par des sondes urétérales, mises en place par voie endoscopique. Ce geste peut être associé au drainage d’une collection urinaire ou d’un volumineux hématome. Le traitement endoscopique permet généralement d’obtenir une cicatrisation de l’anastomose vésico-urétrale . Une ré-intervention chirurgicale peut être envisagée en dernier ressort afin d’effectuer une nouvelle anastomose. La réalisation de cette nouvelle anastomose sera toujours plus difficile que celle réalisée initialement .

Sténose anastomotique

Sandhu et al. ont rapporté un taux de 4 % de sténose anastomotique, après un délai médian de 3,5 mois, sur 4592 PT consécutives réalisées entre 1999 et 2007. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de sténose anastomotique étaient l’âge du patient, l’IMC, le score de Charlson, l’existence d’une insuffisance rénale, d’une fuite anastomotique, d’un hématome pelvien, ainsi que la technique chirurgicale . Dans l’étude de Wang et al. portant sur 1038 PT robotiques et 707 PT rétropubiennes, effectuées entre 2001 et 2009, le taux de sténose était de 4,3 % (PT rétropubienne : 7,5 % versus PT robotique : 2,1 % ; p<0,0001) avec une apparition de la sténose au bout d’un délai médian de 3 mois. Les facteurs indépendants prédictifs d’apparition de la sténose incluaient des facteurs locaux (hématurie post-opératoire, fuite anastomotique, rétention aiguë) ainsi que la récidive biologique et la technique chirurgicale. Le traitement de la sténose anastomotique était essentiellement endoscopique (urétrotomie à la lame froide ou au laser) pouvant être répété chez 40 % des patients. Les patients traités de leur sténose présentaient à 3 et 6 mois des troubles urinaires supérieurs aux patients sains. À 12 mois, la qualité de vie urinaire évaluée par les questionnaires EPIC (Expanded Prostate Cancer Index Composite) était identique dans les deux groupes .

Facteurs favorisants les complications

Comorbidités

Peu d’articles rapportant les complications de la PT mentionnent les comorbidités des patients. Dans la méta-analyse de Tewari et al. , 87 % des articles sélectionnés ne rapportaient pas les comorbidités des patients. Seuls 2,75 % des articles rapportaient les comorbidités de façon systématisée, selon la classification de Charlson .

Anticoagulants

L’aspirine à la dose de 100mg ne semble pas augmenter le risque de transfusion, de complication et de durée d’hospitalisation [343,344].

Particularités anatomiques

L’obésité a été associée dans plusieurs études à une augmentation de la durée opératoire, sans, pour autant, être liée aux autres données péri-opératoires .
Le volume prostatique élevé peut être une source de difficulté technique, notamment chez les patients présentant un pelvis étroit. Chang et al. notent un allongement de la durée opératoire chez les patients présentant un volume prostatique >75g (+14min ; p<0,001) sans rapporter de différence de saignement, de transfusion, et de complications .
L’existence d’un lobe médian, identifié ou non sur le bilan d’imagerie pré-opératoire (IRM), rend plus difficile l’identification et la dissection du col vésical. Dans la série de Patel et al., un lobe médian a été identifié chez 19 % des patients. La durée opératoire était augmentée de 5minutes dans le groupe des patients présentant un lobe médian (80min versus 75min ; p<0,001), mais cette différence disparaissait lorsque les résultats étaient stratifiés par volume prostatique. Aucune différence concernant le délai de retour à la continence et le taux de continence à 6 mois n’a été rapportée .
Les antécédents de résection trans-urétrale de la prostate représentent également une difficulté technique supplémentaire. Après résection, l’identification des repères anatomiques est plus difficile, les orifices urétéraux peuvent être très proches de la zone d’incision de la face postérieure du col et une fibrose séquellaire peut compliquer la dissection du col, des vésicules séminales et de la base prostatique. Jaffe et al. ont rapporté des antécédents de résection dans 4 % des cas d’une série de 3061 PT laparoscopiques avec un taux de complication majoré dans ce groupe (p<0,01). Cette différence de taux de complication était liée à une augmentation significative des fuites anastomotiques . Menard et al. ont rapporté 15 % versus 6 % de complications (p=0,02) dans une série de 46 patients aux antécédents de résection sur 640 PT laparoscopiques .
Les antécédents d’irradiation représentent une situation particulière. La PT de rattrapage après irradiation externe ou curiethérapie majore le risque de complications (infection urinaire, plaie rectale, fistule, abcès, rétention urinaire, sténose anastomotique) .

Voies d’abord

Porpiglia et al. ont rapporté une étude prospective randomisée comparant la voie d’abord laparoscopique (n=60) et robotique (n=60). Il n’y avait pas de différence significative de complications entre ces deux groupes (16,6 % robot versus 11,6 % lap ; p=0,43) .
Dans l’essai prospectif randomisé rapporté par Asimakopoulos et al., un total de 128 patients consécutifs (64 dans chaque groupe) a été inclus  : 11 patients ont été perdus de vue et 5 ont été exclus de l’analyse statistique finale. La population finale de l’analyse statistique était constituée de 112 patients (60 PT laparoscopiques et 52 PT robotiques). Le taux de complications était de 5/60 (8 %) dans le groupe laparoscopique et 8/52 (15 %) dans le groupe robot (p=0,24).
Dans la méta-analyse publiée par Tewari et al., les taux de complications de la PT étaient faibles quelle que soit la voie d’abord, mettant en avant la fiabilité de cette procédure chirurgicale . Néanmoins, 85 % des 400 articles sélectionnés ne rapportaient pas la gravité des complications de façon standardisée et seuls 11 articles (2,75 %) mentionnaient les comorbidités en utilisant l’index de Charlson. Le taux de complications per-opératoires était plus élevé après PT rétropubienne (1,5 %) et PT laparoscopique (1,6 %) qu’après PT robotique (0,4 % ; p<0,001). Les complications péri-opératoires étaient plus fréquentes après PT rétropubienne (18 %) qu’après PT laparoscopique (11 %) et robotique (8 % ; p<0,002).
Ficarra et al. ont réalisé une méta-analyse de 37 études comparant la PT rétropubienne, laparoscopique et robotique . Le taux de transfusion était plus faible après la PT laparoscopique versus rétropubienne (RR : 4,72 ; IC 95 % : 2,2–10,14 ; p<0,0001, s’élevant à 5,34 lorsque l’analyse ne portait que sur les études prospectives). Le taux global de complications était plus élevé après la PT rétropubienne (RR : 1,52 ; IC 95 % : 1,17–1,97 ; p=0,002) que laparoscopique (RR : 1,70 ; IC 95 % : 1,31–2,21 ; p<0,0001 en considérant uniquement les études prospectives). Il n’était pas rapporté de différence significative entre la PT laparoscopique et robotique (RR : 1,83 ; IC 95 % : 0,78–4,31 ; p=0,16).
Dans la méta-analyse de Moran et al., 51 séries ont été sélectionnées. Le risque de complications et de transfusion était plus faible après la PT robotique qu’après la PT rétropubienne (RR : 0,74 ; IC 95 % : 0,56–1,00 ; p=0,047 et RR : 0,23 ; IC 95 % : 0,18–0,29 ; p<0,001, respectivement). La comparaison entre la PT laparoscopique et robotique ne montrait pas de différence significative .
La méta-analyse de Robertson et al. a inclus 58 études. Il existait une diminution du risque de complications chez les patients traités par voie robotique versus laparoscopique .
Dans l’analyse rétrospective de la SEER database, les probabilités de complications à 30 et 90jours étaient similaires après la PT rétropubienne et robotique. Cependant, il était noté un risque plus faible de transfusion (RR : 0,25 ; IC 95 % : 0,15–0,43 ; p<0,001) après la PT robotique et un risque plus faible de complications génito-urinaires après la PT rétropubienne (RR : 1,93 ; IC 95 % : 1,26–2,97 ; p=0,002) .
Il n’existe pas de différence de complication significative entre la voie d’abord trans- et sous-péritonéale lors de la réalisation d’une PT laparoscopique ou robotique [209,354,355].

Learning curve, volume d’activité

Le taux de complications diminue avec l’expérience. Des études de registres (NIS) montrent que le risque de complications après la PT laparoscopique ou robotique était diminué de façon significative cinq ans après la diffusion de la technique (RR : 0,4 ; p=0,002) . Une corrélation entre le taux de complications et le volume d’activité de l’institution était également rapportée . Dans l’analyse de la SEER database, le taux de complications après la PT était significativement plus faible lorsque les interventions étaient pratiquées par un chirurgien entraîné dans une institution avec un haut volume d’activité . D’autres études de registre vont dans le sens d’une diminution du risque de complications lorsque la PT est réalisée par un chirurgien pratiquant régulièrement cette intervention . Même au sein d’un groupe de chirurgiens experts, des variations de morbidité opératoire ont été rapportées, soulignant ainsi l’existence de différences inter-individuelles . Il n’y a pas, pour autant, de nombre minimum (cut-off) de PT à réaliser par chirurgien ou par institution qui impacte clairement la qualité des résultats (bons ou mauvais). Le nombre (moins de 30 PT par an) parfois évoqué comme seuil de qualité pourrait entraîner une augmentation des indications de la PT, s’il était appliqué comme quota minimum.
En 2013, Trinh et al. ont formalisé ces mises en garde  :
  • les résultats rapportés dans les grandes séries du SEER Program concernent avant tout des patients âgés de plus de 65ans et ne s’appliquent pas aux patients d’autres pays ;
  • peu de séries analysent les résultats avec des stratifications de patients, notamment en fonction des groupes à risque. Le caractère rétrospectif des études rajoute un biais de sélection ;
  • les séries émanant de petites institutions ont du mal à être publiées, pourtant elles représentent souvent « la vraie vie », ce qui est également un biais pour l’analyse objective du sujet traité ;
  • il est trop simple de relier le volume d’activité à la qualité des résultats sans inclure des paramètres discriminants comme les données documentées sur la mortalité et la morbidité péri-opératoires, l’environnement chirurgical, la présence ou l’absence d’un pathologiste et d’un radiologue experts en uro-oncologie, la présence d’une unité de soins intensifs à proximité, l’utilisation d’anticoagulants, l’antibioprophylaxie, etc.

Statut social et assurantiel

Dans une étude de registre (NIS) analysant 61 167 PT réalisées entre 2003 et 2007 aux États-Unis, Trinh et al. ont rapporté que les patients bénéficiant d’une assurance privée (68 %) étaient plus à risque de complications par rapport aux patients protégés par le système d’assurance-santé Medicare géré par le gouvernement (30 %) et par rapport aux patients les plus pauvres (2 %) couverts par le système Medicaid . En analyse multivariée, les patients couverts par le système Medicare et Medicaid présentaient plus de complications, plus de transfusions et une durée d’hospitalisation plus longue (OR=1,2 ; p<0,001).

Synthèse des complications de la prostatectomie totale

Les complications per-opératoires de la PT sont peu fréquentes, essentiellement dominées par le saignement et le risque de transfusion. La plaie digestive est extrêmement rare, mais potentiellement dramatique en cas de diagnostic retardé. De même, la plaie rectale est problématique, si elle est méconnue avec un risque secondaire de sepsis et de fistule urétro-rectale. Le risque de plaie urétérale, vasculaire (vaisseaux iliaques) ou nerveuse (nerf obturateur) est très faible. Ce type de complications est observé le plus souvent au cours des curages ganglionnaires.
Les complications post-opératoires précoces (<1 mois) varient suivant les études. Les complications chirurgicales sont dominées par les fuites anastomotiques et les hématomes pelviens. Les lymphocèles, observées après lymphadénectomie pelvienne sont traités lorsqu’elles sont symptomatiques.
Les complications médicales le plus souvent rapportées sont les infections urinaires et les complications thrombo-emboliques. Les complications post-opératoires tardives (>1 mois) sont représentées par l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile (qui seront traitées dans un chapitre spécifique) et la sténose anastomotique.
Ces faibles taux de complications rapportés dans les séries de PT soulignent l’efficacité et la faible morbidité de cette procédure. Les complications doivent être rapportées selon les classifications validées, en fonction de la morbidité des patients afin de pouvoir réaliser des analyses pertinentes. La PT est une intervention complexe dont chaque étape peut être marquée par une complication. Le risque de complications diminue avec l’expérience chirurgicale. Il est important de favoriser les programmes de formation visant à diminuer la courbe d’apprentissage et le risque de complications de la PT.

La prise en charge de l’opéré

En l’absence de complication, le patient est mobilisé dès le lendemain de l’intervention et l’alimentation reprise, le traitement post-opératoire se limitant à des antalgiques simples et aux héparines de bas poids moléculaires : la douleur post-opératoire est moindre pour les techniques mini-invasives dans les 24 premières heures [363–368].

Sonde vésicale

La sonde vésicale peut être retirée dès le 4e jour post-opératoire mais, en moyenne, elle est retirée, le patient étant sorti, au 8e jour post-opératoire [369–371]. Il n’est pas nécessaire d’effectuer une cystographie sauf si l’on veut envisager une ablation de sonde plus précoce ou lorsque l’anastomose a été testée en per-opératoire, mais cela fait courir le risque de rétention probablement en rapport avec un œdème péri-anastomotique : dans ce cas, il est nécessaire de replacer la sonde pour quelques jours [372,373]. En cas de sortie avant ablation de la sonde vésicale, une fiche d’information peut être remise au patient pour lui expliquer la conduite à tenir à domicile vis-à-vis de cette sonde .

Drainage

Le drainage s’il a été mis en place peut être retiré dès le premier jour post-opératoire même en cas de curage ganglionnaire selon les habitudes du chirurgien [375–377].
L’hospitalisation est de 3–4jours et varie plus selon les patients et les systèmes de santé que selon les voies d’abord [351,366,367,378–380]. Certains ont proposé une PT « ambulatoire » [365,381].
Le patient sort sous antalgiques simples, héparine de bas poids moléculaire, bas de contention des membres inférieurs. Une feuille d’information de l’AFU sur les suites post-opératoires peut lui être remise, une ordonnance comportant un dosage de taux de PSA à réaliser 4 à 8 semaines après l’intervention ainsi qu’une ordonnance d’injection de prostaglandine intra-caverneuse en cas de prise en charge précoce de la dysérection post-opératoire chez un patient informé et motivé [382,383].

Conclusion

Depuis 30ans, de nombreux travaux ont été effectués permettant d’améliorer les résultats de la PT. Il s’agit d’une intervention sûre dont les complications restent rares mais dont les différents temps opératoires répondent à des principes bien codifiées : la classification de D’Amico, même si elle reste simple et mérite d’être complétée par d’autres critères (IRM, etc.), permet de bien préciser en fonction de la tumeur l’indication du curage ganglionnaire et la préservation des bandelettes neuro-vasculaires. À ces critères carcinologiques, doit s’ajouter l’évaluation du statut urinaire et sexuel du patient pour que le chirurgien effectue son choix technique pour la réalisation optimale de l’intervention.

Déclaration d’intérêts

L.S. : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : AP–HP (PROPENLAP), Ferring (AFU-GETUG 22).
Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : Ipsen (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate).
Interventions ponctuelles pour des activités de conseil : Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.
Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre-Fabre, Janssen, Ipsen.
F.R. : l’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
M.S. : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : essais AFU-GETUG 20, VESPER, GETUG-AFU 17.
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa, HAS.
Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre-Fabre, Sanofi, Takeda.
Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring), ASCO (Janssen), AFU (Pierre-Fabre).