La biopsie change-t-elle la prise en charge des tumeurs du rein ?

25 juin 2020

Auteurs : R. Boissier, M. André, A. Carballeira, L. Daniel, E. Lechevallier
Référence : Progrès FMC, 2020, 2, 30, F46
Introduction

Actuellement le CCAFU recommande de réaliser une biopsie rénale dans des situations bien spécifiques (avant surveillance, traitement ablatif, traitement systémique chez le patient M+, doute diagnostic) et plus globalement chaque fois que la biopsie est susceptible de modifier la prise en charge.

Matériel et méthode

Nous avons mené une revue bibliographique Pubmed sur la performance diagnostique et les complications de la biopsie de tumeur rénale.

Résultats

La biopsie rénale est un examen fiable, sûr et performant pour la caractérisation des tumeurs du rein, avec un niveau de preuve scientifique élevée. Les sensibilités et spécificité de la biopsie pour la détermination de la malignité/bénignité sont ainsi de 99,1 % de 99,7 % au prix d’une morbidité faible.

Discussion et conclusion

Plusieurs études récentes rapportent que la biopsie tumorale modifie de façon significative la prise en charge thérapeutique des petites masses rénales en particulier, et dans une moindre mesure des tumeurs localement avancées, la biopsie ayant pour conséquence la diminution des chirurgies pour tumeur bénigne. Dans cette revue nous faisons le point sur la technique de biopsie et son intérêt potentiel pour les petites masses, les tumeurs>7cm et les tumeurs métastatiques.




 




Contexte


Selon les recommandations du CCAFU, la biopsie d'une tumeur rénale est recommandée dans les situations suivantes : avant une décision de surveillance active ou de traitement ablatif percutané, avant un traitement systémique premier pour une maladie métastatique, avant néphrectomie partielle techniquement difficile pour éliminer une tumeur bénigne, en cas de doute diagnostique sur l'imagerie (lymphome, sarcome, métastase rénale d'autre cancer), et plus globalement chaque fois que le résultat histologique est susceptible de modifier la prise en charge. À l'inverse, la biopsie rénale est contre-indiquée dans les situations suivantes : en cas de suspicion de carcinome urothélial en raison du risque d'essaimage tumoral, en cas de risque hémorragique élevé, en cas de tumeur kystique sans contingent solide ou de suspicion d'angiomyolipome.


Selon les recommandations du CCAFU, le bilan d'imagerie préopératoire minimal d'une tumeur du rein inclut la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdomino-pelvienne sans puis avec injection de produit de contraste. Pour la caractérisation tumorale, cet examen analyse principalement la densité tumorale spontanée, le rehaussement>20UH avec injection de produit de contraste, la taille et rapports anatomiques de la tumeur et la classification Bosniak pour les tumeurs kystiques. L'IRM est réservée aux masses non caractérisables en TDM et l'évaluation de l'extension d'un thrombus tumoral dans la veine cave.


La biopsie a démontré qu'elle était un examen performant et peu morbide pour la détermination des caractéristiques histologiques des tumeurs du rein. L'un des enjeux actuels est de définir si la biopsie tumorale est indispensable avant traitement d'une tumeur du rein. Pour répondre à cette question, nous dressons une synthèse des points suivants : la technique de biopsie, les complications, les résultats, l'intérêt des biopsies pour les petites masses rénales, les tumeurs du rein>4cm et les tumeurs métastatiques.


La technique de biopsie rénale


La biopsie rénale s'effectue sous contrôle tomodensitométrique ou échographique (surtout pour les tumeurs volumineuses), avec une aiguille coaxiale de 16-18 Gauges à trépan, ce diamètre ayant prouvé qu'il était le meilleur compromis entre une taille d'échantillon suffisante et le risque de complication en particulier hémorragique. Il est conseillé d'effectuer au moins 2 prélèvements en zone périphérique de la tumeur et en évitant les zones de nécrose. L'aiguille à biopsie est positionnée par voie rétropéritonéale, en évitant les structures anatomiques susceptibles de générer de la douleur ou un saignement : l'artère sous-costale, les muscles, les organes solides de voisinage (foie, colon, poumon, plèvre). Une hydrodissection préalable est possible sous contrôle scanographique, pour éloigner les structures adjacentes, en particulier pour les tumeurs de la face antérieure du rein. La surveillance post-biopsie inclut le maintien d'une voie veineuse de sécurité et une imagerie de contrôle à 1 heure pour vérifier l'absence de complication hémorragique (hématome). Une surveillance de 24heures peut être proposée au cas par cas, en cas de risque hémorragique ou de patient fragile. La biopsie est précédée d'une consultation dédiée avec le praticien (urologue ou radiologue) qui réalise la biopsie, afin d'informer le patient du déroulement de la procédure, des complications possibles et du bénéfice attendu. Dans notre centre une embolisation in situ est réalisée de façon systématique en fin de procédure par l'intermédiaire de la gaine co-axiale en place.


Performance diagnostique des biopsies de tumeur du rein


En 2016, une revue systématique de la littérature incluant 57 études et 5228 biopsies de tumeurs rénales a évalué la performance diagnostique de la biopsie rénale et conclu que [1] :

la concordance biopsie/pièce opératoire était de 92 % [80,6-96,8 %]. Le taux de biopsie non contributive était de 0 à 23 %. Les facteurs prédictifs de biopsie non contributive étaient la petite taille tumorale, la distance peau-tumeur>13cm, l'absence de rehaussement, la localisation endophytique et la nature kystique de la lésion [2] ;
pour le diagnostic de malignité/bénignité, la sensibilité et la spécificité de la biopsie étaient respectivement de 99,1 % de 99,7 % ;
la corrélation biopsie/histologie sur pièce opératoire pour le sous-type histologique était de 90,3 % (IQR : 84-94,4 %) [1] ;
la corrélation biopsie/histologie sur pièce opératoire pour le grade histologique (Furhman I à IV) était de seulement de 62,5 % [52,1-72,1 %], avec dans la plupart des cas une sous-estimation du grade par la biopsie. En considérant une classification simplifiée en bas grade (Fuhrman I ou II) vs haut grade (Fuhrman III ou IV), la concordance du grade biopsique/pathologique augmentait à 87 % [71-98 %] [1]. Le grading ISUP actuel utilisé en remplacement du grading de Fuhrman ne modifie pas la répartition entre bas grade et haut grade, seule la répartition à l'intérieur de ces deux sous-groupes pouvant varier légèrement, les études antérieures restent donc valables.


Complications des biopsies de tumeurs rénales


Dans la même revue systématique de la littérature, le taux de complication post-biopsique était faible, de 8,1 % [2,7-11,1 %] avec une majorité de complications de faible grade Clavien [1]. Le taux d'hématome post-biopsique était de 4,3 % [2,7-7,8 %], et le taux d'hématurie post-biopsie (Clavien I) était de 3,2 % [1,1-8,6 %]. Les complications plus sévères rapportées dans cette revue systématique étaient : un cas d'anévrysme nécessitant une embolisation (Clavien 3a), un choc septique et un taux de transfusion de 0,7 % parmi les 5228 biopsies inclues. Les complications sévères sont probablement sous-rapportées dans cette revue systématique mais la littérature plus récente rapporte aussi des taux bas de complications sévères.


Une série anglaise ne précisant pas les conditions techniques de la biopsie (aiguille co-axiale, type de récidive : opératoire ou biopsie, délai entre biopsie et récidive...) rapporte 7 cas d'essaimage tumoral le long du trajet de biopsie. Ces essaimages ont été mis en évidence histologiquement sur les pièces de néphrectomie partielle, avec un cas de récidive locale [3]. Enfin, une récente étude menée par le CROES (Clinical Research Office of the Endourological Society Small Renal Mass Registry) concluait que la biopsie avait une bonne performance diagnostique, une morbidité faible, n'augmentait pas le risque de complication après néphrectomie partielle et qu'elle était probablement sous-utilisée pour la caractérisation et le traitement des petites masses rénales [4].


Petite masse rénale (<4cm)


L'incidence des petites masses rénales (PMR) est en hausse (48-66 %) et les options thérapeutiques se sont multipliées récemment. Ainsi, la chirurgie est le traitement de référence mais les traitements ablatifs percutanés, la surveillance sont des alternatives possibles et la biopsie pourrait permettre d'argumenter le choix de l'un ou l'autre de ces traitements.


La sensibilité et spécificités de la biopsie pour le diagnostic bénin/malin des PMR sont de 99,7 % [81,5-100 %] et de 98,2 % [83,3-99,8]. La concordance pour le sous-type histologique est de 96 % et pour le grade biopsique/pathologique de 87 % [1]. Bien que la performance biopsique soit excellente pour les PMRs, la biopsie d'une « trop » petite tumeur, soit<2cm, doit être évitée car la performance de la biopsie diminue significativement en dessous de cette taille et la biopsie peut gêner une analyse ultérieure par IRM.


Récemment, plusieurs études ont démontré que la biopsie rénale systématique modifiait significativement la prise en charge des PMRs. Dans une étude incluant 542 PMRs chez 516 patients dont 36 % ont été biopsiées a titre systématique, le taux de chirurgie pour tumeur bénigne était significativement inférieur dans le groupe de tumeur biopsiées, 5 % vs 16 %. Les centres ne pratiquant pas une biopsie rénale systématiquement pour toutes les PMR avaient un risque ×4 de faire une chirurgie rénale pour tumeur bénigne [5]. Dans une étude multicentrique rétrospective incluant 1175 néphrectomies robot-assistée, les auteurs concluaient que si l'histologie tumorale avait été connue avant la chirurgie, 52 % des tumeurs auraient pu être orientées vers un traitement alternatif à la chirurgie (surveillance ou traitement ablatif) [6].


Cependant, il existe peu d'études sur le devenir à long terme et la faisabilité de la surveillance pour les tumeurs rénales bénignes et en particulier des oncocytomes. Une revue systématique de la littérature a rapporté une diminution du taux de concordance biopsie/tumeur quand la biopsie concluait à un oncocytome. Dans cette revue, parmi 205 biopsies préchirurgicales en faveur de « tumeur de nature oncocytique », 35 % étaient finalement des carcinomes à cellules rénales [7]. À l'inverse, une étude de 2016 rapportait une bonne performance de la biopsie pour le diagnostic différentiel oncocytome/chromophobe et la faisabilité de la surveillance à long terme : seuls 2 oncocytomes étaient opérés parmi les 81 initialement inclus et 79 oncocytomes étaient toujours en surveillance après un suivi médian de 3 ans [8]. En dehors de l'adénome oncocytaire d'autres tumeurs bénignes peuvent être diagnostiquées comme l'adénome métanéphrique qui est souvent une découverte biopsique. À l'inverse, dans d'autres situations la biopsie seule ne peut suffire. Ainsi, l'entité adénome tubulo-papillaire nécessite une confrontation radiologique (notion de taille nécessaire). C'est le cas également pour la tumeur multikystique de faible potentiel de malignité et nécessitant l'absence de composante radiologique solide.


Tumeurs localement avancées


La performance diagnostique de la biopsie rénale dans les tumeurs localement avancées est entravée par l'hétérogénéité tumorale. La réalisation de plusieurs biopsies en quadrant (4 à 5) pour les grosses tumeurs rénales pourrait permettre d'augmenter la performance de la biopsie et en particulier l'identification préopératoire d'un contingent sarcomatoïde. Avec une technique de biopsie « standard », la détection d'un contingent sarcomatoïde biopsique est de 9 % à 11 %. Dans une série récente de tumeurs rénales>7cm, le taux de détection d'un contingent sarcomatoïde était de 25 % avec une technique de biopsie « standard » unifocale, contre 87 % avec la technique de biopsies « multi-quadrant » sans augmenter le taux de complications [9].


Le taux de tumeurs autres que les cancers primitifs du rein n'est pas négligeable, même pour les tumeurs de taille élevée. Pour les tumeurs>7cm, les séries historiques rapportent une prévalence des tumeurs autres qu'un cancer primitif du rein de 6,3 %, mais cette prévalence est probablement sous-estimée car ces études n'ont inclus que des tumeurs opérées. Une série de biopsie pour tumeur rénale>7cm a rapporté 17,2 % d'histologie autre qu'un cancer primitif du rein, dont 43 % de sarcome, 19 % d'oncocytome, 10 % de carcinome urothéliaux et 10 % de lymphome pour lesquels le traitement chirurgical premier n'est pas une attitude standard [9].


Tumeurs métastatiques


La néphrectomie cytoréductrice n'est plus recommandée pour les carcinomes à cellules rénales conventionnelles de pronostic IMDC intermédiaire et mauvais non symptomatiques chez lesquels un traitement médical est indiqué ; l'essai CARMENA ayant démontré la non-infériorité du Sunitinib par rapport à, la néphrectomie de cytoréduction puis Sunitinib. En dehors d'un patient oligométastatique pour lequel la chirurgie première reste recommandée, la confirmation histologique est indispensable avant de débuter un traitement médical et la biopsie de la tumeur primitive reste le site de biopsie le plus accessible.


Tumeurs kystiques


Cinq à 7 % des carcinomes ont une présentation kystiques au diagnostic. Une revue systématique récente de la littérature a rapporté des taux des taux de malignité de 51 % et 89 % respectivement pour les Bosniak III et IV [10]. Un travail récent du CCAFU sur 152 CCR kystiques avec un suivi minimum de 5 ans a confirmé que le pronostic de ces tumeurs était favorable, quel que soit le grade Bosniak au diagnostic (Survie sans récidive à 5 ans et 10 ans de 92 % et 84 %) [11]. La cytoponction de kyste est un examen peu contributif qui n'est pas recommandé mais la biopsie bénéficie d'une bonne valeur diagnostique pour les tumeurs kystiques avec contingent solide (IIIn, IV) : sensibilité 83,6 % [33,8-98,1] et spécificité élevée (98 % [80,9-99,8 %]) [1].


Cadre médicolégal


Les recommandations actuelles préconisent une biopsie rénale « lorsque celle-ci modifie la prise en charge thérapeutique ». Dans la mesure où la biopsie est à ce jour un examen sûr et la méthode diagnostique la plus fiable pour la détermination de la bénignité/malignité, le sous-type histologique et le grade des tumeurs du rein, elle change de façon significative le contenu de l'information donnée au patient avant traitement et en particulier avant chirurgie. Cette donnée fait écho à l'article 33 du Code de santé publique selon lequel « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, de concours appropriées ». Enfin, il est à rappeler qu'une biopsie non contributive ne doit pas être interprétée comme une biopsie « négative » pour la malignité et devrait être renouvelée. Pour les tumeurs<4cm, la contribution diagnostique d'une première biopsie est de 87-90 % et ce taux est similaire à la contribution diagnostique d'une deuxième biopsie (80-83 %), soit au total une contribution diagnostique de 90-96 % [2].


Perspectives


Récemment, l'étude TracerX a établi une corrélation entre le devenir oncologique et les résultats de biopsies multiquadrants. 1206 régions tumorales biopsiées sur 106 tumeurs ont permis d'identifier 7 sous-types moléculaires de cancers du rein, en fonction des mutations de 110 gènes sélectionnés, des variations chromosomiques complexes et de l'hétérogénéité tumorale. À chaque profil moléculaire était corrélé un pronostic spécifique en termes de survie globale. Cette étude ouvre la voie vers une personnalisation du pronostic et du traitement, sur base de biopsies tumorales multiquadrants [12].


Conclusion


La biopsie de tumeur rénale est un examen sûr, et la technique diagnostique la plus performante pour la détermination de la malignité/bénignité, le sous-type histologique et le grade des tumeurs du rein, avec un haut niveau de preuve scientifique. La détermination de la bénignité/malignité tumorale par biopsie change significativement le contenu de l'information donnée au patient avant traitement en particulier chirurgical, bien que l'impact de cette donnée soit peu évaluée dans la littérature et au plan médicolégal. La biopsie tumorale n'est pas indispensable avant traitement d'une tumeur rénale, cependant compte tenu des données de la littérature, il apparaît que sa pratique modifie de façon significative la prise en charge thérapeutique des petites masses rénales en particulier, des tumeurs kystiques qui ont un contingent solide (Bosniak IIIn et IV) et dans une moindre mesure des tumeurs localement avancées, la biopsie ayant pour conséquence la diminution des chirurgies pour tumeur bénigne. La prise en charge personnalisée (incluant la biopsie) des petites masses rénales seraient ainsi associée étant une augmentation de la survie globale par rapport à une tumorectomie d'emblée, pour les patients insuffisants rénaux chroniques (DFG<90mL/min) [13].

Points essentiels à retenir


La biopsie rénale est un examen fiable et performant. Sa sensibilité et spécificité pour le diagnostic bénin/malin sont de 99,1 % de 99,7 %. La concordance biopsie/chirurgie est de plus de 90 % pour le sous-type histologique et de 87 % pour le grade (bas/haut grade).
Le taux de biopsie non contributive est de 15 % [0-23 %] selon une revue récente de la littérature. Ce taux de biopsie non contributive est identique pour un deuxième biopsie, de sorte que toute première biopsie non contributive doit être renouvelée.
Les centres réalisant systématiquement une biopsie pour les petites masses rénales (<4cm) ont un taux de chirurgie pour tumeur bénigne de 5 % significativement inférieur aux centres ne pratiquant pas de biopsie ou la faisant de manière non systématique (16 %).
La réalisation de biopsie multi-quadrant pour les tumeurs>7cm permet d'augmenter le taux de détection d'un contingent sarcomatoïde avant chirurgie.
Suite aux résultats de l'étude CARMENA, les recommandations du CCAFU sont de proposer un traitement médical premier pour les CCR conventionnelles métastatiques (sauf patient oligométastatique). Chez le patient M+, la biopsie est indispensable avant traitement systémique et la tumeur primitive rénale est le principal site à biopsier.
La connaissance de diagnostic bénin/malin avant traitement, et en particulier avant chirurgie, change le contenu de l'information donnée au patient, bien que l'impact de cette donnée ne soit pas évalué dans la littérature.



Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



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