La bandelette trans-obturatrice (Uratape®). Un nouveau procédé mini-invasif de traitement de l'incontinence urinaire de la femme

07 décembre 2003

Mots clés : incontinence urinaire d'effort, Bandelette sous-urétrale, voie trans-obturatrice percutanée, tension-free.
Auteurs : DELORME E., DROUPY S., de TAYRAC R., DELMAS V.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 656-659
Objectif: Evaluer les résultats à un an d'une bandelette sous-urétrale mise en place par voie trans-obturatrice pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort de la femme. Matériel et méthodes: Une bandelette sous-urétrale a été implantée selon la technique initiale par voie trans-obturatrice. Il s'agissait d'une bandelette UraTape® en polypropylène non tissé, non élastique, présentant au niveau de sa portion centrale (sous-urétrale) une zone siliconée de 15 mm de large. La bandelette a été mise en place sans tension dans un plan horizontal sous l'urètre moyen d'un foramen obturé à l'autre. Un tunnéliseur a permis le passage percutané des extrémités latérales de la bandelette. L'espace rétropubien étant préservé, il n'a pas été jugé nécessaire de réaliser une cystoscopie.
De mai à février 2002, 32 patientes d'âge moyen 64 ans (50-81), souffrant d'incontinence urinaire d'effort sans prolapsus associé, ont été opérées par le même chirurgien (ED). Toutes les patientes ont été évaluées avant l'intervention par un examen clinique et urodynamique : 5 patientes présentaient une insuffisance sphinctérienne (Pclot max < 20 cm H2O); cinq patientes souffraient d'une récidive d'incontinence urinaire après Burch ou TVT; 18 patientes souffraient d'incontinence mixte dont 6 avec une instabilité objectivée à la cystomanométrie. L'évaluation des résultats a été réalisée par deux médecins indépendants (examen clinique, débitmétrie, test à la toux). Les troubles mictionnels évoquant un obstacle à la vidange vésicale ont été définis par la présence des deux critères suivants : Qmax<15 ml/s, volume résiduel > 20%.
Résultats : La durée moyenne de suivi de l'étude était de 17 mois (13-29). Le temps opératoire moyen était de 15 minutes. Aucune complication per-opératoire n'a été observée. Une patiente a présenté une rétention vésicale complète post-opératoire régressive après 4 semaines d'autosondages. 29/32 patientes (90,6% étaient guéries et 3/32 (9,4%) améliorées. Il n'a pas été observé d'érosion urétrale. Aucune douleur résiduelle n'a été notée, ni de gêne fonctionnelle liée à la bandelette. 5/32 patients présentent des troubles mictionnels évoquant un obstacle. Deux patientes présentaient des impériosités de novo. Conclusions: La mise en place de la bandelette Uratape® par voie trans-obturatrice est une intervention simple et efficace avec un recul d'un an pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort de la femme. La voie trans-obturatrice permet d'éviter les risques de plaie vésicale, digestive et vasculaire. Une évaluation des résultats à plus long terme est nécessaire pour valider cette technique.

Des interventions mini-invasives de traitement de l'incontinence urinaire d'effort de la femme ont été récemment développées [16, 17]. Ces interventions ont en commun leur trajet vertical, rétro-pubien. Ce trajet intra-pelvien expose à un certain nombre de complications (perforation vésicale en particulier), dont certaines sont sévères (plaies vasculaires, digestives).

Gardant le principe du soutènement urétral mini-invasif qui renforce les structures de support de l'urètre nous avons recherché un geste permettant d'éviter les complications.

Nous décrivons une voie originale [6], la voie trans-obturatrice, et rapportons les résultats d'une première série de patientes chez qui une bandelette conçue pour cette voie a été implantée.

Matériel et méthode

La technique chirurgicale

Matériel spécifique

L'intervention a été réalisée avec une bandelette spéciale Uratape® (Mentor-Porgès), ruban de polypropylène soudé à chaud (PSC) non tissé, non tricoté. Cette bandelette est compartimentée en trois segments : une partie centrale de 30 mm de long et de 10 mm de large et deux parties latérales, de part et d'autre de la pièce centrale, qui s'affinent progressivement vers les extrémités. Le segment central est recouvert d'une mince couche de silicone sur 15 mm de large, sur la face de la bandelette qui répond à l'urètre. Un trait noir médian sur la face non siliconée, côté vagin, permet de positionner la bandelette du bon côté et sur la ligne médiane.

L'autre matériel spécifique est un tunnéliseur, aiguille à courbure adaptée et à extrémité mousse munie d'un chas qui admet le passage de la bandelette.

Installation de la patiente

La patiente est installée en position gynécologique en hyperflexion, cuisses fléchies à 120° sur l'abdomen.

Temps opératoire

* Une incision vaginale verticale médiane est faire en regard du tiers moyen de l'urètre. Cette incision intéresse toute l'épaisseur de la paroi vaginale. A partir de l'incision, on libère latéralement le vagin de part et d'autre de l'urètre avec des ciseaux de Mayo sur une largeur d'environ 15 mm. La dissection s'arrête contre la branche ischio-pubienne. La dissection doit se situer dans un plan profond entre fascia de Halban et urètre et non pas dans le plan trop superficiel entre fascia de Halban et peau vaginale.

* On repère le bord externe de la branche ischio-pubienne en crochetant celle-ci entre l'index placé dans la gouttière vaginale latéro-urétrale et le pouce placé en avant du trou obturé. Une incision cutanée punctiforme est réalisée 15 mm en dehors de la branche ischio-pubienne au niveau d'une ligne horizontale passant par le capuchon clitoridien. Le tunneliseur est tenu par la main homo-latérale au côté où travaille l'opérateur. Tenu perpendiculairement manche vers le bas, le tunneliseur est introduit par l'incision cutanée et traverse la membrane obturatrice. Cette traversée est perçue par une résistance particulière facile à reconnaitre.

* Le tunneliseur est ensuite horizontalisé manche en dedans. La pointe du tunneliseur est conduite en dedans vers l'urètre en visant au-dessus du méat urétral sous l'auvent pubien osseux. Le plus sûr est de contourner avec le tunneliseur la branche ischio-pubienne en gardant le contact osseux. L'objectif de ce geste est de tracer avec l'instrument un trajet périnéal en restant en dessous du fascial supérieur de l'élévatuer de l'anus. Un doigt das l'incision contrôle que le tunneliseur ne transfixie pas le vagin et passe bien au-dessus de la gouttière vatinale latérale à distance de celle-ci. L'index intoduit dans l'incision vaginale refoule vers le haut l'uètre et le protège de l'aiguille. Le doigt va ainsi trouver sous l'auvent pubien latéralement le contact avec l'extrémité du tunneliseur. Celui-ci est alors guid par le doigt, dans l'incision vaginale.

* Une fois ce geste réalisé, il est prudent de contrôler que le vagin et l'urètre n'ont pas été transfixiés par le tunneliseur.

* L'extrémité de la bandelette est introduite dans le chas de l'aiguille puis mise en place par traction externe. La texture de la bandelette permet une traction forte sans risque de rupture. La bandelette est posée sans tension derrière l'urètre. Le polypropylène soudé à chaud, de par sa faible élasticité, permet un réglage précis de la position de la bandelette.

Deux points nous semblent importants lors de ce réglage pour réduire le risque de compression urétrale, source de dysurie :

- laisser un espace visible entre bandelette et urètre (de quelques millimètres).

- éviter de faire le réglage de la bandelette la patiente en Trendelenburg, car dans cette position, la région cervico-urétrale se situe au plus haut. Il est donc préférable de mettre la patiente en position horizontale voir en proclive pour faire l'urètre étant au plus bas.

La bandelette est posée de façon telle que sa face siliconée est en regard de l'urètre et le repère noir du côté vaginal.

Après avoir sectionné l'excédent de bandelette, la peau en regard de l'incision est décalée de l'extrémité de la bandelette puis suturée par un point de fil résorbable.

L'incision vaginale est fermée par quelques points séparés de fil résorbable.

La sonde vésicale mise en place au cours de l'intervention est retirée au premier jour post-opératoire et le résidu post-mictionnel contrôlé par sondage.

Les patientes

De mai 2000 à février 2002, 32 patientes d'âge moyen 64 ans (50 à 81 ans) ayant une incontinence urinaire d'effort sans prolapsus associé ont subi cette technique.

Le bilan pré-opératoire comprenait un examen clinique et un bilan urodynamique avec cystomanométrie, profil urétral, débitmétrie et mesure du résidu post-mictionnel par sondage.

Sur ces 32 patientes 5 avaient déjà subi une intervention pour incontinence : 3 TVT, 1 Burch et 1 multi-opérée. 5 patientes avaient subi une hystérectomie.

Cliniquement le type d'incontinence a été défini comme une incontinence urinaire pure chez 14 patientes (43.7%) et mixte chez 18 patientes (56.3%).

L'examen urodynamique pré-opératoire a montré chez 6 patientes une instabilité vésicale selon la définition de l'ICS. 5 patientes sur 32 présentaient une insuffisance sphinctérienne avec une pression de clôture <20 cm d'eau.(Tableau I).

1 patiente avait une débitmétrie pré-opératoire à 14,9ml/s (volume uriné 333ml). Aucune des 32 patientes n'avait de résidu post-mictionnel.

Toutes les patientes ont été opérées par le même chirurgien (ED) selon la technique trans-obturatrice. La technique a toujours été possible sans accident opératoire. Une fois la technique acquise, la durée opératoire a été inférieure à 15 minutes. Il n'y a pas eu de cystoscopie. Il n'y a eu ni hémorragie, ni plaie du pédicule obturateur lors du passage de l'aiguille trans-obturatrice. L'intervention a été réalisée sous rachianesthésie ou anesthésie générale.

L'évaluation post-opératoire a consisté en un examen clinique, une débitmétrie avec mesure du résidu par sondage, et un test à la toux vessie pleine. Le diagnostic d'obstruction urétrale a été retenu chaque fois qu'il y avait un débit maximum (Qmax) inférieur à 15 ml/s et/ou un résidu post-mictionnel supérieur à 20% du volume uriné.

Analyse des résultats

La patiente était considérée comme guérie quand elle disait ne porter aucune protection, n'avait aucune fuite à l'effort, et à l'examen clinique n'avait pas de fuite lors du test à la toux vessie pleine. La patiente était considérée comme améliorée quand elle se déclarait elle même comme tel, et qu 'elle portait moins de protections.

La visite d'évaluation post-opératoire a été réalisée sur site par un chirurgien indépendant (RdT). Tous les dossiers cliniques ont été évalués par deux observateurs indépendants (SD et RdT).

Résultats

Le suivi moyen a été de 17 mois (13-29).

L'incontinence à l'effort a été totalement guérie chez 29 patientes, et partiellement guérie chez 3 patientes.

Les résultats en fonction des pressions de clôture urétrale pré-opératoire sont détaillés dans le Tableau I. Les impériosités pré ou post-opératoires sont présentées dans le Tableau II.

Des troubles mictionnels obstructifs définis par un Qmax <15 ml/s et / ou RPM > 20% du volume uriné ont été retrouvés chez 5 patientes. 1 de ces 5 patientes a nécessité des auto-sondages pendant 1 mois et reste à ce jour obstructive.

Il faut noter que 4 des 5 patientes considérées comme ayant des troubles mictionnels obstructifs avaient par ailleurs une pression de clôture urétrale pré-opératoire comprise entre [6 - 27 cm d'eau].

Il n'a été observé aucune érosion vaginale ni urétrale.

Discussion

Les théories sur le soutènement pelvien de la vessie et de l'urètre de De Lancey [2, 3] apporte des éléments de compréhension sur le mode de fonctionnement de la suspension urétrale dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort. Les nouvelles techniques mini-invasives de suspension par bandelette de polypropylène répondent à la demande d'une chirurgie fonctionnelle. A moyen terme leurs résultats sont satisfaisants sur le traitement de l'incontinence d'effort de la femme [12, 16, 17]. Cependant l'innocuité à long terme de ce type de bandelette n'est pas connue, en particulier l'évolution du matériel synthétique et les modifications du comportement vésico-urétral induites par la bandelette : dysurie, instabilité vésicale [13-15, 18].

La bandelette trans-obturatrice semble apporter dans notre expérience les mêmes résultats à court terme que les bandelettes rétro-pubiennes sur la correction de l'incontinence urinaire d'effort. Contrairement aux bandelettes rétro-pubiennes, la localisation purement périnéale de la bandelette trans-obturatrice minimise le risque de traumatisme viscéral (perforation vésicale, plaie intestinale ou vasculo-nerveuse) [12, 13].

La position de la bandelette transobturatrice est proche du hamac naturel de suspension de l'urètre [1] décrit par De Lancey [3, 4].

Il a été démontré par des études histologiques [7] et cliniques [11, 16, 17] que le polypropylène est un tissu synthétique bien toléré par l'organisme, exposant peu à l'infection et à l'érosion vaginale ou urétrale. Contrairement au polypropylène tissé ou tricoté, la solidité et la moindre élasticité du PSC permet de positionner la bandelette derrière l'urètre avec une grande précision. Sa solidité autorise la mobilisation de la bandelette jusqu'au dernier moment. Son élasticité de 5% est supérieure à la collagénose de réhabilitation [7]. Celle-ci détermine de toute façon l'élasticité finale du montage qui sera, quel que soit le tissu synthétique, inférieure à 5%. La bonne réhabilitation du PSC a été confirmée dans notre étude par l'examen histologique d'un fragment de bandelette explanté 4 mois après la pose de la bandelette [5].

La face siliconée présente plusieurs avantages : enrobée par le tissu conjonctif, elle n'est pas colonisée par les fibroblastes, et il persiste un plan libre à l'interface entre la partie siliconée de la bandelette et l'urètre.

Avec le revêtement silicone, nous voulons répondre à plusieurs objectifs :

- Limiter le risque de fibrose péri-urétrale responsable d'un certain nombre d'échecs (incontinence, dysurie sévère, instabilité vésicale),

- Eviter le phénomène de rétraction qui s'observe avec les bandelettes bio-habitables. Cette rétraction diminue la surface portante de la bandelette et favorise peut-être certaines complications, notamment la dysurie post-opératoire.

- Faciliter une cure chirurgicale ultérieure en cas d'échec ou de récidive de l'incontinence (pose de sphincter artificiel).

Nous n'avons pas observé dans notre série d'érosion urétrale ou vaginale.

Nous avons étudié les différentes possibilités pour réaliser le trajet transobturateur :

- Nous avons utilisé pour cette première série le tunneliseur standard décrit précédemment [6] et utilisons maintenant un tunneliseur Hélical® dont le dessin nous a été suggéré par L. Boccon-Gibod. Cette seconde génération de tunnelliseur est plus ergonomique et permet de contourner la branche ischiopubienne tout en restant à son contact, facilitant ainsi le geste chirurgical Nous avons étudié sur modèle anatomique le meilleur sens du trajet à emprunter avec le tunneliseur. Celui-ci peut-être introduit soit de dehors en dedans, comme cela est décrit précédemment, soit de dedans en dehors (du vagin vers le foramen obturé). Cependant le trajet de dedans en dehors expose au risque de traumatisme du nerf pudendal ou plus particulièrement du nerf dorsal du clitoris, celui-ci est situé en arrière et en dedans de la branche ischiopubienne. Ce risque existe d'ailleurs lors du passage des aiguilles rétro-pubiennes de bas en haut (lors de la mise en place des bandelettes rétrosymphysaires), comme cela a été décrit par Herbaut et Simon [8]. Le traumatisme pudendal se manifeste par une dysesthésie dans le territoire de ce nerf. Le traitement de cette complication est difficile et le résultat aléatoire.

Conclusion

La bandelette trans-obturatrice Uratape® présente une solution originale, par son mode d'installation et par le type de la bandelette. Elle permet, par une chirurgie mini-invasive de l'incontinence urinaire d'effort, de reconstituer le plus possible les conditions physiologiques et anatomiques de la continence. Les premiers résultats tant opératoires que post opératoires avec plus d'un an de recul montrent que cette bandelette répond aux objectifs que nous nous étions fixés.

Références

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