La bandelette trans-obturatrice : un procédé mini-invasif pour traiter l'incontinence urinaire d'effort de la femme

02 mars 2002

Mots clés : Incontinence urinaire d'effort de la femme, bandelette de suspension urétrale transobturatrice, polypropylène, silicone.
Auteurs : DELORME E
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1306-1313
But: La bandelette trans-obturatrice est une bandelette artificielle destinée à la suspension urétrale afin de traiter l'incontinence urinaire d'effort de la femme. Matériel: Cette bandelette a deux originalités :
- sa structure en polypropylène non tissé injecté de silicone en regard de l'urètre dont le but est de limiter la rétraction du polypropylène et d'établir une barrière à l'extension de la fibrose autour de l'urètre.
- la mise en place transmusculaire obturatrice et puborectale reproduit le fascia naturel de suspension de l'urètre en préservant l'espace de Retzius. Méthodes: Une étude préliminaire (40 implantations) confirme la faisabilité de l'intervention, la faible morbidité (une complication : sepsis).
Résultats : Ils sont encourageants entre 3 et 12 mois :
- dans le traitement de l'incontinence isolée (16 patientes) il n'y a eu aucune dysurie postopératoire ; 15 patientes sont totalement continentes et 1 patiente est très améliorée.
- dans le traitement du prolapsus associé à une incontinence patente ou potentielle (24 patientes) on observe 4 dysuries postopératoire transitoires ; il n'y a aucune incontinence postopératoire.



La bandelette trans-obturatrice est une bandelette artificielle destinée à la suspension urétrale afin de traiter l'incontinence urinaire d'effort de la femme. Notre réflexion, dans la confection de cette bandelette et de la technique opératoire, a porté sur plusieurs points:

- Répondre à l'objectif de l'intervention : restaurer la continence.

- Simplicité de la technique chirurgicale, aisément reproductible.

- Intervention mini-invasive.

- Reconstitution la plus naturelle possible du plancher pelvien sous urétral.

- Possibilité de retirer la bandelette facilement et sans risque viscéral, par voie vaginale.

- Faciliter une intervention itérative en cas d'échec ou de récidive de l'incontinence.

MATERIEL : BANDELETTE TRANS-OBTURATRICE

La bandelette est un ruban de polypropylène projeté (non tissé non tricoté). Elle est compartimentée en trois segments : une pièce centrale de 30 mm de long et de 10 mm de large, deux pièces latérales de part et d'autre de la pièce centrale. Ces pièces latérales mesurent 25 mm de large ; elles s'affinent progressivement vers leur extrémité externe.

La pièce centrale est siliconée sur 15 mm de large en son milieu uniquement sur la face destinée à répondre à l'urètre. La face non siliconée, côté vagin, est marquée par un trait noir central vertical qui permet de positionner la bandelette du bon côté, silicone bien en regard de l'urètre. Le silicone contient du sulfate de barium afin que la bandelette soit radio-opaque.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Installation de la patiente

La patiente est en position gynécologique avec les cuisses rabattues sur l'abdomen (étriers) et les fesses en dehors de la table.

Intervention

L'incision vaginale est verticale médiane en regard de la jonction 1/3 moyen, 1/3 inférieur de l'urètre ; cette incision comprend la totalité de l'épaisseur de la peau vaginale et du fascia de Halban. A partir de l'incision, on libère en dehors la paroi vaginale progressivement avec des ciseaux mousses sur une largeur d'environ 15 mm de part et d'autre de l'urètre.

Mise en place de la bandelette transobturatrice

On repère la zone inféro-interne du trou obturateur en regard de laquelle une incision cutanée punctiforme est réalisée (Figure 1).

Figure 1 : Projections osseuses.

Cette incision est au même niveau horizontal que le méat urétral. Le tunnéliseur trans-obturateur (aiguille à extrémité mousse et courbure adaptée) est introduit par cette incision cutanée, d'abord perpendiculairement au périnée sur 15 mm (traversée de la membrane obturatrice interne juste en dehors de la branche ischio-pubienne) (Figure 2), puis le tunneliseur est horizontalisé.

Figure 2 : Passage du tunneliseur.

Il est conduit en dedans vers l'urètre. Un doigt dans le cul de sac vaginal latéral contrôle que le tunneliseur ne transfixie pas le vagin et passe bien au-dessus du cul de sac vaginal latéral. Une fois que l'extrémité de l'aiguille a franchi le cul de sac vaginal latéral (sans le perforer), on refoule vers le haut l'urètre avec un doigt introduit dans l'incision ; on va ainsi chercher le contact digital avec l'extrémité du tunneliseur qui sera guidé par le doigt jusque dans l'incision vaginale en latéro-urétrale. Ce geste peut-être sécurisé par un écarteur palette refoulant et protégeant l'urètre (Figure 3).

Figure 3 : Passage du tunneliseur.

L'écarteur n'est pas toujours facile à manipuler et le geste est plus aisément fait avec le doigt introduit dans l'incision et guidant le tunneliseur.

L'extrémité de la bandelette est introduite dans le chas de l'aiguille puis mise en place. La texture du polypropylène projeté permet une traction même forte sans risque de rupture de la bandelette (Figure 4).

Figure 4 : Passage de la bandelette

La bandelette est posée sans traction derrière l'urètre, elle se situe à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen de l'urètre ; il doit être possible de glisser entre celle-ci et les tissus peri-urétraux un instrument sans aucune difficulté (Figure 5).

Figure 5 :Bandelette en place

La bandelette est posée silicone du côté de l'urètre. Le repère ( trait noir) doit être médian du côté vaginal..

Les orifices cutanés, en regard des trous obturés, sont fermés après avoir sectionné l'excèdent de bandelette. La peau en regard de l'incision est décalée de l'extrémité de la bandelette, puis fermée par un point de fil résorbable.

L'incision vaginale est fermée par 3 points séparés.

La sonde vésicale est retirée au premier jour postopératoire et le résidu post-mictionnel contrôlé par sondage. Si celui-ci est inférieur à 50 ml la patiente est autorisée à quitter le service.

En cas de dysurie initiale et résidu supérieur à 100 ml les sondages sont poursuivis ( autosondages).

PREMIERE ETUDE : MATERIEL ET METHODE

La première série de bandelettes trans-obturatrices posées chez la femme s'étend de Mars 1999 à Décembre 2000. Cette série comprend 40 patientes se répartissant en deux groupes :

- cure chirurgicale isolée d'une incontinence d'effort (16 patientes).

- cure chirurgicale d'un prolapsus urogénital par voie basse associé à une suspension urétrale par bandelette trans-obturatrice (24 cas). Parmi ces 24 cas 12 présentaient une authentique incontinence d'effort et 12 ne présentaient pas de fuite cliniquement patente, mais une incontinence potentielle suspecte de se révéler après traitement chirurgical du prolapsus. Nous considérons qu'il y a une incontinence potentielle lorsque après réduction du prolapsus à vessie pleine l'incontinence survient lors de la toux.

Les incontinences ont été évaluées par l'interrogatoire, un "pad test" un examen clinique à vessie pleine avec manoeuvre de Bonney. Un bilan urodynamique fait dans tous les cas a permis d'évaluer la pression de clôture, et surtout le comportement vésical.

Dans cette série toutes les patientes présentaient les critères suivant :

- une incontinence réduisant le périmètre de vie habituel (arrêt d'activités à cause de l'incontinence : danse, marche etc,...).

- un "pad test" supérieur à deux grammes (technique : la vessie est remplie d'eau à température ambiante jusqu'au premier besoin. Pour nous le "pad test" est adapté aux habitudes de vie de la patiente, c'est à dire qu'un exercice physique beaucoup plus actif sera demandé à une jeune femme sportive qu'à une femme âgée et sédentaire. L'objectif est de révéler l'incontinence lors des efforts fournis habituellement par la patiente).

- une manoeuvre de Bonney efficace : celle-ci est exécutée à vessie pleine, en position gynécologique, avec une pince à mords habillés de protections plastiques appliqués au niveau du 1/3 moyen de l'urètre.

- Nous avons éliminé de l'étude les incontinences par instabilité vésicale et les incontinence mixtes cliniques ou révélées par le bilan urodynamique.

Cette première étude permet de juger de la morbidité de la technique et des résultats à court terme sur l'incontinence.

L'appréciation des résultats repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique.

Il n'a pas été possible d'obtenir une débitmètrie mictionnelle de contrôle pour toutes les patientes.

PREMIERE ETUDE : FAISABILITE DE

L'INTERVENTION ET PREMIERS RESULTATS

Faisabilité

La technique a toujours été possible sans aucun accident opératoire. Une fois la technique acquise la durée opératoire est de 15 minutes et ne nécessite aucun geste endoscopique de contrôle. L'hémorragie est insignifiante. Le risque d'une plaie du pédicule obturateur lors du passage de l'aiguille trans-obturatrice n'a jamais été rencontré. Ce risque est d'ailleurs très réduit car il y a entre 3,5 cm et 4,5 cm entre le trajet de l'aiguille et le canal obturateur (cela a été constaté lors de chirurgie endopelvienne avec exposition du plancher pelvien et lors d'une dissection anatomique) (Figure 6).

Figure 6 : Rappel anatomique.

L'intervention est réalisée actuellement sous rachianesthésie ou anesthésie générale; il serait tout a fait envisageable d'effectuer cette intervention sous anesthésie locale.

Premiers résultats

Nous avons eu une complication postopératoire en début d'expérience concernant une infection de bandelette qui a conduit un mois après l'intervention à retirer la bandelette sans aucune difficulté. On peut suspecter plusieurs causes à cette infection:

- en début d'expérience nous utilisions une technique plus délabrante avec un tunnel retrourétral et prévaginal ce qui allongeait le temps opératoire et la surface de dissection. On espère que la technique actuelle simplifiée remédiera à ce type de complication.

- la partie siliconée de la prothèse modifie le mode de cicatrisation ( exclusion du silicone qui n'est pas réhabité) ce qui doit limiter l'action des défenses cellulaires contre l'infection au contact du silicone, donc augmente très probablement le risque septique. Au début de l'expérience l'ensemble de la partie centrale de la prothèse était siliconé en double face ce qui représentait une grande surface siliconée et cela en regard de l'incision vaginale. En fin d'expérience la surface siliconée a été réduite juste à la partie de la bandelette répondant à l'urètre et uniquement sur le versant urétral de la bandelette.

Les Tableaux I et II résument les résultats préliminaires de cette étude.

A 3 mois, parmi les patientes opérées d'une incontinence isolée ( 12 cas), une patiente a récidivé sous la forme d'une incontinence modérée ne nécessitant pas de protection à domicile alors que l'incontinence préopératoire nécessitait 3 grandes protections par jour

A un mois, il n'y a aucune dysurie clinique pour les 16 patientes. 11 débitmétries ont été réalisées : 10 sont comprises entre 22 et 44 ml/s; la onzième patiente ne se plaint pas de dysurie et a un débit maximum de contrôle à 12 ml/s.

Dans le groupe des patientes chez qui la mise en place d'une bandelette trans-obturatrice a été associée à la cure chirurgicale d'un prolapsus urogénital par voie basse, la morbidité a été un peu plus élevée :

4 patientes retentionnistes ont nécessité un autocathétérisme pendant 10 à 12 jours, puis la reprise des mictions s'est faite normalement.

4 patientes présentaient une dysurie sévère en pré-opératoire (débitmétrie pré-opératoire, <= à 7,5 ml/s); ces quatre patientes n'étaient plus dysuriques après l'intervention.

Aucune patiente n'a présenté une instabilité secondaire à la pause de bandelette trans-obturatrice.

Pour dix patientes opérées d'une incontince le recul est de 12 mois, les résultats sont stables : aucune complication n'est apparue, 9 patientes sont totalement continentes, une patiente est améliorée mais garde une incontinence d'effort modérée.

Discussion

La théorie de DELANCEY [9, 10] apporte des éléments de compréhension sur le mode de fonctionnement de la suspension urétrale dans le traitement de l'incontinence d'effort.

Il est encore à ce jour difficile d'apporter la preuve de la supériorité à long terme d'une technique chirurgicale sur le traitement de l'incontinence [17, 34].

Le matériel de suspension artificiel ou aponévrotique par bandelette semble apporter les meilleurs résultats [3, 35], mais au prix de techniques par voie haute ou haute et basse combinées dont la morbidité et l'inconfort postopératoire ne sont pas négligeables [35]. Le matériel constituant la bandelette peut être la cause de l'échec thérapeutiques [11, 16]. Les techniques classiques de mise en place de bandelettes sous-uréthrales donnent de bons résultats mais sont pourvoyeuses de dysurie sévère et instabilité vésicale de novo [6, 20, 35].

Les techniques conventionnelles de colposuspension s'accompagnent d'une morbidité moindre [25]. Les résultats des techniques par voie vaginale n'apportent pas toujours les meilleurs résultats [1, 4, 14, 30] et la colposuspension par voie haute pratiquée par coelioscopie [13] ou par chirurgie ouverte témoignent encore de résultats qui se dégradent à moyen terme [7, 8].

Le matériel synthétique semble donner de meilleurs chances de succès dans la suspension urétrale pour incontinence [2, 3, 5, 19, 22, 26, 31].

Les nouvelles techniques de suspension miniinvasives par bandelette de polypropylène (TVT) [15, 23, 32, 33] répondent parfaitement a la demande d'une chirurgie fonctionnelle a faible risque opératoire et faible inconfort opératoire et postopératoire ; leurs résultats sont très satisfaisants sur le traitement de l'incontinence d'effort de la femme à moyen terme. Cependant l'innocuité à long terme de ce type de bandelette n'est pas connue notamment en ce qui concerne l'évolution consécutive à l'implantation de matériel synthétique et les modifications du comportement vésicourétral induit par la bandelette, plus particulièrement la dysurie et l'instabilité vésicale [36].

La bandelette trans-obturatrice apporte dans notre série les mêmes résultats à cours terme que la bandelette TVT sur la correction de l'incontinence d'effort.

Nous n'avons pour le moment observé aucune instabilité vésicale de novo, ni de dysurie ou de rétention aigue postopératoire contrairement à certaines séries concernant la bandelette TVT [21, 28, 29]. Cependant pour certains, la bandelette TVT n'est pas pourvoyeuse d'instabilité vésicale et corrige un certain nombre d'instabilités vésicales pré-opératoires [27].

Contrairement aux bandelettes retropubiennes, la localisation transobturatrice de la bandelette ne fait prendre aucun risque de traumatisme viscéral ( vésical ; intestinal ) ou vasculonerveux [19, 24]. Elle reproduit le hamac naturel de suspension de l'urètre [3] (Figure 7).

Figure 7 : Situation de l'urètre sur la bandelette transobturatrice.

Son retrait est possible sans délabrement anatomique car la bandelette n'est pas solidaire de l'urètre, elle est située au sein du muscle obturateur loin de tout viscère. Il n'y a aucun risque d'hématome de l'espace de Retzius ce qui réduit le risque de complication postopératoire et probablement le risque de fibrose pré-urétrale séquellaire.

Il a été démontré par les études histologiques [13]) et cliniques [15, 23, 32, 33] que le polypropylène est un tissu synthétique bien toléré par l'organisme exposant peu à l'infection et à l'érosion vaginale ou urétrale.

Contrairement au polypropylène tissé ou tricoté, la solidité du polypropylène projeté permet de retirer la bandelette sans la rompre dans le mois suivant la chirurgie comme cela a été fait pour un cas de notre série.

Nous espérons que le silicone apportera plusieurs avantages car celui-ci est enrobé par le tissu conjonctif et n'est pas colonisé par les fibroblastes. Il persiste donc un plan parfaitement libre au niveau de l'interface entre la partie siliconée de la bandelette et l'urètre. Nous espérons ainsi répondre à plusieurs objectifs :

- limiter le risque de migration intraurètrale de la bandelette.

- éviter le phénomène de rétraction qui s'observe avec les bandelettes biohabitables. Cette rétraction diminue la surface portante de la bandelette et favorise peut-être certaines complications notamment la dysurie postopératoire. Le comportement de la partie siliconée de la bandelette pourra être évalué soit par échographie, soit par radiographie puisqu'elle est radioopaque.

- facilitation d'une cure chirurgicale ultérieure en cas d'échec ou de récidive de l'incontinence. En effet l'absence d'adhérence entre l'urètre et la bandelette simplifiera une chirurgie ultérieure et facilitera la pose d'un sphincter artificiel car le plan urétrovaginal sera libre. L'étude anatomique nous a montré que la bandelette se positionne au tiers moyen de l'urètre et n'altère en rien l'espace de Retzius.

Certains travaux démontrent le risque d'érosion lié aux bandelettes de silicone ; il s'agit de bandelettes de silicone pur fixées en tension sous l'urètre [11]. La partie siliconée de la bandelette transobturatrice n'est qu'un enrobement siliconé du polypropyléne se situant uniquement en arrière de l'urètre. La bandelette est par ailleurs totalement incorporée et solidaire des tissus qui assurent une fixation sans tension contrairement à une bandelette fixée classiquement aux structures solides du pelvis ou à l'insertion pubienne des muscles grands droits [11]. Dans notre expérience il n'y a eu aucune érosion urétrale or les érosions urétrales semblent survenir essentiellement dans la première année suivant l'implantation [11].

Conclusion

L'objectif de notre travail sur la bandelette trans-obturatrice est d'essayer d'apporter une amélioration dans la démarche de 'mini-invasivité pour un résultat toujours meilleur dans la plus grande sécurité présente et à venir dans le traitement chirurgical de l'incontinence d'effort.

Cette démarche repose sur la technique chirurgicale (voie trans-obturatrice) et sur le matériel utilisé (bandelette de polypropylène projeté associé au silicone en regard de l'urètre).

Nous espérons avoir démontré la simplicité et la fiabilité de la technique, par l'étude anatomique, chirurgicale et par les résultats de notre série.

Bien entendu cette conclusion préliminaire devra être confirmée par d'autres équipes.

L'association du polypropylène et du silicone n'a pas apporté de morbidité particulière. Les espoirs mis dans l'association de ces deux produits sont multiples et ne pourront être confirmés que par l'expérience.

L'association de la situation anatomique de la prothèse et du silicone devraient faciliter une seconde intervention en cas de récidive de l'incontinence.

Les premiers résultats de cette courte série sont encourageants quant à l'efficacité de la bandelette trans-obturatrice dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort (90% de guérison complète à un an).

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