La bandelette trans-obturatrice pour incontinence urinaire peut-elle exposer à une rétention d'urine complète?

05 juillet 2004

Mots clés : Incontinence, uratape, rétention.
Auteurs : ALBOUY B., SAMBUIS C., ANDREOU A., SIBERT L., GRISE P.
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 189-191
Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire d'effort s'est radicalement modifié avec le développement des techniques mini-invasives de bandelette sous urétrale qui assurent un taux élevé de continence avec le bénéfice d'une hospitalisation courte et d'un geste rapide. Bien que la morbidité et les effets secondaires soient peu fréquents, leur connaissance est importante pour adapter une stratégie appropriée et prévenir leur survenue. La rétention d'urine est la complication post-opératoire la plus fréquente des bandelettes rétropubiennes. La récente technique de bandelette transobturatrice modifie la situation de la bandelette avec une angulation plus proche de celle des supports aponévrotiques, diminuant le risque théorique de rétention. Les auteurs rapportent le premier cas de rétention complète et discutent le mécanisme et la stratégie thérapeutique.



Les techniques mini-invasives de bandelette sous urétrale constituent un progrès majeur dans le traitement chirurgical de l'incontinence en assurant un taux élevé de continence tout en réduisant la durée d'hospitalisation. Bien que la morbidité et les effets secondaires soient peu fréquents, leur connaissance est importante pour adapter une stratégie appropriée et prévenir leur survenue. Nous rapportons une observation de rétention complète après mise en place d'une bandelette trans-obturatrice.

Observation

Mme TJ, 67ans, présentait une incontinence urinaire d'effort (IUE) depuis un an, l'obligeant au port d'une garniture par jour et décrivait parfois une dysurie initiale.

A l'examen clinique : pas de prolapsus au repos, urètrocèle stade 2 à la poussée et cystocèle stade 1 sans hystéroptose ni rectocèle.

Après remplissage vésical à 200cc, il existait une fuite nette par le méat à la toux corrigée par la manoeuvre de Bonney. Au bilan urodynamique: vessie stable, capacité vésicale 450 ml, pression de clôture maximale urétrale 50 cm H2O, débit maximum à 20,6 ml/s, résidu post-mictionnel (RPM) 0 ml.

L'intervention sous anesthésie générale a consisté en la pose d'une bandelette de type Uratape®. Les temps opératoires étaient les suivants: incision vaginale antérieure en regard du 1/3 inf. de l'urètre, décollement sous vaginal latéro-urétral, ponction de la racine de la cuisse, passage de la bandelette par voie transobturatrice, réglage sans tension en regard de l'urètre, malade endormie sans manoeuvre de poussée abdominale ou d'effort de toux. La bandelette a été disposée sous l'urètre en laissant la place d'une paire de ciseaux entre elle et sa paroi.

A l'ablation de la sonde à la vingtième heure post-opératoire, la patiente présentait une rétention complète d'urine.

Un hétéro-sondage et apprentissage des auto-sondages ont été entrepris mais la difficulté de la malade à repérer son méat et son refus de faire les autosondages ont fait poser une sonde à demeure

Face à la persistance de la rétention lors du sevrage de la sonde au 10 ème jour, une réintervention a été réalisée en reprenant la même incision urétrale. Il a été constaté que la bandelette était remontée à l'union du 1/3 moyen-1/3 supérieur de l'urètre et faisait une corde obstructive. Le geste a consisté à détendre largement la bandelette en interposant les ciseaux de Mayo entre la paroi vaginale et la bandelette tout en exerçant une traction douce sans étirer celle-ci. Un décollement suffisant (quelques millimètres) a permis de repositionner la bandelette en regard du 1/3 inférieur de l'urètre sans aucune difficulté technique ni aucun artifice de fixation.

Les suites postopératoires ont été simples, la malade a repris ses mictions sans dysurie ni résidu. La continence urétrale a été complètement restaurée sans port de garniture ni impériosité, ceci persistait à 3 et 6 mois de l'intervention.

Discussion

L'IUE représente une pathologie fréquente qui affecte 10 à 30% de la population féminine entre 15 et 64 ans [2]. Le traitement s'est radicalement modifié ces dernières années avec l'apparition de procédures simplifiées de bandelettes sous-urétrales dont le pionnier est le TVTR®.

Le principe de la bandelette TVTR®est de restaurer un soutien efficace du tiers moyen de l'urètre identique à celui qu'exerce normalement le fascia sous urétro cervical. Lors de la toux et de l'effort, la bandelette exerce un effet d'angulation et de compression urétral. Cet effet peut ne survenir que de façon dynamique temporaire lors de la poussée abdominale, c'est l'effet bénéfique recherché, mais il peut parfois être plus important et permanent entraïnant une dysurie ou une rétention urinaire.

Les complications obstructives du TVTR®

sont les plus fréquentes, elles concernent 6 à 10% des cas [5, 4]. La cure simultanée d'un prolapsus majore ce risque [4 ,1]. Il faut cependant distinguer les reprises mictionnelles avec dysurie, les rétentions chroniques incomplètes, et les rétentions complètes qui sont plus rares. Les rétentions complètes sont néanmoins estimées dans deux importantes séries de la littérature à 2,3% dans la série multicentrique de 1455 interventions rapportée par Kuuva [5] avec une durée de rétention de 2 jours à 3 semaines pour plus de la moitié, et à 1.9 % pour Rardin [6].

La particularité de ce nouveau type de bandelette trans-obturatrice est que la traction s'exerce de manière plus transversale, différente de celle de la bandelette rétropubienne (Figure 1). En effet, elle se dirige moins vers le haut mais de façon plus oblique en dehors, en direction du fascia pelvien. Cette modification de l'angulation et de situation de la bandelette entraïnerait donc un risque compressif moindre et un risque de rétention plus faible. Il persiste, malgré tout, une possibilité de compression urétrale car le point de réflexion sur la branche ischiopubienne est aussi oblique vers le haut et très légèrement vers l'arrière ; une traction trop importante pourrait donc exercer une compression urétrale. Aucun cas de rétention urinaire après bandelette Uratape® n'a été décrit dans la série initiale de Delorme [3] ni dans la littérature.

Figure 1 : Direction de la fronde sous urétrale. 1. TVT : oblique vers le haut. 2. TOT : oblique en dehors et légèrement vers le haut.

Dans l'observation rapportée, la bandelette a été posée sous l'urètre, sans tension, avec interposition de ciseaux entre l'urètre et la bandelette lors de la mise en place. Ceci correspond à la pratique habituellement conseillée, afin d'éviter une complication obstructive. Le réglage de la tension de la bandelette à la toux n'a volontairement pas été réalisé car c'est une manoeuvre non reproductible, dans une position qui n'est pas celle de survenue habituelle des fuites, de plus elle risque d'induire une hypercorrection et reste fortement contestée.

La rétention urinaire complète rapportée témoigne du risque de rétention malgré une technique apparemment correcte. Il est important de souligner que cet évènement ne s'est pas produit lors de l'apprentissage de la technique, l'opérateur ayant déjà posé plus de 20 bandelettes par voie transobturatrice avant cette intervention et possédant une expérience de plus de 100 bandelettes TVT®. Ce type de complication a été le plus souvent rapporté lors de la période d'apprentissage [5].

Avant l'intervention, la malade n'avait pas de facteur obstructif connu à l'interrogatoire symptomatique et lors de la cystomanométrie, en particulier pas de résidu post mictionnel. La rétention, par sa chronologie et cette expertise pré-opératoire, est donc uniquement attribuable à la bandelette.

Il n'a pas été effectué d'étude Pression/Débit car ce n'est pas un examen de pratique courante dans l'exploration d'une incontinence urinaire d'effort pure. La valeur du Qmax, l'aspect monophasique de la courbe et l'absence de résidu sont des arguments en faveur du caractère non obstructif de la miction de cette patiente en pré-opératoire. Néanmoins, une étude Pression/Débit est conseillée s'il existe des arguments laissant supposer une hypocontractilité afin de dépister une miction par relaxation prédominante du plancher pelvien.

L'absence de cure de prolapsus associée ou de geste anal, ne pouvait faire évoquer une rétention transitoire par un mécanisme réflexe vésical inhibiteur décrit par Shafik [8, 9].

Il est probable qu'un excès de tension per-opératoire soit survenu malgré les précautions décrites, ou au moins une insuffisance d'absence de tension. Le simple fait de détendre la bandelette est suffisant et ne nécessite pas de geste complémentaire dans la mesure où la tension est le mécanisme prédominant de la complication. Certains prônent un espace franc de 5 mm au moins entre l'urètre et la bandelette, d'autant plus important que la malade est obèse ou a une laxité tissulaire qui fera exercer une compression des viscères sur la fronde lorsque la malade sera en position assise ou debout. La compression a pu être amplifiée par ce mécanisme. La direction de la bandelette peut expliquer son déplacement vers le tiers moyen de l'urètre, ceci est en concordance avec la direction légèrement vers l'arrière lors du passage de la bandelette au niveau de la branche ischio-pubienne. Cette constatation de déplacement a d'ailleurs été faite par les auteurs lors de plusieurs cas de bandelette TVT® obstructive, venant d'un recrutement régional, et réopérées à plusieurs semaines ou mois d'un geste initial. La précocité de l'événement ne peut faire intervenir une rétraction par la fibrose induite par la présence du biomatériau

En cas de rétention précoce plus ou moins complète post TVT®, plusieurs attitudes sont possibles selon les auteurs. Certains proposent des auto-sondages ou une sonde à demeure pendant trois semaines, d'autres prônent une réintervention précoce avec relâchement de la bandelette. Dés lors qu'il n'y a pas de facteur obstructif identifié autre que la bandelette, il est préférable de ne pas attendre pour faire ce relâchement car c'est un geste simple et rapide qui permet une sortie encore précoce de la malade.

La persistance à court terme, deux à quatre semaines, de signes obstructifs amène à proposer une section médiane de la bandelette [4] en reprenant l'incision initiale sous-urétrale médiane. La continence reste dans la majorité de bonne qualité [7].

A plus long terme, la bandelette est incorporée à la paroi de l'urètre. Aussi, pour éviter un risque de plaie urétrale, l'incision devra être latérale, uni ou bilatérale, avec souvent une urétrolyse complémentaire.

Conclusion

Les complications obstructives du TVT® existent aussi avec les bandelettes trans-obturatrices. Cependant, nous ne disposons pas encore d'études suffisantes et prospectives pour évaluer leur fréquence relative par rapport aux autres techniques mini-invasives.

Elles relèvent de la même prise en charge thérapeutique que les bandelettes par voie retro pubiennes. Bien que peu fréquentes, elles doivent être signalées aux malades avant l'intervention.

Références

1. BEN AMNA M., GRISE P., MICHOT F., SIBERT L. : Impact de la chirurgie des prolapsus rectaux et de la rectocèle sur les résultats du TVT. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 453-458.

2. COSTA P., MOTTET N., RABUT B., THURET R., BEN NAOUM K., WAGNER L. : The use of an artificial urinary sphincter in women with type III incontinence and a negative Marshall test. J. Urol., 2001 ; 165 : 1172-1176.

3. DELORME E. : La bandelette trans-obturatrice : un procédé miniinvasif pour traiter l'incontinence urinaire d'effort de la femme. Prog. Urol., 2001 ; 11 : 1306-1313.

4. GRISE P., LOBEL B., GRALL J. : Les complications du TVT. Prog. Urol., 2003 ; 13 : 144-146.

5. JACQUETIN B. : Use of TVT in surgery for female urinary incontinence. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris), 2000 ; 29 : 242-247.

6. KUUVA N., NILSON C.G. : A nationwide analysis of complications associated with the tension free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2002 ; 81 : 72-77.

7. RARDIN C., ROSENBLATT PL., KOLHI N., MIKLOS JR., MOORE R., STROHSNITTE R. : Release of tension free vaginal tape for the treatment of refractory post operative voiding dysfunction. Obstet. Gynecol., 2002 ; 100 : 898-902.

8. SHAFIK A. : Ano urethral reflex. Description of a reflex and its clinical significance: preliminary study. Paraplegia, 1992 ; 30 : 210-213.

9. SHAFIK A. : Recto urethral reflex. Description of a reflex and its clinical significance : A preliminary report. Urol. Int., 1992 ; 48 : 302-306.