Kyste hydatique rétrovésical et rétropéritonéal extrarénal : étude descriptive sur 9 cas

08 octobre 2001

Mots clés : hydatidose, parasitose, lombaire, Pelvienne, Vessie, rein.
Auteurs : BEN ADBALLAH R, HAJRI M, AOUN K, AYED M
Référence : Prog Urol, 2000, 10, 424-431
But : Déterminer les particularités cliniques, radiologiques et chirurgicales des localisations rétrovésicales et rétropéritonéales du kyste hydatique et d'en discuter les processus étio-pathogéniques.Matériel et méthodes : Neuf cas de kyste hydatique opérés au service d'urologie de l'hôpital Charles Nicolle de Tunis entre 1982 et 1998 ont fait partie de l'étude. Cinq correspondaient à des localisations rétropéritonéales et 4 à des localisations rétrovésicales.Résultats : Les localisations rétrovésicales et rétropéritonéales représentent environ 10% des interventions pour kyste hydatique dans notre service. L'âge moyen de nos patients était de 49,8 ans. La symptomatologie clinique était dominée dans le cas de kyste hydatique rétrovésical (4 cas) par des troubles mictionnels et dans le cas de kyste hydatique rétropéritonéal (5 cas) par l'apparition d'une masse abdominale ou lombaire associée ou non à des douleurs abdominales. Le diagnostic positif s'est basé sur l'échographie abdomino-pelvienne complétée chez 3 malades par la tomodensitométrie. Tous les patients ont eu une kysto-périkystectomie. L'évolution a été favorable, aucune récidive n'a été observée.Conclusion : Les localisations rétrovésicales et rétropéritonéales de la larve hydatique sont rares mais non exceptionnelles dans un pays de forte endémicité comme la Tunisie. La confirmation du diagnostic se base sur les explorations radiologiques. L'implantation de la larve hydatique serait essentiellement hématogène. Cependant, la greffe secondaire dans le cul-de-sac de Douglas de protoscolex provenant de la fissuration d'un kyste intrapéritonéal serait aussi à l'origine de certaines localisations rétrovésicales.

L'hydatidose ou kyste hydatique est une maladie due au développement dans l'organisme de l'homme de la forme larvaire d'un petit taenia du chien : Echinococcus (E.) granulosus [9, 14].

La Tunisie fait toujours partie des pays les plus touchés par cette affection [4, 6, 21]. L'incidence chirurgicale y est de 15/100000 habitants et le coût spécifique de la parasitose, prise en charge chirurgicale et perte de viande animale, avoisine les 1.650.000 DT, soit environ 1.260.000 $ US [15].

L'homme se contamine par voie orale. Les embryons libérés et activés sous l'action des enzymes digestives vont traverser la muqueuse intestinale, rejoindre la circulation sanguine pour enfin se fixer dans les viscères [9, 14]. Bien que la majorité des organes puissentt être atteints par l'hydatide, plus de 90% des kystes hydatiques humains se localisent dans le foie et les poumons [4, 9, 14]. Les localisations rétropéritonéales et rétrovésicales restent rares [11, 19, 26].

A partir des données d'une série de neuf cas, quatre kystes hydatiques rétrovésicaux et cinq kystes hydatiques rétropéritonéaux, nous avons essayé de discuter les processus étio-pathogéniques de ces localisations, d'en définir les caractéristiques cliniques, de déterminer la place des explorations radiologiques dans leur diagnostic et enfin de préciser l'attitude thérapeutique à adopter.

OBSERVATIONS ETUDIEES

Il s'agit d'un travail rétrospectif portant sur neuf cas de kystes hydatiques, quatre rétrovésicaux et cinq rétropéritonéaux, colligés sur une période de 17 ans (1982-1998) dans le service d'urologie de l'hôpital Charles Nicolle, Tunis.

Il s'agit de six hommes et de trois femmes âgés de 30 à 68 ans, la moyenne d'âge se situant à 49,8 ans. L'origine géographique n'était précisée que pour cinq patients, ils provenaient tous du Nord Ouest tunisien et avaient un mode de vie rural.

La symptomatologie clinique était dominée dans le cas de kyste hydatique rétrovésical par des troubles mictionnels (trois malades), des lombalgies (deux malades) et une hydaturie dans un seul cas (Tableau 1). Dans le cas de kyste hydatique rétropéritonéal, elle était dominée par l'apparition d'une masse abdominale ou lombaire associée ou non à des douleurs abdominales. La symptomatologie était accompagnée parfois de fièvre, d'altération de l'état général ou d'amaigrissement (Tableau 1).

Tous les malades ont bénéficié d'une échographie abdominale qui a permis de confirmer le diagnostic d'hydatidose en montrant à cinq reprises un aspect de kyste de type III (Figure 1) et à quatre reprises des aspects de kyste hydatique du type IV, selon la classification de Gharbi [13].

Figure 1. Echographie : masse rétrovésicale kystique multicloisonnée type III de Gharbi.

Tableau 1. Observations étudiées.

L'UIV, pratiquée chez 8 malades, a révélé sur l'ASP la présence de calcifications arciformes évocatrices dans la neuvième observation, et la disparition de l'ombre du psoas ainsi que le refoulement des clartés digestives dans la cinquième observation. Aprés injection du produit de contraste, elle a montré une dilatation des cavités urétéro-pyélocalicielles chez les quatre malades porteurs de kyste hydatique rétrovésical, un refoulement de la vessie en avant chez deux malades et une déviation de l'uretère pelvien chez un patient (Tableau 1). Enfin, les clichés du cystogramme ont montré un refoulement de l'uretère dans les 2ème et 5ème observations (obs.) et une dilatation des cavités d'amont dans les 1ère et 2ème observations, sans pour autant visualiser la fistule vésicale retrouvée dans l'observation n°8 (Figures 2 et 3).

Figure 2. UIV : Urétéro-hydronéphrose bilatérale avec image de compression extrinsèque de la vessie qui est refoulée à droite.

Figure 3. Urétéro-cystographie rétrograde n'a pas permis de visualiser la fistule.

Un examen tomodensitométrique a été effectué à 3 reprises devant des aspects de kystes hydatiques type IV à l'échographie et afin de préciser les rapports avec les organes de voisinage. Il a mis en évidence des images scannographiques typiques du kyste hydatique, c'est à dire une formation kystique cloisonnée, à paroi épaisse et calcifiée par endroits (Figures 4 et 5).

Figure 4. TDM : Masse kystique rétropéritonéale ne prenant pas le produit de contraste.

Figure 5. TDM : Masse kystique rétropéritonéale ne prenant pas le produit de contraste.

Une artériographie a été pratiquée chez un seul patient devant la non disponibilité du scanner, elle a montré une formation avasculaire et indépendante du rein (obs. 2).

Un lavement baryté a été pratiqué chez deux patients montrant une déviation du côlon dans la 1ère observation et un refoulement du caecum dans la 3ème observation.

La sérologie n'a été demandée que chez trois patients, revenant positive chez deux d'entre eux. La numération formule sanguine, effectuée chez cinq de nos patients, s'est toujours révélée normale.

Tous les patients ont bénéficié d'un traitement chirurgical, l'intervention de choix a été une kysto-périkystectomie partielle dans cinq cas, et totale dans les quatre cas restants. Dans la localisation rétropéritonéale, les kystes ont refoulé dans tous les cas le caecum, le côlon et le péritoine pariétal postérieur, contractant dans la cinquième observation des adhérences intimes avec l'uretère lombaire, le hile rénal et le psoas. Dans les cas de localisation rétrovésicale, les kystes ont siégé dans le Douglas, trois sur quatre étaient associés à de multiples kystes répartis dans le foie, la gouttière pariéto-colique, au niveau du mésentère, du ligament rond, du mésocôlon transverse et sur le grand épiploon. Les kystes étaient chez cinq de nos patients multivésiculaires (observations 1, 3, 4, 6, 8) et infectés dans quatre cas (obs.1, 2, 3, 4). L'intervention s'est toujours terminée par un drainage de la cavité résiduelle.

L'évolution post opératoire était favorable chez cinq de nos neuf malades, revus avec un recul allant de 3 mois à 5 ans ; aucune récidive n'a été décelée, ils étaient tous cliniquement asymptomatiques et leurs échgraphies de contrôle s'étaient toujours révélées normales. Les quatre autres patients ont été perdus de vue après l'intervention chirurgicale.

Discussion

En matière d'hydatidose, le foie et les poumons sont de loin les organes les plus touchés par la parasitose [4, 6, 10, 14, 15]. Cependant, les kystes peuvent se localiser à n'importe quel autre point de l'organisme, dès que ces deux filtres sont dépassés [8, 9]. Les localisations rétrovésicales et rétropéritonéale restent, cependant, rares mais non exceptionnelles, elles représenteraient, réunies, 0,5 à 2% de l'ensemble des localisations du kyste hydatique et environ 5 à 10% des interventions pour kyste hydatique dans les services d'urologie tunisiens [22, 29]. Cette rareté est rapportée aussi dans la littérature internationale [1, 7, 11, 23, 26]. A titre d'exemple, BENCHEKROUN, sur une période de 18 ans (1968-1986), n'a traité que trois cas de kystes hydatiques rétropéritonéaux, alors qu'au cours de la même durée ils ont colligé plus de trente cas de kystes hydatiques du rein [5]. Quant au kyste hydatique rétrovésical, il représenterait 0,1 à 0,5% dans les séries marocaines et moins de 1% dans les séries européennes [2, 18].

La dissémination hématogène primitive des embryons hexacanthes semble être le mécanisme exclusif de l'implantation du kyste hydatique rétropéritonéal [1, 5, 23]. Cette hypothèse se confirme, chez nos cinq patients présentant un kyste hydatique rétropéritonéal, par l'absence d'autres localisations hydatiques. Exceptionnellement, deux autres voies peuvent être empruntées par la larve: la voie lymphatique, conduisant directement dans le canal thoracique à travers les chylifères intestinaux, ou la voie veineuse, empruntant les systèmes veineux de Retzius et les anastomoses de Schmiedel [5].

Dans le cas de kyste hydatique rétrovésical, un double mécanisme étiopathogénique serait incriminé. D'une part la greffe hématogène primitive d'embryons hexacanthes comme dans le cas kyste hydatique rétropéritonéal et d'autre part la greffe secondaire dans le cul-de-sac de Douglas de protoscolex provenant de la fissuration de kystes hydatiques abdominaux [2, 7]. D'ailleurs, chez deux de nos quatre cas de kystes hydatiques rétrovésicaux, des localisations hépatiques concomitantes ont été observées.

Par ailleurs, il faut noter que, connaissant les parasites, leurs cycles biologiques très complexes et leurs grandes capacités d'adaptation, on pense que la localisation finale d'E.granulosus chez ses hôtes intermédiaires ne serait pas uniquement la conséquence du hasard et d'une simple ¨histoire¨ de filtres anatomiques. Les potentialités moléculaires et enzymatiques de l'embryon interviendraient, sans doute, dans la détermination de sa destinée finale. D'ailleurs de nombreux auteurs ont montré, grâce à des outils de biologie moléculaire, que l'espèce E.granulosus englobe plusieurs souches parasitaires [16, 24, 28]. Cette variabilité génétique aurait-t-elle des implications au niveau de la localisation et de l'évolution de la larve chez l'homme ? Ceci ne peut être élucidé que par un typage des kystes provenant des différents organes afin de vérifier leur éventuelles hétérogénéité.

Les adultes semblent plus touchés par les localisations rétrovésicale et rétropéritonéale avec une moyenne d'âge de 49,8 ans. Ceci rejoint les données d'autres séries hospitalières ayant rapporté ces localisations particulières et pourrait s'expliquer par la lente évolution, à bas bruit, de ces hydatides moins soumises aux contraintes inflammatoires et mécaniques rencontrées dans les organes pleins [3]. Cependant, il faut noter que quelques cas de ces localisations ont été observés chez des enfants de moins de 10 ans [3, 12].

Nos quatre cas de kystes hydatiques rétrovésicaux sont des hommes. Cette prédominance masculine ne doit cependant pas nous amener vers des extrapolations épidémiologiques. En effet, notre étude comporte un double biais; la taille réduite de l'échantillon d'une part (quatre cas uniquement) et le mode de recrutement des patients d'autre part, car si pour une symptomatologie pelvienne les hommes consulteraient exclusivement en urologie, les femmes elles consulteraient plutôt en gynécologie.

La localisation rétropéritonéale, se manifestant souvent par une symptomatologie lombaire amenant les patients directement et indifférentiellement en urologie, n'a pas été associée à l'un des deux sexes, soit deux cas chez des hommes et trois cas chez des femmes.

Les cinq patients dont l'origine géographique était précisée provenaient tous du Nord Ouest de la Tunisie. Cette région hyperendémique pour l'hydatidose présente plusieurs facteurs favorisant le cycle parasitaire, à savoir, un climat tempéré et humide permettant une longue survie des embryophores d'une part et un important élevage d'ovins, hôtes intermédiaires principaux du parasite en Tunisie, d'autre part [15].

Les manifestations cliniques, au cours de ces deux localisations, sont survenues à un stade tardif du développement du kyste. Elles se sont traduites en cas de kyste hydatique rétropéritonéal par une masse abdominale ou lombaire associée ou non à des douleurs abdominales [1, 3, 7]. La masse a été le motif de consultation chez deux de nos patients et a été découverte à l'examen clinique chez les deux autres. En cas de kyste hydatique rétrovésical, la symptomatologie était dominée par les troubles mictionnels [2, 3, 7]. Ces troubles s'expliquent par la perturbation de la dynamique vésicale due au développement d'une masse rétro ou supravésicale [20]. Il s'y associe souvent des signes digestifs à type de constipation ou de crise hémorroïdaire [3].

L'ouverture du kyste dans la vessie dont le mode d'expression clinique est l'hydaturie [27], comme ça a été le cas dans notre septième observation, est pathognomonique mais exceptionnelle. Les lombalgies, secondaires à une compression urétérale obstructive et rarement rapportées dans la littérature [2, 11], ont été observées chez trois de nos patients. La fistulisation du kyste hydatique rétrovésical dans le sigmoïde, décrite par BOURGOS [3], n'a pas été observée dans notre série.

Le diagnostic positif de l'hydatidose repose principalement sur l'échographie qui prend toute sa place lors du bilan préopératoire pour préciser la localisation du kyste, ses rapports vasculaires, l'existence d'autres kystes et enfin pour suivre l'évolution après traitement à la recherche de complications post opératoires ou de récidives à distance. Rappelons, à cet égard, l'existence de cinq aspects échographiques du kyste hydatique, dont les types II et III qui ne soulèvent généralement pas de doute quant à leur origine hydatique [7]. L'image de kyste monovésiculaire rétrovésical ou type I peut prêter à confusion avec le kyste de l'ovaire chez la femme ; par contre, les types IV et V donnent des images difficiles à distinguer d'une tumeur de l'ovaire ou d'un fibrome utérin calcifié prolabé dans le Douglas [17]. Dans notre série, l'échographie a été faite pour tous nos malades, montrant un aspect multivésiculaire caractéristique du kyste hydatique type III dans cinq cas et une masse d'échostructure hétérogène type IV dans quatre cas nécessitant le recours à un examen tomodensitométrique.

L'urographie intraveineuse est indispensable devant l'existence d'une dilatation des cavités rénales à l'échographie ou de troubles mictionnels. Elle permet plus ou moins de situer la tumeur dans l'espace rétropéritonéal ou rétrovésical et surtout d'apprécier le retentissement de la masse sur les voies urinaires [7]. La fistulisation du kyste dans la vessie peut se révéler sur le cliché du cystogramme par l'opacification de la cavité kystique.

La sérologie, bien que moyennement sensible dans les localisations extra-hépatiques [11, 12, 26], peut être d'un grand apport dans le diagnostic des kystes hydatiques rétropéritonéaux et rétrovésicaux, en particulier quand les images échographiques ne sont pas typiques [2, 10]. Toutefois, elle n'aide au diagnostic que quand elle est positive permettant ainsi de confirmer le diagnostic avant l'intervention chirurgicale. La sérologie hydatique n'a été demandée que pour trois de nos patients. Elle était positive chez deux d'entre eux porteurs de kystes hydatiques rétrovésicaux. La sensibilité de la sérologie ne peut être évaluée dans ce genre de localisations sur un nombre aussi réduit de malades. Cependant, nous recommandons vivement la demande systématique d'un examen sérologique devant toute suspicion d'hydatidose quelque soit sa localisation. En effet, ce test simple et peu coûteux représente un grand intérêt aussi bien dans le diagnostic positif de la maladie que dans son suivi post opératoire.

L'absence de traitement médical efficace, le caractère extensif et la malignité locale de la tumeur hydatique rendent la cure chirurgicale nécessaire pour stopper l'évolution inexorable vers les complications infectieuses et mécaniques [7, 18, 25]. Pour certains auteurs, la voie d'abord doit être extrapéritonéale [7], minimisant le risque de dissémination hydatique et les suppurations secondaires ainsi que les occlusions post opératoires [1]. Toutefois, une voie médiane est préconisée à chaque fois que le diagnostic reste hésitant ou lorsqu'il existe un doute sur l'existence d'une localisation intrapéritonéale associée. Cette voie permettra en effet le traitement en un temps des kystes intra et extra-péritonéaux.

L'exérèse du kyste hydatique impose systématiquement des précautions d'usages qui consistent en une protection des berges de la plaie et du champ opératoire par des champs imbibés d'eau oxygénée. Cette exérèse consistera en une kysto-périkystectomie partielle, réalisée dans cinq observations, réséquant le maximum du périkyste et laissant des plaques au contact des zones dangereuses. En l'absence d'adhérences aux éléments nobles (uretères, vaisseaux, tube digestif), la périkystectomie doit être totale, celle-ci a été réalisée chez quatre de nos patients.

Le drainage de la cavité résiduelle ne protège pas contre les collections surtout en cas de kyste hydatique rétrovésical où la cavité est non déclive et difficile à drainer [22]. Au cours des suites opératoires, un de nos patients a présenté une collection une semaine après l'ablation du drainage. On conseille ainsi l'installation, de principe, d'un système d'irrigation-drainage en cas de kyste hydatique infecté, permettant d'éviter les collections et les suppurations secondaires de la cavité résiduelle et de guetter les fistules urinaires.

La fistulisation intravésicale est rare [1, 2], elle a été observée chez l'un de nos patients. Elle peut être exceptionnellement un mode providentiel de guérison, évitant le traitement chirurgical avec uniquement instillation intravésicale de sérum hypertonique [27]. Enfin, il faut insister sur la surveillance clinique, immunologique et échographique régulière pendant de nombreuses années pour dépister précocement toute récidive.

Conclusion

Les localisations rétrovésicales et rétropéritonéales de la larve hydatique sont rares mais non exceptionnelles dans un pays de forte endémicité comme la Tunisie.

La dissémination hématogène de l'embryon hexacanthe semble être le mécanisme exclusif d'implantation du kyste hydatique rétropéritonéal.Le kyste hydatique rétrovésical, aurait un double mécanisme étiopathogénique: la dissémination hématogène primitive des embryons d'une part et la greffe secondaire dans le cul-de-sac de Douglas de protoscolex provenant de la fissuration d'un kyste intrapéritonéal d'autre part.

La symptomatologie clinique est dominée dans le cas de kyste hydatique rétrovésical par les troubles mictionnels et dans le cas de kyste hydatique rétropéritonéal par la découverte d'une masse abdominale ou lombaire associée ou non à des douleurs abdominales.

Le couple échographie-urographie, associé à la sérologie hydatique, permettent le plus souvent, d'affirmer le diagnostic. Le recours à la tomodensitométrie s'avère parfois indispensable. La kysto-périkystectomie partielle est le traitement de choix dans les deux localisations.

Enfin, il faut insister sur les mesures de prophylaxie et de lutte, qui seules permettront de réduire l'incidence de l'hydatidose dans notre pays et par conséquent sa morbidité et son coût.

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