Kyste hydatique rétropéritonéal géant

25 juin 2009

Auteurs : W. Massoud, N. Saheb, B. Iliescu, L. Kreitmann, J. Chabenne, A. Campeggi, V. Molinie, H. Baumert
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 442-445




 




Cas clinique


Il s’agit d’un homme marocain de 46 ans qui s’est présenté aux urgences pour une sensation de pesanteur au flanc droit. L’examen clinique a révélé la présence d’une masse ferme occupant presque l’ensemble de la partie droite de l’abdomen. Une échographie a permis d’identifier de multiples kystes hyperéchogènes, de diverses dimensions, situés dans la partie droite du rétropéritoine. L’examen tomodensitométrique a finalement mis en évidence un gros kyste hétérogène, multiloculaire, mesurant 17×8cm, ne prenant pas le contraste (Fig. 1).


Fig. 1
Fig. 1. 

Tomodensitométrie abdominopelvienne : grosse masse kystique hétérogène, multiloculaire, mesurant 17×8cm, occupant la région abdominopelvienne droite, ne prenant pas le contraste.




L’incision effectuée était celle d’une greffe rénale étendue au rebord sous-costal droit. Lors de l’intervention chirurgicale, le champ opératoire était protégé par une solution scolicide de sérum salé hypertonique à 20 %. Cette solution a ensuite été appliquée autour de la masse rétropéritonéale et, enfin, injectée à l’intérieur du kyste, dont le contenu avait été préalablement évacué. Par la suite, la paroi du kyste a été partiellement excisée et son contenu drainé [5]. L’espace vide crée a été comblé par du grand épiploon.

L’intervention s’est déroulée sans complication périopératoire, en particulier, absence de choc anaphylactique. Elle n’a pas nécessité de transfusion sanguine. Le patient est rentré à son domicile quatre jours plus tard. L’examen anatomopathologique a décrit un kyste à paroi acellulaire contenant des couches germinales internes et des scolex (Fig. 2) confirmant ainsi le diagnostic de kyste hydatique. Après six mois de suivi, le patient était asymptomatique et les examens morphologiques ne montraient pas de signes en faveur d’une récidive.


Fig. 2
Fig. 2. 

Grossissement×400. Coloration HPS. Membrane proligère (→) du kyste hydatique et scolex ().





Discussion


Les kystes hydatiques localisés dans le rétropéritoine, notamment autour ou dans le rein, sont rares et ne représentent que 5 % des localisations viscérales. Les organes les plus fréquemment touchés sont le foie et le poumon [1, 2, 3, 6]. Les symptômes principaux de la maladie sont des douleurs des flancs et des signes digestifs non spécifiques, tels que nausées et vomissements. Dans les cas les plus fréquents, on retrouve à l’examen clinique une masse abdominale ferme, rarement responsable d’un syndrome compressif [4, 7]. Les données cliniques et les examens biologiques n’apportant pas une spécificité suffisante, il peut s’avérer difficile de poser un diagnostic préopératoire certain [8].

Une hyperéosinophilie existe dans 20 à 50 % des cas. Celle-ci est particulièrement augmentée en cas de fissuration du kyste. Les réactions séro-immunologiques orientent le diagnostic en cas de doute. Le test d’hémagglutination indirecte est la réaction la plus sensible avec une sensibilité de 70 %. Une étude portant sur sept cas a montré que l’immunoélectrophorèse de l’arc 5 avait une sensibilité et une spécificité de 100 %. En pratique, les sérologies de l’hydatidose sont de moins en moins réalisées en raison de leur faible fiabilité. Elles sont préconisées uniquement en cas de doute diagnostique [6].

Il apparaît que, parmi l’ensemble des examens radiologiques, la tomodensitométrie apporte la meilleure rentabilité [7].

On propose, dans la majorité des cas d’hydatidose, un traitement mixte associant l’albendazole et la chirurgie, par voie ouverte conventionnelle, par laparoscopie [9, 10, 11, 12] ou par voie percutanée (protocole Percutaneous Aspiration, Introduction of a protoscolicidal agent and Reaspiration , [PAIR]). Le choix de la technique la plus appropriée doit dépendre du patient (âge, comorbidités, préférence individuelle), des caractéristiques du kyste (nombre de kystes, taille, éventuelles complications) et de l’opérateur (expérience et moyens disponibles). L’abord rétropéritonéal du kyste est préférable car minimise le risque d’essaimage péritonéal [6, 9, 10, 11, 12].

Goel et al. préconisent l’administration préopératoire d’albendazole (10–15mg/kg par jour), avec ou sans praziquantel (50mg/kg par jour), pendant une période de quatre semaines. Ce protocole pourrait diminuer l’antigénicité du contenu des kystes et la tension au niveau de leurs parois diminuant ainsi le risque d’essaimage. Ce traitement médical doit être continué au moins pendant un mois en postopératoire au prix d’une éventuelle toxicité hépatique [13].

Malgré le développement rapide de nouvelles techniques en laparoscopie, quelques publications ont décrit cette approche mini-invasive pour traiter les kystes hydatiques [9, 10, 11, 12]. Le risque d’essaimage des contenus des kystes est plus significatif sous pression élevée, nécessaire pour créer le pneumopéritoine. Cela constitue le principal désavantage à l’approche laparoscopique [14].

En revanche, un avantage de la laparoscopie est la possibilité d’exciser la paroi du kyste hydatique. La laparoscopie reste indiquée dans les masses rétropéritonéales isolées et totalement résécables (excision complète, néphrectomie partielle ou néphrectomie totale) vu le risque accru de contamination en cas de résection partielle [9, 11, 12].

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, les récidives postopératoires sont exceptionnelles. Les quelques cas rapportés sont des récidives pariétales [5, 15, 16].

Enfin, il faut insister sur la surveillance clinique, immunologique, radiologique et échographique régulière pendant de nombreuses années pour dépister précocement toute récidive ou apparition secondaire d’autres localisations. Cette surveillance comporte un examen clinique complet même en l’absence de signe d’appel et cela, tous les trois mois la première année, puis tous les six mois pendant deux ans, ensuite, une fois par an pendant dix ans. De même, sont pratiquées une sérologie hydatique, une radiographie du thorax et une échographie abdominale et hépatique. D’autres examens radiologiques sont justifiés par des signes cliniques spécifiques, telle que la réalisation d’un uroscanner devant une hydaturie, par exemple. Il faut prendre des mesures préventives en expliquant au patient le mode d’infestation par le parasite et les moyens de son éviction [17].

La prévention de l’échinococcose hydatique repose sur des mesures hygiénodiététiques, telles que le lavage soigneux des fruits et légumes potentiellement contaminés et sur la réduction des contacts directs avec les chiens (qui représentent l’hôte principal du parasite). Enfin, l’interdiction de l’abattage des ovins hors de structures appropriées ainsi que l’élimination des viscères contaminés devraient permettre de réduire l’infestation des chiens et ainsi d’interrompre le cycle du parasite [7].


Conclusion


L’échinococcose est une pathologie pouvant toucher tout organe du corps humain. La localisation rétropéritonéale isolée est très rare. Bien que l’origine tumorale soit plus fréquente dans cette localisation, l’hydatidose, maladie parasitaire, doit rester toujours à l’esprit surtout chez des patients originaires de zones d’endémie.



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